Лабораторные исследования при сахарном диабете 1 типа. Лабораторная диагностика сахарного диабета. Диагностические критерии СД

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014

Инсулинзависимый сахарный диабет (E10)

Педиатрия, Эндокринология детская

Общая информация

Краткое описание

Утверждено на
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

Сахарный диабет (СД) - это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов.
Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов (ВОЗ, 1999, 2006 с дополнениями).

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола : Сахарный диабет 1 типа

Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:

Е10 инсулинозависимый сахарный диабет;

Сокращения, используемые в протоколе:

ADA - Американская Диабетическая Ассоциация

GAD65 - антитела к декарбоксилазе глутаминовой кислоты

HbAlc - гликозилированный (гликированный) гемоглобин

IA-2, IA-2 β - антитела к тирозин-фосфатазе

IAA - антитела к инсулину

ICA - антитела к островковым клеткам

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АПФ - ангиотензин-превращающий фермент

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

БРА - блокаторы рецпторов к ангиотензину

В/в - внутривенно

ДКА - диабетический кетоацидоз

И /У - инсулин/углеводы

ИИТ - интенсифицированная инсулинотерапия

ИМТ - индекс массы тела

ИР - инсулинорезистентность

ИРИ - иммунореактивный инсулин

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

МАУ - микроальбуминурия

МНО - международное нормализованное отношение
НМГ - непрерывный мониторинг глюкозы
НПИИ - непрерывная подкожная инфузия инсулина
ОАК - общий анализ крови
ОАМ - общий анализ мочи
ОПЖ - ожидаемая продолжительность жизни
ПК - протромбиновый комплекс
РАЭ - Российская Ассоциация Эндокринологов
РКФ - растворимые комплексы фибриномономеров
РОО АВЭК - Ассоциация врачей-эндокринологов Казахстана
СД - сахарный диабет
СД 1типа - сахарный диабет 1 типа
СД 2 типа - сахарный диабет 2 типа
СКФ - скорость клубочковой фильтрации
СМАД - суточное мониторирование артериального давления
СМГ - суточное мониторирование глюкозы
ССТ - сахароснижающая терапия
ТГ - тиреоглобулин
ТПО - тиреопироксидаза
ТТГ -тиреотропный глобулин
УЗДГ - ультразвуковая доплерография
УЗИ - ультразвуковое исследование
ФА - физическая активность
ХЕ - хлебные единицы
ХС - холестерин
ЭКГ - электрокардиограмма
ЭНГ - электронейромиография
ЭхоКГ - эхокардиография

Дата разработки протокола : 2014 год.

Пользователи протокола: эндокринологи, терапевты, педиатры, врачи общей практики, врачи скорой помощи.

Классификация

Клиническая классификация

Таблица 1 Клиническая классификация CД

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные диагностические мероприятия на амбулаторном уровне:

Определение кетоновых тел в моче

СМГ или НМГ (в соответствии с приложением 1);

Определение гликозилированного гемоглобина (HbAlc).

Дополнительные диагностические мероприятия на амбулаторном этапе:

ИФА-определение ICA - антитела к островковым клеткам, GAD65 - антитела к декарбоксилазе глутаминовой кислоты, IA-2, IA-2 β - антитела к тирозин-фосфатазе, IAA - антитела к инсулину;

Определение C-пептида в сыворотке крови методом иммунохемилюминесценции;

ИФА - определение ТТГ, свободный Т4, антитела к ТПО и ТГ;

УЗИ органов брюшной полости, щитовидной железы;

Флюорография органов грудной клетки (по показаниям - R-графия).

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:

Определение гликемии натощак и через 2 часа после еды (глюкометром);

Определение кетоновых тел в моче;

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне

Гликемический профиль: натощак и через 2 часа после завтрака, перед обедом и через 2 часа после обеда, перед ужином и через 2 часа после ужина, в 22 -00 часа и в 3 часа ночи

Биохимический анализ крови: определение общего белка, билирубина, АСТ, АЛТ, креатинина, мочевины, общего ХС и его фракций, триглицеридов, калия, натрия, кальция), расчет СКФ;

ОАК с лейкоформулой;

Определение белка в моче;

Определение кетоновых тел в моче;

Определение МАУ в моче;

Определение креатинина в моче, расчет альбумин-креатининового коэффициента;

Определение гликозилированного гемоглобина (HbAlc)

СМГ (НМГ) (в соответствии с приложением 1);

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования не проведенные на амбулаторном уровне):

УЗИ органов брюшной полости;

Определение АЧТВ в плазме крови;

Определение МНОПК в плазме крови;

Определение РКФ в плазме крови;

Определение ТВ в плазме крови;

Определение фибриногена в плазме крови;

Определение чувствительности к противомикробным препаратам выделенных культур;

Бактериологическое исследование биологического материала на анаэробы;

Определение газов крови и электролитов крови с добавочными тестами (лактат, глюкоза, карбоксигемоглобин);

Определение инсулина и антител к инсулину;

УЗДГ сосудов нижних конечностей;

Холтеровское мониторирование ЭКГ (24 часа);

СМАД (24 часа);

Рентгенграфия стоп;

ЭКГ (в 12 отведениях);

Консультация узких специалистов (гастроэнтеролог, сосудистый хирург, терапевт, кардиолог, нефролог, офтальмолог, невропатолог, анестезиолог-реаниматолог);

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:

Определение уровня гликемии;

Определение кетоновых тел в моче.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез

Жалобы: жажда, частое мочеиспускание, снижение веса, слабость, кожный зуд, выраженная общая и мышечная слабость, снижение работоспособности, сонливость.

Анамнез: СД 1 типа, особенно у детей и молодых людей, начинается остро, развивается на протяжении нескольких месяцев или даже недель. Манифестацию СД 1 типа могут спровоцировать инфекционные и другие сопутствующие заболевания. Пик заболеваемости приходится на осенне-зимний период.

Физикальное обследование
Клиника обусловлена симптомами дефицита инсулина: сухость кожи и слизистых, снижение тургора кожи, «диабетический» румянец, увеличение размеров печени, запах ацетона (или фруктового запаха) в выдыхаемом воздухе, одышка, шумное дыхание.

До 20% больных СД 1 типа в дебюте заболевания имеют кетоацидоз или кетоацидотическую кому.

Диабетический кетоацидоз (ДКА) и кетоацидотическая кома ДКА - острая диабетическая декомпенсация обмена веществ, проявляющаяся резким повышением уровня глюкозы и концентрации кетоновых тел в крови, появлением их в моче и развитием метаболического ацидоза, при различной степени нарушения сознания или без нее, требующая экстренной госпитализации больного .

Стадии кетоацидоза :

I стадия кетоацидоза характеризуется появлением общей слабости, нарастанием жажды и полиурии, повышением аппетита и, несмотря на это, потерей веса,

Появлением запаха ацетона в выдыхаемом воздухе. Сознание сохранено. Свойственны гипергликемия, гиперкетонемия, кетонурия +, рН 7,25-7,3.

При II стадии (прекома): нарастание указанных симптомов, появляется одышка, аппетит снижается, возможны тошнота, рвота, боли в животе. Появляется сонливость с развитием в последующем сомнолентно-сопорозного состояния. Характерны: гипергликемия, гиперкетонемия, кетонурия + / ++, рН 7,0-7,3.

При III стадии (собственно кома): отмечается утрата сознания, со снижением или выпадением рефлексов, коллапс, олигоанурия, выраженные симптомы дегидратации: (сухость кожи и слизистых (язык «сухой как терка», сухость губ, заеды в углах рта), куссмаулевское дыхание, признаки ДВС-синдрома (холодные и синюшные конечности, кончик носа, ушные раковины). Лабораторные показатели ухудшаются: гипергликемия, гиперкетонемия, кетонурия +++, рН ˂ 7,0.

При проведении инсулинотерапии СД 1 типа, физических нагрузках, недостаточном приеме углеводов больными СД 1 типа могут наблюдаться гипогликемические состояния.

Гипогликемические состояния

Клиническая картина гипогликемических состояний связана с энергетическим голодом центральной нервной системы.
Нейрогликопенические симптомы:
. слабость, головокружение
. снижение концентрации и внимания
. головная боль
. сонливость
. спутанность сознания
. нечеткая речь
. неустойчивая походка
. судороги
. тремор
. холодный пот
. бледность кожных покровов
. тахикардия
. повышение АД
. чувство тревоги и страха

Степени тяжести гипогликемических состояний :

Легкая: потливость, дрожь, сердцебиение, беспокойство, нечеткость зрения, чувство голода, утомляемость, головная боль, нарушение координации, неразборчивая речь, сонливость, заторможенность, агрессия.

Тяжелая: судороги, кома. Гипогликемическая кома возникает, если вовремя не принимаются меры к купированию тяжелого гипогликемического состояния.

Лабораторные исследования

Таблица 2. Диагностические критерии сахарного диабета и других нарушений гликемии (ВОЗ, 1999, 2006, с дополнениями)

* Диагностика проводится на основании лабораторных определений уровня глюкозы.
** Диагноз СД всегда следует подтверждать повторным определением гликемии в последующие дни, за исключением случаев несомненной гипергликемии с острой метаболической декомпенсацией или с очевидными симптомами. Диагноз гестационного СД может быть поставлен на основании однократного определения гликемии.
*** При наличии классических симптомов гипергликемии.

Определение глюкозы крови:
- натощак - означает уровень глюкозы утром, после предварительного голодания не менее 8 часов.
- случайное - означает уровень глюкозы в любое время суток вне зависимости от времени приема пищи.

HbAlc - как диагностический критерий СД :
В качестве диагностического критерия СД выбран уровень HbAlc ≥ 6,5% (48 ммоль/моль). Нормальным считается уровень HbAlc до 5,7%, при условии, что его определение произведено методом National Glicohemoglobin Standardization Program (NGSP), по стандартизованным Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) .

В случае отсутствия симптомов острой метаболической декомпенсации диагноз должен быть поставлен на основании двух цифр, находящихся в диабетическом диапазоне, например, дважды определенный HbAlc или однократное определение HbAlc + однократное определение уровня глюкозы.

Таблица 3. Лабораторные показатели диабетического кетоацидоза

Примечание. — повышено, ↓ — снижено, N— нормальное значение, КФК — креатин фосфокиназа, АСТ — аспартат аминотрансфераза.

Таблица 4. Классификация ДКА по степени тяжести

* Расчет см. раздел Гиперосмолярное гипергликемическое состояние.
** Анионная разница = (Na+) - (Cl- +HCO3-) (ммоль/л).

Показания для консультации специалистов

Таблица 5. Показания для консультаций специалистов*

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз

Таблица 6 Дифференциальная диагностика СД 1 типа и СД 2 типа

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения
Целью лечения СД 1 типа является достижение нормогликемии, нормализация АД, липидного обмена и профилактика осложнений СД 1 типа.
Выбор индивидуальных целей лечения зависит от возраста пациента, ожидаемой продолжительности жизни, наличия тяжелых осложнений и риска тяжелой гипогликемии.

Таблица 7 Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbAlc

*ОПЖ - ожидаемая продолжительность жизни.

Таблица 8 Данным целевым уровням HbAlc будут соответствовать следующие целевые значения пре/постпрандиального уровня глюкозы плазмы

* Данные целевые значения не относятся к детям, подросткам и беременным женщинам. Целевые значения гликемического контроля для этих категорий больных рассмотрены в соответствующих разделах.
**Нормальный уровень в соответствии со стандартами DCCT: до 6%.

Таблица 9 Показатели контроля липидного обмена

*Перевод из моль/л в мг/дл: Общий ХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП: ммоль/л×38,6=мг/дл Триглицериды: ммоль/л×88,5=мг/дл
**< 1,8 - для лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Таблица 10 Показатели контроля АД

* На фоне антигипертензивной терапии

Измерение АД должно проводиться при каждом посещении эндокринолога. Пациентам, у которых значения систолического АД (САД) ≥ 130 мм рт. ст. или диастолического АД (ДАД) ≥ 80 мм рт. ст., следует провести повторное измерение АД в другой день. Если упомянутые значения АД наблюдаются при повторном измерении, диагноз АГ считается подтвержденным.

Цели лечения детей и подростков с СД1 :
. достижение максимально близкого к нормальному состоянию уровня углеводного обмена;
. нормальное физическое и соматическое развитие ребенка;
. развитие самостоятельности и мотивации к самоконтролю гликемии;
. профилактика осложнений СД 1 типа.

Таблица 11

Тактика лечения :

Инсулинотерапия.

Планирование питания.

Самоконтроль.

Немедикаментозное лечение

Рекомендации по питанию
Расчет питания для детей: Потребность в энергии у ребенка до 1 года составляет 1000-1100 ккал. Суточный калораж для девочек от 1 до 15 лет и мальчиков от 1 до 10 лет рассчитывается по формуле: Суточный калораж = 1000 + 100 Х n*

Суточный калораж для мальчиков от 11 лет до 15 лет рассчитывается по формуле: Суточный калораж = 1000 + 100 Х n* + 100 Х (n* - 11) где *n - возраст в годах.
Общий дневной прием энергии должен быть распределен следующим образом: углеводы 50-55%; жиры 30-35%; белки 10-15%. Учитывая, что при усвоении 1 грамма углеводов образуется 4 ккал, проводят расчет необходимых граммов углеводов в сутки и соответствующих им ХЕ (таблица 12).

Таблица 12 Ориентировочная суточная потребность в ХЕ в зависимости от возраста

Расчет питания для взрослых:

Суточный калораж определяется в зависимости от интенсивности физических нагрузок.

Таблица 13 Суточный калораж для взрослых

Общий дневной прием энергии должен быть распределен следующим образом: углеводы - 50 %; белки - 20%; жиры - 30 %. Учитывая, что при усвоении 1 грамма углеводов образуется энергии 4 ккал, проводят расчет необходимых граммов углеводов в сутки и соответствующих им ХЕ (таблица 14).

Таблица 14 Ориентировочная потребность в углеводах (ХЕ) в сутки

Для оценки усваиваемых углеводов по системе ХЕ с целью коррекции дозы инсулина перед едой детям и взрослым используется таблица «Замена продуктов по системе ХЕ» (приложение 2).
Рекомендуется ограничение употребления белка до 0,8-1,0 г/кг массы тела в день у лиц с СД и ранними стадиями хронической болезни почек и до 0,8 г/кг массы тела в день у пациентов с поздними стадиями хронической болезни почек, поскольку такие меры улучшают функцию почек (показатели экскреции альбумина с мочой, СКФ).

Рекомендации по физической активности
ФА повышает качество жизни, но не является методом сахароснижающей терапии при СД 1 типа. ФА подбирается индивидуально, с учетом возраста больного, осложнений СД, сопутствующих заболеваний, а также переносимости.
ФА повышает риск гипогликемии во время и после нагрузки, поэтому основная задача - профилактика гипогликемии, связанной с ФА. Риск гипогликемий индивидуален и зависит от исходной гликемии, дозы инсулина, вида, продолжительности и интенсивности ФА, а также степени тренированности пациента.

Профилактика гипогликемии при кратковременной ФА (не более 2 часов) - дополнительный прием углеводов:

Измерить гликемию перед и после ФА и решить, нужно ли дополнительно принять 1-2 ХЕ (медленно усваиваемых углеводов) до и после ФА.

При исходном уровне глюкозы плазмы > 13 ммоль/л или если ФА имеет место в пределах 2 часов после еды, дополнительный прием ХЕ перед ФА не требуется.

В отсутствие самоконтроля необходимо принять 1-2 ХЕ до и 1-2 ХЕ после ФА.

Профилактика гипогликемии при длительной ФА (более 2 часов) - снижение дозы инсулина, поэтому длительные нагрузки должны быть запланированными:

Уменьшить дозу препаратов инсулина короткого и продленного действия, которые будут действовать во время и после ФА, на 20 - 50 %.

При очень длительных и/или интенсивных ФА: уменьшить дозу инсулина, который будет действовать ночью после ФА, иногда - на следующее утро.

Во время и после длительной ФА: дополнительный самоконтроль гликемии каждые 2-3 часа, при необходимости - прием 1-2 ХЕ медленно усваиваемых углеводов (при уровне глюкозы плазмы < 7 ммоль/л) или быстро усваиваемых углеводов (при уровне глюкозы плазмы < 5 ммоль/л).

Больным СД 1 типа, проводящим самоконтроль и владеющим методами профилактики гипогликемий, можно заниматься любыми видами ФА, в том числе спортом, с учетом следующих противопоказаний и мер предосторожности:

Временные противопоказания к ФА:

Уровень глюкозы плазмы выше 13 ммоль/л в сочетании с кетонурией или выше 16 ммоль/л, даже без кетонурии (в условиях дефицита инсулина ФА будет усиливать гипергликемию);

Гемофтальм, отслойка сетчатки, первые полгода после лазеркоагуляции сетчатки; неконтролируемая артериальная гипертензия; ИБС (по согласованию с кардиологом).

Цели самоконтроля уровня глюкозы в крови :
. мониторирование изменений в неотложных ситуациях и оценка ежедневных уровней контроля;
. интерпретация изменений при оценке немедленной и ежедневной потребности в инсулине;
. подбор дозы инсулина для снижения колебаний уровня гликемии;
. выявление гипогликемии и её коррекция;
. коррекция гипергликемии.

Система СМГ используется как современный метод диагностики изменений гликемии, выявления гипогликемий, проведения коррекции лечения и подбора сахароснижающей терапии; способствует обучению пациентов и их участию в своем лечении (приложение 1).

Обучение пациентов
Обучение больных СД является интегрирующим компонентом лечебного процесса. Оно должно обеспечивать больных знаниями и навыками, способствующими достижению конкретных терапевтических целей. Обучающие мероприятия следует проводить со всеми больными СД от момента выявления заболевания и на всем его протяжении.
Цели и задачи обучения должны быть конкретизированы в соответствии с актуальным состоянием пациента. Для обучения используются специально разрабатываемые структурированные программы, адресованные пациентам с СД 1 типа и/или их родителям (включая обучение на помповой инсулинотерапии). Обучение должно включать психосоциальные аспекты, поскольку эмоциональное здоровье тесно связано с благоприятным прогнозом СД.
Обучение может проводиться как в индивидуальном порядке, так и в группах больных. Оптимальное количество больных в группе - 5-7. Групповое обучение требует отдельного помещения, в котором могут быть обеспечены тишина и достаточное освещение.
Школы диабета создаются на базе поликлиник, стационаров и консультативно-диагностических центров по территориальному принципу В каждом эндокринологическом отделении стационара создается 1 школа.
Обучение больных проводится специально подготовленными медицинскими работниками: эндокринологом (диабетологом), медицинской сестрой.

Медикаментозная терапия

Инсулинотерапия СД 1 типа
Заместительная инсулинотерапия является единственным методом лечения СД 1 типа.

Режимы введения инсулина :
. Базисно-болюсный режим (интенсифицированный режим или режим множественных инъекций):
- базальный (препараты инсулина средней продолжительности и беспиковые аналоги, при помповой терапии - препараты ультракороткого действия);
- болюсный (препараты инсулина короткого и ультракороткого действия) на прием пищи и/или коррекции (для снижения повышенного уровня гликемии)

Режим постоянной подкожной инфузии инсулина с использованием инсулиновой помпы позволяет максимально приблизить уровень инсулинемии к физиологическому.

. В период частичной ремиссии режим инсулинотерапии определяется уровнем глюкозы крови. Коррекция дозы инсулина должна осуществляться ежедневно с учетом данных самоконтроля гликемии в течение суток и количества углеводов в пище, до достижения целевых показателей углеводного обмена. Интенсифицированная инсулинотерапия, включая режим множественных инъекций и помповую терапию, приводит к снижению частоты сосудистых осложнений.

Для детей, подростков, пациентов с высоким риском сосудистых осложнений препаратами первого ряда являются аналоги генноинженерного инсулина человека ультракороткого и длительного действия. Оптимальным средством введения инсулина является инсулиновая помпа.

*Смешанные человеческие инсулины не используются в педиатрической практике.
**Использование вида инсулина в педиатрической практике проводится с учетом инструкции.

Доза инсулина
. У каждого пациента потребность в инсулине и соотношение инсулинов различной длительности индивидуальны.
. В первые 1-2 года заболевания потребность в инсулине в среднем составляет 0,5-0,6 ЕД/кг массы тела;
. Через 5 лет от начала диабета у большинства больных потребность в инсулине повышается до 1 ЕД/кг массы тела, а в период полового созревания она может достигать 1,2-1,5 ЕД/кг.

Непрерывная подкожная инфузия инсулина (НПИИ)
Инсулиновые помпы - средство для непрерывного подкожного введения инсулина. В ней используется только один вид инсулина, в основном быстродействующий аналог, который подается в двух режимах — базисном и болюсном. Благодаря НПИИ можно добиться показателей уровня сахара крови, максимально приближенных к нормальным, но при этом избежать гипогликемии. Cегодня НПИИ успешно используется у детей и беременных с СД.

У детей и подростков методом выбора является использование НПИИ с функцией непрерывного мониторинга глюкозы в связи с возможностью достижения наилучшего контроля гликемии при минимальном риске развития гипогликемии. Этот метод позволяет пациенту с СД не только видеть изменения гликемии на дисплее в режиме реального времени, но и получать предупреждающие сигналы о критических уровнях сахара крови и оперативно изменять терапию, достигая хорошего контроля диабета с низкой вариабельностью гликемии в кратчайшие сроки.

Преимущества использования инсулиновых помп:
Снижение :
. Тяжелых, умеренных и слабовыраженных форм гипогликемии
. Средней концентрации HbA1с
. Колебаний концентраций глюкозы в течение дня и в разные дни
. Суточной дозы инсулина
. Риска развития микрососудистого заболевания

Улучшение:
. Удовлетворенности пациента лечением
. Качества жизни и состояния здоровья

Показания к использованию помповой терапии:
. неэффективность или неприменимость метода многократных ежедневных инъекций инсулина, несмотря на надлежащий уход;

Большая вариабельность гликемии в течение суток вне зависимости от уровня НbА1с; лабильное течение сахарного диабета;

. «феномен утренней зари»;
. снижение качества жизни;
. частые гипогликемии;
. дети младшего возраста с низкой потребностью в инсулине, особенно младенцы и новорожденные; не существует возрастных ограничений использования помп; высокая чувствительность к инсулину (доза инсулина менее 0.4 ЕД/кг/сут);
. дети с иглофобией;

Начальные осложнения СД;

Хроническая почечная недостаточность, трансплантация почек;

Заболевания желудочно-кишечного тракта, сопровождающиеся гастропарезом;

Регулярные занятия спортом;
. беременность

Показания к назначению НПИИ у детей и подростков
Очевидные показания
. Рецидивирующая тяжелая гипогликемия
. Новорожденные, младенцы, маленькие дети и дети дошкольного возраста
. Субоптимальный контроль диабета (например, уровень HbA1c выше целевого для данного возраста)
. Выраженные колебания уровней глюкозы крови независимо от показателей HbA1c
. Выраженный утренний феномен
. Микрососудистые осложнения и/или факторы риска их развития

Склонность к кетозам
. Хороший метаболический контроль, но режим лечения не соответствует образу жизни

Другие показания
. Подростки с нарушениями питания
. Дети с боязнью уколов
. Пропуск инъекций инсулина
Помпа может быть применима при любой длительности СД, в том числе в дебюте заболевания.

Противопоказания для перевода на помповую инсулинотерапию:
. отсутствие комплаентности пациента и/или членов семьи: недостаточная обученность либо нежелание или неумение применять эти знания на практике;
. психологические и социальные проблемы в семье (алкоголизм, асоциальные семьи, поведенческие особенности ребенка и пр.); психические нарушения;

Тяжелые нарушения зрения и (или) слуха у пациента;

Условия перевода на помповую терапию:
. достаточный уровень знаний у пациента и/или членов семьи;
. перевод в условиях стационара и амбулаторно врачом, прошедшим специальное обучение по вопросам помповой терапии;

Условия прекращения помповой терапии:
. ребенок или родители (опекуны) желают вернуться к традиционной терапии;
. медицинские показания: - частые эпизоды кетоацидоза или гипогликемии вследствие неправильного управления помпой;
- неэффективность помповой терапии по вине пациента (частые пропущенные болюсы, неадекватная частота самоконтроля, отсутствие корректировок доз инсулина);
- частое инфицирование в местах установки катетера.

Применение НПИИ:
Аналоги ультракороткого инсулина (лизпро, аспарт или глулизин) в настоящее время считаются инсулином выбора для помповой терапии, и дозировки оцениваются следующим образом:
. Базальная доза: общий начальный подход заключается в снижении общей дневной дозы инсулина при шприцевой терапии на 20% (в некоторых клиниках доза снижается на 25-30%). Вводится 50% общей дневной дозы при помповой терапии в виде базальной дозы, для получения дозы в час эта цифра делится на 24. Количество уровней базальной дозы корректируется путем мониторирования уровней глюкозы крови.

. Болюсный инсулин . Болюсные дозы корректируются в соответствии с измеренными постпрандиальными показателями уровней глюкозы крови (через 1,5-2 часа после каждого приема пищи). Подсчет углеводов в настоящее время считается предпочтительным методом, при котором размер болюсной дозы инсулина оценивается в соответствии с углеводным содержанием пищи, коэффициентом отношения инсулин/углеводы (И/У) в зависимости от индивидуального пациента и пищи, и корректирующей дозы инсулина, размер которой основывается на уровне глюкозы в крови перед приемом пищи и на том, насколько существенно он отклоняется от целевого уровня глюкозы крови. Коэффициент И/У можно вычислить как 500/на общую суточную дозу инсулина. Эту формулу часто называют «правилом 500». Корректирующая доза, используемая для коррекции пищевого болюса по уровню глюкозы крови перед приемом пищи, и для коррекции неожиданной гипергликемии между приемами пищи, оценивается с учетом фактора чувствительности к инсулину (ФЧИ), который в ммоль/л вычисляется по формуле 100/на общую суточную доза инсулина («правило 100»).

Лечение ДКА
Лечение CД с тяжелым ДКА должно проводиться в центрах, где существуют возможности оценки и мониторинга клинических симптомов, неврологического статуса и лабораторных показателей. Ежечасно регистрируются пульс, частота дыхания, АД, неврологический статус, ЭКГ-мониторинг. Ведется протокол наблюдения (результаты всех измерений содержания глюкозы в крови или плазме, кетоновых тел, электролитов, креатинина в сыворотке, рН и газового состава артериальной крови, глюкозы и кетоновых тел в моче, объем вводимой жидкости, вид инфузионного раствора, способ и продолжительность инфузии, потери жидкости (диурез) и доза инсулина). В начале лечения лабораторные показатели определяют каждые 1-3 ч., в дальнейшем - реже.

Лечение ДКА включает: регидратацию, введение инсулина, восстановление электролитных нарушений; общие мероприятия, лечение состояний, вызвавших ДКА.

Регидратацию проводят 0,9% раствором NaCl для восстановления периферического кровообращения. Регидратация у детей с ДКА должна проводиться более медленно и осторожно, чем в других случаях дегидратации.

Инсулинотерапия ДКА должна осуществляться непрерывно путем инфузии с использованием режима малых доз. Для этого лучше применять дозатор (инфузомат, перфузор). Используются малые дозы в/в вводимого инсулина короткого действия. Начальная доза - 0,1 ЕД/кг массы тела в час (можно развести 50 ЕД инсулина в 50 мл физиологического раствора, тогда 1 ЕД=1 мл). 50 мл смеси пропускают струйно через систему для внутривенных инфузий для абсорбции инсулина на стенках системы. Доза инсулина сохраняется на уровне 0,1 ЕД/кг в час по меньшей мере до выхода больного из ДКА (pH больше 7,3, гидрокарбонаты больше 15 ммоль/л или нормализация анионной разницы). При быстром снижении гликемии и метаболического ацидоза доза инсулина может быть снижена до 0,05 ЕД/кг в час или ниже. У маленьких детей начальная доза может составлять 0,05 ЕД/кг, а при тяжелой сопутствующей гнойной инфекции — увеличиваться до 0,2 ЕД/кг в час. При отсутствии кетоза на 2-3-и сутки - на интенсифицированную инсулинотерапию.

Восстановление калия . Заместительная терапия необходима вне зависимости от концентрации калия в сыворотке крови. Заместительная терапия калием основывается на данных его определения в сыворотке крови и продолжается в течение всего периода внутривенного введения жидкостей.

Борьба с ацидозом . Бикарбонаты используются только в случае тяжелого ацидоза (рН крови ниже 7,0), который грозит подавлением внешнего дыхания (при рН ниже 6,8), при проведении комплекса реанимационных мероприятий.

Мониторинг состояния больного . Содержание глюкозы в капиллярной крови определяется каждый час. Каждые 2-4 ч проводится определение в венозной крови уровня глюкозы, электролитов, мочевины, газового состава крови.

Осложнения терапии ДК : отек мозга, неадекватная регидратация, гипогликемия, гипокалиемия, гиперхлорэмический ацидоз.

Лечение гипогликемических состояний
Пациентам, у которых гипогликемия развивается без проявления симптомов, а также больным, у которых наблюдались один и более эпизодов тяжелой гипогликемии следует рекомендовать ориентироваться на более высокие целевые значения уровня глюкозы во избежание развития гипогликемии, по крайней мере, в течение нескольких недель, а также с целью частичного устранения проблемы развития бессимптомной гипогликемии и снижения риска эпизодов гипогликемии в будущем.

Легкая гипогликемия (не требующая помощи другого лица)

Применение глюкозы (15-20 г) является предпочтительным лечением у пребывающих в сознании больных с гипогликемией, хотя могут быть использованы и любые формы углеводов, содержащие глюкозу.

Прием 1 ХЕ быстро усваиваемых углеводов: сахар (3-5 кусков по 5 г, лучше растворить), или мед или варенье (1 столовая ложка), или 100 мл фруктового сока, или 100 мл лимонада на сахаре, или 4-5 больших таблеток глюкозы (по 3-4 г), или 1 тубы с углеводным сиропом (по 13 г). При сохранении симптоматики - прием продуктов повторить через 15 мин.

Если гипогликемия вызвана инсулином короткого действия, особенно в ночное время, то дополнительно съесть 1-2 ХЕ медленно усваиваемых углеводов (хлеб, каша и т. д.).

Тяжелая гипогликемия (потребовавшая помощи другого лица, с потерей сознания или без нее)
. Пациента уложить на бок, освободить полость рта от остатков пищи. При потере сознания нельзя вливать в полость рта сладкие растворы (опасность асфиксии!).
. В/в струйно ввести 40 - 100 мл 40% раствора декстрозы (глюкозы), до полного восстановления сознания. В тяжелых случаях применяют глюкокортикоиды внутривенно или внутримышечно.
. Альтернатива - 1 мг (маленьким детям 0,5 мг) глюкагона п/к или в/м (вводится родственником больного).
. Если сознание не восстанавливается после в/в введения 100 мл 40% раствора декстрозы (глюкозы), это свидетельствует об отеке головного мозга. Необходима госпитализация пациентов и внутривенное введение коллоидных растворов из расчета 10 мл/кг/сут: маннитола, маннита, гидроксиэтилкрахмала (пентакрахмала).
. Если причиной является передозировка пероральных сахароснижающих препаратов с большой продолжительностью действия, в/в капельное введение 5-10% раствора декстрозы (глюкозы) продолжать до нормализации гликемии и полного выведения препарата из организма.

Таблица 17 Лечение кетоацидоза

Таблица 18 Лечение болевой формы ДПН

Таблица 19 Лечение резистентной к терапии болевой ДПН

Перечень основных лекарственных средств (100% вероятность использования):
Ингибиторы АПФ, БРА.

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности использования)
Нифедипин;
Амлодипин;
Карведилол;
Фуросемид;
Эпоэтин-альфа;
Дарбэпоэтин;
Севеламера карбонат;
Цинакальцет; Альбумин.

Лечение диабетической ретинопатии

Пациентов с макулярным отеком, тяжелой непролиферативной диабетической ретинопатией или пролиферативной диабетической ретинопатией любой степени тяжести следует незамедлительно направить к специалисту по диабетической ретинопатии.
. Лазерная фотокоагуляционная терапия с целью снижения риска утраты зрения показана больным с высоким риском пролиферативной диабетической ретинопатии, клинически значимым макулярным отеком и в некоторых случаях с тяжелой непролиферативной диабетической ретинопатией.
. Наличие ретинопатии не является противопоказанием к назначению аспирина с целью кардиопротекции, поскольку использование этого препарата не повышает риск кровоизлияний в сетчатку.

Лечение артериальной гипертензии
Немедикаментозные методы коррекции АД
. Ограничение употребления поваренной соли до 3 г/ сут (пищу не солить!)
. Снижение массы тела (ИМТ <25 кг/м2) . снижение потребления алкоголя < 30 г/сут для мужчин и 15 г/сут для женщин (в пересчете на спирт)
. Отказ от курения
. Аэробные физические нагрузки по 30 - 40 мин не менее 4 раз в неделю

Медикаментозная терапия артериальной гипертензии
Таблица 20 Основные группы антигипертензивных препаратов (возможно применение в качестве монотерапии)

Таблица 21 Дополнительные группы антигипертензивных препаратов (применение в составе комбинированной терапии)

Оптимальные комбинации антигипертензивных препаратов
. ИАПФ+ тиазид,
. ИАПФ + тиазидоподобный диуретик,
. ИАПФ+ БКК,
. БРА + тиазид,
. БРА + БКК,
. БКК + тиазид,
. БКК-ДГП + ББ

Таблица 22 Преимущественные показания к назначению различных групп антигипертензивных препаратов

Лечение АГ у детей и подростков:

Фармакотерапия высокого АД (САД или ДАД постоянно выше 95 перцентиля для данного возраста, пола или роста или постоянно > 130/80 мм рт.ст. в случае подростков) в дополнение к мерам по изменению образа жизни должна назначаться как можно ранее с момента подтверждения диагноза.

Следует рассмотреть целесообразность назначения ИАПФ в качестве стартового препарата для лечения АГ.
. Целевым является постоянное АД < 130/80 или ниже 90 перцентиля для данного возраста, пола или роста (из этих двух показателей выбирается более низкий).

Коррекция дислипидемии
Достижение компенсации углеводного обмена способствует уменьшению выраженности дислипидемии у больных СД 1 типа, развившейся вследствие декомпенсации (в основном, гипертриглицеридемии)

Методы коррекции дислипидемии
. Немедикаментозная коррекция: модификация образа жизни с повышением физической активности, снижением массы тела (по показаниям) и коррекцией питания со снижением потребления насыщенных жиров, транс-форм жиров и ХС.

. Медикаментозная коррекция .
Статины - препараты первой линии для снижения уровня ХС ЛПНП Показания к назначению статинов (всегда - в дополнение к мероприятиям по изменению образа жизни):

При уровне ХС ЛПНП, превышающем целевые значения;

Независимо от исходного уровня ХС ЛПНП у больных СД с диагностированной ИБС.

Если цели не достигаются, несмотря на использование максимально переносимых доз статинов, то удовлетворительным результатом терапии считается снижение концентрации ХС ЛПНП на 30-40 % от исходной. Если при лечении адекватными дозами статинов целевые показатели липидов не достигнуты, может назначаться комбинированая терапия с добавлением фибратов, эзетимиба, никотиновой кислоты или секвестрантов желчных кислот.

Дислипидемия у детей и подростков :
. У детей старше 2 лет, у которых семейный анамнез отягощен (гиперхолестеринемия [концентрация общего ХС > 240 мг/дл] или развитие кардиоваскулярных событий в возрасте до 55 лет) или неизвестен, следует провести исследование профиля липидов натощак сразу после постановки диагноза СД (после достижения гликемического контроля). Если семейный анамнез не отягощен, первое измерение концентрации липидов нужно провести в подростковом возрасте (10 лет и старше). У всех детей, у которых диабет был выявлен в пубертатном периоде или позже, исследование профиля липидов натощак следует провести сразу после постановки диагноза СД (после достижения гликемического контроля).
. При отклонениях в показателях рекомендуется определять профиль липидов ежегодно. Если показатели концентрации ХС ЛПНП соответствуют уровню допустимого риска (< 100 мг/дл ), измерение концентрации липидов можно проводить каждые 5 лет.
Начальная терапия заключается в оптимизации контроля глюкозы и лечебном питании, предусматривающем ограничение употребления насыщенных жиров.
. Назначение статинов показано пациентам старше 10 лет, у которых, несмотря на диету и адекватный образ жизни, показатель ХС ЛПНП составляет > 160 мг/дл (4,1 ммоль/л) или > 130 мг/дл (3,4 ммоль/л) при наличии одного и более факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.
. Целевым является уровень ХС ЛПНП < 100 мг/дл (2,6 ммоль/л).

Антиагрегантная терапия
. Следует использовать аспирин (75-162 мг/день) как средство первичной профилактики у пациентов с СД1 и повышенным кардиоваскулярным риском, включая больных старше 40 лет, а также лиц с наличием дополнительных факторов риска (сердечно- сосудистые заболевания в семейном анамнезе, АГ, курение, дислипидемия, альбуминурия).
. Необходимо использовать аспирин (75-162 мг/день) как средство вторичной профилактики у больных с СД и сердечно-сосудистыми заболеваниями в анамнезе.
. У пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и непереносимостью аспирина следует использовать клопидогрель.
. Комбинированная терапия ацетилсалициловой кислотой (75-162 мг/день) и клопидогрелем (75 мг/день) целесообразна на протяжении периода до одного года у пациентов после перенесенного острого коронарного синдрома.
. Назначение аспирина не рекомендуется лицам до 30 лет по причине отсутствия убедительных доказательств пользы такого лечения. Аспирин противопоказан пациентам младше 21 года в связи с риском развития синдрома Рея.

Целиакия
. Пациентам с СД 1 типа необходимо провести обследование с целью выявления целиакии, включающее определение антител к тканевой трансглютаминазе или эндомизину (при этом необходимо подтверждение нормальных концентраций сывороточного IgA) как можно раньше после постановки диагноза СД.
. При задержке роста, отсутствии прибавки веса, потере веса или появлении симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта нужно провести повторные анализы.
. У детей без симптомов целиакии следует учитывать целесообразность периодических повторных обследований.
. Детей с позитивными результатами теста на выявление антител следует направлять к гастроэнтерологу для дальнейшего обследования.
. Детям с подтвержденной целиакией необходима консультация диетолога и назначение безглютеновой диеты.

Гипотиреоз
. Детям с СД 1 типа сразу же после постановки диагноза необходимо провести определение антител к тиреопероксидазе и тиреоглобулину.

Определение концентрации тиреотропного гормона следует провести после оптимизации метаболического контроля. При нормальных значениях повторные анализы необходимо проводить каждые 1-2 года. Кроме того, пациенту следует назначить упомянутое исследование при появлении симптомов дисфункции щитовидной железы, тиреомегалии или отклонениях в показателях роста. Если показатели тиреотропного гормона выходят за пределы нормы, следует измерить содержание свободного тироксина (T4).

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне

Инсулины короткого действия

Инсулины ультракороткого действия (аналоги инсулина человека)

Инсулины средней продолжительности действия

Длительный инсулин беспикового действия

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):
Антигипертензивная терапия:

Антилипидемические средства :

Лечение диабетической нейропатии :

Антиангинальные средства
НПВС
Лекарственные средства, влияющие на коагуляцию (Ацетилсалициловая кислота 75мг);

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне

Перечень основных лекарственных средств (100% вероятность использования):

Инсулинотерапия:

Инсулины короткого действия во флаконах (при кетоацидозе) и картриджах;

Инсулины ультракороткого действия (аналоги инсулина человека: аспарт, лизпро, глулизин);

Инсулины средней продолжительности действия во флаконах и картриджах;

Длительный инсулин беспикового действия (детемир, гларгин);

Натрия хлорид 0,9% - 100мл, 200мл, 400мл, 500мл;

Декстроза 5% - 400мл;

Калия хлорид 40мг/мл - 10мл;

Гидроксиэтилкрахмал 10% - 500мл (пентакрахмал);

При гипогликемической коме:

Глюкагон - 1мг;

Декстроза 40% - 20мл;

Осмотический диуретик (Маннитол 15% - 200мл).

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения) :
Антибактериальная терапия:

Пенициллинового ряда (амоксициллин + клавулановая кислота 600мг);

Производные нитроимидазола (метронидазол 0,5% - 100мл);

Цефалоспорины (цефазолин 1г; цефтриаксон 1000мг; цефепим 1000мг).
Антигипертензивная терапия :
. ингибиторы АПФ (Эналаприл 10 мг; Лизиноприл 20 мг; Периндоприл 10 мг; Фозиноприл 20 мг; Каптоприл 25мг);
. комбинированные препараты (Рамиприл +Амлодипин 10 мг/5мг; Фозиноприл +Гидрохлортиазид 20мг/12,5мг);
. БРА (Лозартан 50 мг; Ирбесартан 150 мг);
. мочегонные (Гидрохлортиазид 25 мг; Фуросемид 40 мг, Спиронолактон 50 мг);
. Блокаторы Са-каналов (Нифедипин 20 мг; Амлодипин 5 мг, 10 мг; Верапамил 80мг);
. агонисты имидазониновых рецепторов (Моксонидин 0,4мг);
. бета-блокаторы (Бисопролол 5 мг; Небиволол 5 мг; Карведилол 25мг);
Антилипидемические средства :
. статины (Симвастатин 40мг; Розувастатин 20мг; Аторвастатин 10мг);
Лечение болевой формы диабетической нейропатии:
. противосудорожные (Прегабалин 75мг);
. антидепрессанты (Дулоксетин 60мг; Амитриптилин 25мг);
. нейротропные витамины группы В (Мильгамма);
. опиоидные анальгетики (Трамадол 50мг);
Лечение диабетической нейропатии:
. производные альфа-липоевой кислоты (тиоктовая кислота фл 300мг/12мл, табл 600 мг;);
Лечение диабетической нефропатии :
. Эпопоэтин бета 2000МЕ/0,3мл;
. Дарбэпопоэтин альфа 30мкг;
. Севеламер 800мг;
. Цинакальцет 30мг;
. Альбумин 20%;

Антиангинальные средства (Изосорбида мононитрат 40мг);
НПВС (Кетамин 500мг/10мл; Диклофенак 75мг/3мл или 75мг/2мл);

*При появлении признаков хронических осложнений СД, присоединении сопутствующих заболеваний, появлений дополнительных факторов риска вопрос о частоте обследований решается индивидуально.

Таблица 24 Перечень инструментальных обследований, необходимых для динамического контроля у пациентов СД 1 типа *

Относится к заболеваниям, которые диагностировать довольно легко: как правило, для этого не требуется ни инструментальных исследований, ни сложных лабораторных анализов. Клинические симптомы - то есть то, что наблюдает врач, и то, что рассказывает ему больной (или родители больного), уже позволяют предположить наличие сахарного диабета. В дополнение к ним обычно бывает достаточно сделать анализ крови «на сахар» - чтобы определить уровень глюкозы в крови. Единственное неудобство этого анализа в том, что кровь надо сдавать натощак, то есть ничего не есть с утра.

Достоверным признаком сахарного диабета считается содержание глюкозы (натощак) выше 7,2 ммоль/л (выше 130 мг/дл).

Правда, бывает и так называемая физиологическая (то есть «нормальная») гипергликемия: кратковременное незначительное (до 7,8 ммоль/л) повышение уровня глюкозы в крови после приема пищи, богатой легкоусвояемыми углеводами, после интенсивной , сильного эмоционального стресса.

Лечение диабета 1 типа

Можно сказать, что жизнь человека, больного сахарным диабетом, поддерживают «три кита»: введение инсулина, диета и физические нагрузки, и именно в таком порядке. К сожалению, вводить инсулин больной должен будет всю жизнь. Всю жизнь придется также соблюдать , особенно - режим питания.

Инсулинотерапия

В медицине до сих пор, со времен открытия Бантинга и Беста, применяется инсулин, который получают из поджелудочных желез быков и свиней, - это наиболее дешевый и доступный способ. В зависимости от степени очистки инсулины, получаемые из желез животных, могут быть монопиковые (МП), или очищенные, и монокомпонентные (МК), или высокоочищенные. Но животный инсулин все же является чужеродным белком для человеческого организма и может вызывать аллергические реакции. Поэтому в настоящее время все большее применение находит кристаллический инсулин человека, получаемый методами генной инженерии. Такой инсулин значительно реже других вызывает аллергические реакции.

Препараты инсулина

Мы уже говорили, что различают два режима секреции инсулина поджелудочной железой: базальный и стимулированный, или быстрый. Базальная секреция происходит постоянно; стимулированная - это увеличение выработки инсулина в ответ на повышение уровня глюкозы в крови, например, после приема пищи. Главная цель лечения инсулином - поддерживать оптимальный уровень глюкозы в крови в любой момент времени: не более 5,5 ммоль/л натощак и менее 7,5 ммоль/л через 2 часа после еды (в капиллярной крови, то есть если кровь берут из пальца). Для этого используются препараты инсулина разной продолжительности действия. Препараты короткого действия имитируют ответ на стимуляцию; препараты продленного, или пролонгированного, действия имитируют «базальную» секрецию инсулина. Существуют также комбинированные препараты, которые представляют собой различные комбинации инсулина короткого и промежуточного действия. Например, микстард 30/70 содержит 30 % «короткого» инсулина (актрапид) и 70 % инсулина промежуточного действия (монотард).

В России в настоящее время созданы генно-инженерные препараты инсулина: инсулины короткого и промежуточного действия - соответственно Ринсулин Р и Ринсулин НПХ.

Схемы лечения

Основная цель инсулинотерапии - по возможности имитировать секрецию поджелудочной железы здорового человека. Для того чтобы предотвратить повышение сахара в крови, наступающее после приема пищи, назначают препараты инсулина короткого действия. При этом пик концентрации инсулина в крови должен совпадать по времени с пиком концентрации сахара. Базальная потребность в инсулине обеспечивается введением препаратов средней продолжительности действия или длительного действия. Эти препараты вводятся однократно или двукратно в течение дня.

Обычно лечение инсулином начинают с однократного или двукратного введения инсулина средней продолжительности действия. Для недавно заболевшего суточная доза в среднем составляет 0,5-0,6 ЕД на 1 кг массы тела, для давно болеющих максимальная суточная доза - 0,8-1,0 ЕД на 1 кг массы тела. При двукратном введении инсулина промежуточного действия 2/3 суточной дозы вводится в 8 (7-9) часов утра, 1/3 -в 20-22 часа. Начинают с небольших доз, как правило, 8-12 ЕД утром и 4 ЕД вечером. Затем постепенно увеличивают дозы до тех пор, пока не нормализуется уровень глюкозы в крови. Обычно это 20-26 ЕД утром и 12-14 ЕД вечером, в некоторых случаях требуются более высокие дозы (до 32 ЕД утром и 14 ЕД вечером).

Если до 12-13 часов дня уровень глюкозы в крови высокий, а во вторую половину дня и утром натощак - нормальный, то больному назначают в дополнение к промежуточному инсулину утреннее введение инсулина короткого действия - 4-8 ЕД - либо переводят на смешанные инсулины. Если в течение дня уровень глюкозы в крови нормальный, а с утра натощак - повышенный, то причиной этого может быть ночная гипогликемия (пониженный уровень глюкозы в крови). Для выявления ночной гипогликемии делают анализ крови на содержание глюкозы в 3-4 часа ночи. Если оказывается, что ночью уровень глюкозы в крови менее 3 ммоль/л, то вечернюю дозу инсулина уменьшают.

Эту схему инсулинотерапии называют традиционной .

Если при суточной дозе инсулина 40-50 ЕД уровень глюкозы в крови остается высоким, имеются перепады от высокого до нормального, то переходят на так называемый базис-болюсный режим инсулинотерапии. При этом утром и вечером по-прежнему вводят промежуточный инсулин - в качестве базиса; но помимо этого перед каждым приемом нищи, за 20-25 минут, вводится 4-8 ЕД инсулина короткого действия (болюс).

Таким образом, эта схема введения препарата напоминает выделение инсулина у здорового человека, а значит, обмен веществ максимально приближен к нормальному. В отличие от традиционной схемы, время введения и дозы инсулина «подгоняются» под прием пищи (с учетом количества так называемых «хлебных единиц» - ХЕ). Другим преимуществом интенсифицированной инсулинотерапии является то, что при таком лечении реже возникает гипогликемия.

Потребность в инсулине

Потребность в инсулине при сахарном диабете может быть очень разной не только у разных людей, но даже у одного и того же человека.

Так, у большинства детей в начальный период заболевания вскоре после начала лечения потребность в инсулине значительно снижается, иногда настолько, что создается иллюзия полного выздоровления. К сожалению, это иллюзия. Этот период временного улучшения связан с тем, что в клетках поджелудочной железы благодаря поддержке извне словно открывается «второе дыхание», и они начинают вырабатывать инсулин. Доза, инсулина, который необходимо вводить в организм в виде инъекций, может снизиться даже до двух единиц в день. Этот период может продлиться несколько месяцев, а иногда даже один-два года. Однако затем клетки поджелудочной железы истощаются, и потребность в инсулине вновь возрастает. Еще больше она увеличивается в период полового созревания, при беременности и во время различных (практически любых) болезней.

Пути введения препаратов инсулина

В основном препараты инсулина вводятся парентерально: внутривенно, внутримышечно или подкожно. Инсулин, принятый внутрь, то есть «через рот», разрушается в желудочно-кишечном тракте под воздействием пищеварительных соков. В последнее время разрабатываются специальные капсулы для приема внутрь, а также интраназальные («через нос») формы инсулина, но пока традиционным способом введения остаются инъекции.

Оптимальный путь введения - подкожный, обычно в область живота, бедра, ягодицы, плеча. Быстрее всего инсулин всасывается из подкожной клетчатки передней брюшной стенки, а медленнее - из плеча и бедра.

Для инъекций инсулина выпускают специальные длинные, тонкие шприцы, которые так и называются - «инсулиновые». Они имеют особую градуированную шкалу с 40 делениями - по одному делению на каждую единицу (1 мл водного раствора инсулина содержит 40 ME).

В настоящее время в продаже имеются и другие приспособления для введения инсулина - так называемые шприцы-ручки (пенфилы). Они имеют специальный патрон, в котором инсулин содержится в концентрированном виде: 1 мл содержит 100 ЕД инсулина. Сначала на шкале шприца-ручки устанавливают необходимое число ЕД, которое требуется ввести, затем иглу вкалывают под кожу и вводят инсулин нажатием кнопки. В зависимости от минимально вводимой дозы (1 ЕД, 2 ЕД и 4 ЕД) используют три разновидности шприцев-ручек: соответственно оптипен-1, оптипен-2, оптипен-4.

Для больных , находящихся на интенсифицированной инсулинотерапии, существует еще один способ введения инсулина - инсулиновая помпа, обеспечивающая постоянное подкожное введение инсулина малыми дозами и заменяющая инъекции шприцем или шприц-ручкой. Это устройство представляет собой компактный прибор, размещаемый, например, на поясе, в брючном кармане и т. п. С телом человека он соединяется посредством инфузионного набора: тонкой трубочки с иглой, которая вводится под кожу.

Помимо этого инсулиновая помпа включает в себя:
1. Блок управления помпой (жидкокристаллический экран и кнопки).
2. Два микропроцессора.
3. Мотор с поршнем.
4. Блок питания.
5. Картридж с инсулином.

Каковы же преимущества инсулиновой помпы по сравнению с обычным способом инъекций инсулина?

Помповая инсулинотерапия обеспечивает физиологичный базальный уровень инсулина, с учетом индивидуальных особенностей организма, и позволяет избежать ночной гипогликемии, а также утренней гипергликемии-так называемого феномена «утренней зари» - повышения уровня сахара в крови между 4 и 8 часами утра из-за снижения чувствительности к инсулину, которое связывают с повышенной секрецией гормона роста во время сна.

При помповой инсулинотерапии используются только ультракороткие инсулины, которые постоянно вводятся в малых дозах, что позволяет преодолеть инсулинорезистентность. Замена инфузионного набора осуществляется один раз в два-три дня.

Внимание! Хранить инсулин надо в холодильнике, но замораживать его нельзя - от этого он разрушается.

Осложнения и побочные эффекты инсулинотерапии

Как и при любом медикаментозном лечении, при инсулинотерапии возможны побочные эффекты и осложнения:

• гипогликемия,
• аллергические реакции,
• липоатрофии.

Гипогликемия как следствие инсулинотерапии

Это осложнение инсулинотерапии, которое состоит в том, что в крови резко снижается уровень глюкозы (менее 2,5 ммоль/л). Гипогликемия может быть связана с неправильно подобранной дозой, низким содержанием углеводов в пище, повышенной физической активностью, приемом алкоголя.

Суть гипогликемии заключается в следующем. Наиболее активные потребители энергии, а значит - глюкозы, - это клетки головного мозга. Природа даже предусмотрела своеобразный механизм защиты специально для нервных клеток головного мозга: они способны усваивать глюкозу из крови «напрямую», без помощи инсулина. Но для этого содержание ее в крови должно быть не менее 3-3,3 ммоль/л.

При падении содержания глюкозы ниже этого значения появляются симптомы гипогликемии: чувство голода, потливость, сильная дрожь, сердцебиение; кожа влажная на ощупь, холодная, бледная. Весьма характерны поведенческие расстройства: немотивированные слезы или смех, грубость, упрямство; некоторые люди начинают путать слова и слоги, им трудно говорить, писать, считать. Могут быть нарушения зрения - пятна или «мушки» перед глазами; потеря ориентации.

Подобное состояние может наступить и у здорового человека, не страдающего диабетом, чаще всего - от голода. Но здоровый организм справляется с гипогликемией - включаются определенные механизмы, направленные на то, чтобы повысить уровень сахара в крови, в основном за счет использования его «депо» в печени - гликогена. Для этого поджелудочная железа усиленно вырабатывает глюкагон (который является антагонистом инсулина), надпочечники - адреналин и норадреналин, происходит перераспределение крови и т. д. У человека, больного диабетом, эти механизмы тоже существуют, но они не столь эффективны, поэтому, если не принять срочных мер, уровень глюкозы в крови продолжает снижаться.

Когда он падает до 2-2,5 ммоль/л, то головной мозг уже не просто «голодает», а находится «на грани голодной смерти». Беспокойство в поведении сменяется сонливостью и вялостью, наступают судороги и потеря сознания. Это называется гипогликемическая кома.

Чтобы не допустить этого состояния, достаточно съесть 5-6 кусочков сахара или выпить несколько глотков сладкого сока, чая с сахаром, лимонада. Эти продукты содержат легкоусвояемые углеводы, которые быстро всасываются, поэтому состояние гипогликемии проходит обычно через 10-15 минут. После этого больному необходимо съесть какую-нибудь пищу, богатую углеводами, - например, бутерброд, пирожное, чтобы стабилизировать уровень сахара в крови. Что-нибудь из этих продуктов больной сахарным диабетом всегда должен иметь при себе, выходя из дому.

Внимание! При гипогликемии помогает только «настоящий» сахар, а не сахарозаменители и не специальные «диабетические» напитки и конфеты.

Если наступила гипогликемическая кома с потерей сознания, то понятно, что человек уже не может сам ничего съесть. В таких случаях ему требуется неотложная помощь: подкожно вводится 1 мл раствора глюкагона (содержащий 1 мг глюкагона) или внутривенно - 20-80 мл 40%-ного раствора глюкозы. Это может сделать не только врач «скорой помощи», но и родные или близкие больного, если они имеют необходимые навыки и умеют распознавать признаки гипогликемии и, главное, - отличить ее от диабетической комы (кетоацидоза), поскольку меры, принимаемые при этих состояниях, прямо противоположны по своей сути.

Выше говорилось, что распознать причину бессознательного состояния может только врач. Однако гипогликемическая кома в подавляющем большинстве случаев является осложнением инсулинотерапии, то есть и сам человек, и его близкие знают хотя бы уже то, что изначальная причина - это сахарный диабет, так что выбирать приходится все-таки из двух состояний, а не из десятка. Поэтому в первую очередь надо «выучить» отличия гипогликемической комы от диабетической. (Разумеется, не исключено, что человек, страдающий сахарным диабетом, как и вообще любой человек, может получить травму, заболеть еще каким-нибудь заболеванием и, как следствие, оказаться в любом состоянии - шока, коллапса и т. п.)

После того как больной придет в сознание, ему необходимо съесть какую- нибудь богатую углеводами пищу (бутерброд, кашу и т. п.).

Если больному с гипогликемией вовремя не оказать помощь, то последствия могут быть трагическими, вплоть до смертельного исхода. Именно из-за возможности гипогликемии человек, страдающий сахарным диабетом и получающий инсулин, всегда должен носить с собой карточку больного сахарным диабетом, где указано, что он страдает этим заболеванием, получает лечение инсулином и что если его найдут в бессознательном состоянии, то ему необходимо ввести глюкозу.

«Поздняя» гипогликемия

Состояние так называемой поздней гипогликемии развивается после большой физической нагрузки, но не во время занятий. Человек, больной диабетом, может выполнять большие и длительные физические нагрузки (например, играть в футбол, теннис, бадминтон), при этом не ощущая какого-либо ухудшения самочувствия. Вечером он введет свою обычную дозу инсулина, поужинает в соответствии со своей обычной диетой - а ночью у него может вдруг развиться гипогликемическая кома.

Причина этого в том, что обычная доза инсулина, рассчитанная на состояние «покоя» и на определенное количество съеденной пищи, оказалась избыточной. В режиме интенсивной физической нагрузки организм «работает» совершенно иначе, поэтому после физических нагрузок вечернюю дозу инсулина необходимо уменьшить, а на ночь съесть побольше продуктов, богатых белками и крахмалом.

В редких случаях гипогликемия после длительной и напряженной физической нагрузки развивается у практически здорового человека.

Отчего еще бывает гипогликемия

Гипогликемия, прежде всего, подразделяется на связанную с лекарствами и не связанную с лекарствами. Первая в подавляющем большинстве случаев развивается как осложнение инсулинотерапии (или, реже, терапии некоторыми сахароснижающими препаратами - об этом мы будем говорить ниже), но есть и другие лекарства, способные вызвать развитие гипогликемии. Гипогликемия же, не связанная с лекарствами, подразделяется, в свою очередь, тоже на два вида: гипогликемия натощак (после голодания) и гипогликемия как реакция на прием пищи (обычно углеводной) - реактивная гипогликемия.

Довольно тяжелая гипогликемия может наступить при алкогольном опьянении, особенно если человек давно злоупотребляет алкоголем и «не озабочен» нормальным питанием. У такого человека постепенно истощаются «запасные углеводы» - гликоген в печени. В результате даже при относительно невысоком содержании алкоголя в крови может наступить ступор - своеобразное состояние оцепенения без потери сознания, внешне, однако, напоминающее потерю сознания.

У людей, страдающих заболеваниями гипофиза или надпочечников, возможна гипогликемия вследствие длительного голодания/а при заболеваниях печени она иногда наступает уже после нескольких часов голодания.

У детей первого года жизни из-за «незрелости» ферментных систем печени может иметь место гипогликемия между приемами пищи - так называемая алиментарная гипогликемия. Алиментарная гипогликемия может развиться также у тех, кто перенес операцию на желудке,- из-за того, что сахар слишком быстро всасывается и этим стимулирует выработку инсулина. Иногда встречается идиопатическая алиментарная гипогликемия- у здорового человека, и причину ее определить невозможно. У детей первого года жизни иногда наблюдается особая разновидность реактивной гипогликемии - через некоторое время после приема продуктов, содержащих фруктозу или галактозу либо же богатых аминокислотой. Фруктоза и галактоза тормозят высвобождение глюкозы из печени, а лейцин стимулирует синтез инсулина.

Реактивная гипогликемия у взрослых может развиться после употребления такого, например, напитка, как джин-тоник, сочетающего в себе алкоголь и сахар.

Кроме всех перечисленных причин гипогликемия, естественно, может быть вызвана повышенной выработкой инсулина, а она, в свою очередь, - опухолью инсулинпродуцирующих клеток поджелудочной железы (инсулиномой).

Иногда гипогликемия развивается при почечной или сердечной недостаточности, при тяжелых инфекциях, обширном поражении печени (при гепатите, циррозе, опухоли).

Аллергические реакции на инсулин

Аллергические реакции на инсулин могут быть местные и системные.

Иногда отмечается аллергическая реакция на введение инсулина в виде покраснения, зуда, появления волдырей («крапивница»). Чаще всего такие реакции возникают при использовании бычьего инсулина. В этих случаях необходимо перейти на высокоочищенный свиной или человеческий инсулин.

Системные реакции могут быть разные, вплоть до анафилактического шока, но встречаются они очень редко.

Иногда у больных диабетом 1 типа развивается инсулинорезистентность, связанная с тем, что в организме образуются антитела к инсулину, которые то связывают, то «отпускают» его, в результате чего отмечаются резкие перепады уровня сахара в крови: гипергликемия сменяет гипогликемию. В таких случаях исследуют кровь на антитела к инсулину и затем, если это необходимо, переводят больного на другие препараты инсулина.

Аллергических реакций на инсулин человека практически не бывает.

Липоатрофии

Многократные инъекции в одно и то же место могут привести к исчезновению жировой ткани в этом месте, в результате чего появляется ямка, или «провал», в коже - липоатрофия. Развитие липоатрофии связывают с воздействием на подкожную клетчатку не инсулина, а спирта.

Липоатрофии - это не только косметический дефект, в этой зоне всасывание инсулина ухудшается, поэтому уколы в эти места делать нельзя. Чтобы предотвратить развитие липоатрофий, периодически необходимо менять места уколов. Места инъекций должны отстоять друг от друга на 1-2 см.

>> диабета

Сахарный диабет – это одно из самых распространенных эндокринных заболеваний человека. Основной клинической характеристикой сахарного диабета является длительное повышение концентрации глюкозы крови, как следствие нарушения метаболизма глюкозы в организме.

Обменные процессы организма человека всецело зависят от метаболизма глюкозы. Глюкоза является основным энергетическим ресурсом организма человека, причем некоторые органы и ткани (мозг, эритроциты) используют в качестве энергетического сырья исключительно глюкозу. Продукты распада глюкозы служат материалом для синтеза целого ряда веществ: жиров, белков, сложных органических соединений (гемоглобин, холестерин и пр.). Таким образом, нарушение метаболизма глюкозы при сахарном диабете неотвратимо ведет к нарушению всех типов обмена веществ (жирового, белкового, водно-солевого, кислотно-щелочного).

Различаем две основные клинические формы сахарного диабета, имеющие существенные различия как с точки зрения этиологии, патогенеза и клинического развития, так и с точки зрения лечения.

Диабет 1-го типа (инсулинозависимый) характерен для пациентов молодого возраста (часто детей и подростков) и является следствием абсолютной недостаточности инсулина в организме. Недостаточность инсулина наступает в следствии разрушения эндокринных клеток поджелудочной железы, синтезирующих этот гормон. Причинами гибели клеток Лангерганса (эндокринные клетки поджелудочной железы) могут быть вирусные инфекции, аутоиммунные заболевания, стрессовые ситуации. Инсулиновая недостаточность развивается резко и проявляется классическими симптомами диабета: полиурия (повышенное выделение мочи), полидипсия (неутолимая жажда), похудание. Лечение диабета первого типа проводят исключительно препаратами инсулина.

Диабет 2-го типа напротив характерен для пациентов старшего возраста. Факторами его развития являются ожирение, малоподвижный образ жизни, неправильное питание. Немалую роль в патогенезе этого типа заболевания играет и наследственная предрасположенность. В отличии от диабета 1-го типа, при котором наблюдается абсолютная недостаточность инсулина (см. выше), при диабете 2-го типа, инсулиновая недостаточность носит относительный характер, то есть инсулин в крови присутствует (часто в концентрациях превышающих физиологические), однако чувствительность тканей организма к инсулину утрачивается. Для диабета 2-го типа характерно длительное субклиническое развитие (бессимптомный период) и последующее медленное нарастание симптомов. В большинстве случаев диабету 2-го типа сопутствует ожирение. В лечении этого типа диабета применяют препараты снижающие резистентность тканей организма по отношению к глюкозе и уменьшающие всасываемость глюкозы из желудочно-кишечного тракта. Препараты инсулина применяются лишь как дополнительное средство при наступлении истинной недостаточности инсулина (при истощении эндокринного аппарата поджелудочной железы).

Оба типа заболевания протекают с серьезными (часто опасными для жизни) осложнениями.

Методы диагностики сахарного диабета

Диагностика сахарного диабета подразумевает установление точного диагноза заболевания: установление формы заболевания, оценка общего состояния организма, определение сопутствующих осложнений.

Диагностика сахарного диабета подразумевает установление точного диагноза заболевания: установление формы заболевания, оценка общего состояния организма, определение сопутствующих осложнений.
Основными симптомами диабета являются:

• Полиурия (избыточное выделение мочи) – часто бывает первым признаком диабета. Повышение количества выделяемой мочи обусловлено растворенной в моче глюкозой, препятствующей обратному всасыванию воды из первичной мочи на уровне почек.
• Полидипсия (сильная жажда) – является следствием усиленной потери воды с мочой.
• Потеря веса – является непостоянным симптомом диабета, более характерным для диабета 1-го типа. Похудание наблюдается даже при усиленном питании больного и является следствием неспособности тканей перерабатывать глюкозу в отсутствии инсулина. «Голодающие» ткани в таком случае начинают перерабатывать собственные запасы жиров и белков.

Вышеописанные симптомы более характерны для диабета первого типа. В случае этого заболевания, симптомы развиваются быстро. Больной, как правило, может назвать точную дату появления симптомов. Часто симптомы заболевания развиваются после перенесенного вирусного заболевания или стресса. Молодой возраст больного является очень характерным для диабета 1-го типа.

При диабете 2-го типа, больные чаще всего обращаются к врачу в связи с наступившими осложнениями заболевания. Само заболевание (особенно на начальных стадиях) развивается практически бессимптомно. Однако в некоторых случаях отмечаются следующие малоспецифичные симптомы: вагинальный зуд, воспалительные заболевания кожи трудно поддающиеся лечению, сухость во рту, мышечная слабость. Наиболее часто причиной обращения к врачу становятся осложнения заболевания: ретинопатия, катаракта, ангиопатия (ишемическая болезнь сердца, нарушения мозгового кровообращения, поражение сосудов конечностей, почечная недостаточность и др.). Как уже упоминалось выше, диабет второго типа более характерен для людей взрослого возраста (старше 45 лет) и протекает на фоне ожирения.

При осмотре больного врач обращает внимание на состояние кожных покровов (воспалительные процессы, расчесы) и подкожного слоя жира (уменьшение в случае диабета 1-го типа , и увеличение при диабете 2-го типа).

При возникновении подозрения на диабет назначаются дополнительные методы обследования.

Определение концентрации глюкозы в крови . Это один из наиболее специфических тестов на сахарный диабет . Нормальная концентрация глюкозы в крови (гликеемия) натощак колеблется в пределах 3,3-5,5 ммоль/л. Повышение концентрации глюкозы выше этого уровня свидетельствует о нарушении метаболизма глюкозы. Для того чтобы установить диагноз диабета нужно установить повышение концентрации глюкозы в крови по меньшей мере в двух последовательных измерениях проводимых в разные дни. Забор крови на анализ проводят в основном в утреннее время. Перед забором крови нужно удостовериться в том, что пациент ничего не ел накануне обследования. Также важно обеспечить пациенту психологический комфорт во время проведения обследования для того, чтобы избежать рефлекторного повышения уровня глюкозы в крови, как ответ на стрессовую ситуацию.

Более чувствительным и специфичным методом диагностики является глюкозотолерантный тест , который позволяет выявить латентные (скрытые) нарушения метаболизма глюкозы (нарушения толерантности тканей к глюкозе). Тест проводится в утренние часы после 10-14 часов ночного голодания. Накануне обследования больному рекомендуется отказаться от повышенных физических нагрузок, употребления алкоголя и курения, а также препаратов способствующих повышению концентрации глюкозы в крови (адреналин, кофеин, глюкокортикоиды, контрацептивны и пр.). Пациенту дают выпить раствор содержащий 75 граммов чистой глюкозы. Определение концентрации глюкозы в крови проводят через 1 час и спустя 2 после употребления глюкозы. Нормальным результатом считают концентрацию глюкозы менее 7,8 ммоль/л спустя два часа после употребления глюкозы. Если концентрация глюкозы колеблется от 7,8 до 11 ммоль/л, то состояние исследуемого расценивается как нарушение толерантности к глюкозе (предиабет). Диагноз диабет устанавливается если концентрация глюкозы превышает 11 ммоль/л через два часа с начала проведения теста. Как простое определение концентрации глюкозы, так и проведение глюкозотолерантного теста дают возможность оценить состояние гликемии только на момент исследования. Для оценки уровня гликемии на более длительном промежутке времени (примерно три месяца) проводят анализ по определению уровня гликозилированного гемоглобина (HbA1c). Образование этого соединения находится в прямой зависимости от концентрации глюкозы в крови. Нормальная содержание этого соединения не превышает 5,9% (от общего содержания гемоглобина). Повышение процентного содержания HbA1c выше нормальных значений свидетельствует о длительном повышении концентрации глюкозы в крови на протяжении трех последних месяцев. Данный тест проводят в основном для контроля качества лечения больных диабетом.

Определение глюкозы в моче . В норме глюкоза в моче отсутствует. При сахарном диабете повышение гликемии достигает значений позволяющих глюкозе проникать через почечный барьер. Определение глюкозы в крови является дополнительным методом диагностики диабета.

Определение ацетона в моче (ацетонурия) – нередко диабет осложняется нарушением обмена веществ с развитие кетоацидоза (накопление в крови органических кислот промежуточных продуктов метаболизма жиров). Определение в моче кетоновых тел служит признаком тяжести состояния пациента с кетоацидозом.

В некоторых случаях для уточнения причины диабета проводят определение фракции инсулина и продуктов его метаболизма в крови. Для диабета 1-го типа характерно снижение или полное отсутствие фракции свободного инсулина или пептида С в крови.

Для диагностики осложнений диабета и составления прогноза заболевания проводят дополнительные обследования: исследование глазного дна (ретинопатия), электрокардиограмма (ишемическая болезнь сердца), экскреторная урография (нефропатия, почечная недостаточность).

Библиография:

• Сахарный диабет. Клиника, диагностика , поздние осложнения, лечение: Учеб.-метод.пособие, М. : Медпрактика-М, 2005
• Дедов И.И. Сахарный диабет у детей и подростков, М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007
• Лябах Н.Н. Сахарный диабет: мониторинг, моделирование, управление, Ростов н/Д, 2004

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Позволяющая не только отличить СД от других болезней, но и определить его тип и назначить правильное и эффективное лечение.

Критерии постановки диагноза

Всемирной организацией здравоохранения установлены следующие :

• уровень глюкозы в крови превышает 11,1 ммоль/л при случайном измерении (то есть измерение проводится в любое время суток без учета );
• (то есть не менее, чем через 8 часов после последнего приема пищи) превышает 7,0 ммоль/л;
• концентрация глюкозы в крови превышает 11,1 ммоль/л через 2 часа после единовременного приема 75 г глюкозы ().

Кроме того, классическими признаками СД считаются:

• – , больной не только часто «бегает» в туалет, но и мочи образуется значительно больше;
• полидипсия – , больному постоянно хочется пить (и он пьет очень много);
• – наблюдается не при всех видах патологии.

Дифференциальная диагностика сахарного диабета 1 типа и 2 типа

В какой-то момент инсулина становится слишком мало для расщепления глюкозы, и тогда .

Именно поэтому СД 1 типа проявляется внезапно; нередко первичной постановке диагноза предшествует . В основном заболевание диагностируют у детей или взрослых до 25 лет, чаще у мальчиков.

Дифференциальными признаками диабета 1 типа являются:

• почти полное отсутствие инсулина;
• присутствие в крови антител;
• низкий уровень С-пептида;
• потеря больным веса.

СД 2 типа

Отличительной особенностью сахарного диабета 2 типа является инсулинорезистентность: организм становится нечувствительным к инсулину.

В результате расщепления глюкозы не происходит, а поджелудочная железа старается вырабатывать больше инсулина, организм тратит силы, а .

Точные причины заболеваемости патологией 2 типа неизвестны, однако установлено, что примерно в 40% случаев болезнь .

Также чаще им страдают люди с , ведущие нездоровый образ жизни. – зрелые люди старше 45 лет, особенно женщины.

Дифференциальными признаками диабета 2 типа являются:

• повышенный уровень инсулина (может быть нормальным);
• повышенный или нормальный уровень С-пептида;
• заметно .

Зачастую СД 2 типа протекает бессимптомно, проявляя себя уже на поздних стадиях при появлении различных осложнений: начинаются , нарушаются функции внутренних органов.

Таблица отличий инсулинозависимой и инсулиннезависимой формы болезни

Так как причиной сахарного диабета 1 типа является недостаточность инсулина, его называют . Диабет 2 типа называют инсулиннезависимым, так как ткани просто не реагируют на инсулин.

Видео по теме

О дифференциальной диагностике сахарного диабета 1 и 2 типа в видео:

Современные методы диагностики и лечения диабета позволяют , и при соблюдении определенных правил может ничем не отличаться от жизни людей, не страдающих от болезни. Но для достижения этого необходима корректная и своевременная диагностика заболевания.

Сахарный диабет 1 типа относится к классическому аутоиммунному органоспецифическому заболеванию, в результате которого происходит деструкция инсулинопродуцирующих β-клеток поджелудочной железы с развитием абсолютного дефицита инсулина.

Люди, которые страдают данным заболеванием, нуждаются в инсулинотерапии сахарного диабета 1 типа – это значит, что им необходимы ежедневные инъекции инсулина.

Также очень важными для лечения являются соблюдение диеты, регулярные физические упражнения и постоянный контроль содержания глюкозы в крови.

Что это такое?

Почему возникает это заболевание, и что это такое? Са́харный диабе́т 1-го ти́па - аутоиммунное заболевание эндокринной системы, основным диагностическим признаком которого является:

1. Хроническая гипергликемия - повышенный уровень сахара в крови.
2. Полиурия , как следствие этого - жажда; потеря веса; чрезмерный либо сниженный аппетит; сильное общее утомление организма; боли в животе.

Наиболее часто заболевают лица молодого возраста (дети, подростки, взрослые люди моложе 30 лет), может быть врождённым.

Диабет развивается когда возникает:

1. Недостаточное производство инсулина эндокринными клетками поджелудочной железы.
2. Нарушение взаимодействия инсулина с клетками тканей организма (инсулинорезистентность) как следствие изменения структуры или уменьшения количества специфических рецепторов для инсулина, изменения структуры самого инсулина или нарушения внутриклеточных механизмов передачи сигнала от рецепторов органеллам клетки.

Инсулин вырабатывается в поджелудочной железе – органе, расположенном позади желудка. Поджелудочная железа состоит из скопления эндокринных клеток, называемых островками. Бета-клетки в островках вырабатывают инсулин и выпускают его в кровь.

Если бета-клетки производят недостаточно инсулина или организм не реагирует на инсулин, который присутствует в организме, глюкоза начинает накапливаться в организме, а не поглощаться клетками, что приводит к преддиабету или диабету.

Причины возникновения

Несмотря на то, что сахарный диабет является одним из самых распространенных хронических заболеваний на планете, в медицинской науке до сих пор нет однозначных данных о причинах развития этого заболевания.

Зачастую, для возможности развития диабета необходимо наличие нижеследующих предпосылок.

1. Предрасположенность по генетике.
2. Процесс распада β-клеток, входящих в состав поджелудочной железы.
3. Это может происходить, как под внешним неблагоприятным воздействием, так и под аутоиммунным.
4. Присутствие постоянного стресса психоэмоционального характера.

Термин «диабет» впервые ввел римский врач Аретиус, жившему во втором веке нашей эры. Он описывал болезнь так: «Диабет – ужасное страдание, не очень частое среди мужчин, растворяющее плоть и конечности в мочу.

Пациенты, не переставая, выделяют воду непрерывным потоком, как сквозь открытые водопроводные трубы. Жизнь коротка, неприятна и мучительна, жажда неутолима, прием жидкости чрезмерен и не соразмерен огромному количеству мочи из-за еще большего мочеизнурения. Ничего не может удержать их от приема жидкости и выделения мочи. Если ненадолго они отказываются от приема жидкости, у них пересыхает во рту, кожа и слизистые становятся сухими. У пациентов отмечается тошнота, они возбуждены, и в течение короткого промежутка времени погибают.”

Что будет, если не лечить?

Сахарный диабет страшен своим разрушительным влиянием на кровеносные сосуды человека, как мелкие, так и крупные. Доктора тем пациентам, которые не занимаются лечением сахарный диабет 1 типа, прогноз дают неутешительный: развитие всех сердечных болезней, поражение почек и глаз, гангрены конечностей.

Поэтому все медики ратуют только за то, что при первых симптомах нужно обратиться в медицинское учреждение и провести анализы на сахар.

Последствия

Последствия первого типа являются опасными. Среди патологических состояний можно выделить следующие:

1. Ангиопатия – повреждение сосудов на фоне энергетической недостаточности капилляров.
2. Нефропатия – поражение почечных клубочков на фоне нарушения кровоснабжения.
3. Ретинопатия – поражение глазной сетчатки.
4. Нейропатия – поражение оболочек нервных волокон
5. Диабетическая стопа – характеризуется множественными поражениями конечностей с гибелью клеток и возникновением трофических язв.

Без заместительной инсулинотерапии пациент СД 1 типа не сможет жить. При неадекватной инсулинотерапии, на фоне которой не достигаются критерии компенсации СД и пациент находится в состоянии хронической гипергликемии, начинают быстро развиваться и прогрессировать поздние осложнения.

Симптомы

Наследственное заболевание сахарный диабет 1 типа можно обнаружить по таким симптомам:

• постоянная жажда и, следственно, частое мочеиспускание, приводящее к обезвоживанию организма;
• стремительное снижение массы тела;
• постоянное ощущение голода;
• общая слабость, быстрое ухудшение самочувствия;
• начало диабета первого типа всегда острое.

Обнаружив у себя любые симптомы диабета, необходимо незамедлительно пройти медицинское обследование. Если такой диагноз имеет место быть, больному требуется регулярное медицинское наблюдение и постоянный контроль уровня глюкозы в крови.

Диагностика

Диагностика СД 1 типа в подавляющем большинстве случаев базируется на выявлении значительной гипергликемии натощак и в течение дня (постпрандиально) у пациентов с выраженными клиническими проявлениями абсолютного дефицита инсулина.

Результаты, которые показывают, что у человека диабет:

1. Глюкоза в плазме крови натощак 7,0 ммоль/л или выше.
2. При проведении двухчасового теста на толерантность к глюкозе был результат 11,1 ммоль/л и выше.
3. Сахар в крови при случайном измерении оказался 11,1 ммоль/л или выше, и есть симптомы диабета.
4. Гликированный гемоглобин HbA1C - 6.5% или выше.

Если есть домашний глюкометр - просто измерьте им сахар, без необходимости идти в лабораторию. Если результат окажется выше 11,0 ммоль/л - это наверняка диабет.

Методы лечения сахарного диабета 1 типа

Сразу необходимо сказать, что диабет первой степени нельзя вылечить. Никакие лекарства не способны возродить клетки, отмирающие в организме.

Цели лечения диабета 1 типа:

1. Держать сахар в крови как можно ближе к нормальным показателям.
2. Контролировать артериальное давление и другие факторы сердечно-сосудистого риска. В частности, иметь нормальные результаты анализов крови на «плохой» и «хороший» холестерин, С-реактивный протеин, гомоцистеин, фибриноген.
3. Если осложнения диабета все же проявляются, то обнаруживать это как можно раньше.
4. Чем ближе сахар у диабетика к нормальным показателям, тем ниже риск осложнений на сердечно-сосудистую систему, почки, зрение, ноги.

Главное направление в лечение сахарного диабета 1 типа - постоянный контроль сахара в крови, инъекции инсулина, диета и регулярные физические нагрузки. Цель состоит в том, чтобы поддерживать глюкозу крови в пределах нормы. Более жесткий контроль уровня сахара в крови, может уменьшить риск связанных с диабетом сердечного приступа и инсульта более чем на 50 процентов.

Инсулинотерапия

Единственно возможный вариант помочь больному сахарным диабетом 1-го типа – назначить инсулинотерапию.

И чем раньше будет назначено лечение, тем лучше будет общее состояние организма, так как начальная стадия сахарного диабета 1 степени характеризуется недостаточной выработкой инсулина поджелудочной железой, а в дальнейшем она перестает его вырабатывать вовсе. И возникает необходимость вводить его извне.

Дозировки препаратов подбирают индивидуально, при этом стараются имитировать колебания инсулина здорового человека (поддержание фонового уровня секреции (не связанного с приемом пиши) и постпрандиального – после приема пищи). Для этого применяют инсулины ультракороткого, короткого, средней продолжительности действия и длительного действия в различных комбинациях.

Обычно продленный инсулин вводится 1-2 раза в день (утро/вечер, утро или вечер). Короткий инсулин вводится перед каждым приемом пищи – 3-4 раза в день и по необходимости.

Диета

Чтобы хорошо контролировать диабет 1 типа, нужно изучить много разных сведений. В первую очередь, выясните, какие продукты повышают ваш сахар, а какие - нет. Диабетический рацион вполне может использоваться всеми людьми, кто следует здоровому образу жизни и хочет сохранить молодость и крепкий организм на долгие годы.

В первую очередь это:

1. Исключение простых (рафинированных) углеводов (сахар, мед, кондитерские изделия, варенье, сладкие напитки и др.); употреблять, в основном, сложные углеводы (хлеб, крупы, картофель, фрукты и др.).
2. Cоблюдение регулярного приема пищи (5-6 раз в день маленькими порциями);
   Ограничение животных жиров (сало, жирное мясо и др.).

Достаточное включение в пищевой рацион овощей, фруктов и ягод полезно, так как они содержат витамины и микроэлементы, богаты пищевыми волокнами и обеспечивают нормальный обмен веществ в организме. Но следует иметь ввиду, что в состав некоторых фруктов и ягод (чернослив, клубника и др.) входит много углеводов, поэтому их можно употреблять лишь с учетом суточного количества углеводов в диете.

Для контроля глюкозы применяется такой показатель, как хлебная единица. Она введена для контроля содержания сахаров в продуктах питания. Одна хлебная единица равна 12 граммам углеводов. Для утилизации 1 хлебной единицы требуется в среднем 1,4 единицы инсулина. Таким образом, можно рассчитать среднюю потребность организма пациента в сахарах.

Диета №9 при сахарном диабете предполагает потребление жиров (25%), углеводов (55%) и белков. Более сильное ограничение сахаров требуется пациентам с почечной недостаточностью.

Физические нагрузки

Помимо диетотерапии, инсулинотерапии и тщательного самоконтроля, больные должны поддерживать свою физическую форму, применяя те физические нагрузки, которые определенны лечащим врачом. Такие совокупные методы помогут сбросить лишний вес, предотвратить риск появления сердечно-сосудистных заболеваний, хронически высокого артериального давления.

1. При занятиях увеличивается чувствительность тканей организма к инсулину и скорость его всасывания.
2. Увеличивается потребление глюкозы без дополнительных порций инсулина.
3. При регулярных тренировках стабилизируется нормогликемия гораздо быстрее.

Физические упражнения сильно влияют на углеводный обмен, поэтому важно помнить, что во время тренировки организм активно использует запасы гликогена, поэтому после занятий может наблюдаться гипогликемия.