Язвенный дефект. Язвенная болезнь. Симптомы прободной язвы

Язвенная болезнь это хроническое рецидивирующее заболевание, основным признаком которого является наличие долго незаживающей и рецидивирующей язвы, которая может располагаться как в желудке, так и в двенадцатиперстной кишке . Это заболевание отличается от остро развивающихся язвенных дефектов, например, таких как эрозии и острые язвы. Острые язвенные дефекты могут возникать вследствие операций, наркоза, инфекции, интоксикации, расстройства кровообращения, стресс ситуации, печеночных и других патологий; могут сопровождаться обильным кровотечением, но должны рассматриваться как осложнения.

Этой патологией чаще страдают молодые люди и люди средних лет. Причем имеется тенденция, как к росту общего числа заболеваний, так и к сдвигу заболеваемости в «молодые» группы (подростки 12-14 лет). Это заболевание встречается в городе в 2 раза чаще, чем в сельской местности и в 4 раза чаще у мужчин, чем у женщин. Отмечается связь между частотой встречаемости и неблагоприятной стрессовой обстановкой.

Морфология хронической язвенной болезни

Топографически язвенный дефект наиболее часто расположен в зоне пищевой дорожки. Локализация разная, но чаще: малая кривизна желудка (высокая, медиогастральная язва), далее пилороантральная зона, и, наконец, верхняя часть двенадцатиперстной кишки. Дефект в большинстве случаев единичный (очень редко двойной), округло-овальной формы (ulcus rotundum), глубокий (дно язвы уходит в мышечную оболочку). Верхний край нависает, нижний сглажен; края язвы плотный (калезная язва). Таким образом, при описании язвы следует учитывать ее локализацию, вид, форму, глубину, края и диаметр.

Гистологическую структуру описывают, оценивая слои язвы в разрезе. Она зависит от периода течения (период острого течения, период регресса и период заживления язвы).

Гистология язвы в период острого течения представлена в дне — некротическими субстратами, пропитанными экссудатом (дно неровное, шероховатое, покрытое налетом). За некрозом следует слой грануляционной ткани (богатососудистая, богатоклеточная, маловолокнистая), в котором фибриноидные некрозы сосудов могут быть причиной кровотечений. Самый нижний слой представлен созревающей тканью (плотная, богатоволокнистая, малоклеточная). Сосуды в этой зоне обычно резко склерозированы. Иногда в дне язвы образуются формирования по типу травматических невром (травматические перестройки окончаний нервных стволов). На краю язвы (там, где сохранилась слизистая оболочка) обычно, имеются признаки воспаления (гастрита) и гиперплазии железистых клеток и клеток покровно-ямочного эпителия. Как правило, малигнизация язвы происходит именно в этой гиперпластической зоне (зоне раздражения).

Характеристика язвы в период регресса. Дно очищается от некрозов (видно при эндоскопии). Со стороны сохраненной слизистой, т.е. с краев, на язвенный дефект начинает наползать эпителиальная выстилка. Следует отметить, что эпителий желудка довольно быстро регенерирует (около 3х дней). В идеале этот эпителий должен полностью закрыть язвенный дефект (полная эпителизация). Сначала образуется так называемый красный рубец (сквозь эпителий просвечивают сосуды грануляционной ткани). Затем он приобретает белесый оттенок, поскольку по мере созревания грануляционной ткани количество сосудов в ней уменьшается. В конце концов, эпителий преформируется, и образуется нормальная слизистая оболочка, причем важна синхронность роста эпителия со скоростью созревания грануляционной ткани. Следует отметить, что язва желудка заживает примерно за 8 недель, двенадцатиперстной кишки - за 6 недель. Рубцовая ткань сохраняется долго, поскольку мало рассасывается, поэтому участок язвенного дефекта заметен на протяжении длительного времени. Заживший язвенный дефект представляет собой locus minoris, где может быть рецидивирование и обострение.

Рецидив знаменуется некротическим процессом, гибелью эпителия и экссудацией. В ходе обострения язвенный дефект может расширяться, либо за счет некроза краев и их раздвижения, либо за счет слияния мелких эрозий по периметру с язвенным дефектом. Таким образом, микроскопически обострение представлено некрозом и экссудацией, а макроскопически - расширением язвенного кратера.

Механизм возникновения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Считается, что язвенный дефект образуется стадийно. Первая стадия эрозии - мелкий, всегда острый, поверхностный (не ниже tunica muscularis mucosae) язвенный дефект, содержащий патологический гемоглобиногенный пигмент - солянокислый гематин. Вторая стадия образования хронической язвы - это формирование острой язвы (имеет овальную форму, мягкие края и большую глубину, но верхушка воронки не заходит за мышечный слой). При дальнейшем действии отрицательных факторов дефект усугубляется, и язва принимает хроническое течение.

Имеет около 12 этио-патогенетических концепций язвенной болезни. В XIX веке считали, что это воспалительный процесс; Вирхов полагал, что это сосудистые изменения; учитывали активацию пептических факторов и механические повреждения; а также подозревали поражения инфекционной природы. Последняя гипотеза подтвердилось в наши дни: в 100% случаев хронических язв удается выделить Helicobacter pylori. Одна спорность ее не решена, поскольку имеются случаи здорового носительства этого микроорганизма. В наш век стали рассматривать наследственно-конституциональные моменты. Очень популярной была кортико-висцеральная теория Быкова - Курцина: язва развивается вследствие нарушений вертикальных связей и изменений функций подкорки гипоталамо-гипофизарной зоны, что влияет на кислотно-пептический фактор. Однако эта теория не была идеальной, поэтому появились теория рефлюкса, иммунологическая теория, теория возврата водородных ионов (дефект слизистого барьера - так называемый феномен протекающей крыши). Таким образом, не удается объяснить эту патологию какой-то одной теорией, поэтому считают, что, скорее всего это многофакторное, полиэтиологическое заболевание.

Однако патогенез медиогастральных язв отличается от развития пилороантральных и дуоденальных язв (как в центральных механизмах, так и местных).

Фактор напряжения гипоталамо-гипофизарной системы и раздражения центра n. vagus активен при «низких язвах»; он так же активирует кислото-пептический фактор. При вышележащих язвах упор делают не на повышенную активность подкорки и пепсина, а на снижение защитных свойств слизистой.

Выброс адренокортикотропного гормона (АКТГ) также увеличен при низких язвах.

Моторика: либо быстрая эвакуация содержимого из желудка, либо его задержка в двенадцатиперстной кишке оказывает влияние при пилороантральных и дуоденальных язвах (повреждающее действие содержимого, насыщенного соляной кислотой). Моторика не имеет значение при медиогастральных язвах.

Осложнения:

Группы осложнений по Самсонову:

1. Язвенно-деструктивные осложнения:

1.1 Аррозия кровеносных сосудов (аррозивные кровотечения, рвота кофейной гущей).

1.2 Пенетрация язвы.

1.3 Перфорация язвы.

2. Язвенно-воспалительные осложнения (перигастриты, распространение воспаления на другие органы и др.)

3. Язвенно-рубцовые осложнения (стриктура, ведущая к нарушению эвакуации):

4. Малигнизация (около 3%).

5. Комбинированные осложнения.

– это болезнь рецидивирующего типа, которая носит хронический характер. При этом в желудке и/или двенадцатиперстной кишке появляется язвенный дефект. Как следствие, происходит значительное нарушение равновесия между защитными свойствами гастродуоденальной зоны и факторами агрессии.

Эту болезнь принято считать наиболее часто встречающимся поражением органов ЖКТ. Статистика свидетельствует, что язвенной болезнью страдает примерно 10% всего населения. Как правило, недуг поражает и молодых людей, и людей среднего возраста. Более часто язвенная болезнь диагностируется у мужчин. На сегодняшний день врачи отмечают характерное «омоложение» болезни, а также более частое проявление тяжелой формы недуга и понижение эффективности лечения.

Причины язвенной болезни

Как правило, недуг развивается как следствие влияния на организм человека нескольких предрасполагающих факторов. В качестве причин развития этого недуга определяют погрешности в деятельности гормональных и нервных механизмов, которые регулируют деятельность желудка и двенадцатиперстной кишки, а также отсутствие должного равновесия между воздействием на указанные органы соляной кислоты , пепсинов и др. и защитными факторами, к которым относятся бикарбонаты , слизь , регенерация клеток . В частности, язвенная болезнь развивается у людей, имеющих наследственную расположенность к ее проявлению, а также у тех, кто регулярно испытывает эмоциональные нагрузки, не придерживается правил здорового питания.

Причины язвенной болезни принято подразделять на предрасполагающие и реализующие. Предрасполагающие причины включают генетический фактор. У некоторых людей существует генетически обусловленное увеличенное количество клеток желудка, вырабатывающих соляную кислоту. Как следствие, человек страдает от повышенной кислотности. Кроме того, существуют и другие генетические особенности, которые влияют на развитие язвенной болезни. Существуют также исследования, которые свидетельствуют о том, что язвенная болезнь более характерна для людей, имеющих первую группу крови .

Важным фактором являются определенные особенности нервно-психического состояния. Болезни более подвержены те, кто страдает нарушениями функционирования вегетативной нервной системы .

Учитывается также пищевой фактор. Развитию язвенной болезни может способствовать постоянное употребление острой еды, нерегулярное питание, отсутствие в рационе полноценных горячих блюд. Но до сегодняшнего дня точных доказательств прямого воздействия этого фактора на проявление язвенной болезни не существует.

Язву желудка может также спровоцировать длительное лечение определенными медикаментозными препаратами. К таким лекарственным средствам относится , нестероидные препараты с противовоспалительным действием , синтетические коры надпочечников . Прием этих препаратов может негативно сказаться на состоянии слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Кроме того, они активируют агрессию желудочного сока и одновременно снижают защитную функцию. Если человек страдает хронической язвой, то эти средства могут спровоцировать обострение недуга.

Наличие вредных привычек также может привести к проявлениям язвенной болезни. Крепкие спиртные напитки могут повреждать слизистую, к тому же алкоголь способствует повышению секреции в желудке. Если спиртное употреблять регулярно и длительный период, то у человека может развиться хронический .

Не мене опасно и курение, так как никотин, как и алкоголь, повышает желудочную секрецию. При этом снабжение желудка кровью ухудшается. Но, как и пищевой фактор, данная причина до сих пор не считается доказанной.

В качестве реализующей причины проявления язвы желудка и двенадцатиперстной кишки определяют наличие у человека хеликобактерной инфекции . Инфицирование может произойти при употреблении грязной пищи, а также вследствие использования плохо стерилизованных медицинских инструментов.
Helicobakter pylori вырабатывает цитотоксинвы – вещества, которые повреждают клетки слизистой, что в итоге может стать причиной развития эрозии и язвенной болезни желудка. Даже если эти вещества хеликобактериями не продуцируются, то у человека развивается хронический гастрит.

Симптомы язвенной болезни

В основном язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка проявляется, прежде всего, болевыми ощущениями вверху живота (то есть «под ложечкой»). Чаще всего боль становится интенсивной, когда человек ощущает голод, она преимущественно проявляется между приемами пищи. Иногда приступы боли беспокоят больного в ночной период. При таких приступах человеку приходится вставать для того чтобы принять лекарства либо пищу. В такой ситуации помощь оказывают те препараты, которые снижают секрецию соляной кислоты в желудке или полностью нейтрализуют ее. Как правило, примерно через полчаса после принятия еды либо указанных лекарственных средств боль становится менее интенсивной и постепенно стихает. Кроме того, в качестве симптомов язвенной болезни может проявляться периодическая тошнота, ощущения сильного переполнения желудка и чувства сильной тяжести в нем сразу же после приема пищи. В более редких случаях больной страдает от приступов рвоты, после которых появляется ощущение облегчения. Иногда у человека заметно снижается масса тела вследствие ухудшения аппетита.

В целом проявление симптомов болезни и ее общая клиническая картина напрямую зависит от того, где именно локализируется патологический процесс, и какая стадия недуга имеет место.

Первой стадией считается состояние, при котором образуется свежая язва двенадцатиперстной кишки или желудка. В данном случае основным симптомом является проявление боли в эпигастральной области, которая становится более сильной, если человек голоден, а также может проявиться спустя несколько часов после того, как человек принял еду. Именно на этой стадии проявляются ночные боли, выраженные проявления диспепсического синдрома (отрыжка , запор , тошнота ). Больной отмечает болезненность при пальпации живота.

Второй стадией болезни является период начальной эпителизации язвенного дефекта. Боль в эпигастральной области на этой стадии возникает в основном днем. После приема пищи человек ощущает заметное облегчение. В этот период намного менее выражены диспепсические проявления.

Третья стадия – это период заживления язвы. В это время пациент может ощущать боль исключительно во время проявления ощущения голода, при этом диспепсических проявлений не наблюдается.

На четвертой стадии заболевания, которой является ремиссия, человек чувствует себя относительно нормально и не высказывает жалоб. При пальпации живота болезненности не ощущается.

Диагностика язвенной болезни

Для установления правильного диагноза врач должен ознакомиться с анамнезом с целью изучения эволюции болезни. При сборе анамнеза важно учесть информацию о том, есть ли у больного расстройство пищеварения. Иногда язва протекает без проявления видимых симптомов, в таком случае признаки заболевания обнаруживаются только тогда, когда проявляется осложнение недуга.

В процессе установления диагноза также проводится осмотр пациента. При этом учитывается, не снижена ли масса тела человека, присутствует ли боль в эпигастральной области.

После этого применяются разнообразные параклинические методы исследования. Самым простым исследованием является рентгенологическое исследование, с помощью которого также можно обнаружить определенные осложнения заболевания.

Но если у больного имеются признаки осложнения язвенной болезни, то ему производят радиографическое исследование без контраста, фиброгастродуоденоскопию. Чтобы исключить рак, выполняется гистологический анализ образцов, которые отбираются для .

Иногда целесообразно проведение диагностической лапароскопии, которая иногда переходит в лапаротомию. Как следствие, может быть проведена операция, при которой устраняются причины осложнения язвы.

В процессе диагностики также важно определить наличие в организме хеликобактерной инфекции. Для этого производится специальное исследование крови больного. Во время установления диагноза следует дифференцировать язву от других недугов.

Лечение язвенной болезни

Важно, чтобы лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки производилось комплексно и по определенным этапам. На этапе обострения заболевания его терапия в обязательном порядке проводится в стационаре. Лечение начинается сразу же после проведения диагностики. Изначально несколько дней больной должен придерживаться постельного режима, строго соблюдать принципы . В комплексную терапию входит лечение неадсорбируемыми антацидами , антисекреторными препаратам и . Кроме того, с помощью некоторых препаратов (применяется , метоклопрамид , гидрохлорид , ) устраняется гипермоторная дискинезия в гастродуоденальной зоне. Если у больного обнаружен Helicobacter pylori, то применяется специальная трехкомпонентная методика терапии, которая продолжается несколько недель.

На втором этапе проводится периодическая противорецидивная терапия, соблюдается диета, производится лечение витаминными комплексами .

На третьем этапе желательно провести курс санаторного лечения, который назначается больному примерно через четыре месяца после терапии в стационаре.

При лечении язвенной болезни важно придерживаться некоторых общих принципов, которые крайне важны для выздоровления. Прежде всего, больному важно полностью отказаться от курения. Такой шаг поспособствует более активному рубцеванию язв, снизит количество обострений. Также следует сократить до минимума употребление алкогольных напитков. По возможности рекомендуется воздержаться от применения нестероидных противовоспалительных лекарственных средств, а также стероидов. Если это невозможно, то следует максимально уменьшить дозу препарата.

Необходимо придерживаться принципов диетического питания. может заметно уменьшить частоту проявлении приступов недуга. Наиболее важно не употреблять те продукты, после которых симптомы язвенной болезни становятся более интенсивными.

При лечении язвенной болезни достаточно эффективное воздействие оказывает фитотерапия. Некоторые травяные отвары и настои обеспечивают надежную защиту слизистой оболочке, оказывая вяжущее и обволакивающее воздействие. Кроме того, они устраняют боль, способствуют более быстрому заживлению тканей, оказывают противовоспалительное действие.

Составляя сбор трав для лечения язвенной болезни, следует обязательно учесть уровень кислотности конкретного пациента. В лечении язвы используются сборы из ромашки, корней аира, солодки, бадана, алтея, плодов фенхеля, листьев подорожника. Эффективно также лечение отваром травы зверобоя, корня валерианы, цикория и др. Эффективное обволакивающе воздействие оказывает на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки отвар семян льна. Отвары трав необходимо принимать каждый день по несколько раз. Общий курс лечения длиться не менее двух месяцев.

Доктора

Лекарства

Диета, питание при язвенной болезни

До сегодняшнего дня врачи утверждают о том, что правильное питание при язвенной болезни способствует более активному излечению. Важно, чтобы больные, особенно те, у кого язва протекает длительно, обязательно учли этот момент и придерживались правил здорового питания при язвенной болезни. Ввиду того, что основные повреждения, как в желудке, так и в двенадцатиперстной кишке появляются под воздействием соляной кислоты, следует обязательно уменьшить в рационе количество продуктов, которые возбуждают секрецию желудочного сока. По возможности их лучше вообще не употреблять. Диетическое питание должно в обязательном порядке содержать достаточное количество белков, жиров, витаминов. Желательно употреблять те блюда, которые слабо стимулируют секрецию желудка. Это молочные и овощные супы, отварная рыба, мясо, предварительно хорошо вываренное. Также рекомендуется включить в меню молочные продукты, яйца, белый хлеб вчерашней выпечки, каши на молоке, некрепкий чай. В то же время очень сильно возбуждают секрецию в желудке алкогольные и газированные напитки, консервы, все пряные продукты, крепкий чай и кофе, наваристые бульоны из мяса, рыбы, грибов. Поэтому питание при язвенной болезни не должно включать указанных блюд и напитков. Кроме того, те продуты, которые раздражают слизистую механически, употреблять также нежелательно. Речь идет о редьке, репе, спарже, бобовых, а также незрелых фруктах и фруктах со слишком твердой кожурой. Не следует также есть блюда из продуктов, в которых есть грубая соединительная ткань – слишком жилистое мясо, кожу, хрящи.

Профилактика язвенной болезни

Чаще всего проявление язвенной болезни у человека отмечается в осеннее либо весеннее время. Для того чтобы избежать обострений, а также полностью предупредить проявление язвенной болезни, следует обязательно обеспечить полноценный сон – не менее 6-8 часов в сутки, не употреблять слишком часто жареную, копченую и жирную еду. При первых же симптомах заболевания ЖКТ следует пройти полноценное обследование, посетив специалиста. Не менее важно тщательно следить за здоровьем зубов, не допускать нервного перенапряжения. Заболевание может спровоцировать употребление алкоголя и курение, поэтому важно вовремя избавиться от таких пагубных привычек. В целом для профилактики язвенной болезни важен здоровый и активный образ жизни и правильное отношение к собственному здоровью.

Осложнения язвенной болезни

Есть сведения специалистов о том, что осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки чаще проявляются у представителей мужского пола. Наиболее часто встречающимся осложнением заболевания считается . Намного чаще кровотечения развиваются у людей с язвой двенадцатиперстной кишки.

Если язва постепенно увеличивается, то в итоге может произойти обнажение стенки сосуда, которую впоследствии разрушает кислота. После этого проявляется внутреннее кровотечение. В зависимости от того, каковы объемы потери крови, у больного проявляются определенные симптомы. Но основными признаками возникновения кровотечения является ощущение внезапной сильной слабости, обморок, проявление рвоты, при которой выделяется алая либо свернувшаяся кровь, резкое снижение . Стул у больного при кровотечении будет жидким дегтеобразным.

Важно учесть, что лечить кровотечение можно исключительно в хирургическом отделении стационара. Чтобы определить, где именно располагается источник кровотечения, больному проводят гастроскопическое исследование. На момент проведения гастроскопии кровь останавливается с использованием специально приготовленных растворов. Также сосуд, который кровоточит, можно прошить специально используемыми для этого скрепками. Внутривенно больному вводят препараты, которые понижают продуцирование соляной кислоты.

Даже после прекращения кровотечения больному показано еще несколько дней находиться в стационаре под пристальным контролем доктора. В том случае, если остановка кровотечения невозможна без хирургической операции, больному производится хирургическое вмешательство, тип которого специалист определяет в индивидуальном порядке.

При развитии язвы желудка существует риск проявления перфорации язвы . Для этого состояния, которое также называют прободением язвы , характерно появление сквозного отверстия в стенке органа, пораженного язвой. Вследствие образования такого отверстия часть содержимого двенадцатиперстной кишки или желудка оказывается в брюшной полости. В итоге происходит развитие перитонита .

При таком осложнении недуга больной ощущает острую боль в эпигастральной области. Эти ощущения по интенсивности можно сопоставить с ударом ножа в живот. Боль настолько сильная, что угрожает развитием шокового состояния. Потом происходит постепенное распространение боли в один из боковых отделов живота. При этом человек вследствие столь сильных болевых ощущений бледнеет, покрывается потом, у него может помутиться сознание. При таком остром приступе он вынужден оставаться в неподвижном лежачем положении – так называемой позе «эмбриона». У него возрастает температура тела, проявляется сухость языка.

Это состояние проявляется у больного в три этапа: изначально наступает шок, далее следует период мнимого благополучия, после чего развивается прогрессирующий перитонит. Еще одним отличительным симптомом данного состояния является напряженное состояние мышц передней брюшной стенки.

Перфорация язвы возникает как следствие прогрессирования язвенной болезни. Чаще перфорацию диагностируют у мужчин в работоспособном возрасте. Очень важно оперативно госпитализировать больного с таким осложнением, так как без хирургической операции больному угрожает смертельный исход. Без операции вылечить прободение невозможно.

Также отмечаются случаи прикрытой перфоративной язвы, при которых после прободения примерно через один час отверстие прикрывает орган, расположенный рядом. Но, как правило, прикрывается отверстие непрочно, поэтому перитонит все же развивается.

Ее одно осложнение язвенной болезни — пенетрация язвы . При таком состоянии также происходит появление отверстия в стенке двенадцатиперстной кишки либо желудка. Но при этом такое отверстие откроется не в брюшную полость, а в те органы, которые располагаются рядом. Симптомы такого осложнения проявляются у больного в зависимости от того, о каком именно органе идет речь.

Однако существуют и характерные общие симптомы. В частности, это сильная боль, которая со временем только становится более интенсивной и проявляется уже постоянно. Такую боль невозможно унять препаратами-антацидами . Характерно возрастание температуры тела. Лечить эту патологию можно только хирургическим путем.

При стенозе привратника и двенадцатиперстной кишки (это состояние называют также непроходимостью пилорического отдела желудка ) пища из желудка в кишечник попадает со значительными затруднениями, которые возникают как последствие рубцевания язвы, которая развилась либо в начальном отделе двенадцатиперстной кишки, либо в конечном отделе желудка. Если такое сужение незначительно, то оно может выражаться проявлением ощущения тяжести на протяжении некоторого времени после потребления пищи. Периодически больного может одолевать рвота, после которой он отмечает облегчение. Если стеноз развивается и дальше, то часть пищи уже задерживается в желудке, который, в свою очередь, растягивается. Человек отмечает проявление гнилостного запаха изо рта, постоянные позывы к рвоте, сильные болевые ощущения в животе. Спустя некоторое время нарушение в процессе пищеварения прогрессирует, и человек заметно истощается, его организм обезвоживается.

Список источников

• В.Т.Ивашкин. Рекомендации по диагностике и лечению язвенной болезни.Методическое пособие для врачей.- М.: 2002;
• И.И. Дягтерева. Клиническая гастроэнтерология: руководство для врачей. - М.: МИА, 2004;
• Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Гастроэнтерология: национальное руководство. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2008;
• Исаков В. А., Домарадский И. В. Хеликобактериоз. М.; 2003;
• Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Диагностика и лечение болезней органов пищеварения. - М.: Медицина, 1996.

В статье представлены результаты эндоскопических исследований желудка и ДПК у пациентов с язвенной болезнью хирургического профиля. Авторами статьи подробно обсуждаются механизмы патогенеза заболевания, роль инфекции H.pylori, требования к выполнению быстрого уреазного теста, принципы классификации заболевания отечественных и зарубежных авторов. Рассмотрены наиболее распространенные хирургические и терапевтические классификации заболевания. Представлены показания к выполнению эндоскопического исследования, обсуждены особенности эндоскопической картины при доброкачественном течении заболевания и при наличии осложнений. Все наиболее часто встречающиеся осложнения проиллюстрированы эндофото. Отдельно обсуждаются стадии течения заболевания, рассматриваются особенности эндоскопической картины, характеристика язвенных дефектов, перифокальной зоны, сопутствующие изменения слизистой желудка и ДПК. Статья иллюстрирована эндоскопическими фотографиями, отражающими стадии течения процесса.

стадии течения язвенной болезни

классификация язвенной болезни

патогенез язвенной болезни

эндоскопическое исследование

язвенная болезнь желудка и ДПК

1. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. – М.: Триада-Х, 1998. – 496 с.

2. В.Е. Назаров, А.И. Солдатов, С.М. Лобач, С.Б. Гончарик, Е.Г. Солоницын «Эндоскопия пищеварительного тракта». – М.: издательство «Триада-фарм», 2002. – 176 с.

3. Ивашкин В.Т. Шептулин А.А. Болезни пищевода и желудка. Москва. - 2002.

4. Ивашкин В.Т., Комаров Ф.И., Рапопорт С.И., ред. Краткое руководство по гастроэнтерологии. – М.: ООО Издательский дом М-Вести, 2001.

5. Пиманов С.И. Эзофагит, гастрит, язвенная болезнь. – Н. Новгород, 2000.

7. Чернышев В.Н., Белоконев В.И., Александров И.К. Введение в хирургию гастродуоденальных язв. – Самара: СГМУ, 1993. – 214 с.

8. Шаповальянц С.Г., Чернякевич С.А., Михалев И.А., Бабкова И.В., Сторожук Г.Н., Маят Е.К., Чернякевич П.Л. Эффективность рабепразола при парентеральном введении у больных с острыми язвенными гастродуоденальными кровотечениями с высоким риском рецидива после эндоскопического гемостаза // РЖГГК. – 2014. - №3.

9. Shahrokhi N, Keshavarzi Z, Khaksari M. J Pharm Bioallied Sci. 2015 Jan-Mar;7(1):56-9. doi: 10.4103/0975-7406.148739. Ulcer healing activity of Mumijo aqueous extract against acetic acid induced gastric ulcer in rats.

10. Tsukanov VV, Shtygasheva OV, Vasyutin AV, Amel"chugova OS, Butorin NN, Ageeva ES. Bull Exp Biol Med. 2015 Feb 26. Parameters of Proliferation and Apoptosis of Epithelial Cells in the Gastric Mucosa in Indigenous and Non-Indigenous Residents of Khakassia with Helicobacter pylori Positive Duodenal Ulcer Disease.

Язвенная болезнь желудка и ДПК (ЯБ) - гетерогенное заболевание с многофакторной этиологией и сложным патогенезом. В основе патологического процесса лежит воспаление слизистой оболочки гастродуоденальной зоны с формированием локального повреждения, морфологическим эквивалентом которого является дефект слизистого и подслизистого слоя с исходом в соединительнотканный рубец.

ЯБ представляет собой хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии. В современной клинике дуоденальная локализация язв, встречаясь в 8-10 раз чаще, доминирует над локализацией в области желудка. Типичным для ЯБ являются сезонные периоды усиления болей и диспепсических расстройств. Следует учитывать также и возможность бессимптомного течения ЯБ. Частота таких случаев по данным литературы может достигать 30% (Минушкин О.Н, 1995).

К факторам агрессии относят: усиление воздействия ацидо-пептического фактора, связанное с увеличением продукции соляной кислоты и пепсина; нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки (задержка или ускорение эвакуации кислого содержимого из желудка, дуоденогастральный рефлюкс).

Факторами защиты являются: резистентность слизистой оболочки к действию агрессивных факторов; продукция желудочной слизи; адекватная продукция бикарбонатов; активная регенерация поверхностного эпителия слизистой оболочки; достаточное кровоснабжение слизистой; нормальное содержание простагландинов в стенке слизистой оболочки; иммунная защита.

Большое значение в настоящее время в патогенезе ЯБ, особенно дуоденальной язвы, придается инфекционному агенту - Helicobacter Рylori (HР). С одной стороны, микроорганизм в процессе своей жизнедеятельности, образуя аммиак из мочевины, защелачивает антральный отдел желудка, что приводит к гиперсекреции гастрина, постоянной стимуляции обкладочных клеток и гиперпродукции НСl, с другой стороны, ряд его штаммов выделяют цитотоксины, повреждающие слизистую оболочку. Все это приводит к развитию антрального гастрита, желудочной метаплазии дуоденального эпителия, миграции НР в ДПК, развитию дуоденита и, в конечном итоге, может реализоваться в ЯБ (Пиманов С.И., 2000).

Наряду с НР-инфекцией, важная роль в патогенезе ЯБ отводится наследственной предрасположенности к заболеванию и употреблению нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

В зарубежной литературе принят термин «хроническая пептическая язва желудка или ДПК». Это название отражает основные патогенетические признаки заболевания - появление язвенного дефекта в желудке или ДПК, в результате пептического воздействия на эти органы пищеварительных ферментов. В России доминирует термин «язвенная болезнь», причем наличие детальной классификации заболевания необходимо в связи с традициями русской терапевтической школы и требованиями экспертизы трудоспособности (Минушкин О.Н., 1995).

Наиболее распространенной классификацией язвенной болезни является классификация Johnson.

Классификация A.G. Johnson (1990)

• Хронические язвы I типа - язвы малой кривизны
• Хронические язвы II типа - сочетающиеся с язвой ДПК, в том числе с зажившей дуоденальной язвой
• Хронические язвы III типа - препилорические язвы
• Хронические язвы IV типа - острые поверхностные язвы
• Хронические язвы V типа - вследствие синдрома Золлингера - Элиссона

Классификация хронических язв желудка

(В.Н. Чернышев, В.И. Белоконев, И.К. Александров, 1993)

I тип - единичные или множественные язвы, располагающиеся от проксимальной (антральной) части пилорического отдела желудка до кардии;

II тип - единичные или множественные язвы любого отдела желудка в сочетании с язвой или эрозиями ДПК либо с зажившей язвой ДПК;

III тип - язвы кольца привратника или надпривратниковой зоны (не далее 3 см от пилорического жома);

IV тип - множественные язвы при условии сочетания язвы привратника и надпривратниковой зоны с изъязвлением любого вышележащего отдела желудка;

V тип - вторичные язвы любого отдела желудка, развившиеся вследствие различных локальных причин неязвенной этиологии.

Классификация гастродуоденальнных язв по МКБ-10

1. Язва желудка (язвенная болезнь желудка) (Шифр К 25), включая пептическую язву пилорического и других отделов желудка.

2. Язва двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь ДПК), включая пептическую язву всех отделов двенадцатиперстной кишки (Шифр К 26).

3. Гастроеюнальная язва, включая пептическую язву (Шифр К 28) анастомоза желудка, приводящей и отводящей петель тонкой кишки, соустья с исключением первичной язвы тонкой кишки.

С точки зрения хирургической практики клиническое значение имеет осложненное течение язвенной болезни - острое гастродуоденальное кровотечение; пенетрация язвы в соседние органы; перфорация язвы; пилородуоденальный рубцовый стеноз (компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный); перивисцериты (перигастрит, перидуоденит); перерождение язвы в рак.

Рис.5. Кровотечение

Эндоскопическая семиотика язвенной болезни

Язвы желудка в большинстве случаев располагаются по его малой кривизне в препилорическом и пилорическом отделах. Реже они находятся в кардиальном и субкардиальном отделах. Более 90% язв желудка располагаются на границе между зонами желудочных и пилорических желез, обычно на стороне пилорических желез. Это соответствует участку стенки желудка, ограниченному передними и задними косыми волокнами и круговым слоем мышечной оболочки стенки желудка, где при его движениях имеется наибольшее растяжение стенки.

Язвы ДПК обычно расположены в области перехода слизистой оболочки желудка в слизистую оболочку ДПК в месте, где сфинктер привратника отделяется от круговых мышц ДПК соединительно-тканной прослойкой. Здесь также отмечается наибольшее растяжение при перистальтической деятельности. Размер гастродуоденальных язв может колебаться от нескольких мм до 50-60 мм в диаметре и более. Глубина язв также может быть различной - от 5 до 20 мм. Язвы могут иметь округлую, овальную или неправильную форму. Край язвы, обращенный к входу в желудок, как правило, подрыт, и слизистая оболочка нависает над язвенным дефектом. Противоположный край чаше всего представляется пологим. Складки слизистой оболочки по периферии язвы утолщены и конвергируют к ее краям. Серозная оболочка в зоне язвы резко утолщена.

Тестирование на хеликобактерную инфекцию

По рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации все пациенты с язвой желудка или ДПК, не исключая пациентов с наличием язв, вызванных НПВП, должны быть обследованы на наличие НР. Диагностический тест должен быть проведен до начала лечения.

При выполнении ФГДС целесообразно взятие биопсии с проведением уреазного теста (Kist M., 1996). При его отрицательных значениях рекомендуется проведение морфологического исследования с забором не менее двух биоптатов слизистой оболочки тела и одного из антрального отдела желудка. Кроме того, данный тест может быть использован только у пациентов, не принимающих антимикробные препараты не менее четырех недель и антисекреторные препараты не менее одной недели.

Характеристики язвенного дефекта - размер, форма, глубина язвы, наличие и протяженность инфильтрации и гиперемии вокруг дефекта в определенной степени зависят от стадии развития язвенного процесса.

Стадии развития язвенного процесса (Василенко В.Х. 1987)

I - острая стадия. Язва в эту стадию при эндоскопическом осмотре представляет собой дефект слизистой оболочки различного размера, формы и глубины. Чаще всего она имеет округлую или овальную форму, края ее с четкими границами, гиперемированы, отечны. В ряде случаев край, обращенный к кардиальному отделу, несколько подрыт, а дистальный край более пологий, сглаженный (рис. 6, 7). Слизистая оболочка желудка или луковицы ДПК отечна, гиперемирована, складки ее утолщены и плохо расправляются воздухом, нередко имеются мелкоточечные эрозии, покрытые белым налетом и часто сливающиеся в обширные поля. Глубокие язвенные дефекты часто имеют воронкообразный вид. Дно язвы обычно покрыто фибринозными наложениями серовато-белого и желтоватого цвета, наличие темных вкраплений в дне язвы указывает на перенесенное кровотечение.

Рисунок 6. Эндофото. Язва ДПК. Острая стадия

II - стадия стихания воспалительных явлений. Язвенный дефект в эту стадию характеризуется уменьшением гиперемии и отека слизистой оболочки и воспалительного вала в периульцерозной зоне, постепенно становится более плоским, может быть неправильной формы из-за появляющейся конвергенции складок слизистой оболочки к краям дефекта. Дно дефекта постепенно очищается от фибринозного налета, при этом может обнаруживаться грануляционная ткань, язва приобретает своеобразный вид, который описывается как «перец с солью» или «салями». Однако подобная картина наблюдается и в начале формирования язвы. На различных стадиях заживления язва изменяет форму на щелевидную, линейную или делится на несколько фрагментов.

Рис.7. Эндофото. Язва угла желудка. Острая стадия

Рис.8. Эндофото. Постъязвенный рубец ДПК

III - стадия рубцевания - язва приобретает щелевидную форму с небольшой инфильтрацией и гиперемией вокруг нее; на слизистой оболочке в отдалении от язвы могут быть участки незначительной гиперемии, отека и единичных эрозий.

IV - стадия рубца Постъязвенный рубец имеет вид гиперемированного участка слизистой оболочки с линейным или звездчатым втяжением стенки (стадия «красного» рубца). В дальнейшем при эндоскопическом исследовании на месте бывшей язвы определяются различные нарушения рельефа слизистой оболочки: деформации, рубцы, сужения. Чаще всего образуются линейные и звездчатые рубцы. При заживлении глубоких хронических язв или при частых рецидивах могут развиваться грубые деформации органа и стенозы (рис. 8). Нередко заживление хронической язвы может проходить без образования видимого рубца. Зрелый рубец приобретает белесоватый вид вследствие замещения грануляционной ткани соединительной тканью и отсутствия активного воспаления (стадия «белого» рубца). Рубцы и деформация стенки желудка и ДПК, образующиеся в результате частых обострений хронических язв, служат достоверными эндоскопическими критериями ЯБ.

Результаты собственных исследований показывают, что эндоскопический метод позволяет осуществлять динамическое наблюдение за процессом рубцевания язвенного дефекта. В среднем заживление язвы желудка до образования «красного» рубца происходит за 6-7 недель, а дуоденальной язвы за 3-4 недели. Формирование полноценного рубца обычно заканчивается через 2-3 месяца (фаза «белого» рубца). Следует учитывать, что острые поверхностные язвы могут заживать в течение 7-14 дней без образования видимого рубца.

Эрозии слизистой оболочки (поверхностный дефект, распространяющийся не глубже мышечного слоя слизистой оболочки и заживающей без образования рубца) часто встречаются при ЯБ и диагностируются только эндоскопически.

Эрозии дистального отдела желудка и луковицы ДПК встречаются у 30-50% больных с пилородуоденальными язвами, а примерно у 75% больных при обострении ЯБ обнаруживают только эрозивные поражения этой зоны.

Рецензенты:

Короткевич А.Г., д.м.н., профессор кафедры хирургии, урологии и эндоскопии ГБОУ ДПО НГИУВ, г. Новокузнецк;

Урядов С.Е., д.м.н., профессор кафедры хирургии НОУ ВПО МИ РЕАВИЗ, заведующий отделением эндоскопии ГУЗ «СГКБ №8», г. Саратов.

Библиографическая ссылка

Фиброгастродуоденоскопия является основным методом диагностики язвенной болезни. Во время необходимо установить факт язвенной болезни как таковой. Из протокола исследования лечащий должен получить информацию, которая поз­волит выставить развернутый клинический диагноз.

Эндоскопическая картина язвы желудка и двенадцатиперстной кишки зависит от стадии развития язвы. Предлагают выделять следующие стадии развития язвенного дефекта:

В стадии активности А язва эндоскопически имеет округлую или овальную форму (размером от 1-2 мм до гигантских размеров в 8-10 см) с выраженным воспали­тельным валом вокруг и дном, покрытым сероватым налетом. Края язвы ровные, чет­кие. Проксимальный край язвы более высокий и кратерообразно нависает над язвой, а ее дистальный край пологий. Кратер язвы чаще всего конусовидный, а его глубина за­висит от высоты окружающего воспалительного вала и глубины самой язвы. Свежий эпителий не виден.

В стадии активности А2 размер язвы остается прежним, несколько меньше вы­ражен воспалительный вал, края язвы чистые и к ним примыкает небольшая каемка свежего эпителия, а дальше к периферии видна гиперемированная слизистая. Иногда наблюдаются мелкие складки, радиально направленные к язве.

В стадии заживления 31 форма язвы может быть круглой или овальной, но иногда она меняется на линейную, полигональную или щелевидную. Налет, покры­вающий дно язвы, становится тонким, белесоватым. По сравнению с активной ста­дией размер язвы уменьшается, воспалительный вал очень слабо выражен, в резуль­тате чего края язвы становятся плоскими, свежий эпителий распространяется на 2/3 поверхности язвы и лишь ее центр не покрыт им. Окружающая слизистая умеренно гиперемирована.

Стадия заживления 32 характеризуется дальнейшим уменьшением размера язвы. Свежий эпителий покрывает всю поверхность язвы, и лишь в центре остается небольшой участок с белым тонким налетом. Окружающая слизистая нормального цвета, отсутствует угол наклона между краем язвы и ее дном.

В стадии рубцевания Р1 («свежий» рубец) дно язвы полностью покрыто свежим розового цвета эпителием, налета нет. При близком осмотре в свежем эпителии видно много кровеносных сосудов. Это стадия красного рубца.

Стадия рубцевания Р2 , или стадия белого рубца («старый» рубец), форми­руется через несколько недель или месяцев и характеризуется полной ликвидацией

воспалительного процесса в слизистой, а слизистая рубца приобретает белесоватую окраску.

При развитии осложнений эндоскопист должен дать их подробную характерис­тику:

кровотечение: установление факта и источника кровотечения, его характе­ристика, вид гемостаза;
перфорация: диагностика осложнения, локализация и размер язвы и перфо­рационного отверстия, наличие сопутствующих осложнений (кровотечения, стенозирования) и язвенных дефектов;
пенетрация: глубина, размеры и локализация язвенного дефекта;

о стеноз: степень стенозирования и наличие язвенного дефекта, размеры желуд­ка, характер и количество застойного содержимого, тонус стенки.

В протоколе исследования необходимо указать наличие прямых или косвенных признаков моторно-эвакуаторных нарушений (дуоденогастрального или гастроэзофагеального рефлюксов, дистального рефлюкс-эзофагита, антрального рефлюкс-гастрита, желчи в просвете и на стенках желудка и пищевода, остатков пищи). При описании язвенного дефекта должны быть отражены величина, форма, глубина язвы, характе­ристика краев, дна, локализация.

По нашим данным, больные с осложненным течением характеризуются больши­ми размерами язв, превышающими 1,0 см в диаметре, имеющими выраженный периульцерозный воспалительный вал, ригидные края, значительную глубину В ряде случаев язвы имеют множественный характер, двойную локализацию; более высока частота и выраженность деформации желудка и/или луковицы двенадцатиперстной кишки и дуоденогастрального рефлюкса.

Налет фибрина с гемосидерином свидетельствует о склонности к кровотечениям или может рассматриваться как стигма перенесенного кровотечения. Глубокая язва на задней или медиальной стенке, чаще пенетрирует в поджелудочную железу, что сопровождается сопутствующим воспалением железы. Кроме того, подобная локализация опасна развитием тяжелых кровотечений из-за близости крупных сосудов.

Контрольные исследования позволяют оценить динамику рубцевания язвенного дефекта.

О степени выраженности рубцовой деформации объективно можно судить по данным рентгенологического исследования в условиях гипотонии. Тем не менее эн­доскопист должен отразить наличие и выраженность деформации желудка и/или две­надцатиперстной кишки в протоколе исследования.

Умеренная рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки ха­рактеризуется изменением формы луковицы в виде незначительного уменьшения ее размеров, укорочения одной из стенок, балкообразными складками слизистой, кон­вергирующими к рубцу, которые полностью не расправляются при инсуффляции воз­духа. Более значительное уменьшение размеров луковицы двенадцатиперстной киш­ки, появление псевдодивертикулов (дивертикулоподобных «карманов») на стенках, отграниченных от основной полости луковицы гребневидными или полулунными складками, не исчезающими даже при гиперинсуффляции воздуха, смешение бульбодуоденальной зоны характеризует выраженную рубцовую деформацию. При рез­ко выраженной рубцовой деформации наблюдается значительное сужение полости и укорочение луковицы, образуются псевдодивертикулы, бульбодуоденальная граница смещается в район верхней или передней стенки (реже нижней), обнаруживается с трудом. Складки грубые, анастомозируют между собой. Часто наблюдается различной степени выраженности стенозирование в бульбодуоденальной границе и супрастено- тическая недостаточность привратника. При данном типе течения заболевания диа­гностические возможности эндоскопии ограничены из-за невозможности детального осмотра луковицы двенадцатиперстной кишки. Адекватно могут быть оценены лишь наличие и уровень стеноза (привратник, луковица, залуковичный отдел), размер су­жения, характер и объем желудочного содержимого (полуколичественно), увеличение размеров органа, состояние слизистой оболочки желудка ( , воспаление, гипертро­фия или атрофия и т.д.), складок, ригидность или эластичность стенок, сопутствующие поражения, характер изменения перистальтики (гипо-, нормо- или гипермоторика). Подлежит оценке также динамика этих изменений в процессе лечения. Достоверно же оценить степень стеноза и нарушений эвакуаторной функции, провести детальное описание язвенного дефекта (кроме констатации самого факта наличия язвы) и со­путствующих поражений двенадцатиперстной кишки, как правило, не представляет­ся возможным.

Экзодуоденальные деформации чаще бывают связаны с патологией поджелудоч­ной железы и наблюдаются в нисходящем отделе по медиальной стенке.

Язва желудка – это хроническая патология, часто рецидивирующая, основным признаком которой является формирование язвенного дефекта в стенке желудка, проникающего в подслизистый слой. Протекает эта патология с чередованием периодов обострения и ремиссии.

В развитых странах частота встречаемости заболевания составляет примерно 10-15% среди населения, а это очень большие цифры. Также отмечается тенденция роста патологии среди женщин, хотя раньше считалось, что язва желудка – это преимущественно мужское заболевание. Страдают этой патологий в основном люди от 30 до 50 лет.

Почему и как развивается язва?

Какие бывают виды язвы желудка?

Симптомы язвы желудка

Признаки патологии могут быть довольно разнообразны, зависят они от размеров и месторасположения дефекта, индивидуальной чувствительности к боли, фазы болезни (обострение или ремиссия), наличия осложнений, возраста больного и сопутствующей патологии.

Боль — основной признак при язве желудка. Болевой синдром имеет некоторые особенности:

• боль может быть ранней (в первые пару часов после еды, если дефект располагается в теле или кардии желудка), поздней (более двух часов, обычно при локализации в привратнике), тощаковой или голодной (беспокоят до приема пищи) и ночной (появляются обычно во второй половине ночи);
• боль может появляться и исчезать, в зависимости от активности воспалительного процесса;
• боль имеет тенденцию к весенне-осеннему обострению;
• по характеру она может быть острой, режущей, тянущей, колющей, тупой и так далее;
• боль проходит после приема антисекреторных медикаментов и антацидов;
• интенсивность ее различная, от легкого недомогания до нестерпимых ощущений;
• обычно испытывает боль в эпигастрии, левой половине грудной клетки, за грудиной, левой руке или в спине. Атипичной локализацией боли является правое подреберье, поясничная область, малый таз.

Следует помнить, что около 20% пациентов не имеют болевого синдрома. Обычно такое происходит в старческом возрасте, при сахарном диабете, приеме НПВС.

Другие признаки язвенной болезни:

• изжога – ощущение жжения в надчревной области. Причиной ее появления является попадание агрессивного кислого желудочного содержимого в просвет пищевода;
• тошнота и рвота – вызваны нарушением моторики желудка. Рвота возникает через пару часов после приема пищи и вызывает облегчение;
• отрыжка – внезапный непроизвольный заброс малого количества желудочного сока в полость рта. Характеризуется она кислым или горьким ощущением во рту. Возникает отрыжка из-за нарушения работы кардиального сфинктера.
• снижение аппетита – появляется из-за нарушения моторной функции ЖКТ либо человек осознанно отказывается от еды из-за боязни появления боли;
• запоры – задержка испражнений более 2х суток. Возникают из-за повышенной секреции соляной кислоты и задержки продуктов в желудке;
• чувство тяжести в животе , возникающее после еды;
• быстрое насыщение ;
• ощущение вздутия живота .

Осложнения

Как и многие другие болезни, язва желудка может иметь осложнения, порой довольно опасные. К ним относятся:

Пенетрация

Пенетрация – это разрушение стенки желудка, при этом дном язвы становится расположенный рядом орган. Обычно это поджелудочная железа. Соляная кислота и пепсин разрушают ее структуру, вызывая острый деструктивный панкреатит. Первыми симптомами пенетрации является резкая опоясывающая боль в животе, лихорадка и повышение в крови альфа-амилазы.

Перфорация

Перфорация – это разрушение стенки органа и попадание его содержимого в брюшную полость или забрюшинное пространство. Возникает в 7-8% случаев. Нарушение целостности стенки может спровоцировать поднятие тяжестей, тяжелый физический труд, употребление жирной и острой пищи, выпивка. Клиническая картина характеризуется всеми признаками разлитого перитонита (общая слабость, боль в животе на всем протяжении, интоксикация и другие).

Диагностировать перфорацию желудка помогает обзорная рентгенография брюшной полости в вертикальном положении! На ней можно увидеть дисковидное просветление (газ) под куполом диафрагмы.

Малигнизация

Малигнизация – это перерождение язвы в рак желудка. Встречается это осложнение нечасто, примерно у 2-3% больных. Примечательно то, что язвы двенадцатиперстной кишки никогда не трансформируются в злокачественную опухоль. При развитии рака пациенты начинают терять в весе, у них появляется отвращение к мясной пищи, аппетит снижен. Со временем появляются симптомы раковой интоксикации (лихорадка, тошнота, рвота), бледность кожных покровов. Человек может терять вес вплоть до кахексии (полное истощение организма).

Стеноз привратника

Стеноз привратника возникает, если язвенный дефект локализуется в пилорическом отделе. Привратник – это самая узкая часть желудка. Частые рецидивы приводят к рубцеванию слизистой и сужению пилорического отдела. Это приводит к нарушению прохождения пищи в кишечник и ее застой в желудке.

Выделяют 3 стадии стеноза привратника:

• компенсированная – у пациента появляется чувство тяжести и переполнения в надчревной области, частая отрыжка кислым, но общее состояние остается удовлетворительным;
• субкомпенсированная – больные жалуются, что даже небольшой прием пищи вызывает ощущение распирания и тяжести в животе. Рвота случается часто и приносит временное облегчение. Пациенты худеют, бояться кушать;
• декомпенсированная – общее состояние тяжелое или крайне тяжелое. Съеденная пища больше не проходит в кишечник из-за полного сужения привратника. Рвота обильная, многократная, случается сразу же после употребления продуктов. Больные обезвожены, у них наблюдается потеря массы тела, нарушение электролитного баланса и рН, мышечные судороги.

Кровотечение

Желудочно-кишечное кровотечение возникает из-за разрушения стенки сосуда на дне язвы (см. ). Это осложнение довольно часто встречается (около 15% пациентов). Клинически оно проявляется рвотой «кофейной гущей», меленой и общими признаками кровопотери.

Рвота «кофейной гущей» получила свое название из-за того, что кровь, попадая в просвет желудка, вступает в химическую реакцию с соляной кислотой. И на вид она становится коричнево-черной с мелкими крупинками.

Мелена – это дегтеобразный или черный стул (см. ). Цвет кала обусловлен также взаимодействием крови с желудочным соком. Однако, следует помнить, что некоторые медикаменты ( , активированный уголь) и ягоды (ежевика, черника, черная смородина) могут окрашивать стул в черный цвет.

Общие признаки кровопотери включают в себя общую бледность, снижение артериального давления, . Кожа покрывается липким потом. Если кровотечение не купировать, человек может потерять слишком много крови и умереть.

Как выявить заболевание?

Заподозрить язвенную болезнь врачу помогают жалобы больного и анамнез заболевания. Однако, чтоб точно диагностировать болезнь, терапевты назначают ряд специальных процедур.

Методы обнаружения язвы желудка:

• Общий анализ крови — Уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина (анемия), повышение СОЭ
• Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) — С помощью специальной резиновой трубки с камерой (фиброгастроскопа) врач может собственными глазами увидеть состояние слизистой оболочки пищеварительного тракта. Также этот метод позволяет провести биопсию стенки органа, то есть отщипнуть от нее небольшой кусочек.
• Рентгенография желудка с контрастом — Методика в настоящее время несколько устарела. Суть ее заключается в следующем: больной выпивает контрастную бариевую смесь. Затем врач-рентгенолог проводит ряд снимков, которые показывают, как продвигается контраст по слизистой. Картина язвенного дефекта обычно описывается как «симптом ниши».
• рН-метрия и суточное мониторирование рН желудочного сока — Это инвазивная и болезненная методика, позволяющая оценить, насколько агрессивен желудочный сок по отношению к слизистой оболочки.

Способы выявления хеликобактера:

• Серологический — Выявление антител в крови к H.pylori
• Радионуклидный уреазный дыхательный тест — Основан на выделении микробом мочевины, которые выходит с воздухом. Методика является безопасной, для обнаружения хеликобактера необходимо лишь подышать в специальный контейнер.
• Каловый тест — Обнаружение антигена хеликобактера в стуле, используется для определения эффективности лечения
• Быстрый уреазный тест — Проводится после фиброгастроскопии. Полученный кусочек слизистой тестируют особым индикатором, который выявляет H.pylori

Лечение язвы желудка

Терапия этой болезни является многокомпонентной. Обязательным является эрадикация (уничтожение) Хеликобактер пилори, уменьшение кислотности желудочного сока, устранение неприятным симптомов (изжога, тошнота) и предотвращение осложнений.

Терапия антибиотиками

Когда была доказана связь язвенной болезни Хеликобактер пилорис, лечение не обходится без подключения антибиотиков. Ранее считалось, что лечение должно длиться до полного исчезновения микроба, что подтверждалось:

• анализом крови на антитела
• посевом
• уреазным тестом при ФГДС

Затем выяснилось, что вызывают заболевание не все виды Хеликобактера, и полного их уничтожения добиться невозможно, поскольку при гибели их в 12-перстной кишке и желудке, он перемещается ниже в кишечник, приводя к воспалению и сильному дисбактериозу. Также возможно повторное заражение при пользовании общей посудой и во время процедуры ФГДС, которые следует выполнять только по строгим показаниям.

На сегодняшний день целесообразно проводить 1 или 2 курса терапии антибиотиками, если после первого курса бактерия не погибла, выбирается другая схема лечения, используются следующие препараты:

• Макролиды (Кларитромицин)
• Полусинтетические пенициллины (Амоксициллин)
• Тетрациклином
• Производные нитроимидазола (Метронидазол) при доказанном инфицировании Хеликобактером

Антисекреторные препараты

• Антациды — Алмагель, маалокс, сукральфат, кеаль. Они обволакивают слизистую оболочку, также нейтрализуют соляную кислоту и обладают противовоспалительным действием.
• Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов — Ранитидин, ринит, фамотидин, квамател. Блокаторы гистаминовых рецепторов препятствуют действию гистамина, взаимодействует с париетальными клетками слизистой и усиливает выделение желудочного сока. Но их практически перестали использовать, поскольку они вызывают синдром отмены (когда после прекращения терапии симптомы возвращаются).
• Блокаторы протонной помпы — , омез, пантопразол, рабепразол, эзомепразол, лансопразол, контролок, рабелок, нексиум (см. более полный список ). Блокируют Н + /К + -АТФазу или протонный насос, тем самым препятствуя образованию соляной кислоты.
• Синтетические аналоги простагландина Е 1 Мизопростол, сайтотек. Угнетают секрецию соляной кислоты, увеличивает образование слизи и бикарбонатов.
• Селективные блокаторы М-холинорецепторов (пиренципин, гастроцепин) снижают выработку соляной кислоты и пепсина. Применяются как вспомогательная терапия при выраженных болях, среди побочных эффектов и сердцебиение.

Средства, повышающие защиту слизистой оболочки

• Сукральфат (вентер) — создает защитное покрытие на дне язвы
• Натрия карбеноксолон (биогастрон, вентроксол, кавед-с) помогает ускорить восстановление слизистой оболочки.
• Коллоидный субцинат висмута — . Образует пептидновисмутовую пленку, которая выстилает стенку желудка. Помимо этого ион висмута оказывает бактерицидное действие по отношению к хеликобактеру.
• Простогландины синтетические (энпростил) стимулируют восстановление клеток и слизеобразование.

Прочие препараты

• список пробиотиков). Назначаются при антибиотикотерапии.

Курс лечения язвы желудка 2-6 недель в зависимости от общего состояния и размеров дефекта.

Схемы лечения

Уничтожение H.pylori способствует лучшему рубцеванию язвенного дефекта. Это первый шаг лечения язвенной болезни. Существует две основных схемы антибактериальной терапии. Назначаются они пошагово, то есть лекарства первой линии не сработали, тогда пробуют вторую схему.

1я линия эрадикации (в течение недели):

• Полусинтетические пенициллины (Амоксициллин) по 1000 мг дважды в день или производные нитроимидазола (Метронидазол) по 500 мг также дважды в день.
• Макродиды (Кларитромицин) по 500 мг дважды в сутки.

В случае неудачи предлагается 2я линия эрадикации (1 неделя):

• Ингибиторы протонной помпы по 20 мг дважды в день.
• Производные нитроимидазола (Метронидазол) по 500 мг также трижды в день.
• Висмута субцитрат (Де-нол) по 120 мг 4 раза в сутки.
• Тетрациклины (Тетрациклин) по 0,5г 4 раза в день.

В настоящее время врачи разрабатывают новые методы лечение патологии. Уже проходит тестирование вакцина против хеликобактера. Для лучшего заживления дефекта слизистой оболочки используют цитокиновые препараты, трефоилевые пептиды и факторы роста.

Питание больных

Лечение народными средствами

Изжогу помогут снять свежее молоко, сода, отвар из корня аира, все виды орехов, порошок гороха и сок моркови (см.). Для нейтрализации соляной кислоты, содержащейся в желудочном соке, используют свежий картофельный сок. Для этого необходимо натереть корнеплод на терке и процедить полученную массу через марлю. Принимают картофельный сок по пол стакана за час до завтрака в течение недели.

Способствуют выздоровлению и лечение травами. Лекари рекомендуют настои кипрея, тысячелистника, сушеницы болотной, листьев земляники и яблони, семян льна, почек осины, березового гриба чаги.

Целебными свойствами обладает также особый травяной сбор, в который входят корневище девясила, цветки ромашки, тысячелистник, сушеница болотная, семя льна, корень солодки, . Все травы нужно хорошо промыть, просушить и залить кипятком. Принимать желательно по столовой ложке за 10 минут до приема пищи. Положительный результат не заставит себя ждать.