Первая помощь при длительном сдавливании. Синдром длительного сдавления, причина, симптомы, оказание первой помощи. Лечение Синдрома длительного сдавления

Главная / Старшие классы

Краш-синдром, или синдром продолжительного сдавливания, - это травматический токсикоз, который развивается в тканях конечностей при высвобождении их после длительной компрессии. Тяжесть такого состояния вплотную зависит от того, насколько обширным было повреждение в мягких тканях, а также от времени нахождения пострадавшего под завалом.

В медицине различаются три вида данной компрессии: сдавление, позиционное сдавление и раздавливание, но в большей части случаев имеется сочетание из нескольких разновидностей травм.

В статье мы рассмотрим основные признаки этого синдрома и способы оказания необходимой помощи после извлечения человека из-под давившей на него тяжести.

Основные факторы развития синдрома сдавления

Краш-синдром в свое время описывался исследователями под разными наименованиями: «болезнь освобождения», травматический токсикоз, а также синдром сдавления и миоренальный синдром. Медики при этом подчеркивали, что в развитии названного состояния самое большое значение имеют три обстоятельства:

болевое воздействие, которое вызывает нарушение равновесия между процессами возбуждения и торможения в ЦНС;
травматическая токсемия, образующаяся из-за проникновения продуктов распада из поврежденных мышц и тканей;
плазмопотеря, являющаяся результатом обширного отека травмированных конечностей.

Как развивается «синдром освобождения»

Если рассматривать патогенез краш-синдрома, то основной причиной возникновения последующих проблем можно назвать ишемию (нарушение кровообращения) в каком-то сегменте конечности или же в ней в целом, наблюдающуюся в комбинации с застоем венозной крови.

Одновременно с этим сдавливаются и травмируются нервные стволы, что приводит к соответствующим нервно-рефлекторным реакциям. Кроме того, краш-синдром - это еще и механическое повреждение мышечной ткани, которое вызывает высвобождение большого количества токсинов (продуктов обмена).

Все описанное выше приводит к травматическому шоку, получающему своеобразное развитие из-за возникновения интоксикации и почечной недостаточности.

Что оказывает самое большое влияние на развитие патологического состояния

Краш-синдром во всех своих проявлениях основывается большей степенью на нервно-рефлекторном компоненте. А именно - на длительном болевом воздействии, которое вызывает дыхательные спазмы, нарушает кровообращение и влечет за собой, как правило, сгущение крови и угнетение процесса мочеотделения.

Сразу же после того, как пострадавшего избавляют от давившего на него предмета (кстати, то же происходит и после снятия длительно сдавливающего жгута), в кровь начинает поступать миоглобин и другие токсические вещества: гистамин, калий, продукты распада белков, креатин, аденозин и фосфор. На фоне этого у больного развиваются острая почечная недостаточность и симптомы, напоминающие проявления травматического шока.

Степени тяжести состояния при краш-синдроме

В медицине выделяют 4 формы клинических проявлений, сопровождающих краш-синдром:

Легкая . Она возникает тогда, когда продолжительность компрессии не превышает четырех часов.
Средняя форма. Сдавление в течение 6 часов, обычно всей конечности. При этом функция почек нарушается мало и нет явных гемодинамических расстройств.
Тяжелая . Возникает после сдавления целой конечности на протяжении 7-8 часов (кстати, чаще всего речь идет о ноге). При этом отчетливо проявляются признаки почечной недостаточности.
Крайне тяжелая форма. Ее наблюдают в случае сдавливания обеих конечностей на протяжении более 6 часов. Как правило, пострадавшие умирают от проявлений почечной недостаточности уже в первые трое суток после травмы.

Как выглядят проявления краш-синдрома

Сопровождающие краш-синдром симптомы напрямую зависят от того, как долго продолжалось сдавливание, на какую площадь оно распространялось, и были ли при этом сопутствующие повреждения внутренних органов, костей, сосудов и нервов.

После освобождения из-под завалов у большинства пострадавших, как правило, наблюдается удовлетворительное состояние. Пациенты жалуются в основном на тошноту, слабость и боли в поврежденных конечностях. Последние бледно окрашены и имеют следы сдавления (вмятины). На периферических артериях в них пульсация ослаблена.

Отек конечностей развивается быстро - они сильно увеличивают объем и становятся деревянистыми на ощупь, а пульсация из-за спазма сосудов исчезает совсем, от чего конечности холодеют. Рост отека, сопровождающего краш-синдром (фото его вы можете тут увидеть), провоцирует ухудшение состояния пострадавшего, который становится слабым, вялым, сонливым. У него учащается сердцебиение, давление опускается до критических отметок, а боль в конечностях нарастает.

Как развиваются признаки краш-синдрома

Признак раннего периода краш-синдрома - олигоурия (это процесс, при котором у больного в сильно снижается количество выделяемой мочи). Моча при этом имеет красноватую окраску за счет присутствия в ней гемоглобина и миоглобина, кислую реакцию и высокую плотность.

Если сопровождающее краш-синдром лечение оказывается своевременным, то на 3-й день у больных улучшается самочувствие, а отек уменьшается. Но, к сожалению, на 4-й день появляются тошнота, рвота, слабость и признаки уремии. Больного мучают боль в пояснице и симптомы почечной недостаточности. Состояние еще ухудшается, а на 8-12 сутки может наступить и смерть на фоне уремии.

Но при правильном лечении к 12-му дню описанные признаки стихают и наступает период постепенного выздоровления. Правда, полного восстановления конечности, как правило, не бывает - в ней наблюдается атрофия мышц, контрактура.

Краш-синдром: неотложная помощь и лечение

В лечении краш-синдрома очень важно, правильно ли была оказана необходимая первая помощь попавшему под завалы. Сразу же после его извлечения конечность необходимо стянуть жгутом выше места травмы (т.е. ближе к туловищу) и туго забинтовать, чтобы предупредить появление отека. Желательно также наложить на нее лед, что поможет снизить развитие гиперкалиемии и уменьшит чувствительность тканей к кислородному голоданию.

Обязательная сопровождающая краш-синдром первая помощь - это введение обезболивающих и успокоительных средств.

Следует помнить, что в случае малейшего сомнения в быстроте доставки больного в медучреждение нужно сразу после тугого бинтования и холодного компресса снять жгут - иначе может начаться процесс омертвения тканей.

Лечение проводится в реанимационном отделении, с первых же часов больному переливают большие объемы свежезамороженной плазмы, гемодеза и солевого раствора. Под кожу живота вводят гепарин, назначают антибиотики, дезагреганты, лазикс и трасилол. При необходимости проводится гемодиализ. При наличии сложного отека больному показана фасциотомия, а при развитии гангрены - ампутация конечности.

Cодержание статьи: classList.toggle()">развернуть

Краш-синдром в современном медицинском понимании представляет собой симптоматический комплекс, который развивается при длительном нарушении системного кровообращения в мягких тканях из-за оказания на них внешнего давления. Достаточно часто эту патологию называют также синдромом Байуотерса.

Помимо местных проблем он характеризуется широкими системными патологическими изменениями, в том числе почечной недостаточностью, гиперкалиемией и так далее. Какие действия необходимо предпринять в случае длительного сдавливания конечностей? Как развивается синдром длительного сдавливания? Об этом и многом другом вы прочитаете в нашей статье.

Первая помощь при синдроме длительного сдавливания

Основные принципы оказания первой доврачебной помощи при синдроме длительного сдавления (краш синдроме) включает в себя:

Правильный разбор завалов. При оказании первой помощи предметы, вызывающие сдавливание, необходимо приподнимать по частям, при этом быстро бинтовать конечность эластичным бинтом, чтобы не допустить быстрого развития шока и в тоже время не продлить процесс пережимания артериальных структур;
Использование холода. Поврежденные области обкладывается бутылками с холодной водой, льдом и так далее. Под конечности желательно подложить что-то мягкое – например, одеяло либо одежду;
Максимально быстрая транспортировка . Пострадавший должен быть в обязательном порядке транспортирован в ближайшее отделение интенсивной терапии любого стационара;
Обильное питье. Может даваться в процессе транспортировки с добавлением пищевой соды, что позволит нейтрализовать негативный эффект для почек. Подобная процедура при оказании помощи возможна только в том случае, если нет явных симптомов повреждения внутренних органов, живот мягкий, а также у человека сохранены все рефлексы, в том числе глотательный.

Что делать нельзя при оказании помощи:

Резко освобождать человека от сдавливания. Подобная процедура спровоцирует моментальный шок и развития наиболее острых негативных последствий;
Применять жгут. Во время оказания первой помощи наложение жгута оправдано только в тех случаях, когда наблюдается явная нежизнеспособность конечности либо же присутствует сильное открытое кровотечение. Всех других ситуациях подобное средство лишь продлит синдром сдавливания и обеспечит появление более тяжёлые формы проблемы;

Использовать медикаментозные средства. «Полевая» терапия при краш-синдроме (кроме противошоковой) не оказывает должного эффекта, поскольку реальную помощь можно предоставить человеку только в условиях реанимации, зачастую с проведением прямого хирургического вмешательства;
Не транспортировать человека в больницу . Вне зависимости от обстоятельства, пострадавший должен быть перенаправлены в больницу для проведения комплексной диагностики и выполнения, необходимых мер, которые не позволят развиться потенциальному краш-синдрому, даже в тех ситуациях, когда человек после освобождения чувствует себя удовлетворительно, может ходить, поскольку большинство симптомов формируется позже.

Как оказать первую помощь детям при сдавливании конечностей, расскажет доктор Комаровский:

Неотложная помощь пострадавшему

В рамках оказания первичной неотложной медицинской помощи чаще всего проводится классическая противошоковая терапия.

Травматический шок при синдроме длительного сдавливания развивается после тяжёлых форм соответствующей патологии и неправильных действий по освобождению человека.

Алгоритм действий по оказанию неотложной помощи при краш синдроме (синдроме длительного сдавления):

Временная остановка кровотечения. Выполняется в исключительных случаях при наличии фонтанирующей крови;
Купирование болевого синдрома. Для оказания помощи при болях применяют любые доступные обезболивающие средства в инъекционной форме;
Коррекция нарушений газового обмена. Оксигенация, интубация трахеи, прочие действия;
Реанимация. При оказании неотложной помощи выполняются базовые реанимационные действия по восстановлению дыхания и сердцебиения ();
Купирование шокогенной импульсации. Используется комбинация атропина, диазепама и трамадола. Помимо этого рационально внутривенное введение глюкокортикостероидов, применение препаратов адреномиметического действия, иных лекарственных средств по симптоматическим и жизненным показателям.

Что такое краш-синдром

Краш синдром это особый комплекс симптомов, который развивается как следствие длительного нарушения кровообращения в различных мягких тканях организма – чаще всего в отношении нижних или верхних конечностей.

Подобные патологические процессы диагностируются у пострадавших от различных катаклизмов, в том числе обрушений зданий, землетрясений и так далее, в результате которых люди на длительный период времени оказываются зажатыми между твердыми поверхностями.

Такая компрессионная травма несет в себе не только локальные риски открытых либо закрытых повреждений структур, переломов и так далее, но может приводить к краткосрочным, среднесрочным и долгосрочным серьезным последствиям для всего организма.

В том числе приводить к последствиям связанных с нарушением работы почек, печени, сердечно-сосудистой системы и так далее. Краш-синдром имеет три характерные особенности:

Непосредственное сдавливание конечностей или тела с последующим некрозом тканей на протяжении достаточно продолжительного периода времени;
Развитие комплексной отёчности вместе в местах сдавливания на локальном уровне;
Формирование ишемического токсикоза и острой почечной недостаточности, как правило, на фоне долгосрочного пережимания основных сосудов и магистральных нервов.

В результате чего развивается длительное сдавливание

Впервые, краш синдром был описан ещё в начале 20 века, когда солдаты, участвующие в первой мировой войне и попадали под различные завалы, например в активных уличных боях.

Точная интерпретация была проведена британским медикам Байуотерсом в 40-х годах прошлого столетия: он исследовал и выделил синдром как самостоятельную нозологическую единицу.

В современную эпоху чаще всего синдром длительного сдавления развивается в результате ДТП или при неспособности выбраться длительный период времени из-под завалов после землетрясений, обрушений зданий, прочих, как природных, так и техногенных катаклизмов.

Современная интерпретация базовой клинической картины синдрома длительного сдавливания включает в себя следующие обстоятельства: длительное воздействие на мягкие ткани формирует предпосылку к накоплению токсических продуктов в соответствующих мышцах.

После резкого освобождения от давления данные вещества в измененной форме попадают в кровеносное русло, чем вызывают резкий ацидоз (расстройство кислотно-щелочного равновесия) и комплексные, чрезвычайно тяжёлые гемодинамические расстройства (нарушения кровообращения).

Глубокий некроз тканей в четких локализациях, временно пережатый сдавливанием после исчезновения базового фактора ведет к попаданию продуктов распада в основное кровяное русло с развитием самоотравления организма.

Симптомы патологического процесса

Конкретное проявление краш-синдрома зависит от текущей клинической картины патологического процесса и непосредственной формы, а также длительности сдавливания. В общем случае применяется следующая классификация:

Легкая форма. Представляет собой патологию на сегменте конечности, с воздействием не более 4 часов;
Средняя форма. Непосредственное сдавливание части либо всей единичной конечности на срок около 6 часов;
Тяжёлая форма. Патологическое воздействие на несколько конечностей на протяжении 6-7 часов;
Крайне тяжелая форма. Характеризуется сдавливанием всех конечностей, иногда иных частей тела на протяжении 8 часов и более.

Непосредственно после освобождения, у пациента может развиться шок. Если этого не произошло, то начиная с третьих суток после происшествия, начинает проявляться местные комплексные симптомы, от плотной отечности, бледности кожных покровов и нарушений работы конечности до почечной недостаточности, олигурии, анурии и так далее.

Ранняя симптоматика практически всегда стёрта, однако ввиду малой эффективности запоздалого лечение клинические острые проявления со стремительным развитием почечной недостаточностью могут продолжаться до 2 недель, что в результате иногда приводят к летальному исходу в отношении пациента.

Если пострадавший находился под завалами либо в эпицентре происшествия очень длительный период времени, то практически сразу после освобождения у него отмечается:

Невозможность движений конечностями;
Общее состояние временно удовлетворительное;
Слабость и тошнота;
Отмечается лишь небольшая тахикардия.

В течение нескольких часов после мероприятия быстро нарастает:

Повышается температура тела;
Учащается пульс;
Резко падает артериальное давление;
Кожные покровы приобретает неравномерную багрово-синюшную окраску;
Отечность;
Формируются пузыри с серозным и серозно-геморрагическим содержимым;
Отмечается пульсация периферических артерий;
Могут теряться все виды чувствительности;
Резко уменьшается количество выделяемой мочи.

Диагностические мероприятия

Ключевой особенностью диагностики синдрома длительного сдавливания у человека является первичный сбор необходимых данных, которые бы позволили качественно и количественно оценить как обширность патологического процесса с, так и длительность его воздействия на отдельные участки тела.

В подавляющем большинстве случаев, первые клинические проявления внешнего характера наступают через определенный промежуток времени, от нескольких часов вплоть до трёх суток.

Без вышеописанной информация распознать наличие патологии даже используя инструментальные методики диагностики до появления явной клинической картины развития краш-синдрома практически невозможно.

Лечение краш-синдрома

Любые проявления и следствия краш-синдрома, лечатся исключительно в условиях стационара – чаще всего это отделение интенсивной терапии. В рамках первичной помощи осуществляются противошоковые мероприятия с введением анальгетиков, сердечно-сосудистых препаратов и нормализаторов артериального давления. Следующий этап – интенсивная инфузионная терапия, не позволяющая допустить формирования и развития острой почечной недостаточности.

При средних и тяжелых степенях краш-синдрома назначается операция, например фасциотомия повреждённой конечности, ампутация дистальных отделов и другие мероприятия по необходимости.

Параллельно выполняется восстановление кровообращения. После окончания наиболее острого периода и стабилизации состояния пострадавшего рекомендован переход в стадию реабилитации, которая включает в себя:

Строгий питьевой режим;
Гемодиализ (метод внепочечного очищения крови);
Продолжение инфузионной терапии;
Плазмаферез (процедура забора крови, очистка и возвращение её обратно в кровоток);
Физиопроцедуры и ЛФК.

Возможное осложнение и последствия

При средних и тяжелых степенях синдрома длительного сдавливания прогноз в большинстве случаев неблагоприятный, существует высокая вероятность летального исхода у пациента.

Даже вовремя оказанная квалифицированная медицинская помощь в ряде случаев не позволяет сохранить в целости сдавленные конечности, при этом человек может остаться инвалидом.

У пострадавшего формируются предпосылки к развитию необратимой почечной недостаточности с необходимостью пересадки органа – при отсутствии последней процедуры прописывается пожизненный гемодиализ.

ВНИМАНИЕ: Вы смотрите текстовую часть содержания конспекта, материал доступен по кнопке Скачать

Занятие 1, 2. Определение, причины возникновения, степени тяжести и признаки синдрома длительного сдавливания. Периоды компрессии: ранний, промежуточный, поздний. Зависимость тяжести синдрома от времени и локализации компрессии (грудь, живот, таз, кисть, предплечье, стопа, голень, бедро). Особенности проявления синдрома длительного сдавливания у детей. Тактика высвобождения сдавленной конечности. Бинтование, иммобилизация и охлаждение сдавленной конечности с использованием табельных и подручных средств. Согревание пострадавшего. Порядок медицинской эвакуации пострадавшего. Помощь при сдавливании конечности, освобождение от которой невозможно. Вынужденная ампутация конечностей.

Синдром сдавления или травматический токсикоз – заболевание, возникающее в результате длительного, а иногда и кратковременного обширного сдавливания одного или нескольких крупных сегментов конечностей, имеющих выраженный массив (голень, бедро, ягодичная область).

Синдромом длительного сдавления (СДС) называют реакцию организма на эндотоксикоз, развившийся в результате ишемического поражения тканей вследствие их механического сдавления.

Причины ишемических поражений тканей

Основой патологических изменений при СДС является недостаточность кровообращения тканей, приводящая к их гипоксии, нарушению функции и гибели (некрозу).

Длительность гипоксии тканей не должна превышать период, по истечении которого при восстановлении адекватного кровоснабжения еще возможно сохранение их жизнеспособности. Продолжительность этого периода можно увеличить за счет снижения потребностей тканей в кислороде (например, при их охлаждении) или уменьшить при повышении этих потребностей (интенсивная мышечная работа).

Ткани имеют разную устойчивость к гипоксии – от нескольких минут (головной мозг, сердечная мышца) до нескольких часов (скелетные мышцы, кожа).

Масштабы ишемии могут быть разными и затрагивать весь организм, отдельные жизненно важные органы (головной мозг, сердце, почки) или иметь локальный характер при поражении органов и тканей, не имеющих жизненно важного значения (например, конечностей). В то же время даже локальная гипоксия может приводить как к местным, так и к общим осложнениям. Местные осложнения (некроз) приводят к локальной дисфункции. Общие осложнения связаны с цитолизом, высвобождением токсических продуктов и их поступлением в организм из очага ишемии (ишемический токсикоз), что может представлять непосредственную угрозу жизни.

Существует множество причин, способных вызвать необратимые ишемические нарушения в тканях. Среди них можно выделить те, которые наиболее характерны именно для условий ЧС:

компрессионная травма, возникшая вследствие внешнего сдавления тканей (собственно синдром длительного сдавления);
ранение магистрального сосуда с длительным нарушением кровотока в дистальных отделах;
длительное нахождение кровоостанавливающего жгута на конечности с превышением максимально допустимого времени (турникетная травма);
длительная неподвижность в неестественной позе с нарушением кровоснабжения (синдром позиционного сдавления);
сдавление мышц конечности в неповрежденных фасциальных футлярах на фоне выраженного отека с нарушением их кровоснабжения (компартмент-синдром).

Сдавления конечностей возникают в мирной и военной обстановке при обвалах, автокатастрофах, крушениях поездов, землетрясениях, разрушениях зданий.

Наиболее часто СДС возникает в результате попадания пострадавших под завалы. При этом в локализации повреждений преобладает, как правило, сдавление конечностей (60 % всех случаев СДС развивается при поражении нижних конечностей и 20 % - верхних). Опыт ликвидации последствий ЧС последних 20 лет показал, что чаще всего СДС встречается при землетрясениях, когда доля таких пострадавших составляет до 30-33 % от их общего числа.

Вследствие длительного сдавления происходит нарушение кровообращения в тканях, доставки к ним питательных веществ и кислорода. В результате этого возникает омертвение тканей с выделением в организм ядовитых продуктов их жизнедеятельности (аутотоксинов). Сразу же после освобождения конечности от сдавления в кровь может поступить значительное количество токсинов. Состояние пострадавших при этом заметно ухудшается, вплоть до нарушения сердечной деятельности и дыхания. Особенно губительно действие ядовитых продуктов на нервную систему, почки и печень. Из-за нарушения функции почек выделение мочи резко уменьшается и далее прекращается. В тяжёлых случаях смерть может наступить в ближайшие 2-4 дня от нарушения функции почек, печени, сердечно-сосудистой системы.

В ближайшие часы после освобождения развивается отёк повреждённого сегмента конечности. Ткани становятся плотными на ощупь. Бледность кожи в последующем сменяется багрово-синей окраской с очагами мелких кровоизлияний. Появляются пузырьки со светлым или кровянистым содержимым. Кожа холодная, болевая чувствительность снижена. Пульсация артерий на периферических отделах конечности ослаблена или не определяется.

Патогенез синдрома длительного сдавления

В компрессионной травме следует различать раздавливание и сдавление тканей. При воздействии большого груза может наступить механическое разрушение (размозжение, раздавливание) как мягких тканей, так и костей. Такая механическая травма приводит прежде всего к развитию шока, чем и будет обусловлена ее тяжесть.

Хотя оставшиеся неповрежденными ткани при этом подвергнутся ишемии, ведущим фактором будет являться все же механическая травма. Это синдром длительного раздавливания.

При воздействии меньших грузов на первый план выходят не механические повреждения, а вызванная сдавлением тканей ишемия, степень которой зависит в том числе и от времени компрессии. Безусловно, механические повреждения при сдавлении тканей также могут иметь место и оказывать влияние на тяжесть состояния пострадавшего.

Однако если иметь в виду специфику патогенетических изменений, особенности клинической картины и лечебной тактики, в таких случаях следует предпочесть термин «синдром длительного сдавления». При развитии местной ишемии первыми страдают мышцы; более устойчивы к гипоксии кожа и подкожная клетчатка. В клиническом течении острой ишемической травмы различают два периода: ишемии и реперфузии.

Период ишемии характеризуется прекращением (или значительным уменьшением) локального кровотока, развитием тканевой гипоксии. Наибольшее патогенетическое значение в периоде ишемии имеют болевой фактор (механическая травма, ишемические нарастающие боли) и психоэмоциональный стресс.

Развивается шокоподобное состояние с падением уровня АД, централизацией кровообращения, развитием дефицита объема циркулирующей крови (ОЦК). Спустя 3,5-4 ч наступает колликвационный некроз ишемизированных мышц, в тканях накапливаются токсические продукты миолиза (миоглобин, креатинин, ионы калия и кальция, лизосомальные ферменты и др.).

Чем дольше длится ишемия и больше масса пораженных тканей, тем больше высвобождается токсических веществ. В то же время воздействие этих эндотоксинов не проявляется до тех пор, пока они не поступят в общий кровоток, т.е. до восстановления перфузии ишемизированного сегмента. Непосредственной опасности для жизни период ишемии не представляет; нарушения системного кровотока носят, как правило, обратимый характер. Однако от продолжительности первого периода ишемической травмы во многом зависят тяжесть следующего периода и окончательный прогноз. Период реперфузии характеризуется восстановлением циркуляции крови и лимфы. С одной стороны, восстановление перфузии благоприятно для ишемизированных тканей и позволяет прекратить воздействие травмирующего фактора (ишемии) и уменьшить гипоксию.

С другой стороны, чем быстрее и полноценнее восстановлена перфузия, тем активнее образовавшиеся в течение периода ишемии токсические вещества поступают в общий кровоток, вызывая опасный для жизни эндогенный токсикоз. Очень важна скорость «вымывания» токсинов из пораженного сегмента. При сравнительно небольшой скорости их поступления в общий кровоток токсическое воздействие менее выражено благодаря включению детоксикационных механизмов, адаптационных реакций организма. Однако, как правило, кровоток восстанавливается быстро (устранение внешнего сдавливающего фактора, восстановление проходимости магистрального сосуда), и происходит так называемый «залповый» выброс токсинов, что наименее благоприятно.

Тяжесть эндогенной интоксикации зависит от массы пораженных тканей, времени и степени ишемии.

Масса тканей.

Оценивая тяжесть поражения при СДС, обычно говорят не о массе, а о площади сдавления. Это связано с тем, что без специальных таблиц процентное отношение массы тканей того или иного сегмента рассчитать трудно, а площадь можно определить быстро (правила девяток и ладони). На самом деле, говоря о площади сдавления, подразумевают, что чем больше площадь, тем больше и масса тканей, подвергшихся ишемии.

Время ишемии.

Даже при полной ишемии необратимые изменения наступают не ранее 3,5-4,0 ч. Это время считают «пороговым», после превышения которого обязательно возникает эндогенная интоксикация вследствие ишемического распада клеток.

Степень ишемии.

Если кровоток прекращен не полностью и кровообращение частично сохранено, то «пороговое» время наступления необратимых ишемических изменений может увеличиваться в несколько раз, достигая 12 ч и более.

После восстановления кровотока в периоде реперфузии быстро развивается отек тканей. В своей основе он имеет рациональный биологический смысл - уменьшение активности перфузии тканей пораженного сегмента, своеобразная самоизоляция токсического очага. В то же время рациональная адаптивная реакция вскоре переходит в патологическую, принося больше вреда, чем пользы, и еще больше усугубляя патологические изменения. При быстро нарастающем отеке мышцы сами себя сдавливают в неповрежденных фасциальных футлярах, не обладающих способностью к растяжению (компартмент-синдром, 8 туннельный синдром). Развивается вторичная ишемия, вызванная отеком, и ишемизированные ткани продолжают погибать.

Неэффективность системной гемодинамики сосудистого генеза, вызванная эндогенной интоксикацией, а также непосредственное воздействие поступающих в кровоток продуктов цитолиза приводят к многочисленным как функциональным, так и морфологическим нарушениям, которые можно определить как полиорганную патологию, ведущее место (как по срокам возникновения, так и по показателям летальности) при которой занимает острая почечная недостаточность.

Клиническое течение длительного сдавления

В клиническом течении периода реперфузии можно выделить три стадии

Ранняя стадия (эндогенной интоксикации) длится 1-2 сут. До восстановления кровотока состояние пострадавшего может быть относительно удовлетворительным, однако затем оно начинает ухудшаться. Пострадавший, вначале возбужденный, пребывающий в состоянии эйфории, становится вялым при сохраненном сознании. Расстройства гемодинамики усугубляются за счет нарастающей интоксикации (токсический шок), АД падает. Усиливается болевая импульсация, сдавленная конечность становится цианотичной, отек приобретает деревянистую плотность (не удается даже сформировать вмятину при надавливании на кожу) и распространяется за пределы сдавленного участка, на коже появляются пузыри с серозным или серозно-геморрагическим содержимым. Активные движения в суставах конечности затруднены, пассивные - болезненны. Нарушены все виды кожной чувствительности. Быстрое поступление в кровоток продуктов цитолиза приводит к выраженной гиперкатехолемии и гиперкалиемии с нарушениями сердечной деятельности. Эндотоксикоз нарастает, но еще не достиг максимума, работают детоксикационные механизмы, однако они быстро истощаются. В почках развивается сосудистый стаз и тромбоз как в корковом, так и в мозговом веществе. Просвет канальцев заполняется продуктами распада клеток вследствие токсического нефроза. Миоглобин в кислой среде переходит в нерастворимый солянокислый гематин, который вместе со слущенным эпителием закупоривает почечные канальцы и приводит к нарастающей почечной недостаточности. На ранней стадии периода реперфузии, несмотря на нарушение почечной функции (снижается диурез, моча приобретает лаково-красную окраску, в ней определяются высокое содержание белка, гематин, цилиндры, кровяной детрит, миоглобин), диурез еще поддается стимуляции, почки еще функционируют.

Основной угрозой жизни на стадии эндогенной интоксикации является нестабильная гемодинамика.

При стабилизации гемодинамики может наступить «светлый промежуток» с временным субъективным улучшением самочувствия без изменений показателей крови, диуреза и состава мочи.

Промежуточная стадия (острой почечной недостаточности) длится от 3–4 сут до 3–5 недель. Развивается полиорганная патология при относительно стабильных показателях гемодинамики. К 4–6-м суткам начинается отторжение некротизированных тканей с развитием раневой инфекции. В условиях истощения адаптационных возможностей организма, угнетения иммунного фона раневой процесс протекает очень тяжело с тенденцией к генерализации инфекции, развитию сепсиса. Большой массив некротических тканей является благоприятной средой для развития анаэробной инфекции. На 5–7-е сутки присоединяется легочная недостаточность на фоне пневмонии, интерстициального отека легких. В желудке и кишечнике возможно появление стрессовых язв. 10 Острая почечная недостаточность продолжает нарастать, стимуляция диуреза уже неэффективна. Развивается олигоанурия, моча становится темно-бурого цвета (признак миоглобинурии).

Основной угрозой жизни на промежуточной стадии является острая почечная недостаточность.

При уже развившейся на фоне ишемической травмы острой почечной недостаточности летальность достигает 25–30%, что является одним из самых высоких показателей в хирургии. В дальнейшем на фоне развивающейся полиорганной патологии, присоединения печеночной недостаточности развивается уремический синдром с гиперазотемией. Уровень мочевины может повышаться до 25 ммоль/л и более, креатинина - до 0,4-0,7 ммоль/л. Некоторые исследователи выделяют это состояние в отдельную стадию - азотемической интоксикации.

Стадия реконвалесценции начинается с непродолжительной полиурии, что свидетельствует о разрешении острой почечной недостаточности. Постепенно восстанавливается гомеостаз. Однако признаки полиорганной патологии могут сохраняться в течение нескольких лет, а то и всей жизни. В результате обширных гнойно-некротических изменений мягких тканей с поражением сосудов и нервов полностью восстановить функцию пораженной конечности практически никогда не удается. Требуется длительное ортопедическое и реабилитационное лечение по поводу остеомиелитов, контрактур, невритов и др.

Определение степени тяжести ишемической травмы

Тяжесть ишемической травмы зависит, прежде всего, от массы пораженных тканей и длительности ишемии. Ишемия небольшого сегмента (например, кисти) может привести к тяжелейшим местным нарушениям, но не представляет существенной опасности в плане развития описанных ранее общих токсических осложнений.

Небольшое время даже полной ишемии конечности (менее 2 ч) не приводит к необратимым изменениям, а также не может вызвать эндогенную интоксикацию. Считают, что ишемический токсикоз возможен при ишемии массы тканей, превышающей 1000 г (приблизительная масса мягких тканей кисти вместе с предплечьем), в течение не менее 3–4 ч.

Следует отметить, что при кратковременной компрессии тканей со значительной силой (падение тяжелого предмета, сдавление прессом) происходит их раздавливание (размозжение), и на первый план выходят не ишемические нарушения, а механические повреждения. Интоксикация при этом может развиться не за счет длительной ишемии тканей, а за счет их механического разрушения, а также присоединения раневой инфекции.

Таким образом, тяжесть состояния пострадавшего при ишемической травме оценивают по массе ишемизированных тканей, времени ишемии, а также наличию сопутствующих механических повреждений. В полной мере определить степень тяжести ишемической травмы конечностей можно только в условиях специализированного стационара в ходе динамического наблюдения с привлечением дополнительных (функциональных, лабораторных) методов обследования.

В то же время очень важно еще в догоспитальном периоде на основании быстро и легко определяемых признаков оценить тяжесть поражения. Исходя из этой задачи, при прогностической оценке, основанной на таких признаках как площадь и время ишемии, выделяют четыре степени тяжести ишемической травмы.

Легкая степень – ишемия небольшого сегмента конечности (голень, плечо, предплечье) в течение 3–4 ч. Непосредственная угроза жизни отсутствует, ишемический токсикоз, как правило, не развивается.

Средняя степень – ишемия одной-двух конечностей в течение 4 ч. Развивается ишемический токсикоз, имеется угроза острой почечной 12 недостаточности; излечение без оказания специализированной медицинской помощи невозможно.

Тяжелая степень – ишемия одной-двух конечностей в течение 7–8 ч. Возникают выраженный ишемический токсикоз, угрожающие расстройства гемодинамики. Острая почечная недостаточность развивается у всех пострадавших, которые нуждаются в проведении интенсивной терапии и активной детоксикации в условиях специализированного стационара. Крайне тяжелая степень – полная ишемия обеих нижних конечностей свыше 8 ч. Смерть, как правило, наступает на фоне грубых нарушений гемодинамики; острая почечная недостаточность просто не успевает развиться. Реанимационные мероприятия, направленные на восстановление гемодинамики, часто не приводят к желаемому эффекту.

Принципиально важно, что при ишемическом поражении конечности не только успешное лечение, но и спасение жизни пострадавшего возможны лишь в условиях специализированного стационара. Поэтому главной задачей всех видов медицинской помощи является обеспечение как можно более быстрой эвакуации в такой стационар.

В то же время реальные условия ЧС не всегда позволяют осуществить такую эвакуацию, в связи с чем пострадавшие иногда задерживаются на достаточно длительное время в очаге поражения или в непосредственном приближении к нему при отсутствии возможности получить в этот срок исчерпывающую медицинскую помощь в специализированном стационаре.

При оказании медицинской помощи в таких ситуациях особенно важно выбрать наиболее рациональную и эффективную тактику, способную повысить шансы пострадавших на сохранение жизни и здоровья.

Рассматривая алгоритмы действий по оказанию помощи пострадавшим с СДС в очаге поражения, следует выделить два временных интервала: Эвакуация возможна в течение нескольких часов. Эвакуация возможна в сроки 2–3 суток. Эвакуация возможна в сроки позже 3-х суток.

Оказание медицинской помощи при возможности эвакуация в течение нескольких часов

При продолжающейся компрессии тканей или сразу после освобождения от пресса у пострадавшего, как правило, развиваются нарушения, характерные для периода ишемии и первой (начальной) стадии периода реперфузии. В это время пострадавшему оказывают в зависимости от ситуации первую, первичную доврачебную или первичную врачебную медико-санитарную помощь. Поскольку основной угрозой для жизни являются шокогенные реакции с нарушением гемодинамики, необходимо провести весь комплекс противошоковых мероприятий с учетом, однако, специфики ишемической травмы.

Алгоритм оказания медицинской помощи пострадавшим с компрессионной ишемической травмой конечностей в очаге катастрофы

Обезболивающая и инфузионная терапия.

Введение анальгетиков (всем пострадавшим), вазопрессоров и кардиотоников (при критическом падении АД), седативных препаратов (при наличии возбуждения), начало инфузионной терапии (солевые и низкомолекулярные коллоидные растворы) и щелочное питье, должны быть выполнены как можно раньше, иногда (если есть такая возможность) до восстановления периферического кровотока и освобождения конечности (если это связано с протяженным во времени извлечением пострадавшего из завала при проведении аварийноспасательных работ). После извлечения пострадавшего из завала инфузионную терапию следует продолжить, преследуя две основные цели: компенсацию гиповолемических расстройств, развивающихся на фоне быстро нарастающего эндотоксикоза и перераспределительного шока, и достижение гемодилюции, способствующей снижению концентрации эндотоксинов в крови. Большое значение, особенно в первые сутки (до наступления острой почечной недостаточности), имеет стимуляция диуреза для выведения части токсинов с мочой.

Паранефральная блокада , как считают, улучшает микро-циркуляцию и помогает почкам лучше противостоять токсической агрессии. Однако степень ее эффективности при СДС до сих пор доказательно не определена, а выполнение такой блокады в очаге ЧС может привести к большой потере времени, а также инфекционным осложнениям. Поэтому при возможности быстрой эвакуации от такой блокады лучше воздержаться.

Устранение травмирующего фактора (т.е. ишемии) заключается в восстановлении кровотока. При проведении спасательных работ это возможно лишь в том случае, когда ишемия вызвана внешней компрессией. При устранении внешней компрессии важно попытаться избежать «залпового» выброса токсинов в общий кровоток. Для этого у основания конечности накладывают кровоостанавливающий резиновый жгут. Затем освобождают конечность от сдавления. Кровоток не восстанавливается изза наложенного жгута, что дает время для выполнения главной манипуляции - бинтования конечности эластичным бинтом (предотвращая венозный сброс по поверхностным венам), причем бинтование следует проводить от проксимального к дистальному отделу конечности. При наличии ран или ссадин до наложения эластичного бинта их укрывают защитной повязкой. Потом жгут медленно распускают, восстанавливая кровоток. Если до освобождения конечности не удалось наложить жгут, все равно необходимо выполнить эластичное бинтование.

После освобождения конечности из завала проводят оценку степени жизнеспособности конечности на основании таких признаков как наличие или отсутствие движений в суставах конечности и чувствительности.

Выделяют следующие виды ишемии:

компенсированная (сохранены движения, тактильная и болевая чувствительность) - конечность жизнеспособна, угроза массивных некрозов отсутствует;
декомпенсированная (утрачены активные движения, снижена или утрачена тактильная и болевая чувствительность) - конечность условно жизнеспособна, для ее спасения необходимо экстренно восстановить адекватный кровоток;
необратимая (утрачены даже пассивные движения, наступило трупное окоченение мышц) - конечность нежизнеспособна, ее сохранение невозможно, единственно возможная дальнейшая тактика - ее ранняя ампутация.

Определив, что ишемия необратима, необходимо оставить или вновь наложить кровоостанавливающий жгут на конечность и транспортировать пострадавшего в стационар с наложенным жгутом. Цель - максимально изолировать заведомо нежизнеспособный сегмент как источник интоксикации до того времени, пока не будет выполнена ампутация. Существует еще одна ситуация, в которой допустимо транспортировать пострадавшего с наложенным кровоостанавливающим жгутом. Это – сроки полной ишемии сдавленного сегмента не более 4–5 ч в сочетании с возможностью доставки пострадавшего в специализированный стационар в течение одного часа. В таком случае можно рассчитывать на проведение в стационаре регионарной детоксикации, когда после снятия жгута кровь из пораженного сегмента поступает в общий кровоток через специальные сорбенты. Но следует помнить о предельно допустимых сроках полной ишемии тканей, которые ни в каком случае не должны превысить 6 ч.

Повышение устойчивости тканей к гипоксии.

Для повышения устойчивости тканей к гипоксии используют локальную гипотермию (лед, гипотермические пакеты, спасательное покрывало). Кроме того, холод уменьшает интенсивность микроциркуляции, что также препятствует быстрому поступлению токсинов в кровяное русло. Однако при охлаждении конечности следует помнить об опасности отморожений, так как при 16 ишемической травме чувствительность кожи (в том числе температурная) снижена.

Транспортная иммобилизация абсолютно необходима даже при отсутствии признаков механических повреждений: максимальный покой способствует выживанию тканей, подвергшихся ишемической травме. Целесообразно использовать пневматические шины, выполняющие еще и функцию тугой эластичной повязки. При их отсутствии используют другие известные приемы иммобилизации с помощью подручных или табельных средств. Следует, однако, помнить о том, что жизнеспособность мягких тканей на фоне СДС существенно снижена, что значительно увеличивает опасность развития пролежней в местах контакта жесткой шины с тканями. Поэтому особое внимание следует уделять моделированию шин и использованию мягких прокладок.

Ампутация конечности в очаге.

Если не удается своевременно освободить конечность из завала, а каждый лишний час уменьшает шансы пострадавшего на выживание, в отдельных исключительных случаях допустимо выполнить гильотинную ампутацию, не высвобождая конечность. Эту операцию, относящуюся уже к компетенции экстренной специализированной медицинской помощи, проводят строго по жизненным показаниям с участием хирурга-травматолога, а также анестезиолога, обеспечивающего адекватное обезболивание.

Время, прошедшее с момента начала развития ишемии до начала оказания исчерпывающей медицинской помощи, является одним из важнейших факторов, влияющих на прогноз. Ишемическая травма в большинстве случаев представляет серьезную угрозу жизни, а исчерпывающая медицинская помощь может быть оказана лишь в специализированном стационаре.

Поэтому чем раньше пострадавший будет туда доставлен, тем больше у него шансов на выживание. Никакие лечебные или диагностические манипуляции не должны являться причиной задержки транспортировки пострадавшего в специализированный стационар. Алгоритм действий в очаге катастрофы по оказанию медицинской помощи пострадавшим с ишемической травмой конечности, вызванной внешней компрессией, показан на рисунке. Этот алгоритм рассчитан на то, что эвакуация возможна в течение первых суток.

Оказание медицинской помощи в случаях задержки эвакуации на 2-3 суток и Оказание медицинской помощи в случаях задержки эвакуации на срок более 3 суток в методических рекомендациях.

Последовательность оказания первой помощи на месте

1. Перед освобождением конечности от сдавления накладывают жгут выше места сдавления.

2. После освобождения от сдавления, не снимая жгута, бинтуют конечность от основания пальцев до жгута и только после этого осторожно снимают жгут.

3. Внутримышечно вводят обезболивающее средство.

4. Обеспечивают согревание пострадавшего (укутывают в одеяло, дают теплое питье).

5. При наличии ранений накладывают асептическую повязку, при наличии костных повреждений производят иммобилизацию (обездвиживание) конечности шинами.

6. Срочно эвакуируют пострадавшего в лечебное учреждение (на носилках).

7. При задержке госпитализации конечности придают возвышенное положение, укладывая её на подушку. Ранее наложенный бинт разбинтовывают и обкладывают конечность льдом. Дают обильное питьё (лучше минеральную воду), контролируя количество выделяемой мочи.

После освобождения пострадавшего из-под завала степень тяжести, опасность и исход зависят от продолжительности сдавливания конечности:

до 4 часов – лёгкая степень тяжести;
до 6 часов – средняя;
до 8 часов и более – крайне тяжелая.

Лекция для врачей "Синдром длительного сдавления (синдром травматического сдавления)".

1. Перед освобождением конечности от сдавления накладывают жгут выше места сдавления.

2. После освобождения от сдавления, не снимая жгута, бинтуют конечность ОТ ОСНОВАНИЯ ПАЛЬЦЕВ ДО ЖГУТА и только после этого осторожно снимают жгут.

3. Внутримышечно вводят обезболивающее средство.

4. Обеспечивают согревание пострадавшего (укутывают в одеяло, дают теплое питье).

6. Срочно эвакуируют пострадавшего в лечебное учреждение (на носилках).

Первые описания клиники синдром длительного сдавления у пострадавших при землетрясениях относятся к началу ХХ в. В годы Второй мировой войны Е. Байуо-терс представил детальную характеристику специфической патологии у раненых, извлеченных из развалин после бомбежек Лондона, назвав ее «краш-синдром» (от английского слова «crush» - дробить, давить). В нашей стране наиболее известными исследователями синдром длительного сдавления были А.Я. Пытель (наблюдения за ранеными при бомбежках Сталинграда), М.И. Кузин (землетрясение в Ашхабаде 1948 г.), Э. А. Н е ч а е в, Г. Г. С а в и ц к и й (землетрясение в Армении 1988 г.).

9.1. ТЕРМИНОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ

И КЛАССИФИКАЦИЯ СИНДРОМА

ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛЕНИЯ

Комплекс специфических патологических расстройств, развивающийся после освобождения раненых из завалов, где они длительное время (в течение 1 ч и более) были придавлены тяжелыми обломками, называется синдромом длительного сдавления. Возникновение синдрома длительного сдавления, который описывается под разными названиями (синдром длительного раздавливания, краш-синдром, травматический токсикоз, травматический рабдомиолиз и др.), связано с возобновлением кровообращения в поврежденных и длительно ишемизированных тканях. В условиях крупномасштабной войны частота развития синдром длительного сдавления может достигать 5-20%.

У раненых с синдром длительного сдавления главным образом отмечается поражение конечностей (более 90% случаев), т.к. сдавление головы и туловища из-за повреждения внутренних органов чаще смертельно.

В хирургии повреждений, кроме синдрома длительного сдавления, выделяется также синдром позиционного сдавления как результат ишемии участков тела (конечность, область лопаток, ягодицы и др.) от длительного сдавления собственной массой пострадавшего, лежащего в одном положении (кома, алкогольная интоксикация). Синдром рециркуляции развивается после восстановления поврежденной артерии длительно ишемизи-рованной конечности или снятия длительно наложенного жгута.

Основой патогенеза вышеперечисленных сходных патологических состояний является эндогенная интоксикация продуктами ишемии и реперфузии тканей. В сдавленных тканях вместе с участками прямого травматического некроза образуются зоны ишемии, где накапливаются кислые продукты анаэробного обмена. После освобождения раненых от сдавления происходит возобновление крово- и лимфообращения в ишемизированных тканях, характеризующихся повышенной проницаемостью капилляров. Это называется реперфузией тканей. При этом токсические вещества (миоглобин, продукты нарушенного перекисного окисления липидов, калий, фосфор, полипептиды, тканевые ферменты - гистамин, брадикинин и др.) выходят в общий кровоток.

Происходит токсическое поражение внутренних органов, в первую очередь легких, с формированием ОДН.

Гиперкалиемия может приводить к острому нарушению деятельности сердца.

Из ишемизированных тканей вымываются также недоокисленные продукты анаэробного обмена (молочная кислота и др.), которые вызывают выраженный метаболический ацидоз.

Наиболее опасно высвобождение в кровь из ишемизированных поперечно-полосатых мышц больших количеств белка миоглобина. Миоглобин свободно фильтруется в почечных клубочках, но закупоривает почечные канальцы, образуя в условиях метаболического ацидоза нерастворимый солянокислый гематин (если рН мочи больше 6, вероятность развития почечной недостаточности при синдром длительного сдавления снижается). Кроме этого миоглобин оказывает прямое токсическое действие на эпителий канальцев почек, что в совокупности приводит к миоглоби-нурийному нефрозу и острой почечной недостаточности (ОП Н).

Быстро развивающийся постишемический отек поврежденных и длительно сдавленных тканей вызывает острую гиповолемию с гемоконцентрацией (ОЦК уменьшается на 20-40% и более). Это сопровождается клиникой шока и, в конечном итоге, также способствует ухудшению функции почек.

Классификация синдром длительного сдавления в зависимости от обширности и длительности сдавления тканей предусматривает выделение трех степеней тяжести течения синдрома (табл. 9.1).

синдром длительного сдавления легкой степени развивается при относительно небольших масштабах и сроках сдавления (например, сдавление предплечья в течение 2-3 ч). Эндогенная интоксикация может быть незначительной,

Таблица 9.1. Классификация синдром длительного сдавления по тяжести

олигурия купируется через несколько суток. Прогноз синдрома длительного сдавления легкой степени при правильном лечении благоприятный.

Синдром длительного сдавления средней степени развивается при более обширных участках сдавления конечности сроками до 6 ч. Он сопровождается эндотоксикозом и нарушениями функции почек в течение недели и более после травмы. Прогноз синдром длительного сдавления средней тяжести определяется сроками и качеством первой помощи, а также последующего лечения с ранним применением экстракорпоральной детоксикации.

Синдром длительного сдавления тяжелой степени развивается при сдавлении одной или двух конечностей более 6 ч. При синдром длительного сдавления тяжелой степени быстро нарастает эндогенная интоксикация, развивается ОПН, ПОН и другие жизнеопасные осложнения. При отсутствии своевременного интенсивного лечения с использованием гемодиализа прогноз неблагоприятен.

Следует отметить, что полного соответствия тяжести расстройств функций жизненно важных органов масштабам и длительности сдавления тканей нет. С индром длительного сдавления легкой степени при несвоевременной или неадекватной медицинской помощи может привести к анурии или другим смертельным осложнениям. С другой стороны, при очень длительных сроках сдавления конечностей (более 2-3 сут) синдром длительного сдавления может не развиться ввиду отсутствия восстановления кровообращения в некротизировавшихся тканях.

9.2.1. Ранний период синдрома длительного сдавления

Клиника раннего периода (1-3-и сут) существенно различается у разных раненых. При синдром длительного сдавления средней и тяжелой степени после освобождения от сдавления может развиться картина травматического шока: общая слабость, бледность, артериальная гипотония и тахикардия.

Вследствие гиперкалиемии регистрируются нарушения сердечного ритма (иногда вплоть до остановки сердца). В последующие 1-2 сут клиническая картина проявляется нестабильностью в системах дыхания и кровообращения. При синдром длительного сдавления тяжелой степени уже в первые дни развиваются ОПН и оте к легки х (чем раньше появляются признаки анурии, тем они прогностически опаснее).

В других случаях общее состояние первоначально удовлетворительное. При отсутствии тяжелых черепно-мозговых повреждений сознание у всех раненых с синдромом длительного сдавления, как правило, сохранено.

Раненые, освобожденные из завалов, жалуются на сильные боли в поврежденной конечности, которая быстро отекает. Кожа конечности становится напряженной, бледной или синюшной, холодной на ощупь, появляются пузыри. Пульсация периферических артерий из-за отека может не определяться, чувствительность и активные движения снижены или отсутствуют. Более чем у половины раненых с синдром длительного сдавления имеются также переломы костей сдавленных конечностей, клинические признаки которых могут затруднять раннюю диагностику синдрома длительного сдавления.

Вследствие выраженного отека, тканевое давление в мышцах конечностей, заключенных в плотные костно-фасциальные футляры, может превысить перфузионное давление в капиллярах (40 мм рт.ст.) с дальнейшим углублением ишемии. Такое патологическое состояние, которое может возникать не только при синдроме длительного сдавления, обозначается термином компартмент-синдром (от англ. «compartment» - футляр, влагалище) или синдром «повышенного внутрифутлярного давления».

У большинства раненых с синдром длительного сдавления средней и легкой степени при быстро оказанной медицинской помощи общее состояние временно стабилизируется («светлый промежуток» синдром длительного сдавления).

Лабораторное исследование крови выявляет признаки гемоконцен-трации (повышение цифр гемоглобина, гематокрита, снижение ОЦК и ОЦП), выраженные электролитные нарушения (увеличение содержания калия и фосфора), повышение уровня креатинина, мочевины, билирубина, глюкозы. Отмечается гиперферментемия, гипопротеи-немия, гипокальциемия, метаболический ацидоз. В первых порциях мочи изменения могут отсутствовать, но затем из-за выделяющегося миоглобина моча принимает бурую окраску , характеризуется высокой относительной плотностью с выраженным сдвигом рН в кислую сторону. В моче также выявляется большое количество белка, эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров.

9.2.2. Промежуточный период синдрома длительного сдав-ления

В промежуточном периоде синдром длительного сдавления (4-20 сут) симптомы эндотоксикоза и ОПН выходят на передний план. После кратковременной стабилизации состояние раненых ухудшается, появляются признаки токсической энцефалопатии (глубокое оглушение, сопор).

При синдроме длительного сдавления тяжелой степени быстро нарастают нарушения функций жизненно важных органов. О развитии ОПН сигнализирует олигоанурия (снижение темпов почасового диуреза менее 50 мл/ч). Анурия может продолжаться до 2-3 нед с переходом в благоприятном случае в полиурическую фазу ОПН. Вследствие гипергидратации возможна перегрузка малого круга кровообращения вплоть до отека легких. Развиваются отек мозга, токсический миокардит, ДВС-синдром, парез кишечника, устойчивая токсическая анемия, иммунодепрессия.

Синдром длительного сдавления средней и легкой степени тяжести характеризуется в основном признаками олигоанурии, эндотоксикоза и местными проявлениями.

Отек поврежденных конечностей сохраняется или еще более нарастает. В мышцах сдавленных конечностей, а также в областях позиционного сдавления образуются очаги прогрессирующего вторичного некроза, поддерживающие эндогенную интоксикацию. В ишемизированных тканях часто развиваются инфекционные (особенно анаэробные) осложнения, склонные к генерализации.

Лабораторные исследования при развитии олигоанурии выявляют значительное увеличение креатинина и мочевины. Отмечается гиперкалиемия, некомпенсированный метаболический ацидоз, выраженная анемия. При микроскопии в осадке мочи обнаруживают сяци-линдроподобные образования, состоящие из слущенного эпителия канальцев, миоглобина и кристаллов гематина.

9.2.3. Поздний период синдрома длительного сдавления В позднем (восстановительном) периоде синдром длительного сдавления - спустя 4 нед и вплоть

до 2-3 мес после сдавления - в благоприятных случаях происходит постепенное улучшение общего состояния раненых. Отмечается медленное восстановление функций пострадавших внутренних органов (почек, печени, легких, сердца и др.). Тем не менее, токсические и дистрофические нарушения в них, а также выраженная иммунодепрессия могут сохраняться длительное время. Основной угрозой жизни раненых с синдром длительного сдавления в этот период являются генерализованные ИО.

Местные изменения выражаются в длительно незаживающих гнойных и гнойно-некротических ранах конечностей. Функциональные исходы лечения повреждений конечностей при синдром длительного сдавления часто бывают неудовлетворительными: развивается атрофия и соединительнотканное перерождение мышц, контрактуры суставов, ишемические невриты.

Примеры диагноза синдром длительного сдавления:

1. Синдром длительного сдавления тяжелой степени обеих нижних конечностей. Терминальное состояние.

2. Синдром длительного сдавления средней степени левой верхней конечности.

3. Синдром длительного сдавления тяжелой степени правой нижней конечности. Гангрена правой голени и стопы. Травматический шок III степени.

9.3. ПОМОЩЬ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

Первая и доврачебная помощь. Содержание первой помощи раненым при синдроме длительного сдавления может существенно различаться в зависимости от условий ее оказания, а также от привлекаемых сил и средств медицинской службы.

На поле боя раненые, извлеченные из завалов, выносятся в безопасное место. Санитары или сами военнослужащие в порядке взаимопомощи накладывают асептические повязки на раны (осаднения), образовавшиеся при сдавлении конечностей. В случае наружного кровотечения осуществляется его остановка (давящая повязка, жгут). Вводится обезболивающее из шприц-тюбика (1 мл 2% раствора про-медола), выполняется транспортная иммобилизация подручными средствами. При сохраненном сознании и отсутствии повреждений живота раненые обеспечиваются обильным питьем.

Доврачебная помощь раненым с подозрением на синдром длительного сдавления в обязательном порядке предусматривает внутривенное введение кристаллоидных растворов (0,9% раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы и др.), которое при возможности продолжается в ходе дальнейшей эвакуации. Фельдшер исправляет ошибки, допущенные при оказании первой помощи, подбинтовывает промокшие повязки, улучшает транспортную иммобилизацию. При выраженном отеке с поврежденной конечности снимается обувь и срезается обмундирование. Дается обильное питье.

В случае организации оказания помощи раненым вне зоны прямого воздействия противника (устранение завалов после бомбежек, землетрясений или террористических актов), медицинская помощь прямо на месте ранения оказывается врачебно-сестринскими бригадами. В зависимости от подготовки и оснащения такие бригады проводят неотложные мероприятия первой врачебной и даже квалифицированной реаниматологической помощи.

Освобожденным из-под обломков раненым немедленно налаживается внутривенное введение кристаллоидных растворов с целью устранения кровоплазмопотери (еще лучше инфузионную терапию начинать до освобождения из завала). При подозрении на развитие синдрома длительного сдавления, внутривенно вводится 4% гидрокарбонат натрия 200 мл («слепая коррекция ацидоза») для устранения ацидоза и ощелачивания мочи, что предупреждает образование солянокислого гематина и закупорку почечных канальцев. Также внутривенно вводится 10 мл 10% раствора хлорида кальция для нейтрализации токсического действия ионов калия на сердечную мышцу. С целью стабилизации клеточных мембран вводятся большие дозы глюкокортикоидов. Осуществляется введение обезболивающих и седативных препаратов, симптоматическая терапия.

Перед освобождением раненых из завалов (или сразу же после извлечения) спасатели накладывают жгут выше области сдавления конечности, чтобы предупредить развитие коллапса или остановку сердца от гиперкалиемии. Непосредственно после этого обеспечивается вынос раненого для оценки жизнеспособности сдавленного участка конечности врачом.

Жгут оставляется на конечности (или накладывается, если он не был наложен ранее) в следующих случаях:

разрушение конечности (обширное повреждение мягких тканей более половины окружности конечности, перелом кости, повреждение магистральных сосудов); гангрена конечности (дистальнее демаркационной линии конечность бледная или с синими пятнами, холодная, со сморщенной кожей или слущенным эпидермисом; чувствительность и пассивные движения в дистальных суставах полностью отсутствуют). Остальным раненым на раны конечностей прикрепляются пластырем асептические наклейки (циркулярные повязки могут сдавить конечность и ухудшить кровообращение), производится транспортная иммобилизация.

При возможности для всех раненых с синдромом длительного сдавления обеспечивается первоочередная эвакуация (лучше вертолетом) непосредственно на этап оказания специализированной медицинской помощи.

Первая врачебная помощь. При поступлении в МПп (медр) раненые с признаками синдрома длительного сдавления направляются в перевязочную в первую очередь.

Внутривенно вводится 1000-1500 мл кристаллоидных растворов, 200 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия, 10 мл 10% раствора хлорида кальция. Производится катетеризация мочевого пузыря с оценкой цвета и количества мочи, налаживается контроль диуреза.

Осматривается длительно сдавленная конечность. При наличии ее разрушения или гангрены - накладывается жгут. Если в указанных случаях жгут был наложен ранее - он не снимается.

У остальных раненых с синдром длительного сдавления на фоне инфузионной терапии, введения сердечно-сосудистых и антигистаминных препаратов производится снятие жгута, новокаиновая блокада (проводниковая или по типу поперечного сечения выше области сдавления), транспортная иммобилизация.

Обеспечивается охлаждение поврежденной конечности (пузыри со льдом, криопакеты). Если позволяет состояние раненого, дается щелочно-солевое питье (изготавливается из расчета по чайной ложке питьевой соды и поваренной соли на 1 л воды). Срочная эвакуация, лучше вертолетом, предпочтительно сразу на этап оказания специализированной медицинской помощи, где имеются условия для применения современных методов экстракорпоральной детоксикации.

Квалифицированная медицинская помощь. В вооруженном конфликте

с налаженной авиамедицинской эвакуацией раненых из медицинских рот непосредственно в МВГ 1-го эшелона, при доставке раненных с синдромом длительного сдавления в омедб (омедо СпН) - им производится только предэвакуационная подготовка в объеме первой врачебной помощи. КХП оказывается только по жизненным показаниям.

В условиях крупномасштабной войны или при нарушении эвакуации раненых в омедб (омедо) осуществляется оказание КХП. Уже в ходе выборочной сортировки раненые с синдромом длительного сдавления в первую очередь направляются в палату интенсивной терапии для раненых с целью оценки их состояния и выявления жизнеугрожающих последствий.

При массовых санитарных потерях ряд раненых с тяжелой степенью синдрома длительного сдавления, нестабильной гемодинамикой и выраженным эндотоксикозом (кома, отек легких, олигоанурия) может быть отнесен к группе агонирующих.

В палате интенсивной терапии для компенсации плазмопотери внутривенно вводятся кристаллоиды (калий не вводить!) и низкомолекулярные коллоидные растворы с одновременной стимуляцией мочеотделения лазиксом и поддержанием диуреза не менее 300 мл/ч. На каждые 500 мл кровезаменителей с целью устранения ацидоза вводится 100 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия для достижения рН мочи не менее 6,5. При развитии олигоурии объем инфузионной терапии ограничивается соответственно количеству выделенной мочи. Вводится 10% раствор хлорида кальция, глюкокортикоиды, обезболивающие и седативные препараты.

При синдроме длительного сдавления противопоказано введение нефротоксичных антибиотиков: аминогликозидов (стрептомицин, канамицин) и тетрациклинов. Нетоксичные антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, левомицетин) вводятся в половинных дозах и только для лечения развившейся раневой инфекции (но не с профилактической целью).

После стабилизации показателей гемодинамики раненые с синдромом длительного сдавления осматриваются в перевязочной для тяжелораненых (табл. 9.3).

При признаках компартмент-синдрома (напряженный отек конечности с отсутствием пульсации периферических артерий, похолодание кожи, снижение или отсутствие чувствительности и активных движений) показана широкая открытая фасциотомия . Показания к фасциотомии при синдроме длительного сдавления не должны расширяться, т.к. разрезы являются воротами для раневой инфекции. При отсутствии признаков компартмент-синдрома осуществляется динамическое наблюдение за состоянием конечности.

Фасциотомия выполняется из 2-3 продольных разрезов кожи (над каждым костно-фасциальным футляром) длиной не менее 10-15 см с рассечением плотных фасциальных пластинок длинными ножницами на протяжении всего сегмента конечности. Раны после фасциото-мии не зашиваются, т.к. при значительном тканевом отеке это может ухудшить кровообращение, а закрываются салфетками с водорастворимой мазью. Проводится иммобилизация гипсовыми лонгетами.

«Лампасные» разрезы до кости по боковой поверхности конечности или «подкожная» фасциотомия из небольших разрезов при синдроме длительного сдавленияне применяются.

В случае выявления при ревизии ран некроза отдельных мышц или мышечных групп конечности выполняется их иссечение - некрэктомия .

Нежизнеспособные конечности с признаками сухой или влажной гангрены, а также ишемического некроза (мышечная контрактура, полное отсутствие чувствительности), после диагностического рассечения кожи (мышцы темные или, наоборот, обесцвеченные, желтоватые, при надрезе не сокращаются и не кровоточат) - подлежат ампутации.

Ампутация при синдроме длительного сдавления производится выше уровня границы сдавления, в пределах здоровых тканей. При наложенном жгуте ампутация выполняется над жгутом. Боковые разрезы на формируемой культе конечности используются для контроля жизнеспособности вышележащих тканей. Обязательна широкая подкожная фасциотомия культи конечности . Первичные швы на кожу культи не накладываются ввиду угрозы анаэробной инфекции и высокой вероятности образования новых очагов некроза.

При сомнении в нежизнеспособности конечности относительным показанием к срочной ампутации может стать нарастание эндотоксикоза и олигоанурии.

Раненым с синдромом длительного сдавления любой степени тяжести, в связи с реальной угрозой ОПН и необходимостью проведения специфических методов детоксикации, показана срочная эвакуация. Предпочтительно эвакуировать таких раненых на этап оказания СХП воздушным транспортом, с обязательным продолжением интенсивной терапии во время полета.

Специализированная медицинская помощь раненым с синдромом длительного сдавления при отсутствии ОПН оказывается в общехирургическом госпитале .

При синдроме длительного сдавлениялегкой степени с незначительным эндотоксикозом осуществляется инфузионная терапия со стимуляцией диуреза, при возможности - оксибаротерапия.

Развитие синдрома длительного сдавления средней степени со значимыми признаками эндотокси-коза, но сохраненной функцией почек, является показанием к раннему применению методов экстракорпоральной детоксикации (плазмафереза, гемосорбции и т.д.). Интенсивная терапия при синдром длительного сдавления включает коррекцию устойчивой анемии (переливание эритроцитарной взвеси), восполнение потерь белка (замороженная плазма, 10% раствор альбумина), борьбу с метаболическим ацидозом (4% раствор гидрокарбоната натрия) и расстройствами системы гемостаза (гепарин).

При неэффективном лечении ОПН у раненых с синдромом длительного сдавлениясредней и тяжелой степени : анурия (безуспешная стимуляция диуреза на протяжении 12 ч), гиперкалиемия (более 6 ммоль/л) или появление ЭКГ-признаков гиперкалиемии, нарастание уремической интоксикации (мочевина более 33 ммоль/л, креатинин более 0,5-0,7 ммоль/л), декомпенсиро-ванный метаболический ацидоз с ВЕ<-15,0, некорригируемая гипергидратация организма с угрозой отека легких - требуется срочное выполнение гемодиализа . Специализированная медицинская помощь раненым с ОПН оказывается в отделениях экстракорпоральной деток-сикации ТГЗ, располагающих соответствующими специалистами, оборудованием и расходными материалами.

Хирургическая тактика при синдроме длительного сдавления осуществляется по вышеизложенным принципам (табл 9.3). Согласно А.Л. Кричевскому, в условиях специализированных ВГ при возможности раннего применения экстракорпоральной детоксикации и оксибаротерапии, введении перф-торана - показания к фасциотомии конечностей могут значительно суживаться. Последующее местное лечение поврежденных конечностей заключается в повторных ревизиях ран, некрэктомии очагов

вторичного некроза, остановке аррозивных кровотечений, реам-путациях. Прогрессирующий инфекционный процесс в обширных гнойно-некротических ранах на фоне тяжелого сепсиса может привести к необходимости ампутации конечности по вторичным показаниям . Выявить скрытые очаги некроза (при позиционном сдавлении), являющиеся источниками эндотоксикоза, помогает УЗИ, компьютерная томография.

Летальность при синдроме длительного сдавления тяжелой степени и развившейся ОПН достигает 80-90%. При средних и легких формах синдрома длительного сдавления прогноз для жизни относительно благоприятный.

Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:

Синдром длительного сдавливания (СДС) возникает после продолжительного сдавления конечностей при обвалах зданий в результате сильных землетрясений или в период военных действий. Нарушается циркуляция кровотока в тканях и к ним не поступает в нормальных количествах кислород и питательные вещества.

В результате кислородного голодания ткани отмирают, и при этом выделяется много токсических веществ. После того как человек получил данную травму, мышцы начинают разрушаться, возможны даже переломы, повреждение сосудов и обильное кровотечение. При этом возникает болевой синдром и далее больной имеет все шансы получить травматический шок. Состояние и будущий прогноз зависят от того, сколько он провел времени под завалом и от силы сдавливания, а также общей площади пораженного участка.

Виды СДС

Для классификации этого состояния существует множество критериев.

По виду:

раздавливание;
прямая ;
позиционная компрессия;

По локализации:

Грудная клетка;
Брюшная полость;
Область таза;
Кисти рук;
Предплечья;
Бедро, стопа и голень в разных вариациях;

По сочетанию с травмами частей тела:

Внутренние органы;
Костные ткани и суставы;
Магистральные сосуды и нервные стволы;

По присутствию осложнений:

Отек легких;
ДВС-синдром;

По уровню своей тяжести:

Удовлетворительное;
Крайне тяжелое состояние;

По объединению с травмами и болезнями:

После ожогов и обморожений;
После лучевой болезни;
Тошнота, рвота;

Кроме перечисленных критериев, есть и другие, но они менее значимые.

Признаки краш-синдрома.

Клиническая картина и дальнейший прогноз зависят от множества факторов. Большое значение имеет, сколько времени продолжалась компрессия, и какая площадь поражения, при военных действиях поражается 90% тела, в других случаях от 70 до 80%.
Пострадавшие, у которых сдавление обеих конечностей на уровне бедра, имеют намного худший прогноз, чем те, у которых передавило руки.

Cтадии СДС, в момент обнаружения пострадавшего:

Легкая
Если после начала компрессии прошло 30−40 минут, его руки или ноги начнут отекать, а кожа будет холодная и бледная, пульсация либо отсутствует или слабая. Своевременно проведенная терапия позволит прийти в норму уже через неделю;
Средняя
Если сдавление было не более 4 часов, начинается интоксикация, миоглобинурия и олигоурия;
Тяжелая
Сдавливание от 4 до 7 часов приводит к тяжелому состоянию, прогрессирует почечная недостаточность, поднимается температура тела до 39 градусов;
Крайне тяжелая
Если человек пробыл под завалами от 8 часов и более, то подверженные сдавлению участки будут красно синюшного цвета с сильными отеками. Пульсация отсутствует, Неспособность шевелить конечностями. При любой попытке это сделать пострадавший ощущает сильнейшую боль. Возможность летального исхода слишком высокая.

После обнаружения признаков СДС необходимо срочно, до прибытия медиков, оказать первую помощь.

Первая помощь

Обезболивание проводится в самом начале до освобождения. При проведении первой помощи многое зависит от квалификации того, кто ее оказывает. Кто, не имеет специальной подготовки, мало чем сможет помочь для предотвращения тяжелых последствий.

А вот когда за дело берутся профессионалы, то прогноз значительно улучшается:

Специалисты часто прибегают к наркотическим анальгетикам, обычно это «Промедол». Если он отсутствует, то подойдут такие препараты, как «Баралгин» и «Кеторолак». При выраженных отеках срезают одежду;
В это же время пострадавшему вводится раствор гидрокарбоната натрия, хлорида кальция внутривенно и глюкокортикоиды. Они стабилизируют клеточные мембраны;
После извлечения из-под обломков, на поврежденную конечность от основания пальцев накладывают эластичный бинт. Для этого нужно придать пострадавшему удобное положение для доступа со всех сторон. Жгут применяется, если компрессия длилась 15 часов и более или при сильном раздавливании и кровотечении. Поврежденное место необходимо охладить льдом, снегом или холодной бутылкой с водой;
Потерпевшего нужно перенести подальше от места происшествия, на безопасное расстояние;
Раны, выявленные при его осмотре, накрываются асептическими повязками. При открытом кровотечении требуется остановка давящей повязкой, причем это нужно сделать максимально быстро. Для этого необходимо наложить на рану несколько стерильных марлевых салфеток, поверх них — комок ваты. После зафиксировать все круговыми турами бинта;
При наличии переломов накладывают шины или подручные материалы.

В случае невозможности начать внутривенную инфузию, нужно обеспечить больного большим количеством щелочной воды (раствор пищевой соды).Такие меры способен предпринять каждый, кто участвует в спасательных работах.

Накладывание жгута

Многие дискутируют по поводу целесообразности наложения жгута. Практика показывает, что такой метод вполне эффективен, если все делать правильно. Чтобы жгут подействовал положительно, его требуется накладывать еще до того момента пока человек будет освобожден, применяют его выше того места, где произошло сдавление. Благодаря этому предотвращается влияние больших доз калия, которые в один момент достигают сердечной мышцы, что ведет к развитию фатальных аритмий сердца.

Жгут разрешается оставлять на длительное время при появлении гангрены, а также когда конечность полностью разрушена.

При неразрушенной конечности жгут максимум через 1,5 часа необходимо снять.

Инфузионная терапия

Далее к работе должны приступать профессиональные спасатели и медицинские работники. На этом этапе устанавливается катетер внутривенный и с его помощью вливают солевые кровозамещающие растворы, в которых отсутствует калий. Инфузионную терапию проводят как можно дольше. Самое правильное — это ее выполнение даже во время эвакуации в больницу.

Лечение в стационаре

При доставке в стационар, необходимо пострадавшему ввести мочегонные средства вместе с инфузиями солевых растворов и гидрокарбонатом натрия. Эта процедура стимулирует работу почек. Иногда применяют щадящие методы очищения крови: гемосорбция и плазмаферез. Это делается очень аккуратно и только при начавшемся отеке легких или уремии.
При раневой инфекции используют лечение антибиотиками.
Чтобы избежать возможного осложнения после краш-синдрома, ДВС — синдрома (проблема со свертываемостью крови) применяют гепаринопрофилактику.

При оперативном лечении производится ампутация нежизнеспособной конечности. При явно выраженном отеке, ведущем к сдавливанию фасции, производится фасциотомия вместе с гипсовой иммобилизацией.

Возможные осложнения

Главное осложнение, возникающее при СДС — это почечная недостаточность острой формы. Она часто приводит к летальному исходу.

Существуют и другие осложнения:

Отек легких — опасное для жизни состояние, ткань легких пропитывается кровью из порванных сосудов и нарастает гипоксия;
Геморрагический шок — наблюдается при большой потере крови;
ДВС — синдром — часто приводит к смерти из-за того, что кровеносные сосуды повреждаются токсическими веществами, выделяемыми пораженными тканями;
Инфекционно — септические осложнения — ведут к тяжелым заболеваниям вследствие поражения тканей микроорганизмами.

Чтобы избежать опасных последствий, большое значение имеет оказание помощи больному как можно быстрее.

Потерпевший при быстром его освобождении из-под завала и оказания ему мед поддержки, имеет намного больше шансов на спасение и сохранение своих рук и ног целыми. Чем больше по времени длиться сдавление, тем хуже окажутся последствия для человеческого организма и лечение многократно усложнится.