Ректальное исследование является частью обязательных ежегодных профилактических осмотров. Большинство пациентов проведение данной манипуляции пугает и заставляет отодвигать время посещения специалистов подальше, под тем предлогом, что отсутствие жалоб свидетельствует о хорошем уровне здоровья. Ректальное исследование прямой кишки используется в гинекологии, проктологии, урологии, хирургии и позволяет определить наличие патологических состояний соседствующих органов.

Виды обследования

Используют метод пальцевого исследования, а также инструментального, во время проведения которого задействованы ректальные зеркала и ректороманоскоп. Пальцевой метод позволяет оценить состояние органов малого таза у женщин, предстательной железы у мужчин и органов брюшной полости.

Ректальное исследование пальцевым способом проводят каждый раз при проведении диспансеризации, появлении болей в животе, нарушениях работы кишечного тракта и органов репродуктивной системы. Этот метод используется перед каждым инструментальным осмотром, чтоб проверить проходимость прямой кишки, избежав в дальнейшем осложнений.

Инструментальное ректальное исследование проводится для того, чтоб оценить состояние непосредственно кишечного тракта, прямой кишки. Оно позволяет определить наличие воспалительных процессов, полипов и новообразований, непроходимости, стриктур.

Показания к проведению

Подобную манипуляцию проводят в следующих случаях:

• патологии прямой кишки (инфильтрация, наличие изъязвлений, сужений, сдавление стенок новообразованиями);
• парапроктит - воспаление тазовой клетчатки;
• перитонит;
• оценка работоспособности сфинктера;
• определение патологий копчика, бартолиновых и куперовских желез;
• заболевания и новообразования предстательной железы;
• воспалительные процессы, наличие опухолей женских репродуктивных органов;
• с диагностическими целями.

Ректальное исследование в проктологии

Перед проведением манипуляции врач осматривает область заднего прохода. Определяется наличие гиперемии, мацерации, воспалительных процессов, патологических выделений, внешних геморроидальных узлов. Далее пациент занимает одну из поз:

• на боку с приведенными к груди коленями;
• коленно-локтевую поза;
• лежа на а ноги согнуты в коленях и прижаты к животу.

Как проводится процедура

Пальцевое ректальное исследование не требует предварительной подготовки пациента. Достаточно, чтоб после последней дефекации пациент принял душ и провел гигиеническую обработку половых органов и зоны анального отверстия. Алгоритм процедуры следующий:

1. Пациент занимает одну из поз (по требованию специалиста она меняет в ходе манипуляции).
2. Врач обрабатывает руки и надевает перчатки.
3. Вазелиновое масло наносят на указательный палец и область анального отверстия.
4. Аккуратным медленным движением вводят палец по задней стенки кишки на глубину 5 см.
5. Во время исследования врач может попросить напрячь или расслабить сфинктер.
6. Палец изымают. На перчатке не должно оставаться никаких патологических выделений (слизи, кровяных прожилок, гноя).

Осмотр ректальными зеркалами

Рассмотрим, как проводится обследование прямой кишки с использованием медицинского инструментария. После пальцевого метода ректальные зеркала в области браншей смазывают вазелиновым маслом. Таким же способом обрабатывают зону

Пациент занимает коленно-локтевую позу. Бранши вводят в прямую кишку на 8-10 см, раздвигают и медленно извлекают, параллельно осматривая слизистую оболочку кишки. Такой же принцип используется при вагинальном гинекологическом осмотре женщин.

Ректороманоскопия

Это эндоскопический состояния сигмовидного и прямого отдела кишечника. Обследование проводится при помощи ректороманоскопа. Аппарат вводят в прямую кишку, пациент находится в коленно-локтевой позе. При помощи осветительного прибора, который входит в состав аппарата, и оптической системы можно осмотреть слизистую оболочку на протяжении 30 см.

Картинка обследуемой зоны выводится на экран монитора, где врач с ассистентом может оценить наличие воспалительного процесса, опухолей, полипов, внутренних геморроидальных узлов, трещин.

Показания к проведению:

• наличие выделений патологического характера;
• ложные позывы к дефекации;
• геморрой;
• дискомфортные ощущения в области прямой кишки;
• подозрение на новообразование;
• колит.

Противопоказания к ректороманоскопии:

• перитонит острого характера;
• острые воспалительные процессы прямой кишки;
• общее тяжелое состояние обследуемого.

Узкоспециализированные учреждения

Проктологический центр - одно из профильных лечебно-диагностических учреждений, ректальное исследование в котором является обязательной процедурой для обследования пациентов. Любые диагностические и некоторые лечебные манипуляции проходят непосредственно после оценки состояния прямой кишки.

Проктологический центр - учреждение, специалисты которого занимаются дифференциацией патологии, разработкой комплексных программ терапии пациентов с использованием медикаментозных, хирургических и физиотерапевтических методов лечения.

Здесь занимаются такими состояниями, как:

• геморрой;
• воспалительные процессы прямой и толстой кишки, клетчатки, аноректальной области;
• несостоятельность сфинктеров;
• удаление инородных тел;
• глистные инвазии;
• врожденные патологии аноректальной области;
• стриктуры и атрезии прямой кишки;
• травмы;
• свищи;
• опухолевые процессы;

Ректальное исследование простаты

В области урологии обследование через прямую кишку является обязательным мероприятием для всех мужчин после 40 лет. Этот способ позволяет распознать наличие патологий еще на начальных стадиях. Используется пальцевой метод. Перед его проведением необходимо объяснить пациенту цель проведения диагностики, чтоб избежать напряжения и негативной реакции.

Ректальное исследование предстательной железы позволяет оценить следующие показатели:

• размеры и форму;
• плотность и эластичность;
• четкость контуров;
• симметричность долек железы;
• наличие или отсутствие болезненных ощущений;
• наличие рубцов, кист, камней на поверхности;
• состояние семенных пузырьков;
• подвижность железы;
• состояние лимфатических узлов, их размер, подвижность, эластичность.

Нормальные показатели следующие:

1. Железа имеет две симметричные дольки, разделенные бороздкой.
2. Размеры (в см) - 2,5-3,5 х 2,5-3.
3. Округлая форма органа.
4. Отсутствие болезненности при пальпации.
5. Четкие контуры.
6. Плотно-эластичная консистенция.
7. Гладкая поверхность.
8. Семенные пузырьки не прощупываются.

Исследование прямой кишки в гинекологии

В этой области медицины ректальное обследование проводит гинеколог, а не проктолог. Как проходит осмотр у женщин и для чего он проводится, рассмотрим подробнее.

Обследование с использованием пальцевого метода необходимо в следующих случаях:

• оценка состояния органов малого таза у девушек, не имевших половой жизни;
• при наличии атрезии (сращения стенок) или стеноза (сужения) влагалища;
• в качестве дополнительного обследования распространенности опухолевого процесса в случае его установления;
• при наличии воспалительных заболеваний, чтоб оценить состояние связок, клетчатки;
• при параметрите;
• в качестве этапа

Так как в этой манипуляции не участвует проктолог, как проходит осмотр у женщин и в каких случаях он необходим, решает лечащий гинеколог. В ходе процедуры можно отчетливо оценить состояние шейки матки, наличие рубцовых изменений, скопление жидкости. Кроме того, специалист может определить наличие патологических изменений и в самой прямой кишке, которые возникли на фоне гинекологических заболеваний или сдавливания опухолью.

Обследование рожениц

Ректальное исследование может использоваться для повторного наблюдения за состоянием рожениц. Можно определить степень раскрытия шейки матки, предлежание ребенка, состояние околоплодного пузыря и его целостность, расположение швов и родничков малыша (этот пункт не во всех случаях).

Перед проведением процедуры женщина должна опорожнить мочевой пузырь. Лечь на спину, ноги согнуть в коленях и развести в стороны. Роженица должна дышать абсолютно спокойно, чтоб максимально расслабить мышцы. Используют несколько методов для диагностики:

1. Пальцевой - одним пальцем, густо смазанным вазелиновым маслом, оцениваются необходимые показатели.
2. Ректовагинальный - указательный палец вводится во влагалище, а средний - в прямую кишку. Второй рукой обследуют репродуктивные органы женщины через брюшную стенку.

Ректовагинальное исследование также может проводиться несколькими способами. Иногда необходимо введение указательных пальцев обеих рук: один - во влагалище, другой - в прямую кишку. Для того чтобы изучить состояние пузырно-маточного пространства, возможно введение во влагалище большого пальца, а ректально - указательного.

Заключение

Ректальное исследование является достоверным и информативным методом первичной оценки состояния пациента. Этот способ доступный и позволяет получить дополнительные данные об уровне здоровья пациента.

Среди диагностических методов в проктологии базовым считается пальцевое исследование прямой кишки. Его проводят при первичном обращении пациента к врачу с жалобами на боли, жжение, рези и другие неприятные ощущения в области заднего прохода. Только после проведения пальцевого исследования могут быть назначены , и другие инструментальные обследования, используемые в проктологии. Пальцевое исследование, несмотря на простоту проведения процедуры, позволяет обнаружить многие заболевания прямой кишки. Как и для чего оно проводится, какая подготовка к нему требуется, расскажет статья.

Особенности диагностической процедуры

В названии обследования заложена его суть: при пальцевом исследовании специалист (проктолог или уролог) вводит в задний проход пациента палец. Прощупывая поверхность прямой кишки, он может заподозрить или обнаружить различные заболевания, оценить состояние и функциональность мышц заднего прохода. Процедура в обязательном порядке проводится при подозрении на геморрой.

Для ректального пальцевого исследования не нужны никакие дополнительные приспособления и инструменты. Диагностика требует определенной подготовки, позволяющей минимизировать неприятные ощущения и дискомфорт пациента во время проведения процедуры.

Когда проводится диагностика?

Ректальное пальцевое исследование прямой кишки проводится в случаях обращения пациента к проктологу с жалобами на боли в области анального отверстия, нижней части живота, нарушения работы кишечника, дискомфорт в зоне малого таза. Поводом для проведения обследования могут стать жалобы на боли при дефекации, выделения из прямой кишки слизи, гноя, крови.

Обследование позволяет обнаружить трещины анального прохода, свищи в прямой кишке, рубцы, новообразования доброкачественной и злокачественной природы (кисты, опухоли), инородные предметы, диагностировать сужение просвета кишки. Кроме того, в ходе процедуры можно оценить состояние предстательной железы у мужчин и органов половой системы у женщин.

На заметку: в профилактических целях ежегодное обследование рекомендовано мужчинам и женщинам старше 40 лет даже при отсутствии жалоб. Оно позволяет обнаружить заболевания простаты (у мужчин) и шейки матки (у женщин) на ранних стадиях развития и начать своевременную терапию.

В некоторых случаях ректальное обследование позволяет заметить возникновение патологического процесса в зоне задней полуокружности прямой кишки, находящейся над анальным каналом. Эта область не просматривается при использовании инструментальных методик.

Как проводится пальцевое исследование?

Прежде чем приступить к пальцевому обследованию, врач опрашивает пациента, выслушивает его жалобы. После этого проводится визуальный осмотр анальной зоны, в ходе которого нередко удается обнаружить дополнительные симптомы заболевания: неплотное смыкание ануса, формирование внешних геморроидальных узлов, свищей, раздражение кожи и ее мацерация, разрастание тканей.

Для проведения ректального обследования врач просит пациента принять особую позу, в которой доступ к прямой кишке будет обеспечиваться лучше всего. Это может быть поза:

• лежа на боку с подтянутыми к животу коленками;
• коленно-локтевое положение;
• лежа на спине с подтянутыми к животу коленками;
• лежа в гинекологическом кресле;
• присев на корточки.

Выбор позы зависит от жалоб, с которыми обратился пациент. К примеру, при необходимости обследования верхних отделов прямой кишки врач попросит больного принять позу, присев на корточки.

Исследование проводится следующим образом:

• врач надевает одноразовые резиновые перчатки;
• указательный палец правой руки смазывают вазелином и вводят в анальное отверстие;
• пациент должен расслабиться;
• при необходимости врач просит больного слегка натужиться, как во время дефекации.

Сначала проводится прощупывание анального канала, затем – ампулы прямой кишки. Врач медленно ощупывает поверхность кишки, оценивает тонус, степень эластичности тканей, обращая внимание на ощущения пациента (возникает ли болезненность, насколько она выражена).

В завершении обследования палец извлекают наружу, оценивается характер выделений в кишке (они могут быть слизистыми, кровянистыми, гнойными).

Внимание! Длительность процедуры составляет 5–10 минут.

Помимо вышеописанного процесса может проводиться двупальцевое и двуручное (бимануальное) обследование. Двупальцевый метод применяется в диагностике заболеваний передней стенки прямой кишки у женщин. При этом один палец врач вводит в анальное отверстие, а второй – во влагалище женщины. При бимануальном обследовании после введения пальца одной руки в задний проход свободной рукой врач надавливает на низ живота в области лобка.

Противопоказания к диагностической процедуре

Проведение диагностической процедуры невозможно при наличии у пациента следующих противопоказаний:

• резкое сужение заднего прохода;
• тромбоз геморроидальных узлов;
• сильные боли.

Последнее противопоказание является относительным, так как его можно устранить и провести обследование. Для этого область вокруг заднего прохода обрабатывают препаратами с анестетиками в составе, принимают обезболивающие средства внутрь или в виде уколов.

Подготовка к обследованию

Подготовка к исследованию прямой кишки заключается в соблюдении рекомендаций по питанию и очищении кишечника перед диагностической манипуляцией. Несложные подготовительные действия позволят пациенту чувствовать себя более комфортно во время осмотра и избавят от неловких моментов.

За несколько дней (при отсутствии возможности длительной подготовки – в день перед исследованием) рекомендуется питаться исключительно легкой пищей, быстро усваивающейся в организме. Из рациона стоит исключить и метеоризму. Отказаться нужно от:

• газированных напитков;
• крепкого чая, кофе;
• шоколада, сахаросодержащих продуктов;
• сдобы, свежего хлеба;
• бобов, фасоли, чечевицы, гороха;
• свежих овощей и фруктов;
• отрубей;
• продуктов с дрожжами (выпечка, квас).

На заметку: белковые продукты, такие как творог, яичные белки, мясо, рыба при употреблении в большом количестве могут также становиться причиной повышенного газообразования. Они долго задерживаются в кишечнике и вызывают процессы брожения в нем.

Пить лучше чистую воду без газа, кисель, травяной чай, компот. Нужно употреблять достаточно жидкости, чтобы не провоцировать запор.

В день процедуры важно, чтобы произошло очищение кишечника. Если естественным образом опорожнение не происходит, следует сделать клизму. Быстрый и мягкий эффект можно получить от микроклизмы Микролакс. Ее ставят утром в день обследования. Допустимо также использовать очистительную клизму с отваром ромашки.

Если человек предполагает возможные трудности с дефекацией (запоры носят хронический характер), вечером накануне дня обследования ему стоит принять слабительный препарат. Это могут быть средства с листьями сенны в составе, сироп лактулозы.

Не менее важна психологическая подготовка. Пациент не должен переживать, нервничать, испытывать ложный стыд перед врачом. Да, исследование не назовешь приятным и обыденным, но оно крайне необходимо для правильной постановки диагноза.

Для обнаружения различных болезней прямой кишки и органов, расположенных рядом, показано пальцевое ректальное исследование. Зачастую оно становится единственным способом, позволяющим выявить патологические процессы в тех областях, где затруднена визуализация при инструментальных методах.

Значение

Пальцевое прямой кишки признано самым простым приёмом в диагностике. В то же время данный метод достаточно информативен.

После наружного осмотра и сбора анамнеза у врача складывается определённая гипотеза относительно наличия той или иной патологии. В этом случае пальцевое ректальное исследование имеет ориентировочный характер. При пальпации специалист анализирует состояние заднего прохода, слизистой оболочки и окружающих органов. Кроме того, выявляется наличие патологического процесса и определяется возможность последующего проведения колоноскопии.

Также пальцевое ректальное исследование крайне важно при уже диагностированном заболевании. В этом случае его целью является сбор подробной информации о местных признаках недуга.

Возможности

С помощью данного способа врачи могут выявить наличие:

• сбоев в работе кишечника;
• геморроидальных узлов;
• новообразований;
• анальных трещин;
• инородных предметов;
• воспалительных процессов во внутренних половых органах.

Если у пациента диагностирован рак прямой кишки, пальцевое исследование решает вопрос о проведении эндоскопического обследования. Это обусловлено тем, что просвет или могут быть значительно сужены опухолью.

Показания

С психологической точки зрения большинству людей процедура неприятна. Но существуют ситуации, при которых пальцевого исследования прямой кишки не избежать:

• боль при дефекации;
• появление кровянистых или слизистых выделений;
• частые боли в области заднего прохода, нижней части живота, промежности или копчика;
• недержание кала;
• геморрой;
• сбои в работе органов пищеварения: понос, запор (если пищевое отравление и заболевание инфекционного характера исключены);
• затруднённое мочеиспускание у мужчин;
• наличие новообразований доброкачественного или злокачественного характера;
• сбой менструального цикла у женщин;
• кишечная непроходимость;
• кровотечения.

Кроме того, выполнение пальцевого исследования прямой кишки необходимо перед инструментальной диагностикой. Также оно показано лицам старше 40 лет для своевременного выявления патологий.

Противопоказания

Ректальная пальпация не проводится в ситуации, если у пациента резко сузилось анальное отверстие. При ярко выраженном болевом синдроме процедура проводится после его устранения.

Способы

На сегодняшний день в медицинской практике применяются следующие методики пальцевого исследования прямой кишки:

1. Однопальцевое начинается с введения в просвет прямой кишки указательного пальца. В процессе пальпации врач анализирует состояние слизистой оболочки, стенок анального канала, внутренних половых органов. Также возможно выявить новообразования и исключить повреждения крестца и копчика (они часто становятся причиной болевого синдрома).
2. Двупальцевое обследование. Его суть заключается в следующем: врач вводит палец одной руки в прямую кишку. Одновременно пальцем другой прощупывается область лобка. С помощью данной методики выявляются патологии отдалённых зон прямой кишки, а также определяется степень подвижности её стенки по отношению к влагалищу у женщин.
3. Методика схожа с предыдущей. Отличие заключается в том, что пальцем второй руки осуществляется пальпация через влагалище у женщин. В процессе выявляются инфильтраты и злокачественные новообразования, определяется подвижность опухоли относительно гениталий и степень её распространения.

Техниками пальцевого исследования прямой кишки владеют проктологи, урологи, гинекологи.

Как проводится

Первостепенной задачей является выбор позы пациента. Как правило, она коленно-локтевая. Если состояние больного тяжёлое, пальцевое исследование прямой кишки удобнее проводить, когда он лежит на боку, при этом ноги согнуты и максимально притянуты к животу. Ещё один вариант - пациент укладывается на спину и разводит ноги в стороны, слегка приподняв их в коленях. Осмотр проводится после дефекации или очистительной клизмы (что предпочтительнее).

Алгоритм пальцевого исследования прямой кишки включает в себя следующие действия:

1. Пациент принимает наиболее подходящую позу, соответствующую его общему состоянию.
2. Врач моет руки и надевает одноразовые резиновые перчатки.
3. Предварительно проводится внешний осмотр заднего прохода и промежности. Это важно для выявления трещин, свищей, геморроидальных узлов, папиллом и различных опухолей.
4. При ярко выраженном болевом синдроме анальное отверстие обрабатывается анестетиком, а внутрь вводится пропитанная им турунда.
5. Врач обильно смазывает вазелином указательный палец и осторожными, круговыми движениями вводит его в прямую кишку. В это время определяется тонус сфинктера. Нормой считается, если он плотно прилегает к пальцу. После введения производится диагностирование слизистой оболочки и рядом расположенных органов - матки у женщин и предстательной железы у мужчин. При обнаружении каких-либо новообразований определяется их точная локализация, форма, размеры, плотность, характер поверхности и пр. Чтобы провести пальпацию зон, расположенных выше, врач просит пациента встать на корточки и натужиться (как при позывах к дефекации).
6. Палец выводится из кишки. Врач тщательно осматривает перчатку, изучая следы каловых масс. Внимательно исследуются примеси (при их наличии): слизистые и гнойные выделения, кровь.

Пальцевое исследование прямой кишки абсолютно безопасно и не вызывает осложнений. После завершения процедуры пациент спокойно отправляется по своим делам.

Пальцевое ректальное обследование признано медиками самым простым и достоверным способом диагностики. С его помощью выявляются многие патологические процессы, а также оценивается возможность проведения обследования с помощью инструментальных методов.

В адгезивных (клеящихся) калоприемниках нужно удалить оберточную бумагу, расположить центр отверстия над стомой и равномерно прижать, убедившись в том, что пластина является гладкой и не имеет складок. Проверить правильное расположение (отверстием вниз) дренажное отверстие мешка и положение фиксатора в положении закрыто (рис. 5.10).

Рис.5.10. Фиксация дренажного отверстия калоприемника.

У использованного закрытого калоприемника следует ножницами отрезать нижнюю часть мешочка и опорожнить содержимое в унитаз. Далее калоприемник следует промыть под струей воды и выбросить в мусорный контейнер.

5.7. Пальцевое исследование прямой кишки

Пальцевое ректальное исследование является обязательным методом диагностики заболеваний прямой кишки, малого таза и органов брюшной полости. Любые инструментальные, эндоскопические, рентгенологические исследования прямой кишки могут проводиться только после пальцевого исследования.

Показания к пальцевому ректальному исследованию:

Его выполняют во всех случаях, когда больной предъявляет жалобы на боли в животе, нарушения функций органов малого таза, деятельности кишечника. Оно всегда предшествует инструментальному ректальному исследованию (аноскопия, ректороманоскопия, колоноскопия) и позволяет решить вопрос о возможности проведения последнего, избежать серьезных осложнений при резком сужении анального канала или просвета прямой кишки опухолью, воспалительным инфильтратом. Пальцевое ректальное исследование дает возможность оценить функциональное состояние мышц заднего прохода, выявить заболевания, патологические изменения анального канала и прямой кишки (трещины, свищи, геморрой, рубцовые изменения и сужения просвета кишки, доброкачественные и злокачественные новообразования, инородные тела), воспалительные инфильтраты, кистозные и опухолевые образования параректальной клетчатки, крестца и копчика, изменения предстательной железы у мужчин и внутренних половых органов у женщин, состояние тазовой брюшины, прямокишечно-маточного или прямокишечно-пузырного углубления. Иногда пальцевое ректальное исследование является

единственным методом обнаружения патологического процесса, локализующегося на задней полуокружности стенки прямой кишки над анальным каналом, в зоне, труднодоступной для осмотра при любом виде инструментального ректального исследования.

Противопоказания:

Пальцевое ректальное исследование противопоказано при резком сужении заднего прохода, а также при выраженной болезненности его до снятия болевого синдрома с помощью мази с дикаином, анальгетиков или наркотических средств.

Техника выполнения

Ректальное исследование проводят в различных положениях пациента: лежа на боку с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, в коленно-локтевом положении, в положении на спине (на гинекологическом кресле) с согнутыми в коленных суставах и приведенными к животу ногами. Иногда для оценки состояния труднодоступных верхних отделов прямой кишки при пальцевом ректальном исследовании пациенту придают положение на корточках. При подозрении на перитонит или абсцесс дугласова пространства пальцевое ректальное исследование необходимо осуществлять в положении больного на спине, т.к. только при этом условии можно выявить симптом нависания и болезненность передней полуокружности стенки прямой кишки.

Пальцевому ректальному исследованияю всегда должен предшествовать тщательный осмотр области заднего прохода, что нередко позволяет выявить признаки заболевания (наружные свищи, тромбоз наружных геморроидальных узлов, недостаточное смыкание краев заднего прохода, разрастания опухолевидной ткани, мацерацию кожи и др.), после чего указательный палец правой руки, на которую надета резиновая перчатка, обильно смазанный вазелином, осторожно вводят в задний проход. Больному рекомендуют «потужиться», как при дефекации, и во время исследования максимально расслабиться.

Последовательно ощупывая стенки анального канала, оценивают эластичность, тонус и растяжимость сфинктера заднего прохода, состояние слизистой оболочки, наличие и степень болезненности исследования. Затем палец проводят в ампулу прямой кишки, определяя состояние ее просвета (зияние, сужение), последовательно обследуют стенку кишки по всей поверхности и на всем доступном протяжении, обращают внимание на состояние предстательной железы (у мужчин) и прямокишечно-влагалищной перегородки, шейки матки (у женщин), параректальной клетчатки внутренней поверхности крестца и копчика. После извлечения пальца из прямой кишки оценивают характер отделяемого (слизистое кровянистое, гнойное).

Для диагностики заболеваний верхнеампулярного отдела прямой кишки, клетчатки пельвиоректального или позадипрямокишечного пространства (парапроктит, пресакральная киста), тазовой брюшины (воспалительный процесс или опухолевое поражение) прибегают к бимануальному пальцевому исследованию. С этой целью указательный палец одной руки вводят в прямую

кишку, а пальцами другой руки надавливают на переднюю брюшную стенку над лобковым симфизом.

Состояние прямокишечно-влагалищной перегородки, подвижность стенки прямой кишки по отношению к задней стенке влагалища и телу матки можно оценить, проводя бимануальное пальцевое ректальное и влагалищное исследование.

ГЛАВА 6. ПУНКЦИЯ СЕРОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ

6.1. Пункция брюшной полости

Цель операции: эвакуация асцитической жидкости при водянке брюшной полости.

Методика: прокол производят по срединной линии живота. Точку для прокола избирают на середине расстояния между пупком и лобком. Мочевой пузырь должен быть предварительно опорожнен. Больного усаживают на операционный или перевязочный стол. Операционное поле обрабатывают спиртом и йодом. Кожу и глубокие слои стенки живота анестезируют 0,5 % раствором новокаина. Кожу на месте пункции надрезают кончиком скальпеля. Прокол производят троакаром. Хирург берет инструмент в правую руку, левой смещает кожу и, приставив троакар перпендикулярно поверхности живота, прокалывает брюшную стенку, вынимает стилет и направляет струю жидкости в таз. Чтобы избежать быстрого падения внутрибрюшинного давления во время извлечения жидкости, что может привести к коллапсу, наружное отверстие троакара периодически закрывают. Кроме того, помощник по мере истечения асцитической жидкости стягивает живот полотенцем.

6.2. Лапароцентез

Лапароцентезом называют прокол брюшины с введением в полость дренажной трубки. Пункцию проводит врач (рис. 6.1).

Показания: асцит, перитонит, внутрибрюшное кровотечение, наложение пневмоперитонеума.

Противопоказания: коагулопатия, тромбоцитопения, кишечная непроходимость, беременность, воспаление кожи и мягких тканей брюшной стенки.

Оборудование и инструменты: троакар для прокола брюшной стенки диаметром 3-4 мм с остроконечным мандреном, дренажная резиновая трубка до 1 м длиной, зажим, шприц объемом 5-10 мл, 0,25 % раствор новокаина, емкость для сбора асцитической жидкости, стерильные пробирки, перевязочный материал, стерильные ватные тампоны, стерильный пинцет, кожные иглы со стерильным шовным материалом, скальпель, лейкопластырь.

Методика: врач и ассистирующая ему медицинская сестра надевают шапочки, маски. Руки обрабатывают как перед хирургической операцией, надевают стерильные резиновые перчатки. Необходимо обеспечить полную стерильность троакара, трубки и всех инструментов, соприкасающихся с кожей. Пункцию производят утром, натощак, в процедурном кабинете или перевязочной. Больной опорожняет кишечник, мочевой пузырь. Положение больного сидя, при тяжелом состоянии лежа на правом боку. В качестве премедикации за 30 мин. до исследования вводят 1 мл 2 % раствора промедола и 1 мл 0,1 % раствора атропина подкожно. Прокол брюшной стенки осуществляется по средней линии живота на середине расстояния между

пупком и лонной костью или по краю прямой мышцы живота (перед пункцией необходимо убедится в наличии свободной жидкости в брюшной полости). После дезинфекции места пункции проводят инфильтрационную анестезию передней брюшной стенки, париетальной брюшины. Для предупреждения повреждения органов брюшной полости целесообразно прошить апоневроз брюшной стенки толстой лигатурой, посредством которой натянуть мягкие ткани и создать свободное пространство между брюшной стенкой и подлежащими органами. Кожу в месте пункции смещают левой рукой, а правой рукой вводят троакар. В ряде случаев перед введением троакара делают небольшой разрез кожи скальпелем. После проникновения троакара в брюшную полость манерен извлекают и жидкость начинает свободно вытекать. Берут несколько мл жидкости для анализа и делают мазки, затем на троакар надевают резиновую трубку и жидкость вытекает в таз. Выпускать жидкость следует медленно (1 л в течение 5 мин), с этой целью на резиновую трубку периодически накладывают зажим. Когда жидкость начинает вытекать медленно, больного слегка перемещают на левый бок. Если выделение жидкости прекратилось вследствие закрытия внутреннего отверстия троакара петлей кишки, следует осторожно надавить на брюшную стенку, при этом кишка смещается, и ток жидкости восстанавливается, Во время выведения жидкости происходит резкое уменьшение внутрибрюшного давления, что приводит к перераспределению кровотока и в ряде случаев к развитию коллапса. Для профилактики этого осложнения во время выведения жидкости ассистент плотно стягивает живот широким полотенцем. После удаления жидкости троакар извлекают, на кожу в месте пункции накладывают швы (или плотно заклеивают стерильным тампоном с клеолом), накладывают давящую асептическую повязку, помещают на живот пузырь со льдом, назначают строгий пастельный режим. Продолжать наблюдение за больным необходимо и после пункции с целью раннего выявления возможных осложнений.

Осложнения:

Флегмона стенки живота вследствие нарушения правил асептики и антисептики.

Повреждение сосудов брюшной стенки с образованием гематом брюшной стенки или кровотечения брюшной полости.

Подкожная эмфизема стенки живота вследствие проникновения воздуха в стенку через прокол.

Повреждение органов брюшной полости.

Выделение жидкости из брюшной полости через пункционное отверстие, что связанно с опасностью инфильтрирования раны и брюшной полости.

Ректальное исследование (лат. rectum прямая кишка) - специальные приемы обследования с целью оценки состояния прямой кишки и окружающих ее органов и тканей, выполняемые через просвет прямой кишки.

В клинической практике применяют пальцевое и инструментальное ректальное исследование . Пальцевое ректальное исследование является обязательным методом диагностики заболеваний прямой кишки, малого таза и органов брюшной полости. Его нужно выполнять во всех случаях, когда больной предъявляет жалобы на боли в животе, нарушения функций органов малого таза, деятельности кишечника. Оно всегда предшествует инструментальному ректальному исследованию , позволяет решить вопрос о возможности проведения последнего, избежать серьезных осложнений при резком сужении анального канала или просвета прямой кишки опухолью, воспалительным инфильтратом. Пальцевое Р. и дает возможность оценить функциональное состояние мышц заднего прохода, выявить заболевания, патологические изменения анального канала и прямой кишки (трещины, свищи, геморрой, рубцовые изменения и сужения просвета кишки, доброкачественные и злокачественные новообразования, инородные тела); воспалительные инфильтраты, кистозные и опухолевые образования параректальной клетчатки, крестца и копчика; изменения предстательной железы у мужчин и внутренних половых органов у женщин; состояние тазовой брюшины, прямокишечно-маточного или прямокишечно-пузырного углубления. Иногда пальцевое ректальное исследование является единственным методом обнаружения патологического процесса, локализующегося на задней полуокружности стенки прямой кишки над анальным каналом, в зоне, труднодоступной для осмотра при любом виде инструментального ректального исследования.

Пальцевое ректальное исследование противопоказано при резком сужении заднего прохода, а также при выраженной болезненности его до снятия болевого синдрома с помощью мази с дикаином, анальгетиков или наркотических средств.

Ректальное исследование проводят в различных положениях пациента: лежа на боку с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, в коленно-локтевом положении, в положении на спине (на гинекологическом кресле) с согнутыми в коленных суставах и приведенными к животу ногами. Иногда для оценки состояния труднодоступных верхних отделов прямой кишки при пальцевом ректальном исследовании пациенту придают положение на корточках. При подозрении на перитонит или абсцесс дугласова пространства пальцевое ректальное исследование необходимо осуществлять в положении больного на спине, т.к. только при этом условии можно выявить симптом нависания и болезненность передней полуокружности стенки прямой кишки.

Пальцевому ректальному исследованию всегда должен предшествовать тщательный осмотр области заднего прохода, что нередко позволяет выявить признаки заболевания (наружные свищи, тромбоз наружных геморроидальных узлов, недостаточное смыкание краев заднего прохода, разрастания опухолевидной ткани, мацерацию кожи и др.), после чего указательный палец правой руки, на которую надета резиновая перчатка, обильно смазанный вазелином, осторожно вводят в задний проход (рис. 1 ). Последовательно ощупывая стенки анального канала, оценивают эластичность, тонус и растяжимость сфинктера заднего прохода, состояние слизистой оболочки, наличие и степень болезненности исследования. Затем палец проводят в ампулу прямой кишки, определяя состояние ее просвета (зияние, сужение), последовательно обследуют стенку кишки по всей поверхности и на всем доступном протяжении, обращают внимание на состояние предстательной железы (у мужчин) и прямокишечно-влагалищной перегородки, шейки матки (у женщин), параректальной клетчатки внутренней поверхности крестца и копчика. После извлечения пальца из прямой кишки оценивают характер отделяемого (слизистое кровянистое, гнойное).

Для диагностики заболеваний верхнеампулярного отдела прямой кишки, клетчатки пельвиоректального или позадипрямокишечного пространства (парапроктит, пресакральная киста), тазовой брюшины (воспалительный процесс или опухолевое поражение) прибегают к бимануальному пальцевому исследованию. С этой целью указательный палец одной руки вводят в прямую кишку, а пальцами другой руки надавливают на переднюю брюшную стенку над лобковым симфизом (рис. 2 ).

Состояние прямокишечно-влагалищной перегородки, подвижность стенки прямой кишки по отношению к задней стенке влагалища и телу матки можно оценить, проводя бимануальное пальцевое ректальное и влагалищное исследование (рис. 3 ).

Инструментальное ректальное исследование проводят с помощью ректального зеркала, аноскопа (см. Прямая кишка ) или ректороманоскопа (см. Ректороманоскопия ).

Библиогр.: Аминев А.М. Руководство по проктологии, т. 1-4, Куйбышев, 1965-1978; Генри М.Н. и Своша М. Колопроктология и тазовое дно, с. 89, М., 1988; Федоров В.Д. Рак прямой кишки, с. 79, М., 1987; Федоров В.Д. и Дульцев Ю.В. Проктология, с. 24, М., 1984.