Организация выявления больных туберкулёзом. Диагностические методы определения туберкулеза Методы обследования пациентов при туберкулезе

Туберкулез у детей характеризуется выраженным полиморфизмом клинических проявлений, отсутствием строго специфичных симптомов, что создает значительные трудности в диагностике. Нет ни одного клинического признака, который был бы характерен только для туберкулеза. Часто у детей начальные проявления туберкулезной инфекции выражаются только в изменении поведения, в общих симптомах интоксикации, поэтому основным условием своевременной и правильной диагностики является комплексное обследование.

Тщательно собранный анамнез. Выясняются все факторы, способствующие развитию болезни:

Наличие и характер источника заражения (длительность контакта, наличие бактериовыделения, лечится ли больной туберкулезом);

Наличие, кратность и эффективность вакцинаций против туберкулеза;

Динамика ежегодных туберкулиновых реакций (по данным РМ с 2 ТЕ);

Наличие сопутствующих заболеваний (хронические заболевания органов дыхания, мочевыделительной системы, желудочно-кишечного тракта, психоневрологическая патология, аллергические заболевания, сахарный диабет);

Социальный, миграционный анамнез (социально дезадаптированные дети и подростки, лица без определенного места жительства, беженцы, переселенцы).

Объективный осмотр. У детей и подростков выявляют:

симптомы интоксикации (бледность, сухость кожных покровов, периорбитальный цианоз, снижение тургора и эластичности тканей, снижение аппетита, снижение массы тела, отставание в физическом развитии, гипертрихоз конечностей и спины и др.);

параспецифические реакции (микрополилимфадения, блефариты, аллергические кератоконъюнктивиты, нерезко выраженная гепатоспленомегалия, систолический шум в области сердца функционального характера, узловатая эритема и т.д.);

локальные признаки поражения органов и систем (органов дыхания, мочевыделительной системы, центральной нервной системы, поражение периферических лимфатических узлов, кожи, костной системы).

Все возможные симптомы заболевания можно объединить в два ведущих клинических синдрома:

Синдром общих нарушений (интоксикационный синдром);

Легочный синдром.

Синдром общих нарушений включает астеноневротические реакции (слабость, утомляемость, раздражительность, нарушение сна, снижение успеваемости в школе, уменьшение аппетита, снижение массы тела, малая субфебрильная температура и т.д.), функциональные нарушения различных органов и систем (боли в животе, сердце, ногах, головная боль, тошнота, появление тахикардии, систолического шума, изменения АД и т.д.) и параспецифические аллергические реакции (кератоконъюнктивит, блефарит, фликтена, узловатая эритема, полисерозиты).

Легочный синдром включает наличие у больного ряда так называемых «грудных» жалоб, основными из которых являются кашель, кровохарканье, одышка, боли в грудной клетке при дыхании.

Обязательный клинический минимум, проводимый в условиях противотуберкулезного учреждения, - это комплекс мероприятий по диагностике проявлений туберкулезной инфекции и дифференциальной диагностике туберкулеза с другими заболеваниями. Он включает следующие этапы:

1) обследование и накопление информации;

2) анализ информации на достоверность, информативность, специфичность;

4) построение диагностического симптомокомплекса;

5) предположительный диагноз;

6) дифференциальная диагностика;

7) клинический диагноз;

8) проверка правильности клинического диагноза.

Этап обследования и накопления информации включает анамнез, жалобы, физикальное обследование, лучевые (рентгенологические и ультразвуковые), лабораторные и бактериологические (микроскопия и посев мокроты, промывных вод желудка и мочи на МБТ) методы обследования.

Показания к обследованию на туберкулез детей и подростков, обратившихся за медицинской помощью:

Субфебрилитет неясной этиологии в течение 4 нед и более;

Немотивированный кашель;

Кровохарканье;

Одышка и боли в грудной клетке при дыхании;

Появление параспецифических аллергических реакций;

Затяжные пневмонии и экссудативные плевриты (более 4 нед);

Воспаление периферических лимфатических узлов (лимфадениты);

Неэффективное лечение хронических соматических заболеваний органов дыхания, почек и др.

Семиотика туберкулеза. При сборе анамнеза необходимо выяснить все факторы, способствующие заражению и развитию болезни. При этом особое внимание врачи-педиатры общей практики должны уделять инфицированным МБТ детям и подросткам с факторами, повышающими риск заболевания туберкулезом:

1) часто (6 раз и более в году) болеющим ОРЗ (грипп, парагрипп, аденовирусная, риновирусная, РС-инфекция);

2) детям с хроническими, часто рецидивирующими заболеваниями различных отделов респираторного тракта (хронический ринофарингит, синусит, хронический тонзиллит, хронические бронхиты и пневмонии);

3) детям и подросткам, имеющим другие хронические неспецифические заболевания, в том числе сахарный диабет;

4) детям и подросткам, получающим лечение кортикостероидными гормонами.

Наиболее существенно повышает риск инфицирования и заболевания туберкулезом сочетание двух и более описанных выше факторов риска.

При наличии в анамнезе контакта с больным туберкулезом следует уточнить его длительность, характер и наличие бактериовыделения. При наличии бактериовыделения следует также уточнить чувствительность МБТ к противотуберкулезным препаратам. В связи с появлением большого числа мигрантов из стран ближнего зарубежья с высоким уровнем болезненности туберкулезом рекомендуется уточнять место проживания обследуемого, возможность контакта с больными или необследованными людьми. Большое значение имеет контакт ребенка с необследованными взрослыми, вернувшимися из мест лишения свободы. Необходимо уточнять жилищно-бытовые условия проживания ребенка или подростка, бюджет семьи, качество и регулярность питания, наличие вредных привычек у родителей.

При анализе жалоб обследуемого необходимо особое внимание обращать на замедление динамики физического развития ребенка, нарушение аппетита, потерю или замедление прибавки массы тела, изменение поведения (плаксивость, капризность), потливость, наличие субфебрилитета, одышку, слабость, «летучие» боли в суставах, кашель с отделением слизистой или белесой мокроты.

Поводом для обращения к врачам общей лечебной сети являются чаще всего только изменения в поведении ребенка, признаки туберкулезной интоксикации.

Интоксикационный синдром сопутствует всем активным формам туберкулезного процесса (фаза инфильтрации). Особенно резко он выражен при туберкулезном экссудативном плеврите, активном диссеминированном процессе (милиарном туберкулезе). Общие симптомы специфической интоксикации в виде симптомов нейровегетативной дистонии и нейроэндокринных дисфункций наблюдаются в различной степени выраженности при всех формах первичного туберкулеза. Это выражается в нарушении терморегуляции: малый субфебрилитет длительностью от нескольких недель до 3-4 месяцев, раздражительность (плаксивость, обидчивость) без видимой причины, быстрая утомляемость, снижение внимания и памяти и как следствие - снижение успеваемости в школе. У девочек могут отмечаться нарушения менструального цикла.

Температурная реакция у детей и подростков при различных формах туберкулезной инфекции отличается выраженной изменчивостью в силу возрастных особенностей нейроэндокринной и центральной нервной систем. У детей с туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов, первичным туберкулезным комплексом неосложненного течения и туберкулезной интоксикацией температура в основном субфебрильная с подъемами в вечерние часы и после физической нагрузки. У детей с активными формами первичного туберкулеза субфебрилитет может отмечается только 2-3 раза в неделю в вечернее время. Гектический характер температурной кривой характерен для казеозных процессов, при нагноении экссудата. Постоянная фебрильная температура тела наблюдается при туберкулезном менингите, экссудативном плеврите, милиарном туберкулезе. Следует отметить, что высокая температура тела, как правило, хорошо переносится детьми в отличие от лихорадки и интоксикационного синдрома нетуберкулезного генеза. Это служит важным дифференциально-диагностическим признаком.

Кашель с отделением мокроты отмечается лишь при прогрессирующих, запущенных формах активного туберкулезного процесса, сначала он появляется преимущественно по утрам, далее, по мере развития эндо- и перибронхитов, становится малопродуктивным, навязчивым. Дети раннего возраста мокроту обычно проглатывают. При значительном увеличении бронхопульмональных и бифуркационных лимфатических узлов у маленьких детей (туморозная форма) наблюдаются так называемые «симптомы сдавления»: звонкий битональный кашель, навязчивый коклюшеподобный кашель с металлическим оттенком, экспираторный стридор (резкий шумный выдох при неизмененном вдохе).

Симптомокомплекс одышки при туберкулезе выявляется обычно при обширных или осложненных легочных процессах (милиарный туберкулез, экссудативный плеврит) и связан либо с рефлекторным раздражением нервных окончаний в легких и плевре, либо с токсическим воздействием на дыхательный центр. При развитии экссудативного плеврита одышка сочетается с постоянным вынужденным положением на больном боку. При перекладывании ребенка на другой бок одышка резко усиливается. Острые боли в грудной клетке, усиливающиеся при вдохе, характерны для поражения туберкулезным процессом париетальной плевры с развитием экссудативных или сухих плевритов. При поражении диафрагмальной плевры боли иррадиируют в область живота.

В задачу педиатра общей лечебной сети при обращении к ним с определенными жалобами детей из групп риска по развитию туберкулеза входит проведение дифференциальной диагностики специфической туберкулезной интоксикации с интоксикационным синдромом при таких часто встречающихся в детском и подростковом возрасте заболеваниях, как хронический тонзиллит, синусит; ревматизм; гепатохолецистопатии; заболевания мочеполовой системы; гипертиреоз; глистные инвазии. Для исключения каждой из вышеперечисленных патологий при необходимости проводят консультации соответствующих узких специалистов; учитывают данные лабораторных и инструментальных методов исследования.

Физикальное обследование начинают с определения физического развития ребенка, телосложения. При туберкулезе могут изменяться специфические антропометрические индексы (Эрисмана, Чулицкой и др.), наблюдается истончение длинных трубчатых костей, уменьшение мышечного и подкожно-жирового слоев. При осмотре можно

выявить отставание пораженной стороны при участии в акте дыхания, мраморность и бледность кожных покровов и слизистых оболочек периорбитальный цианоз и цианоз носогубного треугольника, выраженность подкожной венозной сети, параспецифические изменения в виде кератоконъюнктивитов, фликтен, умеренной гиперемии слизистых оболочек зева и носа, обострений ринофарингитов. Часто при активной туберкулезной инфекции на коже в симметричных областях голеней, на бедрах, реже на других участках появляется узловатая эритема - багрово-красные умеренно болезненные пятна (инфильтраты).

При туберкулезе ВГЛУ обнаруживают расширенные венозные сосуды, идущие пучком от места прикрепления II ребра к грудине по направлению к плечевому суставу (признак Виндергофера), а также сеть расширенных капилляров сзади в межлопаточном пространстве на уровне нижних шейных и верхних грудных позвонков (признак Франка).

При наличии кашля следует обратить внимание на его характер - для туберкулеза характерно сухое покашливание с выделением небольшого количества мокроты; при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов может быть битональный кашель 1 , реже - коклюшеподобный; при деструктивных формах туберкулеза отмечается кровохарканье.

При пальпации отмечают тургор мягких тканей, увеличение периферических лимфатических узлов, печени 2 и селезенки, напряжение и болезненность при пальпации m. sternocleidomastoideus на пораженной стороне (симптом Поттенджера), ригидность и болезненность мышц плечевого пояса (симптом Штернберга).

Перкуссия позволяет выявить притупление перкуторного звука над инфильтративными и ателектатическими изменениями в легочной ткани; интенсивное притупление определяется над плевральным выпотом (при этом определяется линия Эллиса-Дамуазо-Соколова; треугольник Раухфуса-Грокко - участок притупления на противоположной стороне у позвоночника).

Стетоакустическая картина при туберкулезе отличается полиморфизмом проявлений, стертостью и малосимптомностью; требует от врача внимания и опыта.

1 При этом 1-й тон грубый, низкий, переходит во 2-й высокий тон.

2 В норме у детей первого года жизни печень выступает на 2-2,5 см из-под правого подреберья по l. medicaclavicularis, а затем не пальпируется. С 7-летнего возраста в спокойном положении нижний край не пальпируется, а по срединной линии не должен выходить за верхнюю треть расстояния от пупка до мечевидного отростка.

Особо тщательно необходимо проводить аускультацию в области подмышечных впадин, межлопаточных и паравертебральных отделах. При туберкулезе легких дыхание часто ослаблено вследствие нарушения дренирующей функции бронхов, возникновения ателектазов, затруднения проведения дыхательных шумов при экссудативном плеврите, пневмотораксе; при возникновении плевральных наслоений. Туберкулез легких приводит к локальному поражению мелких бронхов (чаще в верхних отделах) вследствие лимфогенной диссеминации по ходу лимфатических сосудов перибронхиальной ткани, при котором выслушиваются сухие свистящие хрипы. Разлитые свистящие хрипы иногда сопровождают диссеминированные формы туберкулеза. Влажные средне- и крупнопузырчатые хрипы возникают в бронхах и кавернах при прохождении через них потока воздуха; они выслушиваются чаще на вдохе и носят незвучный, ограниченный характер. Влажные хрипы при туберкулезе, как правило, сопровождают процесс деструкции (распада) легочной ткани. При массивной инфильтрации, уплотнении легочной ткани (инфильтративный туберкулез, казеозная пневмония, цирротический туберкулез), а также над кавернами определяется патологическое бронхиальное дыхание. В больших кавернах с гладкими напряженными стенками, частично заполненными экссудатом, бронхиальное дыхание может принимать характер амфорического.

Для диагностики увеличения ВГЛУ используют аускультативные феномены:

1) симптом д"Эспина: начало выслушивания бронхофонии (произнесение резких согласных звуков) ниже VII шейного или I грудного (у старших детей и подростков) позвонка;

2) симптом Смита-Фишера: возникновение жужжащего сосудистого шума, синхронного с сердечными тонами, при выслушивании во время дыхательной паузы над областью рукоятки грудины при запрокинутой голове ребенка с обращенным кверху лицом; шум усиливается при медленном движении головы вниз (обусловлен сдавлением увеличенными ВГЛУ плечеголовных вен).

При заполнении альвеол экссудатом (легочный аффект при первичном туберкулезном комплексе, очаговый туберкулез и др.) бронхиальное дыхание и крепитация выслушиваются узким пучком над очагом поражения. Кашель в начальном периоде первичного туберкулеза или совсем отсутствует, или наблюдается очень редко. Он может быть обусловлен воспалительными изменениями в бронхах и плевре, скоплением

слизи и гноя в дыхательных путях, сдавлением бронхов увеличенными лимфатическими узлами средостения, параспецифическими непостоянными участками инфильтрации в легких («бронхиты начального периода») при туберкулезной интоксикации. Со стороны сердечнососудистой системы выявляются приглушение сердечных тонов, тахикардия, аритмия, колебания артериального давления со склонностью к гипотонии, систолический шум на верхушке.

Изменения в гемограмме варьируют в зависимости от степени активности и выраженности туберкулезного процесса. При туберкулезной интоксикации характерных изменений, как правило, не обнаруживается (отмечают умеренный лимфо- и моноцитоз, умеренное увеличение СОЭ; гипоальбуминемию); при активном туберкулезе наблюдается лейкоцитоз различной степени выраженности. Для подострых нераспространенных форм характерно нормальное или слегка повышенное количество лейкоцитов - 6-10*10 9 /л; при острых тяжелых формах - до 15*10 9 /л. Наряду с определением общего числа лейкоцитов следует оценивать лейкоцитарную формулу. При активном туберкулезе у взрослых и детей старше 7 лет наблюдается увеличение числа палочкоядерных нейтрофилов (сдвиг лейкоцитарной формулы влево); при обширных деструктивных процессах число палочкоядерных нейтрофилов доходит до 20% иногда с появлением «юных» форм (промиелоцитов и метамиелоцитов). Возможно выявление патологической зернистости нейтрофилов, особенно при затяжном течении туберкулезного процесса (до 90% из обнаруживаемого числа нейтрофилов); после стихания активности туберкулезного процесса этот признак сохраняется дольше других сдвигов. Благоприятно протекающие нераспространенные формы туберкулеза характеризуются небольшой эозинофилией; гипо- и анэозинофилия отмечаются при тяжелом течении туберкулезного процесса. Для раннего периода первичной туберкулезной инфекции характерен лимфоцитоз; при прогрессировании туберкулезного процесса наблюдается лимфопения (10% и ниже). Количество моноцитов у больных туберкулезом нормальное или незначительно повышенное. Стойкий моноцитоз наблюдается при свежей гематогенной диссеминации. Число моноцитов снижается у детей при тяжелом течении первичного туберкулеза, казеозной пневмонии.

Туберкулинодиагностика подразделяется на массовую и индивидуальную.

Массовую туберкулинодиагностику проводят с помощью пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л, она предназначена для:

1) выявления группы риска по заболеванию туберкулезом (первичное инфицирование МБТ, нарастание чувствительности к туберкулину и гиперергическая чувствительность к туберкулину);

2) отбора контингентов для иммунизации вакциной БЦЖ;

3) определения уровня инфицированности МБТ детского населения. Массовая туберкулинодиагностика осуществляется учреждениями

общей лечебной сети; методика ее проведения изложена в приложении 4 Приказа МЗ РФ? 109.

Индивидуальная (клиническая) туберкулинодиагностика может проводиться только по назначению фтизиатра в детских соматических стационарах, противотуберкулезных диспансерах, консультативно-диагностических центрах, туберкулезных стационарах и санаториях. Ее цели:

1) уточнение степени активности туберкулезной инфекции и целесообразности назначения химиопрофилактики;

2) определение активности туберкулезного процесса;

3) определение локализации туберкулезного процесса;

4) оценка эффективности проведенного противотуберкулезного лечения.

Показаниями для клинической туберкулинодиагностики являются:

Хронические заболевания различных органов и систем с торпидным, волнообразном течением;

Неэффективность традиционных методов лечения и наличие дополнительных факторов риска по инфицированию МБТ и заболеванию туберкулезом (контакт с больным туберкулезом, отсутствие вакцинации против туберкулеза, социальные факторы риска и т.д.).

Для индивидуальной диагностики используют пробу Манту с 2 ТЕ очищенного туберкулина в стандартном разведении, накожную градуированную пробу, внутрикожные пробы Манту с различными разведениями сухого очищенного туберкулина, определение внутрикожного туберкулинового титра. Техника проведения данных методик диагностики отражена в инструкции по применению аллергена туберкулезного очищенного сухого (глава 6).

Микробиологические методы диагностики туберкулеза. Обнаружение МБТ при исследовании патологического материала является «золотым стандартом» в диагностике туберкулеза. У детей, больных туберкулезом, верифицировать диагноз на бактериологическом уровне удается только в 5-10% случаев, у подростков - в 50%.

В связи с этим для микробиологического исследования используют любой патологический материал: мокроту, промывные воды

желудка и бронхов, мочу, экссудат, биоптаты (пунктаты), цереброспинальную жидкость.

К обязательным методам микробиологической диагностики туберкулеза относятся бактериоскопия и культуральные методы (посевы). Дополнительными методами являются определение микобактерий (микроскопия, посев), биопробы, типирование и идентификация микобактерий. Проведение культуральных и дополнительных бактериологических методов исследования возможно только в туберкулезных учреждениях или диагностических центрах

Для получения оптимальных результатов при исследовании клинических материалов необходимо соблюдать следующие условия:

Сбор материала производить до начала химиотерапии рано утром сразу после подъема пациента; при исследовании мокроты желательно собрать не менее 3 проб утренней мокроты в течение 3 последовательных дней, что существенно повышает результативность исследования, собранный материал необходимо как можно быстрее доставлять в лабораторию; в случае невозможности немедленной доставки материал сохраняют в холодильнике при 5-10 °С не более 3 дней; при более длительном хранении во избежание получения неверных результатов необходима консервация материала;

При перевозке материала тщательно следить за сохранностью флаконов и точностью маркировки.

Мокрота. У пациентов, выделяющих мокроту в достаточном количестве, для исследования собирают ее утреннюю порцию. Качественным материалом можно считать мокроту, имеющую слизистый или слизисто-гнойный характер, а также содержащую плотные белесоватые включения. Желтоватый, серый или бурый цвет мокроты позволяет предположить диагностическую ценность материала. Достаточный объем исследуемой порции мокроты составляет 3-5 мл, однако допустимо исследование и меньших по объему порций. Если же пациент не выделяет мокроту или выделяет ее только эпизодически и в скудном количестве, то накануне вечером и рано утром в день сбора мокроты следует дать ему отхаркивающее средство или применить раздражающие ингаляции. Собранный таким образом материал не подлежит консервации, поэтому приготовление мазков из такого материала необходимо производить в день его сбора.

При отсутствии мокроты, невозможности проведения аэрозольной ингаляции или ее безуспешности для исследования на микобактерии берут промывные воды бронхов или желудка.

Промывные воды желудка исследуют преимущественно у детей младшего возраста, которые плохо откашливают мокроту и часто проглатывают ее. Во избежание смешивания проглоченной мокроты с пищей промывные воды желудка следует брать натощак. Последний прием пищи должен быть не менее чем за 12 ч до взятия промывных вод желудка. Перед забором материала для нейтрализации желудочного содержимого пациенту дают выпить 100-150 мл раствора питьевой соды (1 чайная ложка соды на 1 стакан воды). Раствор готовят на стерильной дистиллированной воде для исключения возможности попадания в желудок кислотоустойчивых сапрофитов, которые могут содержаться в водопроводной воде. После этого вводят желудочный зонд и собирают содержимое желудка в стерильный флакон. Материал немедленно доставляют в лабораторию и подвергают обработке, чтобы исключить повреждающее влияние на возбудителя содержащихся в материале желудочных ферментов.

Моча (средняя или вся утренняя порция) собирается в стерильную посуду после тщательного туалета наружных половых органов. В лаборатории мочу центрифугируют, используя метод накопления осадка. В дальнейшем исследуют осадок.

Гистологические и цитологические методы исследования проводят у больных с клинико-рентгенологическим синдромом, характерным для туберкулеза, при отсутствии бактериологического подтверждения диагноза. Для исследования могут быть использованы любые биоптаты: лимфатических узлов, кожи, мягких тканей, легких, плевры, слизистой оболочки бронхов, а также пунктаты лимфатических узлов, цереброспинальная жидкость, плевральный или перикардиальный экссудат при вовлечении в патологический процесс соответствующих органов и тканей. Эти исследования проводят как в стационарах общей лечебной сети, так и в специализированных туберкулезных учреждениях.

Иммунологические (ИФА) и молекулярно-генетические (ПЦР) методы диагностики туберкулеза являются дополнительными и применяются с целью верификации диагноза у больных с неустановленным бактериовыделением.

Положительные результаты иммунологических и молекулярно-генетических исследований служат основанием для углубленного обследования на туберкулез. Результаты этих исследований могут быть использованы в качестве диагностических критериев только у лиц с клинико-рентгенологическими признаками тубер-

кулеза. Данные исследования проводят только в высококвалифицированных специализированных учреждениях (институты, диагностические центры).

При внелегочных формах заболевания микобактерии могут поражать практически любой орган, поэтому для исследования пригоден самый разнообразный материал: различные тканевые жидкости (цереброспинальная, плевральная, перикардиальная, синовиальная, асцитическая, кровь, гной), пунктаты костного мозга, резецированные ткани того или иного органа, полученные при биопсии или оперативных вмешательствах, гнойно-некротические массы, грануляции, соскобы синовиальных оболочек, лимфатические узлы или пунктаты их содержимого.

К лучевым методам исследования, применяемым для диагностики туберкулеза в условиях противотуберкулезного учреждения, относятся:

1) флюорография (в том числе цифровая);

2) рентгеноскопия и рентгенография (с использованием как традиционной пленочной методики, так и цифровых методов регистрации изображения);

3) томография (в том числе, компьютерная);

4) ультразвуковое исследование.

Флюорографическое обследование целесообразно для проведения профилактических осмотров подростков и взрослых по месту учебы или работы. При этом целесообразно хранение флюорографических кадров вместе с флюорографическими картами. Если при флюорографическом обследовании выявляются изменения, рентгенолог сопоставляет рентгенологические данные, полученные при текущем обследовании, с архивными данными. Если при сравнении флюорограмм за несколько лет динамика процесса не отмечена, то дальнейшее обследование этих лиц не проводят. Если же изменения появились впервые либо отмечается динамика рентгенологических изменений, этих лиц приглашают для дальнейшего обследования.

Рентгеноскопия относится к функциональным методам исследования, так как позволяет изучать легкие, сердце, диафрагму и органы средостения во время дыхания. Многоосевое просвечивание и глубокое дыхание позволяют отличать очаговые тени от теней осевой проекции сосудов. При рентгеноскопии лучше всего видны верхушки легких, для чего применяют положение обследования по Флейшнеру 1 .

1 Для этого следует поставить обследуемого спиной к экрану и наклонить вперед, а его голову откинуть назад.

При проведении рентгеноскопии составляют общее впечатление о строении грудной клетки, прозрачности легочных полей и ориентировочной локализации патологического процесса.

При наличии патологических изменений проводят обзорное рентгенографическое исследование органов грудной клетки в прямой и одной из боковой (в зависимости от локализации очага) проекциях, а для детальной оценки структуры патологических изменений - томографию.

Рентгенографию применяют для углубленной диагностики изменений, выявленных при флюорографическом обследовании; диагностики и дифференциальной диагностики туберкулеза у детей, а также для наблюдения за динамикой туберкулезного процесса у больных туберкулезом. Объем и кратность рентгенологического обследования у детей из различных групп диспансерного учета отражены в приложении 7 приказа МЗ РФ? 109. Дозовые нагрузки при проведении рентгенологического обследования с помощью традиционной пленочной методики и цифровой рентгеновской установки «Сибирь 1М» представлены в приложении 2. Томографическое обследование используют в тех случаях, когда необходимо подробно изучить структуру того или иного образования. Объем и кратность применения этой методики определяет врач-рентгенолог.

Рентгенологическое обследование начинают с обзорной рентгенографии грудной клетки в прямой проекции, которая в большинстве случаев дает однозначный ответ о наличии или отсутствии очаговых и инфильтративных изменений в легочной ткани, признаков увеличения внутригрудных лимфатических узлов. При подозрении на наличие патологических изменений рекомендуются рентгенография органов грудной клетки в боковой проекции и томографическое исследование с продольным размазыванием через средостение.

Если возможно, у детей старше 3-х лет обзорную рентгенографию органов грудной клетки целесообразно проводить с помощью цифровых рентгеновских установок. При проведении рентгенографии и томографии органов грудной клетки у детей до 10-летнего возраста целесообразно использовать фиксирующие приспособления. При томографическом обследовании детей желательно использование симультанной кассеты.

При рентгенологическом обследовании детей из «групп риска» по заболеванию туберкулезом обращают внимание на следующее.

1. Легочный фон - наличие очаговых и инфильтративных затемнений. Множественные мелко- и среднеочаговые тени характерны

для милиарного и диссеминированного туберкулеза легких 1 . У детей раннего возраста при милиарном туберкулезе легких нередко встречаются множественные средне- и крупноочаговые тени с нечеткими контурами. Инфильтративные затемнения с нечеткими контурами и дорожкой к расширенному корню легкого встречаются при первичном туберкулезном комплексе. Инфильтративно-ателектатические изменения треугольной формы протяженностью от одного сегмента до доли легкого, обращенные вершиной к расширенному малоструктурному корню легкого встречаются при осложненном бронхолегочным поражением течении туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов 2 . Округлые тени с четкими контурами и дорожкой к корню легкого, а также кальцинаты в легочной ткани встречаются у детей, перенесших первичный туберкулезный комплекс, однако требуют дифференциальной диагностики с другими заболеваниями (эхинококкоз, гамартохондрома и др.). Большое подспорье в дифференциальной диагностике оказывает анамнез, особенно динамика туберкулиновых проб, поскольку для формирования туберкулем и кальцинатов в легочной ткани необходимо достаточно длительное время, превышающее по продолжительности течения РППТИ.

2. Легочный рисунок - обогащение и деформация легочного рисунка по сосудисто-бронхиальному типу совместно с аускультативной симптоматикой бронхита часто встречается при бронхитах и заставляет проверять принадлежность инфильтративных изменений и нарушение структуры корней легких к туберкулезным. При наличии клинико-рентгенологических симптомов бронхита рекомендуется повторять рентгенологическое обследование после завершения течения бронхита. В то же время обогащение легочного рисунка в среднемедиальных отделах легочных полей нередко встречается при инфильтративном туберкулезном бронхоадените. Грозным признаком является исчезновение легочного рисунка при наличии в анамнезе контакта

1 У детей грудного возраста часто принимают обычный для этого возраста легочный рисунок за диссеминацию. При анализе рентгенограммы у таких детей следует учитывать, что на жестком снимке приводящая и отводящая ножки сосудов, расположенных в ортоградной проекции, могут быть невидны, поэтому при подозрении на диссеминацию следует сделать рентгенограмму органов грудной клетки в прямой проекции более мягкими лучами.

2 В ряде случаев за тень бронхолегочного поражения принимают вилочковую железу. Чтобы отдифференцировать тень вилочковой железы от тени бронхолегочного поражения рекомендуется сделать рентгенограмму органов грудной клетки в косой проекции. При этом вилочковая железа смещается и открывает для обзора ранее закрытые ей участки легочной ткани.

с больным туберкулезом и выраженной интоксикацией или явлениях менингизма - в этом случае необходимо думать о наличии диссеминированного туберкулеза легких у обследуемого. Локальное разрежение легочного рисунка при увеличенных внутригрудных лимфатических узлах может указывать на вздутие соответствующего участка легкого 1 .

3. Корни легких и их структура. При оценке корней легких необходимо обратить внимание на следующие моменты.

Корень правого легкого на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции располагается чуть ниже корня левого легкого; это связано с тем, что левая ветвь легочной артерии перекидывается через левый главный бронх, а тени ветвей правой легочной артерии накладываются на просвет правого верхнедолевого бронха. На рентгенограмме в прямой проекции верхняя граница корней легких проецируется по нижнему краю тела IV грудного позвонка 2 . Изменение положений корней легких может быть связано с ателектатическими или фиброзными изменениями в легочной ткани.

Наружный контур корня правого легкого ровный, без бугристых образований. Наличие дополнительных образований в наружном контуре корня правого легкого встречается при увеличении внутригрудных лимфатических узлов.

Сосуды корня левого легкого могут иметь рассыпной (чаще) и магистральный (реже) варианты ветвления. При магистральном варианте отхождения сегментарных сосудов наружный контур корня левого легкого также должен быть ровным.

Соотношение нижней ветви правой легочной артерии и просвета промежуточного бронха составляет 1-1. Локальное сужение просвета промежуточного и нижнедолевого бронхов является косвенным симптомом увеличения внутригрудных лимфатических узлов.

Справа прослеживаются просветы верхнедолевого, промежуточного и нижнедолевого бронхов, тетрафуркация. Изредка удается проследить просвет среднедолевого бронха, устья бронхов верхней доли. В средней части промежуточного бронха изредка можно наблюдать округлое или овальное кольцевидное образование - просвет бронха VI сегмента. Наличие локальных сужений бронха косвенно указывает

1 В норме имеется некоторое разрежение легочного рисунка в нижнемедиальных отделах левого легочного поля. Это связано с динамической нерезкостью, возникающей из-за близости сокращающейся сердечной мышцы.

2 У новорожденных детей и детей первых месяцев жизни - по нижнему краю III грудного позвонка.

на обтурацию его просвета инородным телом или внутригрудными лимфатическими узлами.

Слева прослеживаются: левый главный бронх, верхне- и нижнедолевые бронхи, верхне- и переднезональный бронхи, реже - устья сегментарных бронхов верхней доли. Наличие локальных сужений бронха косвенно указывает на обтурацию его просвета инородным телом или внутригрудными лимфатическими узлами. «Нависание» стенки левого главного бронха встречается при увеличении внутригрудных лимфатических узлов трахеобронхиальной группы слева.

Наличие плотных включений - кальцинатов в корнях легких указывает на перенесенный туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, хотя при левостороннем парааортально расположении кальцинатов необходимо проведение дифференциального диагноза с кальцинатом связки боталлова протока.

4. При анализе состояния плевры необходимо обратить внимание на следующее:

Тонкая полоска плевры горизонтальной междолевой щели на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки может прослеживаться и при отсутствии внутригрудной патологии, однако подчеркнутость этой полоски в совокупности с остальными клиническими и рентгенологическими данными может свидетельствовать о затруднении лимфооттока при увеличении внутригрудных лимфатических узлов бронхопульмональной группы;

Полоска плевры, проходящая от верхнего края правого легочного поля к корню легкого, может свидетельствовать о наличии добавочной доли непарной вены, при этом непарная вена проходит косо и имеет большие размеры;

Длительно текущий плеврит при отсутствии клинических признаков пневмонии нередко имеет туберкулезную природу. При наличии плеврита целесообразно дополнять рентгенологическое обследование рентгенограммой в латеропозиции.

Значительное вздутие легкого может привести к образованию пневмоторакса. При этом рентгенологически видны часть плевральной полости с содержащимся в ней воздухом без легочного рисунка и медиально смещенная граница легкого.

5. Тень средостения представлена тенями сердца, крупных сосудов и вилочковой железы. При анализе тени средостения у детей из «групп риска» по заболеванию туберкулезом следует обращать внимание на бифуркацию трахеи, которая обычно расположена на уровне IV груд-

ного позвонка и имеет угол от 50 о до 120 о. Увеличение бифуркационного угла может косвенно указывать на увеличение бифуркационных внутригрудных лимфатических узлов. Необходимо также обращать внимание на кальцинаты в составе тени средостения. При наличии выпота в плевральной полости или пневмотораксе тень средостения смещается в здоровую сторону. Смещение тени средостения отмечается также при нарушении проходимости крупных бронхов. При ложном вентильном механизме в результате вздутия пораженной стороны средостение смещается в здоровую сторону. При этом может образоваться парамедиастинальная грыжа, при которой вздутое пораженное легкое в верхнем средостении пролабирует в здоровую сторону. При наличии гиповентиляции, ателектаза или фиброзных изменений средостение смещается в пораженную сторону.

Ультразвуковое исследование применяют для диагностики и дифференциальной диагностики туберкулеза внелегочной локализации - туберкулеза мезентериальных лимфатических узлов, органов брюшной полости, почек и других органов. Исследования показали также эффективность УЗИ при наблюдении за течением туберкулеза периферических лимфатических узлов, плевры, костей и суставов.

Обследование больного туберкулезом проводят по общему плану. Вместе с тем для фтизиатрии, как и для других медицинских отраслей, характерны некоторые специфические особенности. Прежде всего, нужно больше внимания уделять изучению симптомов, свойственных туберкулеза, а также физическим методам обследования. При определении формы процесса и его распространения, а в некоторых случаях при проведении дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, используют ряд специальных методов исследования (торакоскопия, бронхоскопию и другие).

Важным моментом является разграничение методов диагностики на обязательные и дополнительные.

1. Обязательные методы обследования:

• сбор жалоб, анамнеза, физикальное обследование;
• рентгенография грудной клетки в двух проекциях;
• томография пораженных долей легких или трахеобронхиального дерева (срединная);
• туберкулиновая проба Манту с 2 ТЕ ППД-​​Л (РРО-Л);
• бактериоскопия мазка мокроты и диагностического материала в зависимости от локализации процесса;
• трехкратная (3 дня подряд до начала применения противотуберкулезных препаратов) бактериоскопия мокроты на кислотоустойчивые бактерии (КСБ) по Цилю-Нильсену;
• трехкратный посев мокроты на микобактерии туберкулеза (3 дня подряд до начала применения специфической противотуберкулезной терапии) с последующим определением чувствительности микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам;
• общий анализ крови;
• биохимический анализ крови;
• общий анализ мочи.

2. Дополнительные методы обследования:

• компьютерная томография;
• рентгенологическое исследование в других проекциях;
• контрольное рентгенологическое обследование через 3 недели (если у больного не было бактериовыделения);
• эндоскопические исследования, биопсия;
• трансторакальная биопсия;
• иммунологическое исследование;
• ускоренные культуральные методы выявления микобактерий туберкулеза: ВАСТЕК;
• электрокардиография;
• исследование функции внешнего дыхания;
• исследование функции пораженных органов и систем.

Анамнез болезни

Сбор анамнеза начинается с уточнения паспортных данных: фамилии, имени и отчества, возраста, места жительства и работы. После этого врач должен внимательно изучить выписку из истории болезни (истории болезни), если она есть, а затем переходит к выяснению жалоб больного.

Ранними и частыми жалобами больных туберкулезом являются слабость, быстрая утомляемость и пониженная работоспособность. Кроме этого, больной часто может замечать ухудшение аппетита, похудание, повышение температуры тела, повышенную ночью, нарушение сна. Эти жалобы отражают наличие симптомов интоксикации и свойственные легочного и внелегочного туберкулеза.

Причиной этих жалоб является туберкулезная интоксикация, возникающая вследствие жизнедеятельности микобактерий туберкулеза, а также накопление продуктов белкового распада. Поэтому в зависимости от степени туберкулезной интоксикации при одних и тех же формах туберкулеза общие жалобы больного выражены по-разному.

Особенно разнообразно повышение температуры тела. У большинства больных туберкулезом легких она нормальная или субфебрильная. В случае обострения туберкулезного процесса или острого его начала температура тела повышается до 38-39 ° С. Только в случаях диссеминированного туберкулеза, казеозной пневмонии, острого или пневмоплевритах температура тела достигает иногда 40 ° С. Следовательно, у больных туберкулезом фебрильная температура тела мало характерна. Температурная кривая масс неправильный характер, в основном температура тела повышается вечером, а утром нормализуется. Реже повышенная температура у больного может длиться весь день и снижаться только после сна.

При распространенных формах фиброзно-кавернозного туберкулеза температура тела может иметь инвертированный характер. Это объясняется скоплением большого количества мокроты в легких во время сна, токсичные продукты которого частично всасываются и вызывают повышение температуры утром. После откашливания мокроты температура тела постепенно снижается. В некоторых случаях инвертированный характер температурной кривой может быть при наличии казеозных очагов в легких или лимфатических узлах. Гектическая температура наблюдается у больных милиарный туберкулез и в случаях эмпиемы плевры.

У тяжелых больных сон поверхностный, что связано с гипоксией и интоксикацией. Кроме этого, больной туберкулезом может жаловаться на кашель с выделением мокроты, кровохарканье, одышку, боль в грудной клетке. Такие жалобы свидетельствуют о поражении бронхов, легких и плевры (бронхо-легочно-плевральный синдром) и зависят от формы и локализации туберкулезного процесса. Так, в начале заболевания кашель тихий (покашливание), мало заметен для самого больного и беспокоит его редко.

С прогрессированием болезни кашель постепенно усиливается, а в случаях фиброзно- кавернозного туберкулеза становится утомительным и нередко не позволяет больному заснуть. Громкий кашель характерен для больных бронхоаденит, туберкулез бронхов. В начале заболевания туберкулезом органов дыхания мокроты часто нет. С прогрессированием туберкулезного процесса и особенно после образования полостей распада количество мокроты увеличивается и постепенно может достигать 200 мл в сутки и более. Оно имеет слизистый характер, затем слизисто-гнойный и может быть гнойным. Откашливается легко, и больной даже не замечает. Это объясняется тем, что функция мерцательного эпителия слизистой оболочки бронхов длительно сохраняется, мокроты во время сна продвигается к бифуркации трахеи, а утром легко откашливается.

Постепенно развивается эндо- и перибронхит, а в легких разрастается фиброзная ткань. Нарушается структура бронхов. Кашель становится тяжелым, потому мокроты откашливается с большим трудом. При этом большое количество мокроты откашливается утром, а потом в течение суток оно выделяется равномерно.

Кровохарканье и легочное кровотечение наблюдаются в основном в случаях деструктивных форм туберкулезного процесса и особенно часто — . При кровохарканье и легочном кровотечении кровь алого цвета, пенистая. При кровотечениях из носа, горла кровь также ярко-красного цвета и может содержать пузырьки воздуха, но больной их не выкашливает, а отхаркивает и сплевывает. При кровотечениях из пищевода кровь выделяется во время рвоты, а когда к ней примешивается желудочное содержимое, она становится темного цвета. В случае кровотечения из верхних отделов пищевода кровь имеет темно-красный цвет.

Кровохарканье и кровотечение чаще всего возникают при выраженных морфологических изменениях в легких, но могут быть также в случаях прикорневых склероза легких и бронхоэктазы, которые трудно распознать. Побочным диагностическим признаком легочного кровотечения и кровохарканье является то, что при этом общий гемоглобин крови или не снижается, или снижается медленно и не так сильно, как это бывает в основном в случаях желудочной и кишечной кровотечения. Это объясняется тем, что начало легочного кровотечения больной замечает сразу, а потому принимает меры к ее прекращению. По интенсивности выделения крови различают , кровотечение и кровоизлияние.

Одышка в начале заболевания также не слишком выражена и проявляется только во время физической нагрузки. Со временем она резко усиливается и не оставляет больного даже в состоянии покоя. Поскольку легкие имеют большие компенсаторные возможности при нарушении дыхания, можно предположить, что в начале заболевания причиной одышки являются главным образом туберкулезная интоксикация, которая влияет на функцию центральной нервной и сердечно-сосудистой систем. Впоследствии одышка определяется распространенностью процесса и развитием легочно-сердечной недостаточности. Одышка может быть резко выраженной в начале заболевания только в случаях милиарного туберкулеза и плеврита, казеозной пневмонии.

В отличие от перечисленных жалоб, боль в груди часто возникает уже в начале заболевания. Он обусловлен распространением процесса на плевру, а дальше — сморщиванием легких и сужением грудной клетки. Боль может также быть обусловлена атрофией мышц груди, развивающейся при этом, а также невралгией. Плевральная боль имеет колющий характер и связана с актом дыхания, а боль, возникающая вследствие сморщивания легкого, — тупой или ноющей.

В анамнезе заболевания прежде выясняем продолжительность и особенности его течения. При этом следует стремиться установить первого обнаружения деструктивных изменений и бактериовыделения.

Туберкулез может начинаться остро , под маской другого инфекционного заболевания, или постепенно, то есть с медленным нарастанием недомогание, появлением субфебрильной температуры тела, похуданием и кашлем с мокротой. Также туберкулез может начинаться незаметно для больного (инаперцептно). В таких случаях туберкулезная инфекция вызывает определенные функциональные изменения, но человек может быть невнимательным к себе или окунуться в работу, в семейные или иные обстоятельства и не замечать или не придавать значения возникновению признаков болезни. Поэтому начало заболевания туберкулезом не всегда удается выяснить при тщательном сборе анамнеза.

Малые формы туберкулеза (очаговые, инфильтративные, ограничены диссеминированные без распада легочной ткани) более чем в половине случаев начинается незаметно. При этом субъективно больной чувствует себя хорошо, и только патологические изменения во время рентгенологического обследования является единственным признаком туберкулезного процесса.

Следует подчеркнуть, что различные формы туберкулеза не имеют своей патогномонической и ночного картины, и незамеченное его начало может протекать под маской других заболеваний (гриппа, рака, брюшного тифа, малярии, хронического бронхита, хронического кератоконъюнктивит, плексита, радикулита и нарушений со стороны сердца с болевым синдромом). Если признаки перечисленных заболеваний, и особенно их течение, имеют необычный характер, больного следует обследовать на туберкулез.

Давность заболевания и особенно продолжительность выделения МБТ имеют чрезвычайно важное значение для характеристики туберкулезного процесса. Обнаружены в мокроте МБТ, как правило, свидетельствуют о появлении в очагах туберкулезного воспаления казеозного некроза и полостей распада легочной ткани. Иными словами, наличие МБТ в мокроте всегда свидетельствует об активности и прогрессирования туберкулезного процесса. Чем продолжительнее больной выделяет МБТ, тем значительнее будут морфологические изменения в легких.

Течение туберкулезного процесса зависит во многом от эффективности лечения, чувствительности МБТ к антимикобактериальным препаратам, а также от социально-бытовых условий больного. До появления этиотропных препаратов туберкулез имел волнообразное течение — периоды обострения процесса (вспышки) изменялись периодами затихания. Чем выше была резистентность организма, и чем лучше больной соблюдал гигиеническо-диетический режим, тем длительнее был период клинического благополучия. Искусственный пневмоторакс, климатотерапия, рациональный режим способствовали повышению резистентности организма и продлению интервалов между обострениями туберкулезного процесса.

Сейчас излечение наступает после проведения антимикобактериальной терапии. В отдельных случаях антимикобактериальную терапию сочетают, по показаниям, с хирургическим вмешательством. Поэтому при сборе анамнеза заболевания следует уточнять, проводившееся специфическое и неспецифическое лечение, применялись ли операции и какие. Очень важно выяснить, какими антимикобактериальными препаратами и как долго лечился больной, поскольку применение противотуберкулезных препаратов может привести к развитию лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза.

В анамнезе жизни выясняем наличие сахарного диабета, язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, а также операции по поводу язвы. Беременность, роды особенно искусственное прерывание беременности вызывают эндокринные изменения в организме и могут спровоцировать обострение туберкулезного процесса.

Важно также выяснить условия быта, наличие вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем, употребление наркотиков). Как уже отмечалось, эти факторы негативно влияют на организм человека и могут способствовать возникновению туберкулеза или обременять его течение.

Физикальные методы обследования

Состояние больного туберкулезом чаще активное. Только в случае распространенного хронического туберкулеза или тяжелых острых форм больной находится в пассивном состоянии (например, ).

При внешнем осмотре у большинства больных туберкулезом выявляются "следы" туберкулезной интоксикации. Так как в результате туберкулезной интоксикации преимущественно раздражается симпатический отдел нервной системы, у больных наблюдается повышенный блеск глаз, могут быть расширены зрачки, удлиненные ресницы и гектический румянец на щеках. При этом кожа других участков бледная. Румянец на щеках чаще бывает в фазе обострения туберкулезного процесса и в случаях длительного течения заболевания.

Дермографизм у больных туберкулезом красный, стойкий. Кроме этого, во время обследования больного могут появиться красные пятна на лице, шее, передней части груди (пятна Труссо) как следствие нарушений функции симпатической и парасимпатической нервной системы.

У больных хроническими формами туберкулеза меняется не только цвет кожи, но и поражается их трофика. Поэтому нарушается рост волос, меняется форма ногтей, на лице и спине отмечается чрезмерный рост волос. В случае осложнения туберкулеза амилоидозом или длительного течения заболевания ногти приобретают форму "часового стекла" или развивается симптом "барабанных палочек".

Хотя кожа у больного туберкулезом чаще бледно-розового цвета, однако часто наблюдается диффузный цианоз, особенно в случаях распространенных форм процесса. В области остистых отростков VI-VII шейных и I-II грудных позвонков, а также над остью лопатки могут быть расширены капилляры (симптом Франка), увеличенные лимфоузлы при бронхоадените могут давить на верхнюю полую вену и поэтому в области груди у таких детей расширяются подкожные вены (симптом Видергоффера). Перенесенный в прошлом туберкулез лимфатических узлов шеи может оставлять рубцы, главным образом, в области наружного треугольника шеи.

Следует обращать внимание на форму грудной клетки, ее подвижность при дыхании и на локализацию видимой пульсации. Вследствие фиброзно-цирротических изменений легкое сморщивается соответствующая половина или часть грудной клетки сужается. Поэтому пораженная сторона часто отстает при дыхании и она уже, чем здоровая. По этой причине могут быть выражены над- и подключичные ямки, смещение пульсации сердечного толчка в сторону пораженного легкого, а также появление пульсации легочной артерии у края грудины слева.

Пальпацией исследуем лимфатические узлы шеи и подмышечных впадин, которые чаще всего поражаются туберкулезным процессом. В детском возрасте может наблюдаться микрополиадения. В области шеи чаще поражаются лимфоузлы в заднем треугольнике. В случаях туберкулезного лимфаденита узлы увеличиваются, часто спаиваются с кожей потом казеозный некроз может прорываться наружу и образовывать свищи, длительно незаживающих и, в конце концов, оставляют звездчатые рубцы. Из таких свищей выделяется небольшое количество гноя с примесью казеозных некротических масс. Когда туберкулезный процесс в лимфоузлах испытывает обратное развитие, особенно после соответствующего лечения, во время пальпации обнаруживаются многочисленные мелкие, плотные, безболезненные узлы.

Далее следует обращать внимание на влажность кожи. У большинства больных с хронической туберкулезной интоксикацией ладони холодные, влажные. Однако в случаях распространенного туберкулеза легких, который сопровождается гипоксией, рука больного может быть сухой, теплой и синюшной.

Потливость в случаях умеренной туберкулезной интоксикации беспокоит больных больше ночью, во время сна. При этом пот имеет неприятный запах "прелого сена" (Яновский Ф. Г.). При распространенных процессах или в случаях казеозной вспышки могут наблюдаться профузные поты, что значительно ухудшает самочувствие больных.

Методом пальпации определяем тургор кожи, толщину подкожной клетчатки и тонус мышц. Тургор кожи при начальных формах туберкулеза изменяется мало. Только в случае резкого истощения, длительной туберкулезной интоксикации тургор кожи значительно снижается. Кроме этого, подкожная клетчатка становится тонкой и ее может совсем не быть. Мышечная система у больных туберкулезом с длительной интоксикацией также может подвергаться значительным изменениям. Если туберкулезная интоксикация была длительной в детском возрасте, мышечная система может быть слабо развитой.

При заболевании туберкулезом взрослых людей мышцы постепенно атрофируются, тонус их снижается, а пальпация сопровождается ощущением боли. Это особенно заметно при пальпации верхнего края трапециевидной мышцы, причем на стороне пораженного легкого изменения более выражены (симптом Поттенджера). У истощенных и ослабленных больных можно наблюдать клавишный симптом, который заключается в последовательном сокращении волокон большой грудной мышцы при проведении пальцем по коже вдоль парастернальной линии.

Однако наибольшее значение метод пальпации масс при определении голосового дрожания. Голосовое дрожание грудной клетки возникает и хорошо проводится при произнесении слов, содержащих звук "р". У лиц с повышенной массой тела оно ослаблено и, наоборот, несколько усиленное — у худых больных. Голосовое дрожание ослаблено или вовсе его не слышно в случаях эмфиземы легких, ателектаза, экссудативного плеврита, пневмоторакса и усиленное при инфильтрации и фиброзных изменениях легких. Наконец, при одностороннем циррозе легких может отмечаться вилочный симптом (описан Г. Рубинштейном) — смещение трахеи в сторону поражения вследствие сморщивания легкого. Смещение трахеи в таких случаях определяют двумя пальцами над рукояткой грудины.

Перкуссию проводят по общепринятой методике : сначала сравнительную, затем топографическую. Тихая перкуссия позволяет выявить незначительные морфологические изменения в легких и плевре. С помощью топографической перкуссии определяют границы легких и органов средостения, а также границы распространения патологического процесса.

Над здоровым легким перкуторный звук ясный легочный, что обусловлено его эластичностью и воздушностью. Нарушение эластичности легочной ткани часто сопровождается повышенной насыщенностью легких воздухом, поэтому при перкуссии определяется тимпанический звук. Это наблюдается у больных с эмфиземой легких, которая часто является следствием диссеминированного , но может также быть в нижних отделах легких в случаях фиброзно-кавернозного и милиарного туберкулеза.

Тимпанический звук возникает также при перкуссии над гигантскими или большими кавернами, если их диаметр не менее 4 см. Итак, перкуссия не является совершенным методом диагностики каверн. Напротив, над каверной чаще определяется укорочение перкуторного тона или его тупость. Это объясняется тем, что легочная ткань вокруг каверны безвоздушная вследствие развития в ней фиброзных и инфильтративных изменений.

Укороченный и тупой перкуторный звук определяется над безвоздушной легким или в области пониженной его пневматизации при инфильтратах, ателектазах, очагово-фиброзных изменениях, а также в случаях экссудативного плеврита. При этом имеет значение распространенность и локализация этих изменений. Легче обнаруживаются патологические очаги, расположенные субплеврально, и размеры которых не менее 4x4 см.

В большинстве случаев патологические изменения при вторичных формах туберкулеза локализуются в верхних отделах легких. Вследствие этого верхушки сморщиваются, так и высота их стояния над ключицами может быть меньше 4 см, то есть меньше, чем в норме. При этом уменьшается также и ширина полей Кренига. Определяя перкуторно нижнюю границу легких на вдохе и выдохе, можно измерять активную экскурсию легких и диафрагмы. Однако экскурсию диафрагмы лучше определять при рентгеноскопическом исследовании.

Туберкулез является инфекционным заболеванием, поэтому при аускультации врач должен стоять сбоку перпендикулярно к больному. Больной должен дышать через полуоткрытый рот и по просьбе врача тихо покашлять в конце выдоха.

Аускультация

Для легких, так же как и для сердца, есть определенные точки выслушиваний. Так как при большинстве форм туберкулеза поражаются верхние отделы легких, каверны часто локализуются в подключичной области или в верхушке легкого, особенно внимательно следует проводить аускультацию в над- и подключичных участках. Точки над верхним углом лопатки, а также под ключицей называют "тревожной зоной". Выслушивание измененного дыхания и фокуса влажных хрипов в этих зонах, как правило, свидетельствует о наличии деструктивного процесса. Кроме верхушек легких, точки выслушивания содержатся в IV межреберье спереди, во II и VI межреберье подмышечной области, сзади у нижнего угла лопатки и в паравертебральной области на уровне середины лопатки.

Над здоровым легким выслушивается везикулярное дыхание, для которого характерно вдох, который слышен как произнесения звука "ф", и начальная фаза выдоха. Когда развиваются патологические процессы в легких, дыхание меняется и, кроме того, часто выслушиваются хрипы.

Ослабленное дыхание выслушивается над участками ателектатического легкого при эмфиземе, а также при экссудативном плеврите, утолщенной плевре и повышенной массе тела. При очагово-фиброзных изменениях дыхания в легкие становится жестким, а в случаях образования больших полостей распада и особенно при наличии старых каверн, которые имеют фиброзную капсулу, дыхание становится бронхиальным или амфорическим. Хрипы выслушиваются только над патологически измененым легким и, как правило, являются признаком активности туберкулезного процесса. В случаях экссудации, инфильтрации легочной ткани и особенно казеозного некроза возникают разнокалиберные влажные хрипы. Сухие чаще выслушиваются при поражении бронхов.

При многих формах туберкулеза и особенно во время проведения антимикобактериальной терапии дыхание может быть малоизмененным, а хрипы совсем не выслушиваются, Это так называемые анаускультативные формы туберкулеза. Далее, хрипы часто могут выслушиваться только на высоте вдоха при покашливании больного. Для большинства форм туберкулеза легких характерны локальные или фокусные хрипы, то есть на ограниченном участке.

Туберкулезный очаг может локализоваться в различных участках легких, однако свежий очаг преимущественно локализуется в верхних отделах. Поэтому наличие влажных хрипов в нижних отделах легких чаще всего свидетельствует об аспирационных явлениях или очага бронхогенного обсеменения или присоединении неспецифического воспаления. В случае фибринозного воспаления плевры при аускультации определяется шум трения ее листьев.

Из особенностей физического исследования других органов следует отметить следующее. У большинства больных туберкулезом легких границы сердца не изменены, но часто выслушивается расщепление второго тона, акцент второго тона над легочным стволом, нередко слабо выраженный систолический шум и тахикардия, то есть признаки правожелудочковой недостаточности. Пульс учащенный, лабильный.

Органы брюшной полости поражаются туберкулезным процессом или непосредственно, или в результате осложнения. В связи с этим выясняем, нет ли диспептических явлений, боли в животе и т. д. Затем проводится пальпация кишечника, который может быть изменен в случаях амилоидоза, туберкулеза, в частности туберкулезного мезаденита. Затем пальпируют печень, селезенку, почки. Выясняем, нет ли дизурических явлений, а также гематурии, пиурии. Далее исследуем костно-мышечную, нервную систему, органы чувств.

В заключение следует подчеркнуть, что различные формы туберкулеза могут сопровождаться сопутствующими заболеваниями легких и других органов, следует иметь в виду при обследовании больного.

Исследование крови

Нарушение процессов обмена в организме больного туберкулезом является причиной изменений в крови. Основными непосредственными причинами нарушения обмена веществ в организме больного туберкулезом является интоксикация и гипоксия. Транспорт кислорода осуществляется главным образом гемоглобином, который содержится в эритроцитах, а лейкоцитам свойственны защитные функции. Поэтому изменения со стороны эритроцитов менее характерны для начальных форм туберкулеза и их нет, когда еще не нарушены процессы газообмена. Обычно у таких больных в крови содержится нормальное количество эритроцитов и .

По мере прогрессирования туберкулезного процесса нарушается газообмен, вследствие чего может развиваться гиперхромная анемия (увеличение уровня гемоглобина при уменьшенном количестве эритроцитов). В случае резкого похудения больного может развиваться гипохромная анемия, которая характеризуется пониженным количеством эритроцитов и гемоглобина.

Со стороны лейкоцитов у больных туберкулезом выражены больше. При инфильтративном туберкулезе, обострении очагового, хронического диссеминированного процесса, а также при казеозной пневмонии может быть незначительный лейкоцитоз, который обычно не превышает 10-14х109 / л. При всех формах туберкулеза, если нет сопутствующих заболеваний, количество лейкоцитов редко превышает норму. Характерным является нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, что наблюдается во время обострения туберкулезного процесса. При этом появляются палочкоядерные и даже юные нейтрофилы.

При тяжелых формах туберкулеза наблюдается эозинопения и лимфопения. При антибактериальном лечении, а также в случае сопутствующих аллергических заболеваний количество эозинофилов увеличивается. Лимфопения характерна для тяжелых форм туберкулеза. При малых и свежих формах туберкулеза обычно отмечается лимфоцитоз.

Особенно характерной для туберкулеза является повышенная СОЭ. В объяснении механизма этой реакции нет единого мнения. Вероятнее всего, что при воспалительных процессах, в том числе и при туберкулезе, в кровь поступают продукты белкового распада и происходит адсорбция их на поверхности эритроцитов. Эритроциты при этом теряют одноименный заряд, склеиваются и быстрее оседают. Этому также способствует несколько уменьшенная вязкость крови. Только у больных туберкулезным менингитом, а также при распространенном хроническом фиброзно-кавернозном туберкулезе, когда происходит резкое снижение защитных сил организма, СОЭ может быть в пределах нормы вследствие нарушения процессов всасывания продуктов распада в кровь. Обычно отмечается прямая зависимость между активностью туберкулезного процесса и повышением СОЭ.

Важное значение в клинической практике имеет исследование белковых фракций плазмы крови, которое проводится методом электрофореза. Альбумины изменяются мало. Общее количество протеинов у больных туберкулезом остается в пределах нормы. Только в случае амилоидоза почек, эмпиемы плевры и в терминальных стадиях течения хронических распространенных форм туберкулеза может наблюдаться гипопротеинемия.

Биохимические методы исследования

Методам биохимического исследования принадлежит существенная роль в выборе оптимальной специфической и патогенетической терапии, в контроле за переносимостью противотуберкулезных препаратов.

Биохимические нарушения при развитии воспаления любого генеза по своей природе являются неспецифическими, подавляющее большинство биохимических тестов не может быть абсолютным диагностическим критерием. Время воспаления, в том числе и туберкулезное, сопровождается усилением процессов свободнорадикального окисления, сопровождающееся повреждением клеточных мембран, образованием биологически активных веществ со свойствами медиаторов воспаления (гистамин, серотонин, кинины, простагландины, лейкотриены), освобождение большого количества бактериальных, лейкоцитарных и макрофагальных протеолитических ферментов, обусловливают деструктивные изменения в очаге туберкулезного воспаления.

От повреждающего влияния этих факторов организм защищается повышенным образованием системы белков, которые подавляют освобождение биологически активных соединений или блокируют их действие. Эти белки преимущественно синтезируются в печени и получили название белков острой фазы. К ним относятся С-реактивный белок, фибриноген Б и т.д. Поскольку большинство белков острой фазы являются гликопротеинами, одновременно в крови возрастает содержание углеродных соединений, которые являются их структурными компонентами (сиаловые кислоты, гексозы, связанные с белком).

В печени происходит биотрансформация большинства белков. Эти процессы проходят в гепатоцитах и сопровождаются накоплением в них свободных форм лекарств, в результате чего могут возникать токсические повреждения паренхимы печени. На функцию печени негативно влияет лечение изониазидом, рифампицином, пиразинамидом, особенно в случае злоупотребления алкоголем. О повреждении гепатоцитов свидетельствует повышение аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ). Рост активности трансаминаз в пределах удвоенной нормы — о развернутой картине паренхиматозного гепатита.

О нарушении желчевыделительной функции печени (холестаз) свидетельствует повышение в крови соединений, которые являются нормальными компонентами желчи (прямой билирубин, основная фосфатаза, у-глутамил-транспептидаза, (3-липопротеиды). Если в крови содержание этих соединений повышается, а уровень транспептидаз остается в пределах нормы, то это свидетельствует о холестазе, в случае одновременного повышения и тех и других — о паренхиматозном гепатите. Паренхиматозные изменения чаще возникают вследствие назначения гепатотоксических препаратов, а холестаз — вследствие развития токсико-аллергических реакций на лекарства. В случае нарушения функции печени может проявляться увеличение фруктозо-1-фосфатальдолазы, орнитинкарбамаилтрансферазы, сорбитдегидрогеназы и других ферментов.

Другим органом, который определяет переносимость специфической терапии, являются почки, через которые выделяется подавляющее большинство лекарств. Некоторые противотуберкулезные препараты обладают специфическим нефротоксическим влиянием:

• канамицин,
• флоримицин,
• капреомицин.

Для изучения функционального состояния почек определяют уровень клубочковой фильтрации и показатели концентрационной способности почек. Уровень клубочковой фильтрации у здоровых людей в каждой почке составляет (55,8 ± 1,9) мл / мин. Уменьшение ее уровня свидетельствует о снижении функционирования почечной паренхимы и развитие почечной недостаточности, которая позже приведет к азотемии. Повышенный уровень мочевины, креатинина, остаточного азота наблюдается позже — при выраженной почечной недостаточности.

Концентрационную способность почек оценивают по результатам пробы С.С. Зимницкого, которая основывается на колебаниях удельного веса мочи в течение суток. О нарушении функции почек свидетельствуют микрогематурия, цилиндрурия, протеинурия.

Существенно влияет на состояние реактивности усиления процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ). Интенсивность процессов перекисного окисления липидов определяется по уровню диеновых конъюгат, малонового диальдегида, а степень эндогенного антиоксидантной защиты — по антиокислительной активности, содержанию в крови альфа-токоферола.

Длительное течение туберкулеза и выраженная интоксикация сопровождается истощением функциональных резервов коры надпочечников. Диагностика хронической недостаточности коры надпочечников основывается на определении в биологических жидкостях ее гормонов и влияния кортикостероидов на различные виды обмена веществ. Для недостаточности надпочечников характерно снижение в крови и моче содержания глюкокортикоидов, 17-оксикортикостероидов и альдостерона.

В формировании характера обратной реакции организма на проникновение возбудителя туберкулеза существенное значение играет универсальная биорегуляторных система эйкозаноидов. Система эйкозаноидов тесно связана с внутриклеточными посредниками воздействия на клетки гормонов и биологически активных нуклеотидов (цАМФ и цГМФ). Эйкозаноиды различных классов — простагландины, тромбоксаны и лейкотриены —влияют на функциональное состояние сосудов и бронхов, проницаемость сосудов, хемотаксис фагоцитирующих клеток, реакции клеточного и гуморального иммунитета (Петренко В. И.).

Методы обследования больных при подозрении на ТБ органов дыхания:

1) обязательный диагностический минимум (ОДМ):

а) целенаправленно собранный анамнез, анализ жалоб больного

б) стетоакустическое и др. физикальные методы исследования органов дыхания

в) рентгенологические исследования органов дыхания: крупнокадровая флюорография, обзорная рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях, компьютерная томография

г) исследование мокроты (промывных вод бронхов) на МБТ с помощью 3-х кратной иммерсионной или люминесцентной (лучше) бактериоскопии (окраска по Цилю-Нильсену, МБТ – красные, окружающий фон и некислотоустойчивые бактерии – синие) и бакпосева (яичная среда Левенштейна-Йенсена).

д) туберкулиновая проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л – техника постановки: в туберкулиновый шприц набирают 0,2 мл туберкулина, затем выпускают из шприца через иглу 0,1 мл р-ра, чтобы объем вводимого препарата составил 0,1 мл – 2 ТЕ; на внутренней поверхности средней трети предплечья участок кожи обрабатывают 70% этиловым спиртом и просушивают ватой; иглу срезом вверх вводят в верхние слои кожи параллельно ее поверхности и впрыскивают 0,1 мл туберкулина; при правильной инъекции на коже образуется папула белого цвета 7-8 мм в диаметре

Измеряя инфильтрат (папулу) прозрачной линейкой перпендикулярно к оси предплечья через 72 ч оценивают реакцию Манту по следующим критериям: Отрицательная – нет инфильтрата и гиперемии, Сомнительная – инфильтрат 2-4 мм или только гиперемия любого размера, Положительная – наличие инфильтрата диаметром 5 мм и более, Гиперергическая – инфильтрат диаметром 17 мм и более у детей и подростков и 21 мм и более у взрослых или появление везикулы, лимфангита, регионарного лимфаденита независимо от размера инфильтрата.

При отрицательной реакции пробы Манту состояние анергии может быть как положительным (у неинфицированных МБТ лиц), так и отрицательным (у больных с тяжелым прогрессирующим ТБ, с сопутствующей онкопатологией или тяжелым иммунодефицитным состоянием вследствие различных инфекций). Чтобы дифференцировать эти состояния, ставят пробу Манту со 100 ТЕ ППД-Л – при отрицательном результате организм не инфицирован.

е) клинические анализы крови и мочи

2) дополнительные методы исследования (ДМИ):

А. 1-ая группа – неинвазивные дополнительные методы исследования:

а) повторное исследование мокроты (промывных вод бронхов) на МБТ с помощью метода флотации (после встряхивания водной суспензии с углеводородом МБТ всплывают вместе с образующейся пеной на поверхность, образующееся при этом сливкообразное кольцо служит материалов для микроскопии) с последующим определением вирулентности МБТ, их чувствительности к антибактериальным средствам.

Методы определения вирулентности (т. е. степени патогенности) МБТ:

1. По типу колоний при бакпосевах: R-колонии (шероховатые) – высоковирулентны, S-колонии (гладкие) – маловирулентны

2. По наличию корд-фактора – определяется у высоковирулентных штаммов

3. По каталазной активности – чем она выше, тем более вирулентный штамм

4. По длительности жизни подопытных животных при биологической пробе – морская свинка гибнет тем быстрее, чем более вирулентны МБТ

б) томография легких и средостения

в) углубленная туберкулинодиагностика (определение порога чувствительности к туберкулину и др.)

г) иммунограмма

д) БАК: протеинограмма, С-реактивный белок

Суммарная оценка данных ОДМ и ДМИ 1-ой группы позволяет поставить диагноз или составить более глубокое представление о характере выявленного заболевания, однако у ряда больных диагноз остается неясным и необходима его морфологическая верификация с помощью ДМИ 2-ой группы

Б. 2-ая группа – инвазивные дополнительные методы исследования:

а) бронхоскопия – обзорная или в сочетании с катетербиопсией, брашбиопсией, прямой биопсией слизистой бронхов и патологических образований в них

б) трансторакальная аспирационная или открытая биопсия легкого с всевозможным исследованием биоптата

в) пункционная биопсия плевры

г) пункция периферических л. у.

д) биопсия прескаленной клетчатки

е) медиастиноскопия, плевроскопия и др.

Основные методы визуализации при обследовании больных ТБ:

А) флюорография: пленочная и цифровая (дигитальная)

Б) обзорная рентгенография легких

В) рентгеноскопия

Г) компьютерная томография

Д) магнитно-резонансная томография

Е) общая и селективная ангиопульмонография, бронхиальная артериография

Ж) ненаправленная и направленная бронхография

З) плеврография, фистулография

И) УЗИ (для определения уровня жидкости в плевральной полости, состояния л. у.)

К) радиоизотопные исследования

Е) позитронно-эмиссионная томография

К одному из приоритетных направлений в системе противотуберкулёзных мероприятий в современных условиях относят выявление туберкулёза в учреждениях здравоохранения различного профиля среди лиц, обратившихся за медицинской помощью. Выявление больных туберкулёзом среди обращающихся за медицинской помощью в учреждения общей лечебной сети осуществляют работники этих учреждений.

Обследованию подлежат пациенты:

• с симптомами воспалительного бронхолёгочного заболевания (респираторная симптоматика):
  • наличием продолжительного кашля (более 2-3 нед) с выделением мокроты:
  • кровохарканьем и лёгочным кровотечением;
  • болями в грудной клетке, связанными с дыханием;
• с сохраняющимися более 2-3 нед интоксикационными симптомами:
  • повышение температуры тела;
  • слабость;
  • повышенная потливость, особенно ночная;
  • потеря массы тела.

В условиях учреждения здравоохранения любого профиля всем лицам с симптомами заболевания органов дыхания проводят:

• клиническое обследование: изучают жалобы, анамнез, проводят физикальное исследование;
• лабораторное исследование: трёхкратно изучают под микроскопом мокроту (при её наличии) на кислотоустойчивые микобактерии, используя окраску по Цилю-Нельсену;
• рентгенологическое исследование органов грудной клетки в доступном для учреждения объёме (оптимальный вариант применение цифровой флюорографии). Большинство пациентов с заразными формами туберкулёза имеют симптомы заболевания. поэтому микроскопическое исследование мокроты у людей, обращающихся в медицинские учреждения с подозрительными на туберкулёз жалобами, является наиболее быстрым способом выявления эпидемически опасных бальных. Первую и вторую пробы мокроты берут в присутствии медицинского работника в день обращении пациента (с промежутком 1,5-2 ч), затем ему выделяют посуду для сбора утренней мокроты перед вторым посещением врача.

Если пациент проживает далеко от лечебного учреждения или находится в неудовлетворительном состоянии, его госпитализируют на 2-3 дня для обследования.

В отдалённых населённых пунктах необходимо обучать фельдшеров или других медицинских работников технике сбора и консервации мокроты. В терапевтических, пульмонологических и прочих стационарах учреждений здравоохранения любого профиля, куда поступают больные с острыми и хроническими воспалительными заболеваниями органов дыхания, микроскопия мазков мокроты, окрашенных по Цилю-Нельсену, - обязательный компонент обследования. Собранную мокроту нужно как можно быстрее доставить в лабораторию. Если такой возможности нет, материал сохраняют в холодильнике при температуре воздуха 4-10 С. Если лаборатория расположена в отдалении от учреждения здравоохранения, доставку материала для исследований осуществляют 1 или 2 раза в неделю.

При отсутствии кислотоустойчивых микобактерий во всех трёх исследованных мазках мокроты, но наличии клинических и рентгенологических признаков воспаления в лёгких возможно проведение тест-терапии длительностью до 2 нед антибиотиками широкого спектра действия. При этом не следует применять препараты, обладающие противотуберкулёзной активностью (стрептомицин, канамицин, амикацин, капреомицин, рифампицин, рифабутин, группа фторхинолонов и др.). При неэффективности антибактериальной терапии больной должен быть направлен в противотуберкулёзное учреждение.

При наличии необходимого оснащения в учреждениях здравоохранения любого профиля, в первую очередь в терапевтических и пульмонологических стационарах, для морфологического, цитологического и микробиологического подтверждений диагноза туберкулёза должны применяться инструментальные методы исследования. Инвазивные исследования проводят в условиях стационара либо, при возможности, в стационаре одного дня. дневном стационаре или иных стационарзамещающих условиях

Объём обследования больного с подозрением на туберкулёз определяется необходимостью получить достоверное подтверждение или исключение диагноза туберкулёза. При невозможности в данном учреждении обеспечить проведение необходимых исследований, больной должен быть направлен в учреждение здравоохранения, где такая возможность есть.

На фельдшерско-акушерских пунктах, в амбулаториях, участковых больницах, поликлиниках должны быть собраны и проанализированы жалобы и анамнез, трёхкратно проведена микроскопия мазка мокроты с окраской по Цилю-Нельсену для обнаружения кислотоустойчивых микобактерий, сделаны общие анализы крови и мочи, а у детей и подростков - туберкулиновая проба Манту.

На уровне муниципальной больницы к этим исследованиям должны быть добавлены рентгенологическое (флюорографическое) обследование пациента и необходимые консультации у специалистов по внелёгочной патологии при наличии показаний (невролога, уролога, хирурга-ортопеда, гинеколога, офтальмолога и др.).

В учреждениях областного, краевого, республиканского и федерального уровня обследование может быть дополнено высокотехнологичными методами лучевой диагностики (компьютерной томографией, магнитно-резонансной томографией, позитронно-эмиссионной томографией), эндоскопическими исследованиями, иммунологическими и специальными методами обследования у специалистов по внелёгочной патологии, цитологическим и гистологическим исследованием биоптатов. В крупных стационарах и клиниках терапевтического, пульмонологического и хирургического профиля по показаниям могут быть использованы также молекулярно-генетические методы обнаружения микобактерий туберкулёза, высокотехнологичные инвазивные методы хирургической диагностики.

При положительных или сомнительных результатах обследования в учреждениях здравоохранения любого профиля больного направляют в противотуберкулёзное учреждение для подтверждения или исключения диагноза туберкулёза и взятия больного на учёт.

Для оценки уровня организации своевременного выявления больных туберкулёзом применяют следующие показатели и критерии:

• охват населения проверочными осмотрами (должен составлять 60-70% от числа проживающего населения на данной территории);
• доля больных активным туберкулёзом, выявленных при проверочных осмотрах среди всех впервые взятых на учёт (70-75%);
• доля активно выявленных больных методом микроскопии мазка мокроты среди всех впервые выявленных больных туберкулёзом органов дыхания-несвоевременное выявление (не более 10%);
• доля больных с фиброзно-кавернозным туберкулёзом среди впервые выявленных больных (не более 1-1,5%);
• доля больных, умерших от туберкулёза в 1-й год наблюдения, среди всех умерших от туберкулёза;
• доля больных с посмертно установленным диагнозом среди всех умерших от туберкулёза (5%) и среди всех впервые взятых на учёт (1%).

Активное выявление больных туберкулезом

Под активным выявлением туберкулёза в России принято понимать выявление больных в ходе обследований, проводимых независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания туберкулёзом. Активное выявление туберкулёза проводят при массовых проверочных (скрининговых) обследованиях (традиционно именуемых «профилактическими»), при обследовании групп риска или при обследовании лиц, обратившихся в лечебное учреждение по поводу какого-либо заболевания и предъявляющих жалобы, не связанные с туберкулёзным процессом.

Ответственность за работу по своевременному активному выявлению больных туберкулёзом несут руководители медицинских учреждений. Контроль за выявлением больных туберкулёзом осуществляют руководители муниципальных органов здравоохранения и Роспотребнадзора. Организационно-методическую помощь оказывают работники противотуберкулёзных учреждений.

В течение многих лет основу активного выявления туберкулёза органов дыхания у взрослых в России составлял флюорографический метод исследования, проводимый у всего населения каждые 1-2 года. Массовые флюорографические обследования охватывали большинство населения и позволяли выявлять больных туберкулёзом органов дыхания на сравнительно ранних этапах заболевания, в основном с ограниченными процессами, незначительно выраженными клиническими проявлениями заболевания или с полным их отсутствием.

Система активного выявления больных туберкулёзом в настоящее время претерпевает период модернизации и перехода на новые организационные технологии и методики исследования.

В современных условиях приоритетным признано активное выявление туберкулёза среди тех групп населения, где наиболее часто выявляется туберкулёз, - в так называемых группах повышенного риска заболевания туберкулёзом. При этом могут быть использованы все имеющиеся методы выявления туберкулёза.

Для активного выявления больных туберкулёзом используют три метода исследования:

• лучевой (в основном флюорографический метод, предпочтительно с применением цифровой рентгеновской аппаратуры). Этот метод используют для выявления туберкулёза у взрослого населения и подростков;
• микробиологические исследования мокроты и мочи у лиц с симптомами заболевания органов дыхания и почек. Применяют для обследования взрослых, подростков и реже детей;
• туберкулинодиагностику. Используют как скрининговый метод обследования детей и, отчасти, подростков.

Основным при выявлении туберкулёза является флюорографический метод обследования. При проверочных флюорографических обследованиях выявляют лёгочные формы туберкулёза на ранних стадиях, когда симптомы болезни (субъективные и объективные) отсутствуют или мало выражены. Микробиологический метод исследования мокроты является очень важным дополнительным способом выявления больных заразными формами туберкулёза.

Обследованию 2 раза в год подлежат следующие группы населения:

• военнослужащие, проходящие военную службу по призыву;
• работники родильных домов (отделений);
• лица, находящиеся в тесном бытовом или профессиональном контакте с источниками туберкулёзной инфекции;
• лица, снятые с диспансерного учёта в лечебно-профилактических специализированных противотуберкулёзных учреждениях в связи с выздоровлением, - в течение первых 3 лет после снятия с учёта;
• лица, перенёсшие туберкулёз и имеющие остаточные изменения в лёгких, - в течение первых 3 лет с момента выявления заболевания;
• ВИЧ-инфицированные;
• пациенты, состоящие на диспансерном учёте в наркологических и психиатрических учреждениях;
• лица, освобождённые из следственных изоляторов и исправительных учреждений, - в течение первых 2 лет после освобождения;
• подследственные, содержащиеся в следственных изоляторах, и осуждённые, содержащиеся в исправительных учреждениях.

Обследованию 1 раз в год подлежат следующие группы населения:

• больные хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы;
• больные сахарным диабетом:
• лица, получающие кортикостероидную, лучевую и цитостатическую терапию;
• лица, принадлежащие к социальным группам высокого риска заболевания туберкулёзом:
  • без определённого места жительства;
  • мигранты, беженцы, вынужденные переселенцы;
  • проживающие в стационарных учреждениях социального обслуживания и учреждениях социальной помощи для лиц без определённого места жительства и занятий;
• лица, работающие:
  • в учреждениях социального обслуживания для детей и подростков;
  • в лечебно-профилактических, санаторно-курортных, образовательных, оздоровительных и спортивных учреждениях для детей и подростков.

Внеочередным медицинским осмотрам в целях выявления туберкулёза подлежат:

• лица, проживающие совместно с беременными женщинами и новорождёнными;
• граждане, призываемые на военную службу или поступающие на военную службу по контракту;
• лица, у которых диагноз ВИЧ-инфекция установлен впервые.

При анализе охвата населения осмотрами и доли впервые выявленных больных активным туберкулёзом необходимо сопоставлять эти показатели с уровнем показателя заболеваемости населения туберкулёзом.

Уменьшение охвата населения проверочными осмотрами и снижение качества этих осмотров создавали иллюзию благополучия, что не позволило своевременно разработать соответствующие мероприятия по улучшению выявления больных туберкулёзом.

В 2005 г. при проверочных обследованиях выявлено 51594 больных активным туберкулёзом.

Таким образом, без применения флюорографического метода около половины впервые выявленных больных туберкулёзом (49,5%) остались бы неизвестными, и лечебно-профилактические мероприятия по отношению к ним и окружающим их лицам не были бы проведены. Анализ результатов бактериологических методов исследования для активного выявления больных туберкулёзом свидетельствует об их недостаточном применении и о необходимости улучшения работы в этом направлении.

Эффективность флюорографических обследований зависит oт:

• полноценного учёта лиц, подлежащих обследованию, и планирования их обследования;
• организации обследования во флюорографических кабинетах;
• организации обследования лиц с выявленными изменениями.

Планирование обследований, организацию и отчётность обеспечивают руководители лечебно-профилатических учреждений по данным индивидуального учёта населения по территориальному или территориально-производственному принципу. Обследования проводят во флюорографических кабинетах поликлиник, больниц, противотуберкулёзных диспансерах по месту жительства, по месту работы, при обращении за медицинской помощью. Очень важно учитывать все данные в масштабах территории для статистической и медицинской обработки, что возможно при наличии единой информационной системы. Система должна быть доступна для медицинских учреждений при повторных обследованиях пациентов. Внедрение такой системы позволит:

• снизить лучевую нагрузку на пациентов;
• исключить дублирование обследований;
• использовать возможность ретроспективного изучения рентгенологических исследований прошлых лет. сократить время постановки диагноза и, как следствие, начать в более ранние сроки адекватную терапию;
• выявлять туберкулёзный процесс на ранних стадиях развития, что позволит повысить эффективность лечения и приведёт к снижению смертности;
• создать банк данных для научного анализа тенденций развития туберкулёзного процесса и обмена информацией.

При проверочных флюорографических обследованиях, кроме туберкулёза, выявляют посттуберкулёзные изменения, рак лёгкого, метастатические поражения лёгких, доброкачественные опухоли, саркоидоз. пневмокониозы. эмфизему лёгких, пневмофиброз. плевральные наслоения, спайки, обызвествления, патологию средостения, кардиальную патологию, сколиоз позвоночника, варианты развития и патологические изменения рёбер и др.

Бурное развитие цифровых технологий в рентгенодиагностике за последние 10 лет позволило многократно снизить дозу облучения пациента и использовать все преимущества компьютерной обработки изображения. Активное внедрение в практическое здравоохранение цифровой рентгенографической техники резко изменило отношение к статусу флюорографических обследований и повысило диагностические возможности метода для выявления туберкулёза и других заболеваний лёгких. Отрадно отметить, что отечественная промышленность уже сегодня может обеспечить страну цифровыми флюорографами хорошего качества. При этом стоимость их в 4-5 раз ниже стоимости зарубежных аналогов.

Новым этапом в совершенствовании цифровых технологий в рентгенодиагностике считают создание малодозовых цифровых аппаратов следующего поколения с высокой разрешающей способностью (от 2,3 пар линий на 1 мм и выше), позволяющих не только выявлять изменения в лёгких, но и диагностировать туберкулёз на ранних стадиях.

Выявление туберкулеза у детей и подростков

Характерная особенность туберкулёза у детей-вовлечение в патологический процесс всей лимфатической системы, преимущественно внутригрудных лимфатических узлов, и медленная инволюция специфических изменений в них. Локализация возбудителя заболевания в лимфатической системе - одна из причин, ограничивающих возможность бактериологического подтверждения диагноза (не менее 90% детей и 50% подростков с впервые выявленным туберкулёзом лёгких и внутригрудных лимфатических узлов не являются бактериовыделителями). В этих случаях диагностика туберкулёза основана на совокупности данных анамнеза, результатов туберкулинодиагностики, клинико-рентгенологических данных и результатов лабораторных исследований.

Выбор методики проведения исследований определяют биологические возрастные особенности детско-подросткового контингента и. как следствие, особенности течения туберкулёзной инфекции у ребёнка. В задачи врачей общей лечебно-профилактической сети на участке, в детских учреждениях (ясли-сад, школа), врачей общей практики, семейных врачей входят массовая туберкулинодиагностика, проведение противотуберкулёзной вакцинации новорождённых, не вакцинированных в роддоме, ревакцинации БЦЖ.

Выявление туберкулёза при обращении за медицинской помощью

При обращении за медицинской помощью туберкулёз выявляют у 40-60% детей старшего возраста и подростков, у подавляющего большинства детей первого года жизни. При этом обнаруживают, как правило, наиболее распространённые и тяжёлые формы. Практически все больные туберкулёзом дети раннего возраста поступают сначала в общесоматические отделения с такими диагнозами, как: пневмония, острая респираторная вирусная инфекция, менингит. При отсутствии положительной динамики при лечении возникает подозрение на туберкулёз, после чего детей госпитализируют в специализированные детские туберкулёзные отделения.

Подростки (учащиеся в средних специальных учебных заведениях, работающие, неорганизованные) должны быть обследованы с помощью рентгенологического (флюорографического) метода в следующих случаях:

• при любом обращении к врачу, если флюорография не была проведена в текущем году;
• при обращении к врачу с симптомами, которые позволяют заподозрить туберкулёз (лёгочные заболевания затяжного течения (более 14 дней), экссудативный плеврит, подострые и хронические лимфадениты, узловатая эритема, хронические заболевания глаз, мочевыводящих путей и др.);
• перед назначением физиотерапевтического лечения;
• перед назначением кортикостероидной терапии;
• часто и длительно болеющих подростков обследуют в период обострения, независимо от сроков предшествующей флюорографии.

Выявление туберкулёза при профилактических осмотрах

Массовую туберкулинодиагностику проводят при помощи реакции Манту с 2 туберкулиновыми единицами (ТЕ) детям и подросткам, вакцинированным против туберкулёза. Пробу делают 1 раз в год начиная с возраста одного года. Детям и подрост кам, не вакцинированным против туберкулёза, пробу делают 1 раз в 6 мес начиная с 6-месячного возраста до получения прививки.

Флюорографию проводят подросткам по месту работы или учёбы. Работающим на мелких предприятиях и неорганизованным - в поликлиниках и ПТД.

Флюорографию проводят подросткам от 15 до 17 лет ежегодно, а в дальнейшем по схеме обследования взрослого населения - не реже 1 раза в 2 года. Подросткам, прибывшим в учебные заведения из других регионов России и стран СНГ, флюорографию проводят, если она не была предоставлена или с момента её проведения прошло более 6 мес.

До рождения ребёнка в первые 6 мес беременности флюорографию проводят всем лицам, которые будут проживать с ребёнком в одной квартире.

Бактериологигеские исследования для диагностики туберкулёза проводят при наличии у ребёнка:

• хронических заболеваний органов дыхания (исследуют мокроту);
• хронических заболеваний мочевыделительной системы (исследуют мочу);
• менингитах (исследуют ликвор на микобактерии туберкулёза, фибриновую плёнку).

Выявление при обследовании по контакту. При выявлении любого случая активной формы туберкулёза (больной человек, больное животное) контактировавших с ним детей и подростков в обязательном порядке направляют на консультацию к фтизиатру и наблюдают в противотуберкулёзном диспансере в ГДУ IV. Возможные контакты:

• бытовой (семейный, родственный);
• проживание в одной квартире;
• проживание на одной лестничной клетке;
• пребывание на территории туберкулёзного учреждения;
• проживание в семьях животноводов, содержащих больных туберкулёзом сельскохозяйственных животных или работающих на неблагополучных по туберкулёзу фермах.

Педиатр общей амбулаторной лечебной сети должен уметь выявлять детей, относящихся к группам риска по развитию туберкулёза, проводить необходимые диагностические и лечебно-профилактические мероприятия в отношении детей указанных групп, правильно и систематически применять методы по выявлению туберкулёзной инфекции и предупреждению развития заболевания в детском возрасте.

Выявление туберкулёза в учреждениях общей лечебной сети

В учреждениях общей лечебной сети проводят первичную дифференциальную диагностику туберкулёза с заболеваниями нетуберкулёзной этиологии. Для этого:

• собирают анамнез чувствительности к туберкулину за предыдущие годы и сведения об иммунизации вакциной БЦЖ;
• проводят индивидуальную туберкулинодиагностику.
• детей и подростков консультирует фтизиатр;
• по рекомендации фтизиатра проводят клиническую туберкулинодиагностику, рентгенологическое исследование и др.

Выявление туберкулёза в противотуберкулёзных диспансерах

Одна из задач ПТД - организация первичного клинического обследования детей и подростков из групп риска по развитию туберкулёза (ГДУ 0, IV и VI). В обязательный диагностический минимум обследований, проводимых в условиях ПТД, входят:

• знакомство с анамнезом и физикальное обследование детей и подростков из групп риска по развитию заболевания;
• индивидуальная туберкулинодиагностика;
• лабораторная диагностика (анализы крови и мочи);
• бактериологическая диагностика: люминесцентная микроскопия и посев мочи, мокроты или мазка из зева на микобактерии туберкулёза (троекратно);
• рентгенологическое и (или) томографическое обследование.

Диспансерное наблюдение

Одним из важнейших направлений деятельности противотуберкулёзных учреждений является диспансерное наблюдение больных. Формы и методы диспансерной работы изменялись на протяжении многих лет существования противотуберкулёзных учреждений. В основу всех действовавших диспансерных группировок (1938 г., 1948 г., 1962 г., 1973 г.. 1988 г., 1995 г.) положен принцип длительного (2-4 года) контроля за стойкостью излечения после завершения комплексной терапии.

В связи со снижением эффективности лечения больных туберкулёзом, увеличением числа бактериовыделителей (в 3 раза за последние 15 лет) принципы диспансерного наблюдения контингентов противотуберкулёзных учреждений были видоизменены. Нормативно-правовой базой новой системы диспансерного наблюдения и учёта контингентов противотуберкулёзных учреждений стали Федеральный закон «О предупреждении распространения туберкулёза в Российской Федерации», постановление Правительства Российской Федерации о реализации этого закона № 892 от 25 декабря 2001 г.. приказ Минздрава России № 109 от 02 марта 2003 г. На их основании пересмотрены принципы диспансерного наблюдения контингентов противотуберкулёзных учреждений, почти на 1 млн сокращена численность контингентов, состоящих на учёте, и сосредоточено внимание фтизиатров на пациентах, нуждающихся в лечении. В основу новой диспансерной группировки положены следующие принципы:

• обоснованность определения активности туберкулёзного процесса и проведение дифференциальной диагностики;
• обоснованность и своевременность решения вопроса о клиническом излечении туберкулёза;
• подтверждение стойкости излечения при наблюдении пациентов в контрольных группах;
• проведение противорецидивных курсов лечения по показаниям.

Группы диспансерного наблюдения и учета взрослых

Выделяют несколько групп диспансерного наблюдения (ГДН) и учёта (ГДУ) взрослых контингентов противотуберкулёзных учреждений.

Группа диспансерного наблюдения 0 (ГДН 0)

В эту группу включают лиц. нуждающихся в диагностике активности туберкулёзного процесса (ГДН 0А) и в дифференциальной диагностике (ГДН ОБ). Диагностику заболевания осуществляют как у впервые обратившихся в противотуберкулёзное учреждение больных, так и у ранее состоящих на учёте. Продолжительность диагностического периода и сроки наблюдения в ГДН 0 должны составлять 2-3 нед и не более 3 мес при тест-терапии.

После завершения периода диагностики при определении активной формы туберкулёза больного переводят в ГДН I. При выявлении нетуберкулёзного заболевания или неактивного туберкулёза больного снимают с учёта и направляют в поликлинику с соответствующими рекомендациями. Лиц, состоящих на учёте в ГДН III, IV, у которых возникла необходимость определения активности имеющихся изменений, не переводят в ГДН 0. Эти вопросы решаются при обследовании и наблюдении таких больных в той же группе учёта.

Группа диспансерного наблюдения I (ГДН I)

В ГДН I включают больных активными формами туберкулёза: в подгруппу IA-с впервые выявленным заболеванием, в IБ-с рецидивом туберкулёза. Обе подгруппы подразделяют ещё на 2 в зависимости от наличия у больного бактериовыделения: IA (МБТ+), IA (МБТ-), IБ (МБТ+) и IБ (МБТ-). Кроме того, в этой группе выделяют подгруппу IB для больных, которые самопроизвольно прервали лечение или не были своевременно обследованы по окончании курса лечения (т.е. результат лечения остался неизвестным). Группу учёта больных туберкулёзом органов дыхания обозначают как IA ТОД, группу учёта больных туберкулёзом с внелегочным и локализациями-IA ТВЛ.

Вопрос о постановке на учёт впервые выявленных больных туберкулёзом и снятии с этого учёта решает ЦВКК или КЭК по представлению фтизиатра или соответствующего специалиста противотуберкулёзного учреждения (туберкулёзного отделения). Продолжительность наблюдения в ГДН I определяется сроками исчезновения признаков активного туберкулёза органов дыхания, однако она не должна превышать 24 мес с момента постановки на учёт. После исчезновения признаков активного туберкулёза лечение считают законченным и эффективным, а больного как клинически излеченного переводят в ГДН III для последующего контроля стойкости излечения и оправданности его перевода в группу III.

Группа диспансерного наблюдения II (ГДН II ТОД, ГДН II ТВЛ)

В ГДН II наблюдают больных активными формами туберкулёза с хроническим течением заболевания, в основном с бактериовыделением и деструктивными изменениями. Группа включает 2 подгруппы. В подгруппе IIA наблюдают больных, нуждающихся в интенсивном лечении, с помощью которого можно достичь клинического излечения и перевести больного в ГДН III. В подгруппу ПБ включают больных с далеко зашедшим процессом, нуждающихся в общеукрепляющем, симптоматическом лечении и периодической (при возникновении показаний) противотуберкулёзной терапии. Сроки наблюдения в ГДН II не ограничены.

Хроническое течение активных форм туберкулёза - это длительное (более 2 лет) волнообразное (затихание, обострение) течение заболевания, при котором сохраняются клинико-рентгенологические и бактериологические признаки активности туберкулёзного процесса. Хроническое течение активных форм туберкулёза возникает вследствие позднего выявления заболевания, неадекватного и несистематического лечения, особенностей иммунного состояния организма или наличия сопутствующих заболеваний, осложняющих течение туберкулёза.

Не допускается перевод из ГДН I в ГДН II больных, закончивших курс лечения, без деструктивных изменений и бактериовыделения. для подтверждения стойкости излечения. В этом заключается принципиальное отличие ГДН II новой системы наблюдения от прежней.

Группа диспансерного учёта III (ГДУ III ТОД. ГДУ III ТВЛ)

В ГДУ III (контрольной) учитывают лиц, излеченных от туберкулёза, с большими и малыми остаточными изменениями или без них. ГДУ III является группой повышенного риска развития рецидива туберкулёза. В этой группе осуществляют контроль стойкости клинического излечения и обоснованности этого диагноза после завершения наблюдения в ГДН I и II.

Сроки наблюдения зависят от величины остаточных изменений и отягощающих факторов, в том числе от сопутствующих заболеваний. Продолжительность наблюдения лиц с большими остаточными изменениями при наличии отягощающих факторов составляет 3 года, с малыми остаточными изменениями без отягощающих факторов - 2 года, без остаточных изменений - 1 год.

В последние годы наблюдают увеличение реактивации туберкулёза у пациентов ГДУ III. Рост числа рецидивов происходит, с одной стороны, из-за неправильной оценки активности процесса (излечения) при переводе в ГДУ III, с другой - из-за действительной реактивации заболевания. В связи с этим целесообразно увеличить сроки наблюдения в ГДУ III до 5 лет.

Группа диспансерного учёта IV (ГДУ IV)

В ГДУ IV включают лиц, находящихся в контакте с больными туберкулёзом. В группе выделяют 2 подгруппы. В подгруппе IVA учитывают лиц. состоящих в бытовом контакте (семейном, родственном, квартирном) с больным активным туберкулёзом с установленным и неустановленным бактериовыделением. Продолжительность наблюдения в данной группе ограничивают одним годом после окончания эффективного лечения больного туберкулёзом, пребывания в очаге или после смерти больного от туберкулёза. Этим лицам проводят два курса химиопрофилактики продолжительностью 3 мес в течение I года после выявления источника инфекции. Комплексное обследование лиц, состоящих в контакте с больным туберкулёзом, проводят 2 раза в год.

В подгруппе IVБ учитывают лиц, имеющих профессиональный и производственный контакт с больными туберкулёзом людьми и животными, а также всех лиц. имеющих контакт с бактериовыделителями по месту работы. Продолжительность пребывания в ГДУ IVБ определяется сроком работы в условиях профессиональной вредности и производственного контакта плюс 1 год после его прекращения. Контрольное комплексное обследование проводят не реже 1 раза в год. Лицам, состоящим в данной ГДН, рекомендуют общеоздоровительные мероприятия (желательно в условиях санатория, дома отдыха). Химиопрофилактику туберкулёза проводят по показаниям.

Группы диспансерного наблюдения и учета детей

Данная группировка является единой для детей раннего, старшего возраста и подростков. Контингенты детей и подростков, подлежащих учёту диспансера, распределены на 5 основных групп.

Нулевая группа (0)

В нулевой группе наблюдают детей и подростков, направленных для уточнения характера положительной чувствительности к туберкулину и (или) для проведения дифференциально-диагностических мероприятий с целью подтвердить или исключить туберкулёз любой локализации.

Первая группа (I)

В группе I наблюдают больных с активными формами туберкулёза любой локализации. В группе выделяют 2 подгруппы:

• подгруппу IA. В неё входят больные с распространённым и осложнённым туберкулёзом;
• подгруппу IБ, включающую больных с малыми и неосложнёнными формами туберкулёза.

Вторая группа (II)

В группе II наблюдают больных с активными формами туберкулёза любой локализации и хроническим течением заболевания. Больных можно наблюдать в этой группе при продолжении лечения (в том числе индивидуального) и более 24 мес.

Третья группа (III)

В группе III учитывают детей и подростков с риском рецидива туберкулёза любой локализации. Она включает 2 подгруппы:

• подгруппу IIIA. В неё входят впервые выявленные больные с остаточными посттуберкулёзными изменениями;
• подгруппу IIIБ, в которую включают лиц, переведённых из групп I и II. а также подгруппы IIIA.

Четвёртая группа (IV)

В четвёртой группе учитывают детей и подростков, находящихся в контакте с источниками туберкулёзной инфекции. В группе выделяют 2 подгруппы:

• подгруппу IVA. К ней относят лиц, состоящих в семейных, родственных и квартирных контактах с бактериовыделителями, а также в контактах с бактериовы-делителями в детских и подростковых учреждениях; детей и подростков, проживающих на территории туберкулёзных учреждений:
• подгруппу IVB. В неё входят лица, контактирующие с больными активным туберкулёзом без бактериовыделения; проживающие в семьях животноводов, которые работают на неблагополучных по туберкулёзу фермах, а также в семьях, содержащих больных туберкулёзом сельскохозяйственных животных.

Пятая группа (V)

В пятой группе наблюдают детей и подростков с осложнениями после противотуберкулёзных прививок. Выделяют 3 подгруппы:

• подгруппу VA, объединяющую больных с генерализованными и распространёнными поражениями;
• подгруппу VБ, которая включает больных с локальными и ограниченными поражениями;
• подгруппу VB. В неё входят лица с неактивными локальными осложнениями, как впервые выявленные, так и переведённые из подгрупп VA и VБ.

Шестая группа (VI)

В шестой группе наблюдают лиц с повышенным риском развития локального туберкулёза. Она включает 3 подгруппы:

• подгруппу VIA, куда входят дел» и подростки в раннем периоде первичной туберкулёзной инфекции (вираж туберкулиновых реакций):
• подгруппу VIБ. В неё включают ранее инфицированных детей и подростков с гиперергической реакцией на туберкулин;
• подгруппу VIB. в которую отнесены дети и подростки с усиливающейся туберкулиновой чувствительностью.

Определения, используемые при диспансерном наблюдении и учете активности туберкулезного процесса

Туберкулёз сомнительной активности. Данным понятием обозначают туберкулёзные изменения в лёгких и других органах, активность которых неясна.

Активный туберкулёз. Активная форма туберкулёза - это специфический воспалительный процесс, вызванный микобактериями туберкулёза и определяемый с помощью клинических, лабораторных и лучевых (рентгенологических) признаков. Больные активной формой туберкулёза нуждаются в проведении лечебных, диагностических, противоэпидемических, реабилитационных и социальных мероприятий.

Вопрос о постановке на учёт впервые выявленных больных туберкулёзом и снятии с этого учёта решает ЦВКК (КЭК) по представлению фтизиатра или соответствующего специалиста противотуберкулёзного учреждения (туберкулёзного отделения). О взятии под диспансерное наблюдение и о прекращении наблюдения больного извещает противотуберкулёзное учреждение в письменной форме с заполнением извещения. Даты оповещения регистрируют в специальном журнале.

Клиническое излечение - это исчезновение всех признаков активного туберкулёзного процесса в результате проведённого основного курса комплексного лечения. Критерии эффективности лечения больных туберкулёзом:

• исчезновение клинических и лабораторных признаков туберкулёзного воспаления;
• стойкое прекращение бактериовыделения, подтверждённое микроскопическими и культуральными исследованиями;
• регрессия остаточных рентгенологических проявлений туберкулёза на фоне адекватной терапии в течение последних 2 мес.

Полирезистентность возбудителя - устойчивость микобактерий туберкулёза к любым двум и более противотуберкулёзным препаратам, кроме одновременной устойчивости к изониазиду и рифампицину.

Множественная лекарственная устойчивость возбудителя - устойчивость микобактерий туберкулёза к действию и изониазида, и рифампицина вне зависимости наличия или отсутствия устойчивости к любым другим противотуберкулёзным препаратам.

Монорезистентность возбудителя - устойчивость микобактерий туберкулёза к одному (любому) противотуберкулёзному препарату.

Эпидемический очаг (очаг заразной болезни) - это место нахождения источника инфекции и окружающая его территория, в пределах которой возможно распротранение возбудителя инфекции. Общающимися с источником инфекции считают лиц, контактирующих с бактериовыделителей. Эпидемический очаг учитывают по месту фактического проживания больного. Противотуберкулёзные учреждения (отделения, кабинеты) также считают очагом туберкулёзной инфекции. На этом основании работники противотуберкулёзных учреждений отнесены к лицам, находящимся в контакте с бактериовыделителями и учитываются по ГДУ IVБ.

Бактериовыделители - больные активной формой туберкулёза, у которых в выделяемых во внешнюю среду биологических жидкостях и/или патологическом материале обнаружены микобактерии туберкулёза. Больных с внелёгочными формами туберкулёза причисляют к бактериовыделителям в том случае, если у них обнаруживают микобактерии туберкулёза в отделяемом свищей, в моче, менструальной крови или выделениях других органов. Таких больных считают бактериологически опасными для окружающих. Больных, у которых получен рост микобактерий туберкулёза при посеве пункционного, биопсийного или операционного материала, как бактериовыделителей не учитывают.

На учёт в качестве бактериовыделителей больных берут в следующих случаях:

• при наличии клинико-рентгенологических данных, свидетельствующих об активности туберкулёзного процесса. В этом случае больного берут на учёт даже при однократном обнаружении микобактерий туберкулёза:
• при 2-кратном обнаружении микобактерий туберкулёза любым методом микробиологического исследования при отсутствии клинико-рентгенологических признаков активного туберкулёзного процесса. В этом случае источником бактериовыделения могут быть эндобронхит, прорыв казеозного лимфоузла в просвет бронха или распад небольшого очага, трудно определяемого рентгенологическим методом, и др.

Однократное обнаружение микобактерий туберкулёза у пациентов ГДУ III при отсутствии клинико-рентгенологических симптомов, подтверждающих реактивацию туберкулёза, требует применения углублённых клинических, лучевых, лабораторных и инструментальных методов обследования в условиях стационара с целью установления источника бактериовыделения и наличия или отсутствия рецидива туберкулёза.

У каждого больного туберкулёзом до начала лечения должны быть тщательно исследованы мокрота (промывные воды бронхов) и другое патологическое отделяемое не менее 3 раз методом бактериоскопии и посева. Контрольные микробиологические и рентгенологические обследования проводят в течение месяца от начала лечения и повторяют 1 раз в 2-3 мес до окончания наблюдения в ГДН I.

Прекращение бактериовыделения (абациллирование) - исчезновение мико-бактерий туберкулёза из выделяемых во внешнюю среду биологических жидкостей и патологического отделяемого из органов больного, подтверждённое двумя отрицательными последовательными (бактериоскопическим и культуральным) исследованиями с промежутками в 2-3 мес после первого отрицательного анализа.

При исходе деструктивного туберкулёза в заполненные или санированные полости (в том числе после торакопластики и кавернотомии) больных снимают с эпидемиологического учёта через 1 год с момента исчезновения бактериовыделения.

Вопрос о постановке больных на учёт бактериовыделителей и снятии их с этого учёта решает ЦВКК (КЭК) по представлению лечащего врача с направлением соответствующего извещения в центр Роспотребнадзора.

Остаточные посттуберкулёзные изменения - плотные кальцинированные очаги и фокусы различной величины, фиброзно-рубцовые и цирротические изменения (в том числе с остаточными санированными полостями), плевральные наслоения, послеоперационные изменения в лёгких, плевре и других органах и тканях, функциональные отклонения, определяемые после констатации клинического излечения.

Малые остатотные изменения - единичные (до 3 см), мелкие (до 1 см), плотные и обызвествлённые очаги, ограниченный фиброз (в пределах 2 сегментов). Большие остаточные изменения - все другие остаточные изменения.

Деструктивный туберкулёз - это активная форма туберкулёзного процесса с наличием распада ткани, определяемого с помощью лучевых методов исследования. Основным методом выявления деструктивных изменений в органах и тканях считают лучевое исследование (рентгенологическое: обзорные рентгенограммы в прямой и боковой проекциях, различные виды томографии и др.). Кроме того, при туберкулезе мочеполовых органов большое значение имеет ультразвуковое исследование (УЗИ). Закрытием (заживлением) полости распада называют её исчезновение, подтверждённое томографическим и другими методами лучевой диагностики.

Прогрессирование - появление новых признаков активного туберкулёзного процесса после периода улучшения или усиление имеющихся признаков болезни при наблюдении в ГДН I и II до установления диагноза клинического излечения. При обострении и прогрессировании туберкулёза больных наблюдают в тех же группах диспансерного учёта, в которых они были (ГДН I, II). Возникновение обострения или прогрессирование свидетельствуют о неудачном лечении и требуют его коррекции.

Рецидив - появление признаков активного туберкулёза у лиц. ранее перенесших это заболевание и излеченных от него при наблюдении в ГДУ III или снятых с учёта в связи с выздоровлением. Этих больных не относят к числу впервые выявленных больных туберкулёзом. Реактивация туберкулёза, возникшая у лиц спонтанно выздоровевших и ранее не состоявших на учёте в противотуберкулёзных диспансерных учреждениях, расценивают как новый случай заболевания.

Основной курс лечения больных туберкулёзом - комплекс лечебных мероприятии, включающий интенсивную и поддерживающую фазы и направленный на достижение клинического излечения активного туберкулёзного процесса. Основным методом лечения является комбинированная лекарственная терапия противотуберкулёзными препаратами: одновременное назначение больному нескольких противотуберкулёзных лекарственных средств согласно утверждённым стандартным схемам и индивидуальной коррекции. При наличии показаний следует применять хирургические методы лечения.

Отягощающие факторы - факторы, способствующие снижению устойчивости к туберкулёзной инфекции, утяжелению течения туберкулёзного процесса и замедлению излечения. К отягощающим относят:

• медицинские факторы: нетуберкулёзные заболевания, патологические состояния, вредные привычки;
• социальные факторы: стрессы, доход ниже прожиточного минимума, плохие жилищные условия, повышенная производственная нагрузка;
• профессиональные факторы: постоянный контакт с источниками туберкулёзной инфекции.

Отягощающие факторы учитывают при наблюдении больных в группах учёта, при выборе формы организации лечения и проведении профилактических мероприятий:

Формулировка диагнозов. При постановке на учёт больного активным туберкулёзом (ГДН I) диагноз формулируют следующим образом: называют заболеванием (туберкулёз), указывают клиническую форму, локализацию, фазу, наличие бактериовыделения. Например:

• туберкулёз, инфильтративный, верхней доли правого лёгкого (S1, S2) в фазе распада и обсеменения, МБТ+;
• туберкулёзный спондилит грудного отдела позвоночника с деструкцией тел позвонков TVIII-IX, МБТ-;
• туберкулёз правой почки, кавернозный, МБТ+.

При переводе пациента в ГДН II (больные с хроническим течением туберкулёзa) клиническую форму туберкулёза указывают ту, которую наблюдают на момент перевода. Например, если при постановке на учёт была инфильтративная форма туберкулёза. а при неблагоприятном течении заболевания сформировался фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких (или сохраняется крупная туберкулёма с распадом или без него), в переводном эпикризе должна быть указана фиброзно-кавернозная форма туберкулёза лёгких (или туберкулёма).

При переводе пациента в контрольную группу учёта (ГДУ III) диагноз формулируют следующим образом: «клиническое излечение той или иной формы туберкулёза (выставляют наиболее тяжёлый диагноз за период болезни) с наличием (больших, малых) остаточных посттуберкулёзных изменений в виде (указывают характер и распространённость изменений)». Например:

• клиническое излечение диссеминированного туберкулёза лёгких с наличием больших остаточных посттуберкулёзных изменений в виде многочисленных плотных мелких очагов и распространённого фиброза в верхних долях лёгких;
• клиническое излечение туберкулёмы лёгких с наличием больших остаточных изменений в виде состояния после экономной резекции верхней доли (S1, S2) правого лёгкого.

Для больных внелёгочными формами туберкулёза диагнозы формулируются по такому же принципу. Например:

• клиническое излечение туберкулёзного коксита справа с частичным нарушением функции сустава;],

Компьютерная томография (КТ) легких при туберкулезе представляет собой способ обследования легочной ткани и бронхиального дерева послойно путем сканирования лучами томографа грудной клетки.Магнитно-резонансная томография (МРТ) легких при туберкулезе представляет собой способ обследования легочной ткани и бронхиального дерева путем сканирования грудной клетки радиоволнами под действием магнитного поля.

Обследование помогает получить снимки, на которых четко просматриваются изменения паренхиматозного и интерстициального характера. МРТ и КТ диагностирует пораженное состояние бронхиального дерева детей, а также патологии лимфатических узлов, затронутые туберкулезом.

Результаты снимков расшифровываются пульмонологом, радиологом или терапевтом.

Показания для проведения КТ и МРТ

КТ и МРТ не являются основными методами диагностики патологий. Обследования проводятся с целью диагностирования ранее выявленных заболеваний или для подтверждения предполагаемого диагноза: уточняют размер пораженной области, расположение патологии относительно других органов, контролируют динамику назначенной схемы лечения.

Показаниями для проведения компьютерной томографии, а также МРТ при туберкулезе служат:

• Инфильтративные и другие изменения в легочной ткани, обнаруженные на снимке флюорографии или при рентгенографии
• При пробе Манту или Диаскинтеста выявлено положительное значение
• Проба показала положительное значение устойчивости мокроты к кислотоустойчивым микобактериям при бактериологическом посеве
• Детальное изучение формы туберкулеза, размера пораженной области, изменение в легких
• Наблюдение за результатами лечебной терапии.

Если проба Манту или бактериологическая проба показала отрицательный результат, а компьютерная томография или МРТ показывают изменения легких на снимках, это означает, что туберкулезного процесса в легких не выявлено. Искажение снимков говорит о развитии других заболеваний легких нетуберкулезной природы.

Выявление патологий

КТ и МРТ диагностики позволяют выявить такие патологии в полости легких как:

Кальцинаты, каверзные полости разных размеров, инфильтрации, уплотнение или рассасывание мягкой ткани, а также увеличение внутригрудных лимфатических узлов. В отличие от рентгена МРТ, КТ обследования позволяют рассмотреть корень «дерева» легких, установить дефекты узлов, степень кальциноза и другие патологии, выявляемые при туберкулезе.

Расшифровка МРТ и КТ

Компьютерная томография, а также МРТ помогает выявить различные виды туберкулеза легких благодаря расшифровке снимков, например:

• Увеличение внутригрудных и паратрахеальных лимфатических узлов более чем на 1 см в поперечной оси, инфильтрация тканей говорит о развитии туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов
• При милиарном туберкулезе снимок томографии поперечной оси показывает локализацию диффузных очагов размером 1-2 мм
• Очаговый туберкулез характеризуется наличием на КТ или МРТ снимке уплотнительных узлов размером до 1 см по всему бронхиальному дереву, а также на его перегородках
• Наличие уплотнения в верхней доле легкого, говорит о развитии инфильтративной формы туберкулеза
• Если на снимке обнаружена полость с гладкой, ровной стенкой (каверна), с жидкостью или без нее, вокруг которой ткань легких уплотнена, то это свидетельствует о кавернозной форме туберкулеза.

Что предпочтительнее: МРТ или КТ диагностика

Оба метода обследования показывают полную картину состояния дыхательного органа, что позволяет выявить туберкулез на первых стадиях заболевания.

С точки зрения безопасности МРТ диагностика считается более безопасной, т.к. при КТ обследовании человек облучается, а магнитное поле при томографии не оказывает подобного воздействия на организм.

С точки зрения точного отображения предпочтительнее компьютерная томография, т.к. она четче отображает легкие в движении при дыхании, нежели чем МРТ. Компьютерная диагностика позволяет определить структуру туберкулезного поражения и выясняет локализацию очага.

Недостатки томографии

КТ так же как и МРТ диагностика содержит некоторые недостатки. К минусам обследований относят:

• Облучение. Доза возможного облучения составляет не менее 0,7 мЗв (при КТ);
• Наркоз. При обследовании ребенка обязательным правилом является необходимость общего наркоза;
• Запрещено проводить обследования беременным женщинам (при КТ);
• Запрещено проводить МРТ людям с металлическими вставками в теле – имплантами, штифтами и т.д.;
• Тяжелая переносимость диагностики людям с психологическими отклонениями психики и больным клаустрофобией;
• Запрещено проводить КТ и МРТ людям с заболеванием щитовидной железы, сердечно-сосудистыми патологиями, больными астмой бронхов.

Методика проведения обследования легких

Процедура занимает 10-20 минут времени. Пациент не ощущает никакой боли.

Больной снимает с себя украшения, одежду до пояса, проходит в специальную комнату. Врач рентгенолог контролирует процесс из соседней комнаты, поддерживает связь при помощи переговорного устройства.

Пациенту необходимо лечь на стол томографа и по возможности не двигаться во время проведения процедуры. Врач, который проводит обследование, через пару минут просит задержать дыхание на вдохе, затем дышать глубоко, чтобы на вдохе отобразить легкие.

Томограф проводит обследование легких в разных плоскостях, проводя размазывание теней в продольной, поперечной оси грудной клетки.

После окончания процедуры компьютер обрабатывает снимки некоторое время и затем выдает заключение и снимки.

КТ и МРТ при туберкулезе достаточно затратное обследование. Поэтому диагностика назначается для подтверждения снимков флюорографии или рентгена.