Этиотропная терапия. Принцип профилактики и этиотропное лечение болезней.

Проведенное исследование продемонстрировало высокую чувствительность микоплазменной и уреаплазменной урогенитальных инфекций к препарату Спарфлоｮ (спарфлоксацину). Относящийся к фторхинолонам третьего поколения препарат показал свою высокую эффет в терапии урогенитальных микоплазменных и уреплазменных инфекций при минимальном количестве нежелательных реакций в течение всего курса лечения. Микробиологическая эффет использования Спарфлоｮ у 25 пациентов с урогенитальными микоплазменными и уреаплазменными инфекциями составила 88 процентов, в то время как значительного уменьшения симптоматики удалось добиться у 85 процентов больных. В течение короткого курса антимикробной терапии удалось достичь эффективной элиминации возбудителя и уменьшения клинической симптоматики. Препарат удобен для применения в связи с периодом полувыведения, составляющим в среднем 1820 ч, и назначается один раз в сутки, что позволяет добиться от пациентов четкого следования предписаниям врача. Имевшие место нежелательные реакции у 2 (8 процентов) больных не потребовали отмены препарата и исчезли после окончания курса лечения.

Таким образом, использование Спарфлоｮ в качестве средства этиотропной терапии урогенитальных инфекций микоплазменной и уреаплазменной этиологии является высокоэффективным и показано к широкому применению.

источники этой статьи

1. Лосева О.К. Вопросы полового воспитания и профилактики инфекций, передаваемых половым путем среди молодежи. "Современные методы диагностики, терапии и профилактики ИППП и других урогенитальных инфекций." Сборник материалов рабочих совещаний дерматовенерологов и акушеровгинекологов. 19992000 гг. С.2628.

2. Тихонова Л.И. Общий обзор ситуаций с инфекциями, передаваемыми половым путем. Там же. С.23.

3. Диагностика, медицинское лечение и профилактика недугов, передаваемых половым путем. Под редакцией К.К.Борисенко. Методические материалы. Ассоциация САНАМ. Москва.1996. С.2527.

4. Падейская Е.Н., Яковлев В.П. Фторхинолоны. Москва. Биоинформ.1995. С.116118.

5. Zagam. Sparfloxacin. Monograph. Eds. Carbon C., Rubinstein E. // Adis, 1994

6. Eliopoulos GM, Eliopoulos CT. Activity in vitro of the quinolones. In: Quinolone Antimicrobial Agents, 2nd, eds. Hooper DS, Wolfson JS, Washington, 1993; 161193.

text_fields

text_fields

arrow_upward

Решающее значение и лечении острых пневмоний, определяющее значение инфекционно-воепалительного процесса и, в конечном итоге, судьбу больного, отводится антибактериальной терапии. Антибактериальный препарат, используемый при лечении легочной инфекции, должен отвечать ряду требований.

1. Быстрое проникновение в ткани и жидкости респираторного тракта.

2. Преимущественное накопление препарата в респираторном тракте по сравнению с его содержанием в сыворотке крови.

3. Создание в локусе инфекции концентраций, превышающих минимальную подавляющую для данного патогена в десятки и сотни раз, а для внутриклеточных патогенов (хламидии, легионеллы, микоплазмы) - высоких концентраций внутри клетки.

4. Длительный период элиминации из тканей легких, существенно превышающий период полураспада в сыворотке крови.

5. Широкий терапевтический диапазон концентраций препарата.

Беталактамные антибиотики (БЛА)

text_fields

text_fields

arrow_upward

Пенициллины

Природные пенициллины:

• Бензилпенициллин Na / K — соль,
• Феноксиметилпенициллин.

Полусиитетические пенициллины:

• пенициллиназостабильные: Метициллин, Оксациллин , Диклоксациллин, Нифциллин;
• аминопенициллины: Ампициллии, Амоксициллин,
• карбоксипенициллины: Карбенициллин, Карфециллин, Тикарциллин;
• уреидопенициллины: Азлоциллин , Мезлоциллин, Пиперациллин;
• сочетания двух пенициллинов: Ампициллин/оксациллин, Ампициллин/клокссщиллин, Амоксициллин/клоксациллин.

Цефалоспорины

Препараты первого поколения:

• парентеральные: Цефалотин, Цефалоридин, Цефазолин,
• оральные: Цефалексин, Цефрадин, Цефадроксил.

Препараты второго поколения:

• парентеральные; Цефокситин, Цефуроксим, Цефамандол, Цефотетан, Цефметазол;
• оральные: Цефаклор, Цефуроксим.

Препараты третьего поколения:

• парентеральные: Цефатаксим, Цефтриаксон, Цефодизим, Цефтизоксим, Цефоперазон, Цефпирамид, Цефтазидим, Моксалактам;
• оральные: Цефиксим,

Препараты четвертого поколения:

• парентеральные; Цефпиром, Цефипим.

БЛА являются основой современной химиотерапии пневмоний . Общим фрагментом в их химической структуре является беталактамное кольцо, с наличием которого и связана антимикробная актив­ность. Мишенью действия БЛА в микробной клетке являются фер­менты транс- и карбоксипептидазы или “непициллинсвязывающие белки”, участвующие в синтезе основного компонента клеточной стенки — пентидогликана, как грамположительных, так и грамотрицательных микроорганизмов.

Характер антимикробного действия БЛА обычно является бактерицидным. Соединяясь с пенициллинсвязывающими белками и инактивируя их, антибиотик обеспечивает прекращение роста и гибель микробной клетки. Пенициллинсвязывающие белки микроорганизмов локализованы в цитоплазматической мембране бактериальной клетки, и для со­единения с ними препарат должен проникнуть через внешние струк­туры бактерии. У грамположительных микроорганизмов капсула и пептидогликан не являются существенной преградой для диффузии БЛА, тогда как липополисахаридный слой грамотрицательных бак­терий представляет для них практически непреодолимое препятствие. Единственным путем проникновения БЛА в этом случае являются пориновые каналы наружной мембраны микроорганизма. Размер молекул, способных проникать через липополисахаридный слой, ограничивается диаметром каналов. Это и определяет природную резистентность грамотрицательных микроорганизмов к БЛА.

Избирательность действия различных БЛА на отдельные микро­организмы неодинакова. Природные пенициллины, ряд полусинте­тических пенициллинов (метициллин, оксациллин) и цефалоспорин 1-го поколения преимущественно активны в отношении грамположительной флоры. Цефалоспорины 2-го поколения проявляют активность преимущественно в отношении грамотрицательной фло­ры. Тикарциллин и азлоциллин активны в отношении синегнойной палочки. Наконец, ампициллин, амоксициллин, цефалоспорины пос­ледних генераций и монобактамы характеризуются наиболее широ­ким спектром действия.

Многообразие и неоднородность БЛА обусловлены также достаточно быстрыми темпами роста приобретенной резистентпости к ним микроорганизмов. Наиболее известными механизмами формирования резистентности к этим антибиотикам являются мутации в генах, кодирующих белки пориновых каналов, а также инактивация молекулы препарата в результате гидролиза бета-лактамного кольца специфическими микробными ферментами бета-лактамазами. К принципиально важным свойствам после­дних относится способность к преимущественному гидролизу тех или иных БЛА, например, пенициллинов или цефалоспорипов, или тех и других в равной степени. Широкое распространение бета-лактамаз среди различных микроорганизмов обусловлено межви­довым генным переносом.

Ряд БЛА (метициллин, оксациллин, цефалосиорины 3-4 поколения, карбапенемы) в силу особенностей химического строения в состоянии преодолеть резистентность большинства микроорганизмов. Существуют также защищенные БЛА — лекарственные формы, в которых соединены антибиотики и ингибиторы бета-лактамаз (клавулаповая кислота, сульбактам, тазобактам). Они обладают способностью защищать антибиотики от гидролиза.

БЛА элиминируются преимущественно через почки и печень.

Побочные реакции и осложнения , связанные с приемом БЛА, про­являются аллергическими реакциями по типу крапивницы, отека Квинке и анафилаксии, диспептическими расстройствами, реже — гемолитической анемией, интерстициальным нефритом, коагулопатиями.

Пенициллины

text_fields

text_fields

arrow_upward

Бензилпенициллин

Первый природный антибиотик, продолжает оставаться одним из важнейших антибактериальных препаратов. К его достоинствам отно­сится мощное бактерицидное действие в отношении ряда клинически зна­чимых микроорганизмов (стрептококков, менингококков и др.), постантибиотический эффект в отношении грамположительных кокков, низ­кая токсичность и низкая стоимость. Недостатками являются высокая аллергенность, перекрестная со всеми пенипиллинами, и вторичная ус­тойчивость стафилококков. Применяется в/м и в/в по 3-6 млн. ЕД/сут на 6 введений. При тяжелых пневмониях — по 20-60 млн. ЕД/сут и более.

Феноксиметилпенициллин

По сравнению с пенициллином более кислотоустойчив. Всасыва­ется в желудочно-кишечном тракте при приеме натощак на 35-40%. Высоких концентраций препарата в крови не создается (прием 0,5 г внутрь равноценен введению 300 тыс. ЕД пенициллина в/м), поэто­му он не может быть использован для лечения тяжелых инфекций. Период полувыведения — 1 ч. Применяется внутрь за 1 ч до еды по 0,5-1,25 г/сут на 4-6 приемов до еды.

Метициллин

Первый антистафилококковый пенициллин. Его основное значе­ние заключается в том, что он устойчив к действию пениниллиназы, которую продуцируют более 90 % штаммов S. aureus и ряда штам­мов S. epidermidis, резистентных к действию природных пенициллинов, амино-, карбокси- и уреидопенициллинов. Применяется в/м но 1,0-4,0 г/сут на 4 введения. Преимуществ перед более новыми анало­гами (нафциллин, оксациллин, клоксациллии, диклоксациллин, флуклоксациллин) препарат не имеет, обладает нефротоксичностью.

Оксациллин (простафлин)

Основной антистафилококковый пенициллин, в отличие от метициллина — кислотостабилен, поэтому используется не только парентерально по 2-6 г/сут на 4-6 введений, но и внутрь по 2-3 г/сут на 4-6 приемов за 1 ч до еды.

Диклоксациллин

По сравнению с оксациллином более устойчив к пенициллиназе. Применяется внутрь но 2 г/сут на 4 приема за 1 ч до еды и паренте­рально по 1-2 г/сут на 4 введения.

Ампициллин

(пентриксил, росциллин, кампициллин, ампицид)

Наряду с амоксипиллином, относится к группе пенициллинов с расширенным спектром действия, сохраняет активность (на уровне пенициллина) против грамположительных кокков, действует на некоторые аэробные грамотрицательные бактерии (кишечную палочку, сальмонеллы, шигеллы, гемофильную палочку). Препарат раз­рушается бета-лактамазами стафилококка. Применяется внутрь по 2-4 1 /сут на 4 приема и парентерально но 1-3 г/сут на 4-6 введении, при тяжелых пневмониях до 10 г/сут и более.

Амоксициллин

(гоноформ, амоксил, амокси, хиконцил)

По антимикробному спектру близок к ампициллину, более активен против пневмококков, обладает улучшенными фармако-кинетическими качествами, требует меньшей кратности приема. является ведущим пероральным пенициллином с расширенным спектром действия. Применяется внутрь по 0,75-2,25 г/сут на 3 приема.

Карбенициллин (геопен)

Менее активен, чем ампициллин, против грамположительных кок­ков. Главным его достоинством является антисинегнойная активность. Кроме того, препарат действует на некоторые ампициллинрезистентные грамотрицательные бактерии (энтеробактер, протей, морганеллу, провиденцию). Применяется парентерально по 4-8 г/cyт на 4-6 введений, а при тяжелой пневмонии — до 20-30 г/сут. Нежела­тельные реакции препарата — гипернатриемия, гипокалиемия, тромбоцитопения.

Азлоцциллин (секуропен)

Относится к уреидопенициллинам. В отношении Р. aeruqinosa бо­лее активен, чем карбенициллин, но менее токсичен. Применяется парентерально по 4-8 г/сут на 4-6 введений, при тяжелых пневмониях -до 20-30 г/сут.

Мезлоциллин (байпен)

Применяется парентерально по 0,8-0,15 г/кг/сут на 3 введения, при тяжелой пневмонии до 0.2-0,3 г/кг/сут.

Пиперациллин

(пиприл, пиприцил, пипракс, исипен)

В группе антисинегнойных пенициллинов является самым силь­ным. Применяется парентерально по 4-8 г/сут на 4-6 введений, при тяжелых пневмониях -до 20-24 г/сут.

Ампициллин/Оксициллин

Комбинация ампициллина и оксациллина в соотношении 1:1 (для приема внутрь) и 2:1 (для парентерального введения). Сочетает рас­ширенный антимикробный спектр действия ампициллина и антиста­филококковую активность оксациллина, однако никакого синергизма между компонентами нет. Не следует использовать препарат для лечения госпитальных инфекций, поскольку большинство госпиталь­ных штаммов грамотрицательнои флоры к нему устойчивы, а анти­стафилококковая активность препарата ввиду малого содержания оксациллина невысока. Применяется при среднетяжелых инфекциях дыхательных путей внутрь но 0,5-1 г 4 раза в день за 1 ч до еды; парентерально но 2-8 г/сут на 4 введения.

Цефалоспорины

text_fields

text_fields

arrow_upward

Цефалоспорины в отличие от пенициллинов устойчивы к действию бета-лактамаз. В клинической практике применяют около 60 цефалоспоринов, условно разделенных на четыре поколения. Каждое последу­ющее отличается от предыдущего более широким спектром антибакте­риальной активности и большей устойчивостью к бета-лактамазам.

К первому поколению отнесены препараты, обладающие высокой активностью против грамположительных кокков, включая S.aureus, коагулазонегативных стафилококков, бета-гемолитического стрептококка, пневмококка и зеленящего стрептококка, они обычно устойчивы к действию стафилококковой бета-лактамазы, но гидролизуются бета-лактамазами грамотрицательпых бактерий.

Препараты второго поколения обладают высокой активностью против грамотрицательных бактерий группы энтеробактерий (кишечная палочка, протей, клебсиелла, энтеробактер), воздействуют на Н. influenzae и ряд других бактерий.

К третьему поколению отнесены антибиотики с наибольшей ак­тивностью против синегнойной палочки и Acinetobacter, отдельные его представители резистентпы к бета-лактамазам грамотрицательных бактерий.

Четвертое поколение цефалоспоринов активно также против бак­тероидов и других анаэробов, обладает очень выраженной устойчи­востью к действию бета-лактамаз.

Основными показаниями для применения цефалоспоринов являются инфекции верхних дыхательных путей. Парентеральные формы, как правило, используются при тяжелом и среднетяжелом течении пневмонии, а оральные при амбулаторных инфек­циях легких средней тяжести. Перспективным направлением при­менения оральных цефалоспоринов является их использование в терапии «переключения» назначении оральных препаратов че­рез 3-4 дня лечения парентеральными антибиотиками при появ­лении клинического эффекта.

Цефалотин (кефлин)

Применяется парентерально по 2-6 г/сут на 4 введения. Уровень антибиотика в плевральном экссудате составляет 50-100% от уров­ня его концентрации в крови. Метаболизируется в печени с образо­ванием неактивных метаболитов, почками выводится до 65%) препа­рата в биологически активной форме, обладает нефротоксичностью.

Цефазолин

(лизолин, цезолин, цефамезин, кефзол, рефлин)

Менее активен, чем цефалотин, но является наименее нефротоксичным из цефалоспоринов 1-й группы. Применяется парентераль­но но 2-6 г/сут на 2-3 введения.

Цефалексин

(кефексин, кефлекс, цепорекс, споридекс)

Быстро всасывается при приеме внутрь, оральная абсорбция ос­тавляет 90%, но хуже, чем другие оральные цефалоспорины, проникает через гематобронхоальвеолярный барьер. Около 70% препара­та выделяется ночками за 12 ч. Применяется по 1-2 г/сут (до 4,0 г/cyт на 3-4 приема.

Цефадроксил (цефрадур)

Быстро всасывается после приема внутрь, биодоступность — 95%, в основном, выводится почками. Применяется по 1,5-2 г/сут (до 4 г/cyт на 2-3 приема.

Цефуроксим (зинацеф, зиннат)

Резистентен к бета-лактамазам грамотрицательных бактерий, ак­тивен против грамположительпых и грамотрицательных микроорганизмов. Эффективен в отношении золотистого стафилококка, резистентного к пенициллину. Препарат не утилизируется в организме и практически полностью выводится почками в неизменном виде. Применяется парентерально по 1,5-4 г/сут на 3-4 введения.

Цефимандол (мандол)

Обладает выраженной устойчивостью к бета-лактамазам, выво­дится с мочой. Наибольшая концентрация в крови достигается через 30-120 мин после в/м и через 10 мин после в/в введения. Применяет­ся парентерально по 1,5-6 г/сут на 3-4 введения.

Цефаклор (альфацет, цеклор)

Хорошо абсорбируется при приеме внутрь, прием пищи уменьшает всасывание препарата. Экскретируется с мочой, в основном, в неизменном виде. Применяется но 0,75-2,0 г/сут (до 4 г/сут) на 3-4 приема.

Цефотаксим (клафоран, оритаксим)

Имеет широкий спектр антимикробного действия. Максимально активен в отношении стрептококков, по эффективности превосхо­дит ампициллин и его аналоги. Выводится почками, не обладая не­фротоксичностью. Применяется парентерально по 2-4 г/сут на 2-3 введения, при тяжелой пневмонии — до 12,0 г/сут.

Цефотриаксон

(лендацин, роцефин, лонгацеф)

Высоко активен против стрептококков, эффективен против 90% штаммов энтеробактерий и большинства других грамотрицательных бактерий. До 10% препарата выводится с желчью и до 67% — с мо­чой. Через 27 ч после в/м введения 1 г препарата его концентрация в легких превышает во много раз минимальную подавляющую (МПК) для респираторных патогенов. Применяется по 2-4 г/сут через 12-24 ч.

Цефодизим (модивид)

Сравним по антибактериальной активности с цефотаксимом, од­нако имеет более высокую активность в отношении энтеробактерий и клебсиеллы. В открытом многоцентровом исследовании клинический эффект от применения цефозидима при бронхолегочной инфек­ции имел место к 88% случаев, причем при пневмококковой пневмо­нии — 94%, а при инфекции, вызванной гемофильной палочкой 95.5%. Препарат применяют по 1 г в/м или в/в дважды в сутки.

Цефтизоксим (эпоцезин)

Обладает высокой эффективностью при пневмонии, вызванной клебсиеллой, причем концентрация антибиотика в мокроте в 40 раз выше МПК для этого возбудителя. Применяется парентерально по 0,5-2 г/сут на 2-4 введения, при тяжелой пневмонии — до 4,0 г/сут.

Моксалактам

Применяется парентерально но 1-9 г/сут на 2-4 введения, при тя­желой пневмонии -до 12 г/сут.

Цефиксим (цефспан)

Цефалоспорин третьего поколения для орального применения. Биодоступность — 40-50 %, максимальное всасывание наблюдается через 0,8 ч после приема. Высокий уровень концентраций в крови держится в течение 5 ч. Около 10 % препарата в неизменном виде выделяется с желчью, до 50 % — с мочой. Применяется внутрь по 0,1 -0,2 г/сут (до 0,4 г) на 2 приема.

Цефпиром

Обладает выраженной активностью против грамотрицательных бактерии, в том числе синегнойной палочки и энтеробактера, а так же против стафилококков и энтерококков. Препарат быстро прони­кает в бактериальную клетку и прочно связывается с пеннциллинсвязывающим белком, имеет высокую аффинность к бета-лактамазам. При наличии смешанной аэробной и анаэробной инфекции це­лесообразно комбинировать цефпиром с метронидазолом или тазобактамом. Препарат не метаболизируется и преимущественно выво­дится почками. Применяют по 1-2 г дважды в день в/в или в/м при тяжелых внутригоспитальных инфекциях у больных с нейтропенией, сепсисом и бактериемией.

Аминогликозиды

text_fields

text_fields

arrow_upward

Препараты первого поколения : Стрептомицин, Неомицин, Канамицин.

Препараты второго поколения : Гентамицин, Тобрамиин, Сизомицин, Неомицин.

Препараты третьего поколения : Амикацин, Исепамицин

В группу входят антибиотики, общим в химическом строении ко­торых является наличие аминосахаров, соединенных гликозидной связью. Они обладают мощным бактерицидным действием, причем развивается оно стремительней, чем у БЛА. К достоинствам группы следует отнести отсутствие “ипокулюм”-эффекта, медленное развитие устойчивости микрофлоры (исключая стрептомицин), зависи­мость действия от концентрации в крови, синергизм с БЛА (иной механизм бактерицидного действия), редкие случаи аллергии и иди­осинкразии, возможность применения у больных с аллергией на БЛА.

Главное клиническое значение аминоглнкозидов заключается в вы­сокой активности против аэробных грамотрицательных бактерий, на грамположительные кокки они действуют умеренно, а против анаэроб­ной флоры совершенно неактивны. Резистентность микроорганизмов к этим антибиотикам обусловлена способностью продуцировать спе­цифические инактивирующие ферменты — аминогликозид-ацетилтран-сферазы и др.. Микроорганизмы, устойчивые к препаратам первого по­коления, чувствительны к гентаминину, средства третьего поколения активны в отношении микроорганизмов, устойчивых к гентамицину.

Недостатками препаратов являются относительно узкий антимикробный спектр, плохое проникновение в мокроту, снижение актив­ности при гипоксии и ацидозе, довольно высокая ото- и нефротоксичность, в редких случаях — нервно-мышечная блокада вплоть до паралича дыхания. Нарушения слуха, как правило, бывают необра­тимыми, тогда как функция почек постепенно восстанавливается.

Аминогликозиды не метаболизируются в печени и выводятся поч­ками в неизмененном виде. Учитывая зависимость их действия от кон­центрации в крови, а также высокую токсичность, при выборе дозы препарата должен быть принят во внимание ряд важных моментов.

Суточная доза аминогликозидов для парентерального введе­ния взрослым и /детям старше 1 мес. зависит от массы тела:

• для препаратов I поколения (кроме неомицина и амикацина) — 15 мг/кг,
• для препаратов II поколения — 3-5 мг/кг, для нетилмнцнна — 4-6.6 мг/кг. Эту дозу можно вводить, разделяя на 2-3 инъекции (через 8-12 ч), или однократно, как правило, в/в капельно.

Преимуществами второго варианта являются высокая пиковая концентрация препарата, меньшая токсичность, удобство для больного;

Так как амииогликозиды не распределяются в жировую ткань, дозу у больных с ожирением (при превышении идеальной массы тела более чем на 25%) следует уменьшить. Наиболее рационально рас­считанную на фактическую массу тела дозу снизить на 25%. У очень худых больных ее напротив, следует увеличить на 25 %;

При тяжелой пневмонии назначают максимальные дозы аминогликозидов;

Определение креатинина сыворотки крови необходимо проводить каждые 2-3 дня — повышение более чем на 25%) от исходного уровня сви­детельствует о возможном начале нефротоксического действия аминогликозидов, а более чем на 50 % — служит показанием для его отмены.

Максимальная продолжительность курса лечения — 7-10 дней, в редких случаях — до 14 дней.

Канамицин

Уступает аминогликозидам II и III поколении по активности против пневмококка, энтерококка и госпитальных штаммов грамотрицательной флоры, не действует на синегнойную палочку. Применяется внутрь по 0,25 0,6 г/сут на 2-3 приема и в/м по 1-1,5 г/сут на 23 введения.

Гентамицин (гарамиццн, генцин)

Более активен, чем канамиции, действует на синегнойную палочку Наиболее активен среди аминогликозидов против энтерококка. При­меняется парентерально но 0,0008 — 0,0032 г/кг/сут на 2-3 введения.

Тобрамицин (брулломицин, небцин)

Менее активен против серрании и энтерококка, менее нефротоксичен. Применяется парентерально по 0,002-0,003 г/кг/сут (до 0,005 г/кг/сут) на 2 3 введения.

Сизомицин

По антимикробной активности практически не отличается от гентамицина, но менее нефротоксичен. Применяется парентерально по 0.002-0,004 г/кг/сут на 2-4 введения.

Нетилмицин (гуардоцин)

Способен действовать на некоторые штаммы микрофлоры, устойчивые к препаратам II и III поколений (более устойчив к действию микробных ферментов, разрушающих аминогликозиды). Применя­ется парентерально по 0,0045-0,007 г/кг/сут на 2-3 введения.

Амикацин (амикин, амикозит)

Наиболее мощный препарат группы, штаммы, устойчивые к нему, полностью резистентны к аминогликозидам. Применяется парентeрально по 0,01 0,015 г/кг/сут на 2-3 введения.

Макролиды (МЛ)

text_fields

text_fields

arrow_upward

Четырнадцатичленные макролиды: Эритромицин, Олеандомицин, Кларитромицин.

Пятнадцатичленные макролиды: Азитромицин.

Шестнадцатичленные макролиды: Cnupамицин, Джосамицин, Ровамицин.

Основу химической структуры антибиотиков этой группы составля­ет макроциклическое лактонное кольцо. В зависимости от числа атомов углерода в лактонном кольце они делятся, соответственно, на 14, 15 и 16-членные. Механизм действия МЛ связан с торможением синтеза бел­ка в клетках чувствительных микроорганизмов за счет связывания с ка­талитическим пептидилтрансферазным центром рибосомальной 50S-субъединицы. Их особенностью является способность накапливаться в тканях, в том числе в макрофагах, моноцитах, полиморфиоядерпых клет­ках. Высокая активность МЛ при респираторной инфекции обусловлена их активной диффузией в слизистую бронхов и бронхиальный секрет. Концентрации антибиотика внутри клетки в 17-25 раз выше, чем в экстрацеллюлярной жидкости. Для большинства бронхолегочных патогенов, за исключением H.inllueiizae, она во много раз превышает их МПК.

МЛ обладают тем же антимикробным спектром действия, что и при­родные пенициллины. Однако в отличие от последних они активны в отношении возбудителей атипичной пневмонии (Legionella и C.Tilamydia spp.), бактероидов и энтеробактерий. МЛ действуют на микроорганизм на стадии размножения. Характер антимикробного действия обычно является бактериостатическим. Бактерицидное действие проявляется, как правило, против бета-гемолитического стрептококка группы А, пневмо­кокка и внутриклеточно расположенных бронхолегочных патогенов. Стафилококки и другие грамположительные микроорганизмы, устойчи­вые к пенициллину, тетрациклину и левомицетину, сохраняют чувстви­тельность к МЛ. Устойчивы к ним вирусы, грибы, нокардии, бруцеллы.

Резистентность к МЛ развивается вследствие нарушения способ­ности антибиотика связываться с рибосомами, активного устране­ния препарата из микробной клетки, инактивации его посредством расщепления лактонного кольца.

МЛ метаболизируются в печени с образованием соединений, об­ладающих антибактериальными свойствами. Метаболиты выделяются преимущественно с желчью и далее с фекалиями. Почечная экскреция составляет 5-10%. При нарушении функции почек скорость выведе­ния МЛ (за исключением кларитромицина и рокситромиципа) не из­меняется, поэтому коррекции режимов дозироваиия не требуется. При циррозе печени может значительно увеличиваться период полувыве­дения эритромиципа и джосамицина.

Нежелательные реакции : тош­нота, рвота, диарея; при длительном применении — желтуха, обратимые ототоксические реакции, проявляющиеся ухудшением слуха и зво­ном в ушах.

В целом, MЛ — одна из самых безопасных групп антибио­тиков, гиперчувствительность к ниm возникает очень редко.

Эритромицин

Используется при пневмониях, вызванных золотистым стафило­кокком. зеленящим стрептококком, энтерококком. микоплазмой. Применяется в/в по 0.4-1 г/сут на 2-3 введения и внутрь но 1-2 г/сут на 4-6 приемов, после приема внутрь его терапевтическая концент­рация в плевральной жидкости сохраняется в течение трех суток.

Олеандомицин

Менее активен в отношении грамположительных организмов. Применяегся внутрь по 1-2 г/сут на 46 приемов.

Рокситромицин (рулид)

Обладает спектром антимикробной активности аналогичным эритромицину, применяется внутрь до еды по 0,3 г/сут на 2 приема.

Азитромицин (сумамед)

В отличие от других MЛ в терапевтических концентрациях бак­терицидно действует на S.pyogenes, H.Irifkienzae, M.catarrhalis. К нему чувствительны также бета-гемолитический стрептококк, пневмококк, умеренно чувствителен золотистый стафилококк. Препарат высоко активен но отношению к хламидиям и микоплазмам. Полностью всасывается из желудочно-кишечного тракта, метаболизируется в печени и выделяется с желчью и в меньшей степени с мочой. Приме­няется внутрь в первый день по 0,5 г. со 2 но 5 день но 0,25 г.

Спирамицин (ровамццин)

Имеет aнтибактериaльный cпектр, включающий грамположительные и грамотрицательные кокки, легионеллу, хламидии, микоплазму и ряд других микроорганизмов, не активен в отношении грамотрицательных бактерий. Имеет длительное постантибиоческое действие (подавлениe роста бактерий, выходящее за пределы времени их взаимодействия с пре­паратом). Применяется внутрь по 69 млн. MЕ на 2 3 приема.

Длосамицин (вильnрафен)

По антибактериальному спектру схож со спирампцином. Приме­няется внутрь до еды но 0.8-2,0 г/сут на 3 приема.

Линкосамиды (ЛС)

text_fields

text_fields

arrow_upward

Группа сходна по спектру действия с МЛ (эритромицином, олеандомицином), хотя отличается от них химическим строением. Ме­ханизм их действия связан с нарушением синтеза белков микробной стенки. Препараты характеризуются узким спектром активности и преимущественно бактериостатическим действием. Наиболее актив­ны они в отношении грамположительных микроорганизмов, анаэ­робов и стафилококков, резистентных к другим антибиотикам. Устойчивость микроорганизмов к ЛС развивается медленно и, как пра­вило, является перекрестной. В лечении пневмоний они являются препаратами резерва.

К побочным реакциям ЛС относят снижение АД при быстром в/в введении, диспептические расстройства при приеме внутрь, в отдель­ных случаях — лейко- и тромбоцитопении.

Линкомицин (леролен, линкоцин)

Применяется внутрь по 1.5-2 г/сут на 3-4 приема, парентерально по 0,6-1,8 г/сут на 2-3 введения.

Клиндамицн (климицин, далацин Ц)

Применяется внутрь по 0,6-1,8 г/сут на 34 приема, парентерально по 0,6-2.7 г/сут на 24 введения, при тяжелых инфекциях -до 4,8 г/сут.

Тетрациклины (ТЦ)

text_fields

text_fields

arrow_upward

Природные: Тетрациклин, Oксuтетрациклин,

Полусинтетические: Метациклин, Доксицикил, Моноциклин.

Это антибиотики, у которых основой молекулы является полифункциональпое гидронафтаценовое соединение с родовым назва­нием “тетрациклины”. Для данной группы характерно действие на внутриклеточно расположенные микроорганизмы. Общими их свой­ствами являются бактериостатическое действие, широкий спектр активности, перекрестная устойчивость микроорганизмов ко всем препаратам этою класса, высокая частота побочных реакций. ТЦ активны в отношении всей грамположительной флоры, грамотрицательпых кокков, кишечной палочки, энтеробактера, клебсиеллы, микоплазмы, хламидий. Устойчивы к ним штаммы микроорганизмов, продуцирующих бета-лактамазы, синегнойная палочка, боль­шинство грибов, вирусов и бактероидов. При сочетании ТЦ с бакте­рицидными антибиотиками наблюдается аддитивное действие, при сочетании с MЛ синергизм.

Побочные реакции и ocлoжнения: диспептические расстройства, дисбактериоз и суперинфекции (включая оральный и другие виды кандидоза), нарушения образования костной и зубной тканей, фото­дерматит, гепатотоксичность, нефротоксичность.

Тетрациклин (тетримиг)

Хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте при приеме на­тощак, нища значительно снижает биодоступность препарата. Побоч­ные явления более часты, чем при назначении полусинтетических тетрациклинов. Применяется внутрь после еды по 0,8-1 г/сут на 3-4 приема.

Окситетрациклин

Окситетрациклин хуже, чем тетрациклин, всасывается в желудоч­но-кишечном тракте. Применяется внутрь после еды по 0,75-1 г/сут на 3-4 приема, является компонентом комбинированного препарата «Эрициклин, в состав которого входит также эритромицин.

Метациклин (рондомицин)

Применяется внутрь после еды по 0,3-0,6 г/сут на 2-4 приема, при тяжелой пневмонии -до 0,015 г/кг/сут.

Доксицикин (вибрамицин, доксибече)

Лучший на сегодняшний день антибиотик тетрациклиновой груп­пы, хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, причем пища мало влияет на его биодоступность, хорошо проникает в бронхиаль­ный секрет, переносится лучше других препаратов данной группы. Применяется внутрь но 0,1-0,2 г один раз в сутки после еды, в/в ка­пель но по 0,2 г один раз в сутки.

Фтирхиполоны (ФХ)

text_fields

text_fields

arrow_upward

Пефлоксацин, Циnpoфлoкcацин. Офлоксацин, Ломефлоксанин. Амифлоксацин, Гровафлоксацин. Моксифлоксацин. Руфлоксацин и др.

Группа представлена производными 4-оксихинолона, механизм противомикробного действия которых связан, главным образом, с ингибированием фермента ДНК-гиразы, контролирующей структу­ру и функцию ДНК микроорганизма.

ФХ обладают широким спектром действия. Наиболее высока их эффективность против грамотрицательных бактерий, в частности, множественнорезистентных энтеробактерий. Максимальной активностью к стрептококкам, в том числе к пневмококкам, обладают ципрофлоксацин и офлоксацин. Новые ФХ (спарфлоксацин, тровафлоксацин, грепафлоксацин, моксифлоксации) активны также в от­ношении анаэробов, хламидий и микоплазм. Механизмы формиро­вания резистентности микроорганизмов к этим препаратам сходны с таковыми для других противомикробных средств. Плазмидная резистентность к ним отсутствует. В лечении пневмоний ФХ являются препаратами резерва или альтернативными средствами выбора.

ФХ выводятся преимущественно почками.

Побочные реакции в виде диспептических расстройств, лейкопе­нии, агранулоцитоза и фотосенсибилизации сравнительно редки.

Пефлоксацин (абактал, пефлацин)

Проявляет очень высокую активность против располагающихся внутриклеточно бактерий (хламидий, легионелл, микоплазм), энтеробактерий, грамотрицательных кокков. Стафило- и стрептококки менее чувствительны к нему. Препарат хорошо накапливается в брон­хиальном секрете (до 70- -120%). Применяется внутрь по 0,8-1,2 г/сут на 2 приема и в/в капельно по 0,4-0,8 г/сут.

Ципрофлоксацин

(ципробай, циплокс, ципроксин, цифран, ципролет)

Один из наиболее активных препаратов группы, обладает широ­ким спектром действия как в отношении грамположительных кок­ков, так и грамотрицательных бактерий, высоко активен против клебсиеллы, энтерококков, гемофильной палочки. Хорошо проникает в мокроту (до 100%) и плевральную жидкость (90-80%.). Применяется внутрь по 0,25 1,0 г/сут (до 1,5 г/сут) на 1-2 приема, в/в капельно по 0,2-0,4 г/сут на 2 введения.

Офлоксацин (таривид)

По антимикробной активности близок к ципрофлоксацину, более активен против золотистого стафилококка. Применяется внутрь по 0,4-0,8 г/сут на 2 приема.

Сульфаниламиды

text_fields

text_fields

arrow_upward

В группу входят антибактериальные препараты — структурные ана­логи парааминобензойной кислоты, действующие как конкурентные ингибиторы дигидроптероатсинтетазы, необходимой для биосинте­за фолатов у прокариотов. По активности они значительно уступают антибиотикам. Наибольшее клиническое значение имеет котримоксазол — средство с лучшими антибактериальными свойствами.

Котримоксазол

(cenтpин, бактрим, бисептол, ориприм)

Комбинированный препарат, состоящий из сульфаметоксазола и триметонрима (5:1). Достоинствами комбинации является синергизм компонентов и бактерицидное действие в отношении многих грамположительных кокков и грамотрицательных палочек, а также относительно медленное развитие резистентности. У возбудителя Pneumocystis carinii резистентности к котримоксазолу не возникает совсем. Использование препарата ограничено риском развития тя­желых побочных реакций (синдром токсического зпидермального некролиза Лайелла, анемия, нейтропепия, тромбоцитопеиня).

В пульмонологии показанпем к применению котримоксазола являет­ся лечение и профилактика пневмоцистных пневмоний у больных СПИДом и другими иммунодефицитами, терапия легочной инфекции, выз­нанной возбудителями, резистентными к БЛА, ФХ и аминогликозидам. Пpeпapaт содержит 400 мг сульфаметоксазола и 80 мг триметоприма. Элиминация ею осуществляется преимущественно через почки. Дозиров­ка 1600 мг/сут, разделенные на 2 приема или по 5 мл в/в 2 раза в сутки.

Иисус Христос объявил: Я есмь Путь, и Истина, и Жизнь.

Эту страницу предлагается переименовать в Терапия. Пояснение причин и обсуждение на странице Википедия:К переименованию/24 октября 2012. Возможно, её текущее название не соответствует нормам современного русского языка и/или правилам… … Википедия

- (греч. aitia причина + tropos направление) Т., направленная против причинных факторов болезни … Большой медицинский словарь

I Крапивница (urticaria) заболевание, характеризующееся быстрым появлением на коже более или менее распространенных зудящих высыпаний, как правило, волдырей. Они возникают вследствие ограниченного острого воспалительного отека сосочкового слоя… … Медицинская энциклопедия

Энцефалит … Википедия

Энцефалит Вирус энцефалита: внутри вирусные гены, снаружи шипики для сцепления с клетками жертвами. МКБ 10 A83. A … Википедия

Чистая культура Neisseria meningitidis. Окраска п … Википедия

СЕПСИС - мед. Сепсис симптомокомплекс, обусловленный постоянным или периодическим поступлением в кровь микроорганизмов из очага гнойного воспаления. В клинической картине преобладают тяжёлые полиорганные нарушения, тогда как местные воспалительные… … Справочник по болезням

I Пневмония (pneumonia; греч. pneumon легкое) инфекционное воспаление легочной ткани, поражающее все структуры легких с обязательным вовлечением альвеол. Неинфекционные воспалительные процессы в легочной ткани, возникающие под влиянием вредных… … Медицинская энциклопедия

Цистицерки в головном мозге. МКБ 10 … Википедия

- (nephritis, единственное число; греч. nephros почка + itis) термин, объединяющий разные по происхождению воспалительные (иммуновоспалительные) двусторонние диффузные поражения почек. В зависимости от преимущественной локализации воспаления в… … Медицинская энциклопедия

Книги

• Эволюция стрептококковой инфекции. Руководство для врачей , Леванович В.В.. В руководстве представлены современные данные по этиологии, эпидемиологии и патогенезу стрептококковой инфекции. Изложены клиническая картина, особенности течения в различных возрастных…

Доступность статистической информации о заболеваемости острыми кишечными инфекциями (ОКИ) в Российской Федерации не улучшается. Сложности в получении объективной информации о фактической этиологической структуре ОКИ ведут к тому, что практические врачи ориентируются в большинстве случаев на собственный опыт и региональные данные. Активное внедрение в практическую деятельность стационаров страховой медицины требует максимального снижения стоимости обследования и лечения пациентов и, как следствие, ведет к упрощению диагностики, зачастую в ущерб ее качеству, а также применению препаратов преимущественно отечественного производства.

Ежегодно в США патогенные микроорганизмы, передающиеся пищевым путем, вызывают около 76 млн случаев кишечных инфекций, в том числе 325 000 больных госпитализируется и 5 000 умирает. Только число случаев шигеллеза по оценкам экспертов составляет около 450 000, из них около 6 000 госпитализируется; а инфекции, вызванной норовирусами, — около 23 млн., из которых почти 40% связано с пищевым путем передачи. Число же официально регистрируемых случаев ОКИ в Российской Федерации в десятки раз меньше и не превышает 700 000 в год.

Немаловажной проблемой диагностики кишечных инфекций является формальный подход не только к назначению диагностических исследований, но и к оценке их результатов. Так, например, проведенный нами анализ 1522 историй болезни пациентов гражданских и военных стационаров, перенесших ОКИ в 2003-2006 гг., показал, что при поступлении их в стационар осмотр стула не проводился или данные о результатах осмотра отсутствуют в 31,4% историй болезни при легком течении заболевания, 16,6% — средней степени тяжести и 42,7% при тяжелом течении. Отсутствие патологических примесей в испражнениях отмечено у 32,8% больных с легким течением кишечной инфекции, 21,9% — среднетяжелым и даже у 6,1% — тяжелым.

Копрологические исследования чаще всего не проводятся при тяжелом течении болезни — 36,14%, в то время как при легком течении и средней степени тяжести болезни таких случаев было достоверно меньше — 11,06% и 5,78% соответственно (p > 0,001). При копрологическом исследовании патологических изменений в копрограмме не обнаружено в среднем у 29,83% больных при легкой степени тяжести кишечной инфекции, 11,02% — средней и 7,84% тяжелой. В то же время, несмотря на выявление копрологических признаков колита у 13,6% пациентов с острым гастроэнтеритом и у 25,5% острым энтеритом, изменения в окончательный диагноз внесены не были. А в тех случаях, когда в диагнозе отмечено наличие колита, копрологические признаки отсутствовали у 50,6% больных острым гастроэнтероколитом 46,1% — острым энтероколитом.

Диагностические посевы испражнений выполнялись у 49,0% пациентов двукратно, 23,5% — трехкратно и 17,0% — однократно. С увеличением степени тяжести эпизода ОКИ увеличивалась доля пациентов, у которых диагностические исследования проводились однократно. Так, при легком течении заболевания в 57,5% случаев выполнены три и более диагностических посева испражнений для выявления патогенной микрофлоры и всего лишь в 18,8% случаев исследования выполнялись однократно. При средней степени тяжести инфекции трехкратные посевы проведены в 19,9%, а однократные — в 15,6% случаев, в то время как у 64,5% больных выполнено два посева. При тяжелом течении заболевания в 44,4% случаев микробиологические исследования выполнены лишь один раз. Вместе с тем серологические исследования с целью установления этиологии заболевания проводятся чаще при тяжелом течении болезни — 58,54%, чем при среднетяжелом — 25,2% и легком — 19,22% (p < 0,001). В абсолютном большинстве случаев диагностические серологические тесты выполняются однократно — 70,9%. Несмотря на то, что чаще всего этот вид обследования назначается при тяжелом течении заболевания, именно в этих случаях у 85,1% больных исследования проводятся однократно.

Дополнительные микробиологические исследования для выявления этиологического агента данного эпизода диареи проводились у небольшого числа пациентов. Так, посев кала для выявления иерсиний (Yersinia enterocolitica и Y. pseudotuberculosis) выполнен у 2,3% обследованных больных, посевы крови — у 15,1%, желчи — 0,1%, рвотных масс — 0,5%. Исследование кала на ротавирусы проведено у 21,0% пациентов, исследование кала на дисбактериоз — 1,0%.

Абсолютное большинство больных ОКИ получают антибактериальные препараты: так, при легком течении заболевания этиотропная терапия проводилась у 84,9% пациентов, среднетяжелом — 90,8% и тяжелом — 93,9%, только один антибиотик получали 54,7% пациентов. Чем тяжелее протекало заболевание, тем реже этиотропное лечение проводилось в режиме монотерапии — 70,6% при легкой степени тяжести, средней — 68,6% и тяжелой — 29,1%. При этом в военных стационарах монотерапия проводилась почти в два раза чаще, чем в гражданских, — 72,8% против 42,3%.

Чаще всего при ОКИ назначались фторхинолоны — 56,5% от всех назначений антимикробных средств, в том числе ципрофлоксацин — 44,7%, офлоксацин — 8,7% и норфлоксацин — 3,1%. Продолжают применять аминогликозиды: так, 22,3% всех назначений составил гентамицин; доля нитрофуранов не превышает 10% — фуразолидона — 4,7%, Фталазола — 2,9% и Фурадонина — 1,8%, а доля хлорамфеникола составила 3,4%. Повторные курсы этиотропной терапии назначались чаще всего при тяжелом течении инфекции — 15,9% и существенно реже при легкой — 3,7% (p < 0,001) и средней степени тяжести — 6,2% (p < 0,01).

Проведенный опрос врачей позволил установить, что основными критериями выбора антимикробных средств при ОКИ являются действие на основных возбудителей (35,7% ответов), хорошая переносимость (22,7%) и проникновение в кишечник (20,9%). Препаратами выбора для лечения острой дизентерии по мнению опрошенных являются ципрофлоксацин (31,3% ответов), фуразолидон (25,3%), гентамицин (12,6%) и нифуроксазид (9,5%). А в качестве препаратов выбора для лечения сальмонеллеза названы ципрофлоксацин — 31,5%, гентамицин — 15,8%, фуразолидон — 11,3% и хлорамфеникол — 11,1%. Препаратами выбора для лечения ОКИ неустановленной этиологии по мнению опрошенных специалистов являются нитрофураны (32,4%), фторхинолоны (28,3%) и существенно реже назывались аминогликозиды (11,9%). Цефтриаксон при ОКИ респонденты выбирали в 3,9-5,6% случаев.

В случае установления этиологии эпизода ОКИ трудностей с выбором этиотропной терапии в большинстве случаев не возникает. При острой дизентерии и сальмонеллезе выбор более чем в половине случаев осуществляют в пользу фторхинолонов. Однако в Российской Федерации доля случаев ОКИ установленной этиологии составляла в 2007 году 34,19%. В свободном доступе имеется информация о заболеваемости по следующим группам; брюшной тиф и другие сальмонеллезные инфекции; бактериальная дизентерия (шигеллез); энтеровирусные инфекции, псевдотуберкулез, ОКИ, вызванные установленными бактериальными, вирусными возбудителями, а также пищевые токсикоинфекции установленной этиологии; ОКИ, вызванные неустановленными инфекционными возбудителями, пищевые токсикоинфекции неустановленной этиологии.

С какими же еще микроорганизмами и простейшими могут быть связаны эпизоды кишечной инфекции? Так, например, в США около 50% пищевых вспышек острого гастроэнтерита связаны с норовирусами, ежегодно регистрируются случаи других вирусных инфекций, в том числе ротавирусной, астровирусной и др., а также заболевания, вызванные патогенными эшерихиями, кампилобактерами, листериями, криптоспоридиями, циклоспорами и др. К сожалению, в Российской Федерации получить информацию по ряду возбудителей не представляется возможным.

С точки зрения необходимости проведения этиотропной терапии и выбора конкретного этиотропного средства наибольший интерес представляет группа ОКИ неуточненной природы, протекающих с картиной поражения тонкой и одновременно толстой кишки — чаще всего это острый гастроэнтероколит и острый энтероколит. В связи с возможной бактериальной этиологией таких случаев актуальным становится определение возможного перечня антимикробных средств, активных в отношении прежде всего грамотрицательных микроорганизмов. Помимо фторхинолонов в эту группу входят цефалоспорины III поколения, прежде всего цефтриаксон, а также макролиды (азитромицин, эритромицин). В России активно применяются препараты нитрофуранового ряда, хотя в зарубежных рекомендациях кроме ко-тримоксазола другие средства не рекомендуются.

Сомнений в целесообразности выбора фторхинолонов в такой ситуации нет, но выбор альтернативного средства представляет определенные трудности. В таких случаях требуется, с одной стороны, широкий спектр активности препарата при достаточной безопасности его применения. С другой стороны, при отсутствии транслокации возбудителя из кишечника в абсолютном большинстве случаев целесообразно применение препаратов с преимущественно местным характером действия, т. е. плохо всасывающихся или невсасывающихся.

Среди невсасывающихся в желудочно-кишечном тракте антимикробных препаратов наиболее известны ванкомицин, неомицин, полимиксин М и нифуроксазид. К замедленно всасывающимся относятся тетрациклины (хлортетрациклин) и хлорамфеникол; к ограниченно всасывающимся — ампициллин. Высокие концентрации антибиотика в кишечнике могут создаваться за счет секреции с желчью и/или желудочным соком, к таким средствам относятся фторхинолоны (норфлоксацин, ципрофлоксацин), нитрофураны (фуразолидон), тетрациклины (доксициклин) и метронидазол. В связи с высоким уровнем резистентности микрофлоры, низким уровнем безопасности и высокой частотой нежелательных лекарственных реакций и взаимодействий неомицин, полимиксин М, хлортетрациклин и доксициклин, а также левомицетин и ампициллин при ОКИ имеют лишь исторический интерес. Ванкомицин и метронидазол имеют ограниченное применение — преимущественно для лечения Clostridium difficile — ассоциированных заболеваний.

Фуразолидон продолжают применять при лечении кишечных инфекции и в настоящее время, хотя он и обладает достаточно узким спектром безопасности и почти полностью метаболизируется в печени, создавая дополнительную нагрузку на детоксицирующие системы. Более безопасными являются новые нитрофураны — нифурател (Макмирор) и нифуроксазид (Эрсефурил, Энтерофурил). Первый после приема быстро абсорбируется из ЖКТ и также подвергается биотрансформации в печени и в мышечной ткани, полностью выводится с мочой (30-50% в неизмененном виде). Нифуроксазид практически не всасывается, менее токсичен по сравнению с фуразолидоном и создает более высокие концентрации в кишечнике. Вместе с тем ряд фармакокинетических параметров для нитрофуранов изучен недостаточно, в том числе вопросы проникновения через гистогематические барьеры, в частности через плацентарный барьер и т. д. (Падейская Е. Н., 2004).

Возможной альтернативой фторхинолонам при неинвазивных диареях может рассматриваться новый для отечественного рынка препарат — рифаксимин (Альфа Нормикс), являющийся полусинтетическим производным рифамицина SV. Фармакокинетические исследования рифаксимина выполнены на здоровых добровольцах (Descombe J. J. et al., 1994; Исследование FDA, 2004), а также на пациентах с язвенным колитом (Rizzello F. et al., 1998; Gionchetti P. et al., 1999), пациентах с печеночной энцефалопатией (Исследование FDA, 2004) и при экспериментально индуцированном шигеллезе (Taylor D. N. et al., 2003; Исследование FDA, 2004). Так, установлено, что при оральном приеме 400 мг рифаксимина натощак здоровыми волонтерами концентрация препарата в крови была ниже минимального определяемого предела 2,5 нг/мл в 50% случаев. Пиковые концентрации рифаксимина в плазме после 3-й и 9-й последовательных доз при экспериментальном шигеллезе составляли 0,81-3,4 нг/мл в первый день и 0,68-2,26 нг/мл на третий. При язвенном колите назначение рифаксимина в дозе 400 мг приводило к выделению с мочой около 0,009% полученной дозы, т. е. практически того же количества, что и у здоровых добровольцев.

Немаловажным является тот факт, что при применении в стандартных суточных дозах концентрация препарата в кале составляет 4000-8000 мкг/г, что в 160-250 раз превышает МПК90 для различных бактериальных энтеропатогенных агентов. Благодаря столь высоким концентрациям препарат эффективно подавляет жизнедеятельность таких аэробных бактерий, как Escherichia coli, Shigella spp., Salmonella spp., Yersinia enterocolica, Proteus spp., Vibrio cholerae, а также анаэробов — Clostridium perfrigens, C. difficile, Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp., Bacteroides fragilis, Bacteroides spp. и Helicobacter pylori.

Как и другие представители семейства рифамицина, рифаксимин является специфическим ингибитором РНК-синтетазы путем подавления бета-подгруппы ДНК-зависимой РНК-полимеразы за счет нарушения обмена ионов магния. Формирование резистентности к рифаксимину связано с хромосомными изменениями, в отличие от плазмидно-опосредованной устойчивости к аминогликозидам (неомицин или бацитрацин). Частота подобных мутаций выше у грамположительных кокков, чем у грамотрицательных энтеробактерий. В отличие от плазмидного механизма формирования резистентности хромосомный характер устойчивости микрофлоры к рифаксимину имеет меньшую частоту возникновения и ведет к формированию менее жизнеспособных штаммов, самостоятельно элиминирующихся из кишечника в течение нескольких недель после завершения приема препарата. Кроме того, в исследованиях DuPont H.L. и Jiang Z.D.было показано, что грамположительные (в частности, энтерококки) и грамотрицательные (например, E. coli) микроорганизмы при коротких курсах терапии — 3-5 дней — не изменяют чувствительность к рифаксимину.

Низкие сывороточные концентрации рифаксимина обеспечивают минимальное влияние на механизмы метаболизма ксенобиотиков, но, помимо этого, Альфа Нормикс не подавляет человеческие печеночные изоферменты цитохрома Р450, 1A2, 2A6, 2B6, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 и 3A4 и, кроме того, имеет структурное сходство с лигандами, активирующими pregnane X receptor gene (PXR), что способствует частичному усилению метаболизма других ксенобиотиков.

Важным свойством антибиотиков является наличие или отсутствие взаимодействия с другими лекарственными средствами. Так, рифаксимин, в отличие от рифампицина, например, не изменяет фармакокинетику этинилэстрадиола и норгестимата, бензодиазепинов, противомалярийных средств и др.

Рифаксимин (Альфа Нормикс) может применяться и в лечебных, и в профилактических целях, основным показанием для него являются диареи путешественников. При этом терапевтическая эффективность рифаксимина сопоставима с эффективностью ципрофлоксацина. Так, по данным DuPont H. L. и соавт. (1999) при назначении рифаксимина в дозе 400 мг два раза в сутки и ципрофлоксацина в дозе 500 мг дважды в сутки в течение трех дней не выявлено достоверных различий переносимости препаратов, а время от начала лечения до последнего неоформленного стула было сравнимым в обеих группах, медиана составила 27,3 часа и 26 часов в группах рифаксимина и ципрофлоксацина соответственно (р = 0,334).

Одним из возможных направлений повышения эффективности терапии диареи путешественников является применение антиперистальтических препаратов одновременно с антибиотиком. Так, ранее было показано, что одновременное назначение азитромицина и лоперамида позволяет сократить продолжительность диареи с 34 часов до 11 часов (p = 0,0002) по сравнению с монотерапией азитромицином. Аналогичные данные были получены Dupont H. L. и соавт. (2007) при сравнении эффективности комбинированной терапии рифаксимином и лоперамидом. Среднее время от начала терапии до последнего неоформленного стула при назначении рифаксимина по 200 мг 3 раза в сутки в течение трех дней составило 32,5 ± 4,14 ч, в то время как при лечении рифаксимином одновременно с лоперамидом в дозе 4 мг первый прием и затем по 2 мг после каждого неоформленного стула — 27,3 ± 4,13 ч, а при лечении только лоперамидом по такой же схеме — 69 ± 4,11 ч (р = 0,0019). Средняя частота стула при комбинированной терапии рифаксимином-лоперамидом составила 3,99 ± 4,28 по сравнению с монотерапией рифаксимином — 6,23 ± 6,90 (р = 0,004), только лоперамидом — 6,72 ± 6,93 (р = 0,002).

Профилактическое действие рифаксимина изучалось и при шигеллезе. Так, Taylor D. N. с соавторами (2004) в экспериментальном исследовании показали, что после приема 4 доз рифаксимина, назначаемого по 200 мг 3 раза в день, при инфицировании добровольцев Shigella flexneri 2a (в дозе 1000-1500 КОЕ) клиническая картина острой дизентерии не развивалась и колонизации кишечника возбудителем не происходило. В то время как у добровольцев, получавших плацебо, в 60% случаев развивалась диарея, в т. ч. у 10% полная картина острой дизентерии, а у 50% шигеллы продолжительное время колонизировали толстую кишку (р = 0,001 по критерию Фишера).

Таким образом, рифаксимин (Альфа Нормикс) является неабсорбируемым антибиотиком местного действия с широким спектром антимикробной активности, хорошей переносимостью и безопасностью. Показана высокая клиническая и микробиологическая эффективность препарата при диареях путешественников и нетяжелом шигеллезе. Определенный интерес представляют данные об активности Альфа Нормикса в отношении простейших с точки зрения применения препарата при бактериально-протозойных инвазиях.

Таким образом, практическая деятельность инфекционистов не в полной мере соответствует официальной доктрине лечения ОКИ, излагаемой в учебниках для медицинских ВУЗов и руководствах по инфекционным болезням, приказах, методических рекомендациях и указаниях. Чем тяжелее протекает данный эпизод диарейной инфекции, тем реже в полном объеме выполняются рекомендованные диагностические исследования, тем чаще применяется комбинированная этиотропная терапия. Чаще всего для лечения ОКИ инфекций применяют три группы антимикробных препаратов — фторхинолоны, аминогликозиды и нитрофураны. Появление на отечественном рынке невсасывающегося антибиотика рифаксимина (Альфа Нормикс), эффективного при лечении прежде всего неинвазивных и нетяжелых инвазивных диарей, позволяет оптимизировать выбор этиотропных средств при ОКИ, прежде всего неустановленной природы.

С. М. Захаренко,