Уход за больными при черепно-мозговой травме (ЧМТ)

ЧМТ - одна из самых тяжких травм, требующая особого отношения медицинского персонала к пострадавшему на всех этапах лечения, начиная от места происшествия и до восстановления трудоспособности. Особенности оказания доврачебной помощи и основные принципы лечения уже изложены в данной главе.

Однако при консервативном лечении ЧМТ, особенно если пациент без сознания, на медицинскую сестру возлагается особая ответственность по профилактике наиболее часто встречающихся осложнений.

Профилактика пневмонии начинается с первых же часов. Она включает: предупреждение аспирации жидких сред, попадающих в рот, и поддержание дренажной функции трахеобронхиального дерева. Из ротовой полости жидкие среды (слюну, сливь) удаляют, протирая рот салфетками или с помощью электроотсоса. Дренажную функцию трахеи и бронхов поддерживают с помощью кашлевого рефлекса или пассивного удаления слизи электроотсосом. Для облегчения отсасывания мокроты в трахею вводят растворы натрия бикарбоната, протеолитические ферменты, проводят ингаляцию аэрозолями. Для улучшения дренирования проводится поколачивание и вибрационный массаж грудной клетки, дыхательная гимнастика, попеременные приподнимания головного и ножного конца кровати. При аспирации большого количества рвотных масс делается лаваж трахеобронхиального дерева (промывание дыхательных путей). Во время проведения эндотрахеального наркоза пациенту вливают в трахею 50 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида, в котором разведены антибиотики, затем его сразу же отсасывают.

Для предупреждения вторичного инфицирования легких медицинская сестра обязана строго соблюдать правила асептики при работе с катетерами, инструментами, растворами, вводимыми в трахею. Все они должны быть стерильными и индивидуальными.

Профилактика паротита и отчасти пневмонии включает тщательный туалет за полостью рта, носоглотки, который проводится несколько раз в день.

Медицинская сестра осуществляет кормление пациента: парентеральное - внутривенное введение жидкостей (белковые гидролизаты, протеин, липофундии, глюкоза и др.) или энтеральное - через назогастральный зонд до восстановления глотательного рефлекса.

Для профилактики пролежней используются противо-пролежневые матрацы, резиновые круги, "бублики"; осуществляется уход за кожей. Важным моментом в уходе за любым пациентом, в том числе и с ЧМТ, является контроль за мочеиспусканием и своевременным опорожнением кишечника.

С выздоравливающими пациентами, родственниками медицинская сестра должна проводить беседы по профилактике ЧМТ. В предупреждении этих травм и их осложнений большую роль играет соблюдение техники безопасности, правил уличного движения водителями и пешеходами, умение грамотно оказать первую помощь пострадавшему. Помимо общих мер предупреждения ЧМТ, следует уделять внимание средствам индивидуальной защиты - использование касок, защищающих голову, при строительных работах, езде на мотоцикле, игре в хоккей и др.

В.Дмитриева, А.Кошелев, А.Теплова

"Уход за больными при черепно-мозговой травме (ЧМТ)" и другие статьи из раздела

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на Allbest.ru

Размещено на Allbest.ru

КУРСОВАЯ РАБОТА

« Черепно-мозговая травма. Особенности сестринского процесса »

Введение

2.2 Ушиб головного мозга

2.3 Давление головного мозга

Заключение

череп перелом сестринский черепно-мозговая

Введение

Казалось бы, нашему головному мозгу мало что угрожает. Ведь он защищен по полной программе. Его омывает специальная жидкость, которая не только обеспечивает мозгу дополнительное питание, но и служит своеобразным амортизатором. Мозг покрыт несколькими слоями оболочек. В конце концов, он просто надежно спрятан в черепе. Тем не менее, травмы головы очень часто заканчиваются для человека серьезными проблемами с мозгом. Черепно-мозговая травма является одной из наиболее значимых в здравоохранении.

В мире черепно-мозговая травма как причина смерти населения занимает третье место, уступая лишь сердечнососудистым и онкологическим заболеваниям. Однако среди детей, лиц молодого и младшего среднего возраста она оставляет своих «конкурентов» далеко позади, превышая смертность вследствие сердечнососудистых заболеваний в 10, а рака в 20 раз. При этом почти в 50% случаев причиной смерти вследствие травматизма являются повреждения головного мозга. Черепно-мозговая травма является одной из ведущих причин инвалидизации населения.

В России такая травма как причина смерти выходит на второе место, уступая в этом лидерство лишь сердечнососудистым заболеваниям. Ежегодно черепно-мозговую травму получают около 600 тыс. человек, 50 тыс. из них погибают, а еще 50 тыс. становятся инвалидами. Частота черепно-мозговых травм у мужчин в два раза превышает таковую у женщин с сохранением этой зависимости во всех возрастных группах. Причинами чаще всего являются автомобильная травма и бытовой травматизм.

Закрытая черепно-мозговая травма встречается значительно чаще, чем открытая, и составляют около 90% всех травматических поражений головного мозга. Среди всех травм головы сотрясение мозга занимает первое место.

1. Черепно-мозговая травма: общее понятие

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) механическое повреждение черепа, головного мозга и его оболочек. При повреждении головного мозга возникают нарушения мозгового кровообращения, ликвороциркуляции, проницаемости гематоэнцефалического барьера. Развивается отек мозга, который вместе с другими патологическими реакциями обусловливает повышение внутричерепного давления.

Смещение и давление мозга могут приводить к вклинению мозгового ствола в отверстие мозжечкового намета либо в большое затылочное отверстие. Это, в свою очередь, вызывает дальнейшее ухудшение кровообращения, метаболизма и функциональной активности головного мозга.

Неблагоприятным фактором поражения мозга является гипоксия вследствие нарушения дыхания или падения системного артериального давления.

Различают закрытую черепно-мозговую травму, при которой отсутствуют условия для инфицирования мозга и его оболочек, и открытую, которая часто приводит к развитию инфекционных осложнений со стороны мозговых оболочек (менингит) и мозга (абсцесс, энцефалит). К закрытой травме относят все виды черепно-мозговых повреждений, при которых не нарушается целость кожного покрова головы, и ранения мягких тканей, которые не сопровождаются повреждением апоневроза.

Для открытой черепно-мозговой травмы характерно одновременное повреждение мягких покровов головы и черепных костей. Если она сопровождается нарушением целости твердой мозговой оболочки, ее называют проникающей, в этом случае опасность инфицирования мозга особенно велика.

Повреждения черепа могут быть в виде трещин, дырчатых и вдавленных переломов, переломов костей основания черепа.

Внешними признаками перелома основания черепа являются кровоподтеки вокруг глаз в виде очков, кровотечение и истечение ликвора из носа и уха.

Клиническая симптоматика травматических повреждений складывается из обще мозговых симптомов и местных расстройств, обусловленных поражением определенных участков мозга.

Оказание первой помощи заключается, прежде всего, в предупреждении попадания крови, спинномозговой жидкости или рвотных масс в дыхательные пути.

Диагноз черепно-мозговая травма ставят на основе оценки анамнеза и клинических признаков повреждений головного мозга и всех его покровов. Для уточнения диагноза применяют инструментальные методы исследования.

Всем пострадавшим с черепно-мозговой травмой делают рентгеновские снимки черепа (краниографию), обычно в 2 проекциях - боковой и прямой. Они позволяют выявлять (или исключать) трещины и переломы костей свода черепа.

Распознавание переломов костей основания черепа нередко требует для снимка специальных укладок, однако наличие кровотечения или особенно ликвора из носа либо уха позволяет определять их и клинически. Эхоэнцефалография позволяет выявить сдавление головного мозга вследствие внутричерепной гематомы, гигромы или очага размозжения мозга.

Наиболее информативным методом диагностики черепно-мозговой травмы является компьютерная рентгеновская томография, дающая представление о нарушениях анатомо-топографических соотношений в полости черепа. По изменению плотности тканей удается установить расположение, характер и степень ушибов мозга, выявить оболочечные и внутримозговые гематомы и гигромы, субарахноидальные и внутри желудочковые кровоизлияния, отек мозга, а также расширение или давление желудочковой системы и цистерн основания мозга.

Реже для выявления оболочечных гематом применяют церебральную ангиографию, которая при обнаружении смещения магистральных сосудов и особенно характерной для этих гематом без сосудистой зоны на ангиограмме позволяет распознавать не только их наличие, но и локализацию.

Объем и характер лечения мероприятий определяются тяжестью и видом черепно-мозговой травмы, выраженностью отека мозга и внутричерепной гипертензии, нарушений мозгового кровообращения, ликвороциркуляции, метаболизма мозга и его функциональной активности, а также осложнениями и вегетовисцеральными реакциями, возрастом пострадавшего и другими факторами.

2. Закрытая черепно-мозговая травма

Основными клиническими формами черепно-мозговой травмы являются сотрясение мозга, ушибы мозга (легкой, средней и тяжелой степени), давление мозга, переломы костей свода или основания черепа.

2.1 Сотрясение головного мозга

Сотрясение головного мозга - функционально обратимое повреждение головного мозга с кратковременной потерей сознания. Патоморфологические изменения могут быть выявлены лишь на клеточном и субклеточном уровнях.

Сотрясение головного мозга обычно проявляется потерей сознания различной продолжительности (от нескольких мгновений до нескольких минут).

После выхода из бессознательного состояния отмечаются головная боль, тошнота, иногда рвота, больной почти всегда не помнит обстоятельств, предшествовавших травме, и самого момента ее (ретроградная амнезия), с трудом узнает окружающих его людей. Утрата памяти является важным признаком, по которому можно судить о тяжести повреждения мозга: помнит ли человек момент травмы, и если нет, то насколько большой кусок времени до травмы выпал из его памяти. Чем больше провал памяти, тем серьезнее травма!

Длительное (свыше 1-2 часов) бессознательное состояние обычно указывает на более серьезные повреждения, ушиб или давление мозга. Однако непродолжительная потеря сознания не исключает возможности сочетания ушиба мозга с его давлением. Это бывает в тех случаях, когда при ушибе происходит разрыв кровеносных сосудов в оболочках или веществе мозга и образуется внутричерепное кровоизлияние, которое постепенно увеличивается и вызывает давление мозга.

Характерны побледнение или покраснение лица, учащение пульса, общая слабость, повышенная потливость. Жизненно важные функции не нарушены, очаговая неврологическая симптоматика отсутствует. Все эти симптомы постепенно исчезают, обычно за 1-2 недели. Но это не значит, что сотрясение мозга прошло бесследно. У некоторых больных надолго сохраняются общая слабость, головные боли, неустойчивость сосудистой системы, повышенная эмоциональность, снижение трудоспособности.

В первые часы после сотрясения мозга у пострадавшего расширены или сужены зрачки - черепно-мозговая травма любой степени тяжести приводит к нарушению нервных путей, ответственных за работу глаз. При легком сотрясении мозга зрачки реагируют на свет, но вяло, а при тяжелом реакция отсутствует вовсе. При этом расширение только одного из зрачков и отсутствие реакции у второго является грозным симптомом и может говорить о тяжелом ушибе мозга.

Госпитализация обязательна, поскольку поначалу симптомы сотрясения и более тяжелых травм мозга (например, ушиб мозга или внутричерепное кровоизлияние) могут быть идентичны. Только врач может определить, какая конкретно травма была получена. Не исключено, что может потребоваться рентгенологическое обследование (снимок костей черепа) с целью исключения перелома костей черепа. Постоянное наблюдение как минимум в течение 24 часов после травмы с целью своевременной диагностики давления головного мозга.

При сотрясении головного мозга проводят консервативное лечение: назначают ненаркотические анальгетики при болях, антибактериальные средства при наличии ран мягких тканей, седативные и снотворные средства, постельный режим на 7-10 суток.

Больным с сотрясением мозга необходимо соблюдать постельный режим, при этом нельзя читать, слушать музыку и даже смотреть телевизор. Следует помнить, что у человека, перенесшего даже легкое сотрясение мозга, может развиться посттравматический невроз или другие, более серьезные осложнения, например, эпилепсия. Поэтому через некоторое время после выздоровления обязательно следует пройти электроэнцефалографию и посетить невропатолога.

2.2 Ушиб головного мозга

Ушиб головного мозга - черепно-мозговая травма, характеризующаяся очаговыми макроструктурными повреждениями мозгового вещества различной степени тяжести. Это всякое местное повреждение мозгового вещества -- от незначительного, вызывающего в пострадавшем участке только мелкие кровоизлияния и отек, до самого тяжелого, с разрывом и размозжением мозговой ткани. Ушиб возможен при закрытой и открытой черепно-мозговой травме.

Патоморфология: изменения в очаге ушиба, деструкция (размозжение) вещества мозга, мелкоточечные кровоизлияния (вследствие разрыва сосудов под воздействием механического фактора) в паренхиме мозга, перифокальный отёк мозга, травматическое субарахноидальное кровоизлияние в результате разрывов сосудов мягкой мозговой оболочки, переломы костей черепа, переломы костей свода черепа без давления (линейные и оскольчатые), переломы костей основания черепа (с разрывом оболочек) - истечение СМЖ через нос (ринорея) или наружный слуховой проход (оторея), вдавленные переломы - компрессия головного мозга, переломы костей свода черепа - образование внутричерепных гематом, давление мозга.

Ушиб головного мозга лёгкой степени. Отличается выключением сознания до 1 часа после травмы, жалобами на головную боль, тошноту, рвоту. В неврологическом статусе отмечаются ритмическое подёргивание глаз при взгляде в стороны (нистагм), менингеальные знаки, асимметрия рефлексов. На рентгенограммах могут быть выявлены переломы костей свода черепа. В ликворе - примесь крови (субарахноидальное кровоизлияние).

Ушиб головного мозга средней степени. Сознание выключается на несколько часов. Выражено выпадение памяти (амнезия) на события, предшествовавшие травме, саму травму и события после неё. Жалобы на головную боль, неоднократную рвоту. Выявляются кратковременные расстройства дыхания, частоты сердечных сокращений, артериального давления. Могут быть нарушения психики. Отмечаются менингеальные знаки. Очаговая симптоматика проявляется в виде неравномерной величины зрачков, нарушений речи, слабости в конечностях и т.д. При краниографии часто констатируются переломы свода и основания черепа. При люмбальной пункции - значительное субарахноидальное кровоизлияние.

Ушиб головного мозга тяжёлой степени. Характеризуется длительным выключением сознания (продолжительностью до 1-2 недель). Выявляются грубые нарушения жизненно важных функций (изменения частоты пульса, уровня давления, частоты и ритма дыхания, температуры).

В неврологическом статусе отмечаются признаки поражения ствола мозга - плавающие движения глазных яблок, нарушения глотания, изменение мышечного тонуса и т.д. Могут выявляться слабость в руках и ногах вплоть до параличей, а также судорожные припадки. Ушиб тяжёлой степени сопровождается, как правило, переломами свода и основания черепа и внутричерепными кровоизлияниями.

Окончательный диагноз ставят по результатам рентгенографии черепа в прямой и боковой проекциях (наличие повреждения костей), КТ и МРТ.

Основной метод лечения - консервативный: госпитализация обязательна, постельный режим, поддержание жизненно важных функций, при необходимости - реанимационные мероприятия; терапия отёка мозга; анальгетики при необходимости; при судорогах - противосудорожные средства; средства, улучшающие мозговое кровообращение и метаболизм, ноотропные средства.

Длительность постельного режима при ушибе легкой степени составляет 10-14 суток, при ушибе средней степени от 2 до 3 недель в зависимости от клинического течения и результатов инструментальных исследований. При субарахноидальном кровоизлиянии проводят гемостатическую терапию. Спинномозговую пункцию с лечебно-диагностической целью производят при отсутствии признаков давления и дислокации мозга. Хирургическое лечение показано при ушибе мозга с размозжением его ткани (наиболее часто возникает в области полюсов лобной и височной долей).

При легких ушибах мозга двигательные, чувствительные и другие расстройства обычно полностью исчезают в течение 2-3 недели. При более тяжелых ушибах, как правило, остаются стойкие последствия: парезы и параличи, нарушения чувствительности, расстройства речи, могут возникать эпилептические припадки.

2.3 Давление головного мозга

Давление головного мозга - прогрессирующий патологический процесс в полости черепа, вызывающий компрессию головного мозга, возникающий в результате травмы. При любом морфологическом субстрате может произойти истощение компенсаторных механизмов, что приводит к давлению, дислокации, вклинению ствола мозга и развитию угрожающего жизни состояния. Вдавленные переломы свода черепа - причина локальной компрессии мозга.

Основной причиной давления мозга при черепно-мозговой травме является скопление крови в замкнутом внутричерепном пространстве. В зависимости от отношения к оболочкам и веществу мозга выделяют: эпидуральные (расположенные над твёрдой мозговой оболочкой, в 20% случаев), субдуральные (между твёрдой мозговой оболочкой и паутинной оболочкой, 70-80%), внутримозговые (в белом веществе мозга и внутри желудочковые (в полости желудочков мозга) гематомы; затем вдавленные переломы костей свода черепа (особенно проникновение костных отломков на глубину свыше 1 см); очаги размозжения мозга; перифокальный отёк; субдуральные гигромы (ограниченное скопление СМЖ, возникает при надрыве арахноидальной оболочки, истечении ликвора в субдуральное пространство по клапанному механизму) и крайне редко пневмоцефалия (скопление воздуха в полости черепа).

Первыми признаками начавшегося давления мозга нарастающим кровоизлиянием служат усиление головных болей, беспокойство больного или, наоборот, сонливость, появляются и постепенно нарастают очаговые расстройства, такие же, как при ушибе мозга.

Признаки вклинения: усиление выраженности обще мозгового синдрома, появление или нарастание очаговых полушарных и стволовых симптомов, угнетение сознания. Контралатеральная гемиплегия (на стороне, противоположной очагу давления), мидриаз, отсутствие реакции на свет, нерегулярное дыхание, кома. Наступает потеря сознания, возникают угрожающие жизни нарушения сердечной деятельности, дыхания и если не будет оказана соответствующая помощь, наступит смерть.

При вдавленном переломе мозг подвергается одновременно и давлению, и ушибу, а отек мозга развивается быстро. При давлении мозга гематомой разрыв кровеносного сосуда, особенно в оболочках мозга, может произойти при черепно-мозговых травмах без грубых повреждений мозговой ткани, вызвавшей только легкий ушиб мозга.

В большинстве случаев отмечается потеря сознания в момент травмы. В последующем сознание может восстанавливаться. Период восстановления сознания называется светлым промежутком. Спустя несколько часов или суток больной вновь может впасть в бессознательное состояние, что, как правило, сопровождается нарастанием неврологических нарушений в виде появления или углубления парезов конечностей, эпилептических припадков, расширения зрачка с одной стороны, урежения пульса (частота менее 60 в минуту) и т.д.

По темпу развития различают острые внутричерепные гематомы, которые проявляются в первые 3 суток с момента травмы, под острые - клинически проявившиеся в первые 2 недели после травмы и хронические, которые диагностируются после 2 недель с момента травмы.

Диагностика. Если больной находится в сознании, необходимо тщательное выявление обстоятельств и механизма травмы, так как причиной падения и ушиба головы может быть инсульт или эпилептический припадок. Часто больной не может вспомнить предшествовавшие травме события (ретроградная амнезия), непосредственно следующие за травмой (антероградная амнезия), а также сам момент травмы (коградная амнезия).

Необходимо тщательно осмотреть голову для поисков следов травмы. Кровоизлияния над сосцевидным отростком часто указывают на перелом пирамидки височной кости. Двусторонние кровоизлияния в клетчатку орбиты (так называемый «симптом очков») могут свидетельствовать о переломе основания черепа. Об этом же говорят кровотечение и ликворрея из наружного слухового прохода и носа. При переломах свода черепа во время перкуссии раздаётся характерный дребезжащий звук - «симптом треснувшего горшка».

Основной метод лечения - хирургический. Неотложная операция: костнопластическая или резекционная трепанация, декомпрессия (удаление крови, сгустков, вдавленных костных отломков) - устранение причины давления головного мозга, остановка кровотечения. Эвакуацию внутричерепных гематом следует выполнять в течение первых 4 часов после травмы.

Возможные осложнения: абсцесс головного мозга, эмпиема субдуральная, менингит, повторное образование гематомы, посттравматическая эпилепсия.

2.4 Переломы основания (свода) черепа

Переломы основания черепа - повреждение костей указанной области (в большинстве случаев продолжение переломов костей свода черепа), распространяющееся на костную основу передней, средней и задней черепных ямок.

При переломах свода черепа наблюдаются симптомы сотрясения или ушиба мозга, сочетающиеся с кровоизлияниями из оболочечных сосудов. Особого внимания требуют вдавленные переломы костей свода черепа, удаление которых предупреждает развитие тяжелых осложнений (травматическая эпилепсия).

Основными причинами этих повреждений являются падение с высоты на голову и прямой удар по средней линии лица, особенно в переносье.

Переломы основания черепа обычно сопровождаются разрывом твёрдой мозговой оболочки, формируется сообщение с внешней средой через носовую, ротовую полости, полость среднего уха, глазницу или придаточные пазухи носа, что обусловливает появление назальной, ушной ликвореи и посттравматической пневмоцефалии

Клиническая картина: обще мозговые нарушения, симптомы поражения мозгового ствола и черепных нервов, чаще лицевого с картиной одностороннего пареза мускулатуры лица или слухового со снижением слуха, кровотечение и ликворея из носа, уха или глазницы. Потеря сознания достигает глубокого сопора или комы и часто продолжается несколько часов. Возможны генерализованные судороги с четким тоническим компонентом. В связи с ликвореей наблюдается внутричерепная гипотензия. Отмечаются признаки поражения мозгового ствола: бульбарный или псевдобульбарный синдром, аритмия дыхания, тахикардия, падение АД. Из черепных нервов чаще поражаются лицевой, преддверно-улитковый и отводящий. Наличие ликвореи создает постоянную угрозу возникновения гнойного менингита. Он может появиться и в другой период, возможны его рецидивы.

Перелом основания черепа может быть подтвержден краниограммой, сделанной по Стинверсу или Шюллеру. Однако придание голове пострадавшего специального положения в остром периоде травмы не всегда возможно. Кроме того, небольшие переломы на этих снимках могут не выявляться. Наиболее частый признак перелома основания черепа - затенение ячеек сосцевидного отростка или крыловидного синуса.

Лечение консервативное - при подозрении на трещину или перелом основания черепа производят обработку ушной раковины (или носа) антисептическим раствором с наложением асептической повязки, назначение массивных доз антибиотиков и сульфаниламидов, т.к. вероятность инфицирования полости черепа очень велика.

С первых минут после черепно-мозговой травмы больной должен находиться на строгом постельном режиме. Ему необходимо обеспечить свободный доступ воздуха. При потере сознания следует предотвратить аспирацию рвотных масс и слюны. Целесообразно назначение холода на голову. Необходимы противошоковые мероприятия: введение плазмы и плазмозаменителей, противоболевых, седативных, сосудистых средств. Для улучшения мозгового кровообращения целесообразно назначение циннаризина (стугерона) или кавинтона. Улучшает гемодинамику и активизирует метаболизм головного мозга сермион - эти препараты применяют при всех черепно-мозговых травмах не только в остром периоде, но и в течение 3-4 последующих недель. Помимо патогенетической терапии применяют симптоматические средства. Показаны также витамины, общеукрепляющие средства.

3. Открытая черепно-мозговая травма

При открытой черепно-мозговой травме полость черепа сообщается с внешней средой и, следовательно, высока вероятность инфекционных осложнений (менингит, абсцесс мозга, остеомиелит). В свою очередь, открытая делится на проникающую, при которой имеется повреждение твердой мозговой оболочки и непроникающую.

Помимо переломов основания черепа, сопровождающихся носовым или ушным кровотечением и истечением ликвора, чаще всего встречаются рвано-ушибленные раны головы с переломами подлежащих костей черепа. Нередки также резаные, рубленые и колотые раны. Особенно опасны проникающие ранения с повреждением твердой мозговой оболочки и вещества мозга.

Основными клиническими факторами, определяющими степень тяжести черепно-мозговой травмы, являются: продолжительность утраты сознания и амнезии (иногда протекает без первичной потери сознания, и медленное развитие комы указывает на внутричерепное кровотечение или на прогрессирующий отек мозга); степень угнетения сознания на момент госпитализации; наличие стволовой неврологической симптоматики.

Реанимационные мероприятия при тяжелой черепно-мозговой травме (очаги размозжения, диффузное аксональное повреждение) начинают на до госпитальном этапе. С целью нормализации дыхания обеспечивают свободную проходимость верхних дыхательных путей (освобождение их от крови, слизи, рвотных масс, введение воздуховода, интубация трахеи, трахеостомия), используют ингаляцию кислородно-воздушной смеси, а при необходимости проводят искусственную вентиляцию легких. Далее лечение проводят в стационаре. Пострадавшего нужно срочно доставить в больницу обязательно лежа, даже при самой кратковременной потере сознания. На месте происшествия никаких манипуляций на мозговой ране не проводят, на рану накладывают стерильную повязку, при выбухании мозгового вещества повязка не должна его сдавливать; вводить марлю или вату в ноздри, в ухо при кровотечении из них нельзя, это может осложнить течение раневого процесса.

Лечение пострадавших с открытыми и закрытыми повреждениями черепа и головного мозга имеет много общего, так как при них почти всегда отмечается сотрясение или ушиб головного мозга, что требует охранительной терапии, покоя, применения седативных средств, тщательного наблюдения за больными.

4. Особенности сестринского процесса

Сестринский процесс - научный метод сестринской практики, основанный на стандартах сестринских вмешательств и направленный индивидуализацию и систематизирование ухода за больным, динамичный процесс, последнее звено которого тесно сплетается с первым.

Сестринская помощь планируется на основе нарушения удовлетворения потребности пациента, а не на основе медицинского диагноза.

Цель сестринского процесса - поддержание и восстановление независимости пациента в удовлетворении основных потребностей организма.

ЧМТ - одна из самых тяжких травм, требующая особого отношения медицинского персонала к пострадавшему на всех этапах лечения, начиная от места происшествия и до восстановления трудоспособности.

Уход за больными с ЧМТ определяется предписанным врачом режимом. Тщательный уход за кожей и кормление больных -- слагаемые рационального ухода за ними.

Медсестры должны владеть специальными манипуляциями и методами подготовки больных к обследованиям.

При ранах, ранениях первая помощь и уход за пострадавшим заключаются в остановке кровотечения, защите ран от инфицирования и обезболивании, а также в туалете кожи вокруг раны: волосы сбривают в направлении от раны, удаляют грязь и засохшую кровь, обмывают окружающую кожу. Соблюдение асептики необходимо и при гнойной ране. Кожу вокруг раны защищают слоем жира, мази или пасты. Присохшую повязку предварительно смачивают перекисью водорода; снимают повязки, тампоны и дренажи осторожно, стерильными инструментами.

При консервативном лечении ЧМТ, особенно если пациент без сознания, на медицинскую сестру возлагается особая ответственность по профилактике наиболее часто встречающихся осложнений.

Профилактика пневмонии начинается с первых же часов. Она включает: предупреждение аспирации жидких сред, попадающих в рот, и поддержание дренажной функции трахеобронхиального дерева. Из ротовой полости жидкие среды (слюну, слив) удаляют, протирая рот салфетками или с помощью электроотсоса. Дренажную функцию трахеи и бронхов поддерживают с помощью кашлевого рефлекса или пассивного удаления слизи электроотсосом. Для облегчения отсасывания мокроты в трахею вводят растворы натрия бикарбоната, протеолитические ферменты, проводят ингаляцию аэрозолями. Для улучшения дренирования проводится поколачивание и вибрационный массаж грудной клетки, дыхательная гимнастика, попеременные приподнимания головного и ножного конца кровати. При аспирации большого количества рвотных масс делается лаваж трахеобронхиального дерева (промывание дыхательных путей). Во время проведения эндотрахеального наркоза пациенту вливают в трахею 50 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида, в котором разведены антибиотики, затем его сразу же отсасывают.

Для предупреждения вторичного инфицирования легких медицинская сестра обязана строго соблюдать правила асептики при работе с катетерами, инструментами, растворами, вводимыми в трахею. Все они должны быть стерильными и индивидуальными.

Профилактика паротита и отчасти пневмонии включает тщательный туалет за полостью рта, носоглотки, который проводится несколько раз в день.

Медицинская сестра осуществляет кормление пациента: парентеральное - внутривенное введение жидкостей (белковые гидролизаты, протеин, липофундии, глюкоза и др.) или энтеральное - через назогастральный зонд до восстановления глотательного рефлекса.

Для профилактики пролежней используются противо-пролежневые матрацы, резиновые круги, "бублики"; осуществляется уход за кожей. Важным моментом в уходе за любым пациентом, в том числе и с ЧМТ, является контроль за мочеиспусканием и своевременным опорожнением кишечника. Особой осторожности требует смена белья, выполнение процедур, т. к. нарушение покоя для этих больных чревато возможными осложнениями.

Заключение

В качестве вывода необходимо сказать о прогнозе и последствиях черепно-мозговой травмы.

Прогноз при легкой черепно-мозговой травме (сотрясение, ушиб мозга легкой степени) обычно благоприятный и подавляющее большинство больных полностью выздоравливают, если пострадавший соблюдает рекомендованный ему режим лечения и поведения.

При черепно-мозговой травме средней тяжести (ушиб мозга средней степени) часто удается добиться восстановления трудовой и социальной активности пациентов. У ряда пострадавших развиваются арахноидит и гидроцефалия, обусловливающие астенизацию, головные боли, вегетососудистую дистонию, артериальную гипертензию, нарушения статики и координации и другую неврологическую симптоматику.

При тяжелой черепно-мозговой травме (ушиб мозга тяжелой степени, давление мозга, открытых повреждений черепа) летальность достигает 45-60%. Своевременное удаление гематомы спасает больным жизнь, но выжившие часто остаются инвалидами. У них наблюдаются психические расстройства, эпилептические припадки, грубые двигательные нарушения.

Уход за больными с тяжёлой черепно-мозговой травмой заключается в предупреждении пролежней и гипостатической пневмонии (поворачивание больного в постели, массаж, туалет кожи, банки, горчичники, отсасывание слюны и слизи из полости рта, санация трахеи).

Даже при лёгкой и средней черепно-мозговой травме последствия дают знать о себе в течение месяцев или лет. Так называемый «посттравматический синдром» характеризуется головной болью, головокружением, повышенной утомляемостью, снижением настроения, нарушениями памяти.

Об исходах можно говорить через 1 год после черепно-мозговой травмы, так как в дальнейшем каких-либо существенных изменений в состоянии больного не происходит. Реабилитационные мероприятия включают лечебную физкультуру, физиотерапию, приём ноотропных, сосудистых и противосудорожных препаратов, витаминотерапию.

С выздоравливающими пациентами, родственниками медицинская сестра должна проводить беседы по профилактике ЧМТ. В предупреждении этих травм и их осложнений большую роль играет соблюдение техники безопасности, правил уличного движения водителями и пешеходами, умение грамотно оказать первую помощь пострадавшему. Помимо общих мер предупреждения ЧМТ, следует уделять внимание средствам индивидуальной защиты - использование касок, защищающих голову, при строительных работах, езде на мотоцикле, игре в хоккей и др.

Список использованной литературы

1. Дралюк М.Г. Черепно-мозговая травма. Учебное пособие / М.Г. Дралюк, Н.С. Дралюк, Н.В.Исаева. - Ростов-на-дону: Феникс, 2006. - 192 с.

2. Кондаков Е.Н. Черепно-мозговая травма: Руководство для врачей неспециализированных стационаров / Е.Н.Кондаков, В.В.Кривецкий. - М.: Медицина, 2002.

3. Латышева В.Я. Черепно-мозговая травма: классификация, клиническая картина, диагностика и лечение. Учебное пособие / В.Я.Латышева, М.В.Олизарович, В.Л.Сачковский. - Минск: Высшая школа, 2005.

4. Древаль О.Н. Черепно-мозговая травма: Учебное пособие / Шагинян Г.Г. Древаль О.Н. Зайцев. - ГЭОТАР - Медиа, 2010

5. Гусев Е.И. Неврология: Национальное руководство / Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, В.И. Скворцовой, А.Б. Гехт. - ГЭОТАР - Медиа, 2009

6. Лебедев Н.В Неотложная хирургия черепно-мозговой травмы: Для нейрохирургов, травматологов, хирургов, неврологов, врачей / Лебедев Н.В., Лебедев В.В. - МИА, 2008

7. Никифоров А.С., Клиническая неврология: Учебное пособие / Никифоров А.С. Коновалов А.Н. Гусев Е.И. - Медицина, 2004

8. Кондратьев А.Н. Неотложная нейротравматология: Учебное пособие / Кондратьев А.Н. - ГЭОТАР - Медиа, 2009

9. Сумин С.А., Хирургические болезни и травмы в общей врачебной практике: Учебное пособие / Сумин С.А., Беликов Л.Н., Суховатых Б.С., Горшунова Н.К. - ГЭОТАР - Медиа, 2008

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Черепно-мозговые повреждения, их распространенность и основные причины. Классификация черепно-мозговых травм. Открытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга, его клинические симптомы. Степени ушибов головного мозга. Переломы костей черепа.

презентация , добавлен 05.03.2017


Принципы диагностики и лечения, а также организация сестринского процесса при черепно-мозговых травмах и коме. Реаниматология и ее задачи. Порядок оказания первой помощи больному с сотрясением мозга. Терапия при токсических и гиперлактацидемических комах.

контрольная работа , добавлен 19.05.2010


Классификация по степени тяжести черепно-мозговых травм. Симптомы и причины механических повреждений костей черепа. Первая помощь пострадавшим с тяжёлой черепно-мозговой травмой. Гнойно-воспалительные осложнения. Стационарное лечение пострадавших.

реферат , добавлен 09.05.2012


Понятие черепно-мозговой травмы как повреждения механической энергией черепа и внутричерепного содержимого. Основные причины возникновения черепно-мозговых травм: бытовой и дорожно-транспортный травматизм. Механизм повреждений, их клиническая картина.

презентация , добавлен 17.04.2015


Причины черепно-мозговой травмы, классификация, диагностика, лечение. Сотрясение головного мозга. Классификация ушибов головного мозга. План обследования больного с ЧМТ. Механизм образования эпидуральной гематомы. Переломы костей свода и основания черепа.

презентация , добавлен 06.09.2015


Клинические формы и древо классификаций черепно-мозговой травмы. Симптомы сотрясения, сдавления и ушибов головного мозга разной степени тяжести. Виды гематом и переломов черепа. Методы лечение повреждений и описание способов оперативного вмешательства.

презентация , добавлен 22.12.2014


Черепно-мозговая травма как механическое повреждение черепа, головного мозга и его оболочек. Отличительные особенности закрытой и открытой черепно-мозговой травмы. Клиника и методы лечения сотрясения, ушиба, сдавления мозга, перелома костей черепа.

реферат , добавлен 28.07.2010


Этиология, классификация, методы диагностики, клиника и способы лечения закрытой черепно-мозговой травмы. Возможные последствия: эпилепсия, депрессия, потеря памяти. Особенности сестринского ухода за пациентом с закрытой черепно-мозговой травмой.

курсовая работа , добавлен 20.04.2015


Дифференциация повреждений по биомеханике, по типу, по состоянию покровов черепа, наличию интоксикации организма. Травма ускорения-замедления. Кардинальные признаки черепно-мозговой травмы. Сотрясение головного мозга. Диффузное аксональное повреждение.

презентация , добавлен 19.03.2014


Лечение пострадавших с открытыми и закрытыми повреждениями черепа и головного мозга. Проведение реанимационных мероприятий при черепно-мозговой травме. Оказание первой помощи при сотрясении, ушибах, повреждении мягких покровов головы и черепных костей.

ПЛАН ТЕОРЕТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ

Дата: согласно календарно-тематическому плану

Количество часов: 4

Тема: VI/VII -3 ЗАКРЫТАЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА. ПЕРЕЛОМ СВОДА И ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА

Тип учебного занятия: урок изучения нового учебного материала

Вид учебного занятия: лекция, беседа, рассказ

Цели обучения, развития и воспитания:

Формирование: знаний по заданной теме.

Вопросы:

- Анатомо-физиологические особенности головы.

ЧМТ. Причины. Классификация, общая симптоматика.

- Закрытая ЧМТ: сотрясение, ушиб, сдавление головного мозга; клиника, принципы диагностики, оказание ПМП на догоспитальном этапе, принципы лечения, уход. Организация сестринского процесса.

- Ушиб мягких тканей головы. Перелом и вывих нижней челюсти. Переломы костей свода и основания черепа. Причины, клиника, принципы диагностики, оказание ПМП на догоспитальном этапе, принципы лечения, уход. Организация сестринского процесса.

Развитие: сознания, мышления, памяти, речи, эмоций, воли, внимания, способностей, креативности.

Воспитание: чувств и качеств личности (миовоззренческих, нарвственных, эстетических, трудовых).

В результате усвоения учебного материала учащиеся должны: получить теоретические знания по заданной теме.

Материально-технического обеспечение учебного занятия: презентация, таблицы 118-123

Междисциплинарные и внутри дисциплинарные связи: анатомия, физиология, травматология, фармакология.

Актуализировать следующие понятия и определения: Черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга. Внутричерепная гематома. трепанация черепа .

ХОД ЗАНЯТИЯ

1. Организационно-воспитательный момент: проверка явки на занятия, внешний вид, средства защиты, одежда, ознакомление с планом проведения занятия - 5 минут .

2. Опрос учащихся - 10 минут .

3. Ознакомление с темой, вопросами, постановка учебных целей и задач - 5 минут:

4. Изложение нового материала (беседа) - 50 минут

5. Закрепление материала - 5 минут :

6. Рефлексия - 10 минут .

7. Задание на дом - 5 минут . Итого: 90 минут .

Задание на дом: , стр. 19-22; , стр 517-523; ,

Литература:

1. Л.И.Колб с соавт. Учебник: «Частная хирургия».

5. И.Р.Грицук «Хирургия»

2. Л.И.Колб с соавт. Учебник: «Сестринское дело в хирургии».

4. Практикум: «Хирургия в тестах и задачах»

6. Интернет-сайт: www.сайт

7. Личный сайт преподавателя: www.moy-vrach.ru

VI/VII -3 ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ ЧЕРЕПА

Главная анатомическая особенность черепа - замкнутая полость с жесткими стенками. В силу этого, обычная реакция на повреждение мяягких тканей - отек приводит к сдавливанию головного мозга, которое требует неотложного хирургического вмешательства.

I. Мозговой череп

1. Основание черепа с внутренней стороны представлено 3 черепными ямками:

Передняя черепная ямка

Средняя черепная ямка (открываются след. отверстия: зрительный канал, нижняя глазничная щель, круглое, овальное и остистое отверстия. Через эти отверстия полость черепа сообщается с окружающей средой.)

Задняя черепная ямка(мозжечок, продолговатый мозг)

При повреждении головного мозга,в результате отека, может произойти вклинение продолговатого мозга в большое затылочное отверстие, что может привести к летальному исходу, т.к в продолговатом мозге все жизненно-важные центры.

2. Верхняя челюсть, клиновидная кость, лобная кость, решетчатая кость содержат воздухоносные пазухи, выстланы слизистой оболочкой. При повреждении воздухоносных пазух через отверстие в основании черепа возможно инфицирование мозговых оболочек, мозгового вещества с последующим развитием менингита или абсцессов головного мозга.

3. В головном мозге твердая мозговая оболочка образует венозные мозговые синусы (найбольшее значение имеет пещеристый синус и сагиттальный синус)

4. Наличие в мозге мозговых оболочек(твердой, паутинной, мягкой, которые участвуют в обмене веществ и являются частью гематоэнцефалического барьера – сложная иммунологическая защита мозга от токсических веществ, бактерий и вирусов.

5. Наличие на черепе апоневротического шлема, что приводит к возможности возникновения скальпированных ран.

6. Богатая иннервация и кровоснабжение головы приводят к несоответствию внешнего вида раны и состояния пациента.

7. Наличие мимических мышц приводит к зиянию ран на лице.

8. Наличие анастомозов венозного русла лица и головного мозга может привести к тромбозу мозговых синусов и летальному исходу.

Основание черепа, вид изнутри:

1. Передняя черепная ямка

23. Средняя черепная ямка

20. Задняя черепная ямка

18. Затылочное отверстие

11. Пирамида височной кости

II. Лицевой череп – вместилище для органов чувств: зрения, обоняния, начальный отдел пищеварительной и дыхательной систем.

Образован непарными костями:

Нижняя челюсть

Сошник (костная часть носовой перегородки)

Подъязычная кость

Парными:

Верхняя челюсть

Небная кость

Нижняя носовая раковина

Носовая кость

Слезная кость

Скуловая кость

Главная анатомическая особенность мозга , влияющая на возникновение, течение и исход его травмы, характер оказания медицинской помощи, а так же ее последствия состоит в том, что мозг размещен в жесткой (костной) черепной коробке, не позволяющей изменяться его объему при отеке вследствие травмы.

ПРИЧИНЫ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

Такие причины однозначные. Это удар тяжелым тупым предметом по мозговому (в основном) или по лицевому (реже) черепу. Происходление: ДТП, падение с высоты на твердую поверхность, агрессия.
КЛАССИФИКАЦИЯ

По состоянию кожных покровов:

Закрытая ЧМТ

Открытая ЧМТ

По состоянию мозговых оболочек:

Проникающая

Не проникающая

Закрытая ЧМТ – сотрясение головного мозга, ушиб, сдавление. Это повреждение головы без нарушения целостности кожных покровов или повреждение мягких тканей головы без повреждения апоневроза.

Открытая ЧМТ – сотрясение головного мозга, ушиб, сдавление, раны мягких тканей, перелом свода черепа, перелом основания черепа. Это повреждение мягких тканей головы, апоневроза, перелом основания черепа, сопровождается повреждением воздухоносных пазух.

При открытых, особенно, проникающих ЧМТ есть условия для инфицирования головного мозга и его оболочек.
Открытая ЧМТ:

1.непроникающая – без повреждения твердой мозговой оболочки.

2.проникающая – с повреждением твердой мозговой оболочки.
Клинические формы ЧМТ:

1.Сотрясение головного мозга

2.Ушиб головного мозга

3.Сдавление головного мозга
Классификация по степени тяжести ЧМТ:

Легкая ЧМТ: сотрясение, ушиб легкой степени

Средней тяжести ЧМТ: ушиб головного мозга средней тяжести, хроническое и подострое сдавление головного мозга

Тяжелая ЧМТ: ушиб головного мозга тяжелой степени, острое сдавление головного мозга в связи с внутричерепной гематомой.

Общий вид пациента с ЧМТ

КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ

Сотрясение головного мозга - травматическое повреждение головного мозга без явных анатомических повреждений.

Относится к легкой ЧМТ. Считается, что при сотрясении головного мозга нет повреждения анатомических структур мозга, а есть только функциональные нарушения мозга. Но при этом идет речь только об анатомических повреждениях. Повреждения же на клеточном и молекулярном уровне имеются. Это говорит об относительности такого разделения. Характеризуется общемозговыми симптомами , главными из них, позволяющим установить диагноз являются:
1. кратковременная потеря сознания от нескольких секунд до 20 минут;
2. ретроградная амнезия - потеря сознания на события, предшествовашие моменту травмы;
3. тошнота, однократная рвота;
Кроме того, беспокоит головная боль, головокружение, шум в ушах, сонливость, боль при движении глазных яблок, из вегетативных реакций – потливость, при осмотре возможен нистагм.

Диагностика:

1. Клиническое обследование + осмотр окулиста (глазное дно) и невропатолога (топическая неврологическая диагностика)

2. Дополнительные методы обследования:

Ренгенография черепа в 2 проекциях

Эхоэнцефалография (для исключения сдавления мозга)

Лечение:

Хоть и сотрясение головного мозга относится к легким ЧМТ, но необходимо госпитализировать больного, т.к иногда под видом сотрясения протекает сдавление головного мозга. Дальнейшее поведение и состояние больного просто непрогнозируемо. Легкая ЧМТ вполне может стать тяжелой через некоторое время. Проводится лечение в нейрохирургическом или в отделении чистой хирургии.

Назначения:

Строгий постельный режим

Ненаркотические анальгетики в/венно

Антигистаминные препараты

Дегидратационная терапия

Витамины группы В

При необходимости, успокоительные (седативные) препараты

Ушиб

Ушиб головного мозга – это травматическое повреждение мозгового вещества от незначительного (мелкие кровоизлияния, отек) до тяжелых (ушиб, размозжение тканей) уже сопровождающееся анатомическими изменениями в мозговой ткани. Отсюда - очаговая неврологическая симптоматика.

По тяжести различают 3 степени:

- легкая: потеря сознания до 1 часа, умеренно выражены общемозговые симптомы (амнезия, тошнота, рвота, головная боль, головокружение). Появляются очаговые симптомы: нарушение движений, чувствительности). Характерно расстройство речи, зрения, парез мимических мышц, языка, нистагм, анизокория. Повышается давление спинномозговой жидкости.

- средняя степень: потеря сознания до нескольких часов, головная боль, многократная рвота, нарушение психики, брадикардия, повышение АД, температура тела субфебрильная, тахипноэ, очаговые симптомы - нистагм, анизокория, глазодвигательные расстройства, парезы конечностей, расстройство чувствительности, повышение давления спинномозговой жидкости. Ушибам средней тяжести часто сопутствуют переломы основания и свода черепа, а также субарахноидальное кровоизлияние.

- тяжелая степень: утрата сознания от несколько часов до несколько недель, выражены очаговые симптомы (нистагм, анизокория, парезы, глазодвигательные расстройства), выражены стволовые симптомы - гипертермия, плавающие глазные яблоки, тонический крупноразмашистый нистагм, расстройства ритма дыхания, брадикардия, повышение АД, нарушение реакции зрачков на свет, отсутствие или снижение глотательного рефлекса. Значительно повышается давление спинно-мозговой жидкости, вытекающей струей (вместо частоты 1 капля в сек) при люмбальной пункции, общее состояние крайней тяжести, возможны судороги, непроизвольное мочеиспускание, непроизвольный акт дефекации, возможен летальный исход.

Диагностика:

1. Клиническое обследование

2. Дополнительные методы диагностики:

Люмбальная пункция

Эхоэнцефалография

Ренгенография черепа в 3 проекциях (особенно когда есть подозрение на перелом основания черепа)

3. осмотр окулиста (глазное дно), невропатолога (топическая неврологическая диагностика)

Лечение:

Легкая степень (см лечение сотрясения головного мозга) + препараты, улучшающие микроциркуляцию и мозговое кровообращение (трентал, кавентон, эуфиллин). Дегидратационная терапия (20 % глюкоза – 400 мл, магний сульфат 25% - 5 мл, инсулин 24 ед _- все вводить в/в капельно).

При ушибе головного мозга средней и тяжелой степени:

1. введение препаратов, улучшающих реологические свойства крови(реополиглюкин, курантил, аскорбиновая кислота, гепарин).

2. антигипоксические препараты(оксибутират натрия, седуксен)

3. спазмолитики (папаверин 2%,нош-па 2%)

4. препараты,улучшающие мозговое кровообращение (кавентон, трентал, эуфиллин).

5. ингибиторы протеаз (контрикал)

6. ноотропные препараты (ноотропил, аминалон)

7. антибиотики с профилактической целью (цефтриаксон, тиенам)

8. литические смеси (димедрол+пипальфен+аминазин)

9. дегидратационная терапия (40% глюкоза 40-60 мл,30% мочевина 100мл,20% манитол 30-40 мл, лазикс)

10. сердечные гликозиды(строфантин и коргликон не более 1 мл на 5% глюкозе с аскорбиновой кислотой и инсулином).

Перелом основания черепа

При его наличии практически всегда имеет место ушиб мозга. Если линия перелома проходит через одну из воздухоносных пазух, то такой перелом считается открытым.

Открытые переломы являются найболее опасными,т.к возможно инфицирование мозга и мозговых оболочек через отверстие в средней черепной ямке.

Клиника перелома основания черепа (фото):

Истечение ликвора с примесью крови из носа или слухового прохода (ринорея – истечение ликвора из носа, оторея – из уха).

Для определения ликвореи проводится ПРОБА ДВОЙНОГО ПЯТНА (в центре марлевой салфетки - желтое пятно цереброспинальной жидкости, а по периферии марлевой салфетки - бурый венчик истекшей крови).

При переломе пирамиды височной кости или тела кости возможна скрытая ликворея: поступление ликвора в носоглотку и его глотание, симптом очков(параорбитальные гематомы), симптом Бетла (кровоизлияние в область сосцевидного отростка) – бывает при переломе тела основной кости или пирамиды височной кости.

Симптом очков и симптом Белла появляется не сразу,а часто 6-24 часа от момента травмы.

Повреждение черепных нервов – чаще всего повреждаются слуховой, лицевой, языкоглоточный нервы.

Диагностика перелома основания черепа:

1. Клиническое обследование

2. Дополнительные методы обследования:

Ренгенография в 3 проекциях

Эхоэнцефалография

Компьютерная томография

Ядерно-магнитно-резонансная томография (ЯМРТ)

Лечение зависит от того, имеет ли место ушиб легкой или тяжелой степени.

Сдавление

Сдавление головного мозга - травматическе повреждение мозгового вещества с грубыми анатомическими изменениями в нем, в сочетании с его сдавлением (гипертензией).
П ричины:

Вдавленые переломы костей черепа

Очаги размозжения головного мозга при ушибах головного мозга и, как следствие, воспалительный отек в этих очагах;
- внутримозговые гематомы

Субдуральные гидромы (скопление ликвора под твердой мозговой оболочкой)

Пневмоэнцефалия

Опухоли, абсцессы головного мозга.

Острое сдавление головного мозга – от момента травмы до осмотра прошло не более 24 часа.

Подострое сдавление – от момента травмы до осмотра прошло не более 14 суток.

Наиболее частыми причинами сдавления являются тяжелая ЧМТ и внутримозговая гематома

Триада симптомов характерная для внутричерепных гематом:

1.Наличие светлого промежутка (после 1 потери сознания существует промежуток времени до повторной потери сознания и этот промежуток может длиться от нескольких часов до 14 суток, чаще 2 суток.

2.Гомолатеральный гемипарез – это расширение зрачка на стороне сдавления.

3.Контрлатеральный гемипарез – это парез конечности на стороне противоположной очагу сдавления.

Другие симптомы сдавления мозга:

Психомоторное возбуждение

Многократная рвота

Крупноразмашистый нистагм

Психомоторное возбуждение постепенно сменяется вялостью, сонливостью, комой

Стволовые расстройства: брадикардия, гипертензия, судороги, нарушение ритма дыхания, иногда снижается АД.

Лечение сдавления головного мозга:

См. лечение ушибов головного мозга тяжелой степени + оперативная трепанация черепа.

Характерной особенностью клинического течения травмы головного мозга в детском возрасте нередко является отсутствие выраженных неврологических симптомов в момент осмотра уже спустя несколько часов после легкой травмы мозга. В клиническом проявлении черепно-мозговая травма у детей имеет ряд существенных отличий от таковых у взрослых. Они обусловлены, прежде всего, анатомо-физиологическими особенностями детского возраста, такими как:

Незавершенность процесса окостенения черепа,

Незрелость мозговой ткани,

Лабильность сосудистой системы.

Все перечисленные факты влияют на клиническую картину травмы у детей, что проявляется в следующем:

Относительная ценность анамнестических сведений,

Очень редка потеря сознания в момент травмы у детей младшего возраста, а у детей старшего возраста она бывает в 57% случаях,

Неотчетливость и поэтому субъективизм в интерпретации неврологической картины,

Быстротечность неврологической симптоматики,

Преобладание общемозговых симптомов над очаговыми,

Отсутствие менингеальных симптомов у детей младшего возраста при субарахноидальных кровоизлияниях,

Относительная редкость внутричерепных гематом,

Чаще, чем у взрослых бывает отек головного мозга,

Хороший регресс неврологических симптомов.

По предложению М.М. Сумеркиной целесообразно деление детей на три возрастные группы, в каждой из которых симптоматика и течение травмы более или менее сходны. Первая - от 0 до 3-х лет, вторая - 4-6 лет, в третьей находятся дети школьного возраста.

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Клинические методы исследования при ЧМТ:

1. Анамнез (если пострадавший в бессознательном состоянии, то анамнез собирается у медицинского работника, очевидцев, сотрудников милиции).

2. Определение состояния жизненно-важных функций (проходимость ВДП, уровень сознания, состояние органов дыхания, кожных покровов, сердечно-сосудистой деятельности, температура)

3. Осмотр, пальпация(при осмотре головы обращаем внимание на целостность кожных покровов, наличие деформаций, параорбитальных гематом в области сосцевидного отростка. При пальпации - наличие локальной болезненности, крепитации костных отломков, подкожной крепитации в области верхнего века и лба).

4. Оценка неврологического статуса:

Оценка сознания по шкале Глазго, исследование функций 12 пар черепно-мозговых нервов.

Определение объема активных и пассивных движений в конечностях.

Определение силы и мышечного тонуса конечностей.

Наличие нистагма и анизокории.

5. Консультация окулиста (глазное дно) и невропатолога (топическая неврологическая диагностика)

Дополнительные методы исследования:

Рентгенография костей черепа в 2 проекциях, при подозрении на перелом основания черепа в 3 проекциях.

Люмбальная (спинномозговая пункция) с лабораторным исследованием спинно-мозговой жидкости

Эхоэнцефалография – для определения отсутствия или наличия смещения срединных структур мозга

Электроэнцефалография помогает определить уровень жизнеспособности мозга.

Реоэнцефалография – определение функции сосудов головного мозга.

КТ головного мозга – определение размозжений и наличие гематом.

ЯМРТ - более точная локализация гематом, абсцессов, размозжений,.

Для оценки состояния пациента с ЧМТ необходимо знание некоторых неврологических понятий :

1.Амнезия – потеря памяти.

Ретроградная – потеря памяти на предшествующие травмы события.

Антеградная – потеря памяти на травму и следующие после нее события.

2.Общемозговые симптомы:

Потеря памяти

Потеря сознания

Головокружение

Тошнота

Рвота

Светобоязнь

Боль в области глазных яблок

3.Менингиальные симптомы:

Регидность затылочных мышц

Симптом Кернига - симптом, являющийся одним из важных и ранних признаков раздражения мозговых оболочек при менингите, кровоизлияниях под оболочки и некоторых других состояниях. Проверяется этот симптом следующим образом: нога больного, лежащего на спине, пассивно сгибается под углом 90° в тазобедренном и коленном суставах (первая фаза проводимого исследования), после чего обследующий делает попытку разогнуть эту ногу в коленном суставе (вторая фаза). При наличии у больного менингеального синдрома разогнуть его ногу в коленном суставе оказывается невозможным в связи с рефлекторным повышением тонуса мышц-сгибателей голени; при менингите этот симптом в равной степени положителен с обеих сторон. Вместе с тем надо иметь в виду, что при наличии у больного гемипареза на стороне пареза в связи с изменением мышечного тонуса симптом Кернига может быть отрицательным.

Симптомы Брудзинского - группа симптомов, которые возникают вследствие раздражения мозговых оболочек. Являются одними из менингеальных симптомов и могут возникать при целом ряде заболеваний.

Выделяют:

Верхний симптом Брудзинского - непроизвольное сгибание ног и подтягивание их к животу при попытке пассивного сгибания головы. Впервые описан в 1909 году.

Средний (лобковый) симптом Брудзинского - при давлении на лобок ноги сгибаются в тазобедренном и коленных суставах. Описан в 1916 году.

Нижний симптом Брудзинского - при проверке с одной стороны симптома Кернига другая нога, сгибаясь в коленном и тазобедренном суставах, подтягивается к животу. Описан в 1908 году.

Щёчный симптом Брудзинского - при надавливании на щеку ниже скуловой дуги рефлекторно поднимаются плечи и сгибаются руки в локтевых суставах у больного.

Повышение чувствительности к зрительным и слуховым раздражителям.

ШКАЛА ГЛАЗГО

Сумма баллов:

15 – сознание ясное

13-14 – ступор (оглушение)

9-12 – сопор (помрачение)

Меньше 9 – кома (отсустствие сознания)

Стволовые симптомы :

Плавающие глазные яблоки, тонический множественный нистагм, нарушение дыхания, глотания, терморегуляции.

Очаговые симптомы :

Парезы, параличи, нарушение чувствительности, потеря зрения, слуха, моторная и сенсорная афазия.

Эпидуральная гематома – скопление крови между костями свода черепаи твердой мозговой оболочкой.

Субдуральная гематома – скопление крови под твердой мозговой оболочкой.

Субарахноидальная гематома – скопление крови между паутинной и мягкими оболочками мозга, вследствие повреждения мягкой мозговой оболочки и вещества мозга.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА различных видов ЧМТ чрезвычайно важна для определения сроков стационарного и амбулаторного лечения, времени утраты трудоспособности, прогнозирования исходов каждой конкретной травмы, профилактики поздних последствий ЧМТ и выделения группы больных, нуждающихся в хирургическом лечении.

С учетом того, что подавляющее большинство травматических гематом образуется на фоне ушиба головного мозга, основным правилом дифференциальной диагностики различных видов ЧМТ должно быть следующее: каждый раз, выставляя диагноз сострясения головного мозга, надо исключить его ушиб, и каждый раз, диагностируя ушиб мозга, надо исключить внутричерепную гематому.

Диагноз ушиба головного мозга при отсутствии очаговых сиптомов поражения коры надо ставить всякий раз, когда потеря сознания была длительной, значительно выражены и продолжительны общемозговые симптомы, имеется многократная рвота, амнезия, менингиальные симптомы, на рентгеновском снимке виден перелом свода черепа, при люмбальной пункции в ликворе кровь. Кровь в ликворе и наличие перелома черепа являются несомненными симптомами ушиба мозга. Вот почему рентгенограмму черепа в двух проекциях надо делать каждому больному и люмбальную пункцию непременно делать при малейшем подозрении на ушиб мозга.

Очень важно в каждом случае ушиба головного мозга исключить возможность сдавления головного мозга внутричерепной гематомой. Для гематомы характерны «светлый промежуток» (двухэтапная потеря сознания), нарастающая брадикардия, расширение зрачка на стороне гематомы, повышенное давление и кровь в ликворе, застойные явления на глазном дне. Следует заметить, что «светлый промежуток», уреже-ние пульса и расширение зрачка на стороне гематомы (классическая триада кушинга внутричерепной гематомы) бывают совокупно лишь у 15% больных с внутричерепными гематомами. Поэтому, если даже есть хоть один из этих симптомов, то необходимо самым тщательным образом обследовать больного, прибегая и к специальным методам, чтобы исключить возможность сдавления головного мозга. Но даже если нет ни одного из этих трех классических симптомов гематомы, нет очаговых симптомов поражения коры, но есть данные за ушиб мозга, то все равно в каждом таком случае надо предполагать возможность внутричерепной гематомы. Потому при госпитализации больного с ушибом головного мозга надо после формулировки диагноза ушиба написать с новой строчки слова: «Данных за внутричерепную гематому в настоящее время нет». И непременно в назначениях следует написать: «Почасовое измерение пульса, регистрация сознания». Дежурная медицинская сестра отделения, куда госпитализирован больной, должна знать, что ухудшение или исчезновение сознания («светлый промежуток») и нарастающая брадикардия являются характерными симптомами сдавления мозга гематомой. Она должна вклеить в историю болезни отдельный листок наблюдения за пульсом и сохранностью сознания и отмечать каждый час или каждые два часа в этом листе сохранность сознания и частоту пульса. При ухудшении сознания и урежении пульса она должна вызвать дежурного врача к больному, не дожидаясь утреннего обхода.

И конечно, в крупных больницах, где есть компьютерная томография, каждому больному с ушибом головного мозга надо делать эхолокацию мозга (эхолокаторы есть сейчас в каждой районной больнице) и компьютерную томографию.

Костно-пластическая трепанация черепа (фото операционной раны)

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

Первые мероприятия при оказании первой помощи больным с черепно-мозговой травмой на месте аварии должны быть направлены на нормализацию дыхания и предупреждение аспирации рвотных масс и крови, что обычно происходит у больных, находящихся в бессознательном состоянии. Для этого надо положить пострадавшего на бок или липом вниз.

Задача службы скорой помощи – очистить дыхательные пути от слизи, крови, рвотных масс, при необходимости произвести интубацию, при недостаточности дыхания обеспечить адекватную вентиляцию легких. Одновременно проводятся мероприятия по остановке кровотечения (если оно имеется) и поддержанию сердечно-сосудистой деятельности.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

• Введение
• 1. Теоретическая часть
• 1.1 Общие сведения о черепно-мозговой травме
• 1.2 Классификация сестринской практики
• 2. Практическая часть. Особенности сестринского ухода за больными с черепно-мозговыми травмами
• 2.1 Сестринский процесс
• 2.2 Сестринский диагноз
• 2.3 Этико-деонтологические основы сестринского дела
• 2.4 Технологии доврачебной помощи при неотложных состояниях в неврологии
• Выводы
• Заключение
• Литература

Введение

Черепно-мозговая травма -- сложная мультидисциплинарная проблема на стыке медицины и социологии -- является одной из наиболее значимых в здравоохранении и на сегодняшний день превратилась в самую актуальную проблему нейрохирургии . Это обусловлено:

1) массовостью ее распространения (в среднем в мире 2--4 на 1000 населения в год) с наибольшей поражаемостью детей, лиц молодого и младшего среднего возраста;

2) высокой летальностью и инвалидизацией пострадавших, тяжестью последствий со стойкой или временной утратой трудоспособности, чрезвычайно экономически обременительной для семьи, общества и государства в целом;

3) преимущественной антропогенностью и техногенностью черепно-мозговой травмы.

В мире травма как причина смерти населения занимает третье место, уступая лишь сердечно-сосудистым и онкологическим заболеваниям. Однако среди детей, лиц молодого и младшего среднего возраста она оставляет своих «конкурентов» далеко позади, превышая смертность вследствие сердечно-сосудистых заболеваний в 10, а рака -- в 20 раз. При этом почти в 50% случаев причиной смерти вследствие травматизма являются повреждения головного мозга.

Задачи первичной профилактики травматизма вообще и черепно-мозгового в частности лежат вне пределов медицины и тесно связаны с социальным устройством и развитием общества. Лечение пострадавших с черепно-мозговой травмой, вторичная профилактика ее последствий и осложнений относятся к компетенции здравоохранения и прежде всего клиницистов-нейрохирургов, неврологов, психиатров, травматологов, реаниматологов, реабилитологов и др. Их должная подготовка по черепно-мозговой травме достаточно сложная и далеко нерешенная проблема.

Наступила компьютерная эра с новыми возможностями прямой неинвазивной визуализации головного мозга и мониторинга его функций как в диагностических, так и в исследовательских целях. Значительно расширились знания по патогенезу и саногенезу патологии ЦНС, в том числе травматической. Развитие получили нейрореанимация и нейрореабилитация. В оперативном лечении церебральных повреждений и их последствий стали широко использоваться минимально инвазивные методики, реконструктивные вмешательства, микронейрохирургия, новая техника и новые медицинские технологии. Получили подтверждение и признание концепции очаговых и диффузных повреждений, первичных и вторичных поражений головного мозга, фазности клинического течения различных форм черепно-мозговой травмы. В итоге претерпела существенные изменения тактика лечения пострадавших с черепно-мозговой травмой. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме. - Москва: Антидор. - 1998. Соответственно должны меняться и технологии ухода за пострадавшими. Именно этим и определяется актуальность данной работы.

Цель и задачи исследования :

Целью данной работы является изучение особенностей ухода за больными с черепно-мозговыми травмами в свете современной модели сестринского дела, обоснованию различных к подходов к содержанию и оказанию сестринской помощи.

Объект исследования:

Объектом исследованияявляется сестринский процесс и метод организации и исполнения сестринского ухода за пациентами с черепно-мозговыми травмами

1. Теоретическая часть

сестринский уход черепная травма

1.1 Общие сведения о черепно-мозговой травме

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) -- одно из тяжелых повреждений, получаемых при различных катастрофах и авариях. Среди лиц, получавших травмы и подлежащих госпитализации, ЧМТ составляют 30-40% как причина летального исхода и инвалидизации лиц молодого возраста, опережая онкологические и сердечно-сосудистые заболевания. Исход этих тяжелых повреждений зависит во многом от своевременной и правильной диагностики, от времени и квалифицированности оказания первой помощи и лечения. Первую помощь при ЧМТ, от которой нередко зависит исход, оказывают, как правило, врачи общего профиля, они же решают вопросы транспортировки, вследствие чего знания основных положений ЧМТ необходимы врачам многих специальностей (скорая помощь, хирурги, травматологи и др.)

По принятой классификации все ЧМТ делятся на сотрясение головного мозга (СГМ), ушибы мозга (УМ) легкой, средней и тяжелой степени. Любая травма мозга может протекать со сдавлением и без сдавления мозга. К так называемым легким повреждениям относятся сотрясения мозга и ушибы мозга легкой степени, к травмам средней степени -- ушибы головного мозга средней степени, к тяжелым повреждениям -- тяжелые и тяжелейшие формы. Патогенетически при всех ЧМТ возникает перемещение и ротация мозга с последующим нарушением крово- и ликкворообращения (В.М. Бабчин). В ответ на механическое воздействие возникает нарушение гипоталамо-гипофизарных функций (В.М. Угрюмов), дисфункции регуляторных механизмов, нарушение проходимости гематоэнцефалитного барьера (А.Н. Коновалов, А.А. Потапов, Л.И. Лихтерман, И.В. Ганнушкина). Механическое воздействие приводит к разрыву сосудов и разрушению ткани мозга (кровоизлияния, контузионные очаги). В последующем отек мозга, будучи не купированным, является причиной сдавления ствола мозга. Крайне осложняющим фактором является гипоксия (гипоксическая, циркуляторная), вследствие чего изначально небольшие контузионные очаги травматического некроза в ближайшие часы и дни могут значительно увеличиваться. Как показали исследования микроциркуляторного русла ствола головного мозга у лиц, погибших после черепно-мозговых травм (М.Г. Дралюк), в стволе мозга возникают грубые нарушения кровотока, что играет большую роль в формировании симптомокомплекса повреждения.

Сотрясение головного мозга (СГМ) составляет, по разным статистикам, до 70% от всех ЧМТ. Потеря сознания при СГМ кратковременна, исчисляется секундами, минутами. У пожилых и детей потеря сознания может отсутствовать. Неврологическая симптоматика выражена не ярко, преобладают вегетативные реакции. Вся симптоматика в течение 3-6 суток исчезает. На КТ при обычном исследовании изменений в мозгу не обнаруживается. СГМ -- травма функционально обратимая. Исход после СГМ во многом зависит от скорости восстановления мозгового кровотока. Отек мозга, повышение внутричерепного давления выше даже первого критического уровня (200-220 мм водн. столба) для СГМ не характерен. Однако следует учесть, что в 15-20% после СГМ остаются те или иные последствия. Чаще это бывает следствием неправильно выставленного диагноза (не диагностировано субарохноидальное кровоизлияние), неблагоприятного преморбидного фона.

Ушибы головного мозга, в отличие от СГМ, всегда сопровождаются в разной степени выраженности отеком мозга, кровоизлияниями и переломами костей черепа.

Ушиб легкой степени: потеря сознания, как и при СГМ, кратковременна, но более выражена ретроградная амнезия, более стабильная неврологическая симптоматика.

Следует отметить, что в последние годы значительно возросло количество хронических гематом после так называемых легких черепно-мозговых травм, где в остром периоде потеря сознания была кратковременной, а неврологическая симптоматика не выраженной (А.А. Потапов, Л.Б. Лихтерман, М.Д. Кравчук), что отчетливо видно и в наших наблюдениях. Причем хронические гематомы проявляли себя не только в ближайшие недели и месяцы, но и через 6-12 месяцев и более.

Примером может служить больной 35 лет, сбит машиной, потеря сознания кратковременная. Незначительная неврологическая симптоматика исчезла через несколько дней. Смещение М-ЭХО отсутствовало. Переломов свода и основания черепа не обнаружено. Выписан во вполне удовлетворительном состоянии с диагнозом -- ушиб головного мозга легкой степени. Через 4 недели после выписки из стационара доставлен повторно в стационар вследствие достаточно остро развившихся головных болей, гемипареза. Умеренный менингиальный синдром. Первоначально госпитализирован в сосудистое отделение с диагнозом -- расстройство мозгового кровообращения. Смещение М-ЭХО -- 11 мм, на глазном дне расширение вен. Операция. Гематома объемом 150 мл удалена через фрезевые отверстия с последующим активным дренажом на ближайшие сутки. Капсула гематомы соответствовала времени травмы. В последующем быстрое обратное развитие неврологических симптомов. Выписан в хорошем состоянии. На контрольных КТ рецидива нет.

Ушибы мозга средней степени -- утрата сознания чаще в пределах сопора (часы, сутки) с последующим медленным восстановлением сознания, как правило, через период оглушения и дезориентации. Ликворное давление при ушибах средней степени повышается быстро и достигает высоких, часто критических цифр. Следует учесть, что всех симптомов травмы может не быть, поэтому при падении с высоты более двух метров, при автоавариях на скорости 60 км/час и более, при наличии у пострадавшего многократной рвоты, амнезии независимо от глубины и длительности потери сознания травму следует квалифицировать как ушиб головного мозга с последующим уточнением степени его в стационаре.

Ушибы мозга тяжелой степени составляют 7-10% от всех повреждений, при этой травме сразу доминирует первичная стволовая симптоматика, кома, изменение мышечного тонуса.

Сдавление головного мозга. Причины сдавления различны: обширные вдавленные переломы, нарастающая по типу клапана пневмоцефалия, прогрессирующие контузионные очаги, отек мозга, гематомы. Несомненно, внутричерепные гематомы, как правило, требуют экстренного оперативного вмешательства, но при этом диагноз внутричерепной гематомы, требующей экстренного вмешательства, должен быть максимально уточнен, а это время использовано не только на диагностику, но и на активные лечебные мероприятия. На наличие прогрессирующего сдавления указывает углубление расстройства сознания, углубление или появление общемозговых, дислокационных симптомов. Диагностика помимо клинического осмотра должна включать краниографию, осмотр окулиста, ЭХО-скопию. Смещение М-ЭХО более 3 мм -- сигнал тревоги. При необходимости проводится ангиография или КТ. При ограниченных диагностических возможностях по-прежнему актуально наложение поисковых фрезевых отверстий. По нашему мнению, если до этого больной не находился на ИВЛ, фрезевые отверстия целесообразно накладывать под местной анестезией с последующим, в случае необходимости, переходом к операции после дачи наркоза. Тактика врача при первичном осмотре слагается из:

1. Оценки состояния жизнеобеспечивающих функций (дыхание, сердечно-сосудистая система).

2. Оценки расстройства сознания в сопоставлении с другими проявлениями травмы.

3. Общехирургического осмотра (исключения или подтверждения внечерепных повреждений).

4. Общего неврологического осмотра, которым должен владеть каждый врач, оказывающий экстренную помощь. А именно: положение глазных яблок, состояние зрачков, мимических мышц, акта глотания, положения конечностей, менингеальный синдром. При исследовании ригидности затылочных мышц предварительно необходимо исключить перелом шейного отдела позвоночника. Обратить внимание на истечение крови из носа, слуховых проходов. Одностороннее истечение крови из носа при положительном симптоме «двойного пятна» указывает на перелом основания черепа. При освобождении пострадавшего из «завала» следует обратить внимание на сдавление головы, так как последнее быстро осложняется нарастающим отеком мозга, интоксикацией и образованием некроза мягких тканей.

Следовательно, после решения первой группы вопросов определяется:

1. Какие нарушения имеются у пострадавшего?

2. К какому виду травм относятся нарушения?

3. Какие причины вызывают эти нарушения (контузионные очаги, гематома и др.)?

4. Какую неотложную помощь следует провести?

5. Куда транспортировать пострадавшего?

Основные ошибки при оказании первой помощи: недоучет расстройств дыхания, неправильная манипуляция медикаментами, недостаточное обезболивание (коматозное состояние не есть наркоз).

При поступлении пострадавшего в специализированный стационар нейрохирург решает три основных вопроса:

1. Операция нужна немедленно.

2. Необходимо наблюдение, возможно, потребуется операция.

3. Лечение только консервативное, учитывая, что диагноз компрессии мозга, требующей хирургического вмешательства, очень серьезен.

В группе пострадавших с сочетанными травмами причиной компрессии мозга были в основном внутримозговые гематомы, контузионные очаги, а в ряде случаев был обнаружен только отек мозга с ущемлением ствола и нарушением кровообращения в нем. Эпидуральные гематомы во всех случаях сопровождались переломами свода или основания черепа. В наиболее тяжелых случаях основное скопление крови отмечалось на основании черепа, вследствие чего оперативное вмешательство, направленное на удаление эпидуральной гематомы, нередко успеха не имело, а в ряде случаев утяжеляло состояние. Ригидность затылочных мышц, как правило, преобладала над симптомом Кернига. Артериальное давление и пульс при эпидуральных гематомах колебалось в широких пределах. Смещение М-ЭХО было в среднем 3-5 мм.

Субдуральные гематомы имели более четкие общепринятые клинические признаки. Более чем у половины отмечалась брадикардия, повышение артериального давления, анизокария. Менингеальные симптомы были отмечены почти у всех, при этом симптом Кернига преобладал над ригидностью затылочных мышц. Смещение М-ЭХО достигало 10-11 и более мм, причем отмечено, чем тяжелее травма, тем меньше смещение М-ЭХО. На глазном дне у большинства был венозный застой, реже «застойные» соски зрительных нервов. Нормальное глазное дно было только у двоих человек. Величина гематом колебалась от 60 до 250 мл. У лиц, поступивших в коматозном состоянии, возникшем сразу после травмы, обнаружены, кроме гематомы, контузионные очаги, чаще контрударные и базальные.

Внутримозговые и множественные гематомы во всех случаях сопровождались очагами размножения различной величины и локализации. Удаление таких гематом и контузионных очагов сопровождалось, как правило, значительным углублением неврологических выпадений (гемиплегии и пр.) при сохранности на предоперационном уровне стволовых функций, в связи с чем подобные операции должны производиться только по абсолютным показателям при четкой прогредиентности симптомов.

Сочетанные ЧМТ. У лиц этой группы почти у всех преобладала тахикардия, нормальное или низкое артериальное давление, различной степени анемия. Менингеальные симптомы у большинства пострадавших не выявились. Почти у всех отмечены двухсторонние стойкие патологические симптомы. Смещение М-ЭХО колебалось от 3 до 7 мм. Семь человек из этой группы не оперированы. В последующем у них на КТ, проведенном через 3-4 недели после травмы, констатировано вполне удовлетворительное обратное развитие контузионных очагов.

Сотрясение головного мозга -- пребывание в стационаре при благополучном течении 6-7 дней. Если в ближайшие 3-4 дня регресса симптомов не отмечается, производится спинномозговая пункция. Больным этой группы назначались легкие транквилизаторы и препараты, улучшающие мозговой кровоток. При лечении ушибов головного мозга назначалась дегидратационная терапия, вазоактивные препараты, ингибиторы протеолиза, антигистаминные, психотропные препараты, средства, улучшающие обмен нейромедиаторов, правильно сбалансированное питание. Тяжелые ушибы головного мозга требовали реанимационного пособия и в первую очередь восстановления адекватного дыхания. В лечении учитывается профилактика осложнений, в первую очередь пневмонии.

Диагностическая спинномозговая пункция производилась по показаниям, достаточно широко при ушибах мозга легкой и средней степени. При наличии симптомов дислокации и ущемления ствола мозга, при выставленном диагнозе гематомы спинномозговая пункция опасна и противопоказана. Лекарственные препараты при тяжелых травмах должны вводиться в сосудистую систему. Нами разработан метод длительной внутриартериальной и внутриаортальной инфузии при тяжелых патологических процессах в мозгу. Введение лекарственных препаратов в регионарное артериальное русло позволяет доставить препарат неизмененным к месту болезни, создавая в нем стабильную концентрацию. Инфузия с установлением катетера в дуге аорты позволяет доставить препарат в мозг и легочную ткань одновременно, что особо целесообразно при тяжелых сочетанных травмах.

Техника инфузии складывается из подбора катетера, проведения катетеризации и подключения инфузионной системы. В качестве катетера наиболее удобны специальные сердечные зонды со средним диаметром 2 мм. Для катетеризации сонной артерии может быть использовано пять способов: непосредственная катетеризация артерии, проведение катетера по седьдингеру через бедренную артерию, через одну из ветвей сонной артерии на шее, через внутреннюю грудную артерию. Наиболее простым, доступным и безопасным способом является введение катетера через поверхностную височную артерию. После выделения артерии дистальный конец ее перевязывается. Для последующей остановки кровотечения на проксимальный конец артерии накладывается восьмиобразная лигатура, конец которой выводится рядом с разрезом. Особенно тщательно следует накладывать восьмиобразную лигатуру при проведении катетера через глубокие ветви на шее. Оптимальная частота капель 18-22 в 1 минуту, длительность инфузии от 3 до 18 дней, средняя доза гепарина 3 мг на 1 кг веса. Состав инфузита зависит от заболевания. Допустимо вводить только совместимые препараты, дозволенные к внутривенному введению. Основой инфузита может быть физиологический раствор, раствор Рингер-Локка или 5% раствор глюкозы. Залогом профилактики осложнений является хорошо отработанная техника, постоянное наблюдение за состоянием больного, неврологическими данными, систематический контроль времени кровотечения.

Необходимым условием при проведении инфузии после операции является тщательный гемостаз, отсутствие грубых дренажей в полости, снижение дозы гепарина в первые дни инфузии. При появлении микрогематурии инфузию можно продолжить при условии постоянного наблюдения за свертывающей системой крови. Вопрос о продолжении инфузии зависит от состояния больного. При появлении первых признаков индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов инфузию следует немедленно прекратить. Опыт более 200 инфузий показывает, что при правильном соблюдении техники инфузии и своевременной профилактике осложнения отсутствуют. Внутриаортальная инфузия имеет те же условия. Катетер вводится или через бедренную артерию, или через правую лучевую артерию и устанавливается в дуге аорты. В последнем случае не требуется рентгенологического контроля, достаточно измерить расстояние между местом введения на предплечье и срединой грудины, перенеся эту длину на катетер. Согласно анатомическому строению катетер устанавливается в дуге аорты, что неоднократно подтверждалось рентгенологическим контролем. .Дралюк М.Г. Черепно-мозговые травмы (Обзор, диагностика, тактика, лечение) // Медицинский журнал. - 2002. - № 13

Тщательно продуманная тактика, своевременная диагностика, целенаправленная терапия и правильный уход позволят значительно уменьшить процент неблагоприятных исходов.

1.2 Классификация сестринской практики

На протяжении многих лет медсестры в разных странах стремились добиться признания своей профессии. Необходимо было установить границы своей профессиональной деятельности, различия между врачебными и сестринскими обязанностями, создать терминологический и понятийный аппарат профессии и определить научный метод оказания сестринской помощи больным.

Начиная с 50-ых годов в США, а позже и в Европе стали появляться научные теории сестринского дела, авторы которых пытались представить свое видение сути и основных положений профессии. Общим для всех исследователей было стремление показать феномен сестринского дела и обосновать его принципиальное отличие от других профессий. В ряде теорий распознавались черты сходства, в других - существенные различия.

Теории Вирджинии Хендерсен, Доротеи Орем, Марты Роджерс, Бетти Ньюман и других исследователей сестринского дела известны уже и в России, их не только изучают в училищах и колледжах, медсестры пытаются внедрять их в свою практическую работу, о чем свидетельствуют выступления наших коллег из разных регионов страны на научно-практической конференции, проходившей в ноябре нынешнего года в Москве.

Существенным шагом, предпринятым медсестрами, для решения проблемы объединения разных научно-теоретических подходов к сестринскому делу и создания общей методологической основы для оказания сестринской помощи больным стала попытка применения сестринского процесса в профессиональной деятельности.

С естринский процесс, рассматриваемыймеждународнымсообществоммедсестеркак научно обоснованная методология профессиональной деятельности, может быть использован для любой модели и теории сестринского дела.

Сестринский процесс состоит из 5 последовательных этапов: обследование пациента; диагностирование его состояния; планирование необходимой помощи пациенту; выполнение плана сестринских вмешательств; оценка полученных результатов.

Самым серьезным недостатком в развитии сестринского дела как профессии и научной дисциплины оставалось отсутствие единого для всех медсестер терминологического и понятийного аппарата, иными словами, общего для всех медсестер профессионального языка. Терминологическая путаница создавала существенные препятствия для профессионального общения и взаимопонимания медсестер. Одному и тому же феномену давались разные названия - симптом, синдром, потребность, проблема пациента и т.д. Отсутствие классификации этих основополагающих для сестринской практики понятий, существенные расхождения в их определении приводили к тому, что представители других специальностей в здравоохранении и в первую очередь врачи все чаще стали высказывать свои сомнения относительно самостоятельного статуса профессии медсестры.

После напряженной работы в течение 8 лет МСМ представил в 1996 г. на обсуждение первую версию классификации сестринской практики. К проведению экспертизы классификатора присоединялись национальные ассоциации медсестер из стран Африки, Азии и Латинской Америки, стран с разными культурами, уровнями экономического и социального развития, показателями заболеваемости, обеспеченности населения врачами и сестринским персоналом. Классификация была переведена на 16 языков мира, в том числе немецкий, испанский, французский, китайский, датский, греческий, итальянский, японский, румынский, шведский, португальский, исландский, норвежский и другие. Целью такой крупномасштабной экспертизы была проверка универсальной пригодности классификатора и возможности его повсеместного использования всеми медсестрами.

В соответствии с профессиональными подходами МСМ сестринскую практику описывают 3 основных составляющих компонента:

Сестринский феномен ;

Сестринское действие (вмешательство);

Результат действия медсестры.

На основании чего, МКСП включает классификации по 3 блокам составляющих сестринской практики, определяет и стандартизирует структуру каждого блока по рубрикам и подрубрикам, устанавливает систему их кодирования, вводит четкие дефиниции для всех терминов и понятий, используемых в классификаторе.

Рассмотрим общие принципы классификации сестринской практики по ее основным составляющим.

Сестринский феномен

Феномен (гр. phainomenon являющееся) в контексте МКСП означает явление, связанное со здоровьем или социальным процессом, по отношению к которому направлены профессиональные действия медсестры. МКСП определяет структуру сестринского феномена и всех входящих в него элементов, дает четкие дефиниции понятиям и терминам, описывающим содержание феномена. Комбинация отдельных терминов из классификации сестринского феномена определяет суть сестринских диагнозов. В контексте МКСП под сестринским диагнозом понимают профессиональное суждение медсестры о феномене , представляющем объект сестринских вмешательств.

Сестринские действия

В контексте МКСП сестринские действия - поведение медсестры в процессе профессиональной практики.

Сестринское вмешательство - действие, предпринимаемое медсестрой в соответствии с установленным сестринским диагнозом, для достижения определенного результата. Комбинация отдельных терминов из классификации сестринских действий определяет суть сестринского вмешательства.

Результат сестринских действий/вмешательств

Определение понятия в контексте МКСП:

Результат - измерение или состояние сестринского диагноза после проведения сестринского вмешательства. Ясно, что на результат влияют различные факторы.

Результаты измеряются изменениями в сестринских диагнозах, как показано ниже:

2. Практическая часть. Особенности сестринского ухода за больными с черепно-мозговыми травмами

2.1 Сестринский процесс

Для успешного использования сестринского процесса в неврологической практике медицинская сестра должна:

- владеть основными манипуляциями постовой, процедурной, палатной медсестры и медсестры приемного покоя;

- понимать и знать сущность сестринского процесса, его цели, этапы и правила реализации;

- знать основные нозологические формы неврологических заболеваний, особенности их течения, осложнения, проблемы, возникающие у пациентов, страдающих этими заболеваниями;

- знать алгоритмы неотложных состояний, встречающихся в неврологической практике, обладать навыками их выполнения;

- знать основные лекарственные средства, использующиеся в неврологической практике (дозы, пути, скорость, правила их введения, побочные действия), для предотвращения развития рецидива основного или сопутствующего заболевания;

- основные ограничения по видам диет (для воспрепятствования ухудшения состояния пациента из-за возможного осложнения основного либо сопутствующего заболевания);

- владеть навыком специфических манипуляций (ассистирование при проведении блокад, люмбальных пункций);

- владеть этико-деонтологическим подходом с учетом особенностей течения неврологических заболеваний;

- знать особенности работы в гериатрической практике.

Все манипуляции, проводимые медсестрой, должны соответствовать «Стандартам практической деятельности медицинской сестры», нормативному документу, принятому Ассоциацией медицинских сестер России 10 июня 1998.

За невыполнение инструкций и рекомендаций, перечисленных в вышеуказанном документе, медсестра несет юридическую ответственность по статьям уголовного кодекса.

Сестринский процесс - научный метод сестринской практики, основанный на стандартах сестринских вмешательств и направленный индивидуализацию и систематизирование ухода за больным, динамичный процесс, последнее звено которого тесно сплетается с первым.

1. сбор информации о состоянии здоровья

2. сестринский диагноз

3. планирование

4. реализация

5. оценка

План сестринских вмешательств представляет собой письменное руководство и должен быть задокументирован в карте сестринского ухода (что не должно сказываться на своевременности оказания помощи больному).

Сестринская помощь планируется на основе нарушения удовлетворения потребности пациента, а не на основе медицинского диагноза.

Цель сестринского процесса - поддержание и восстановление независимости пациента в удовлетворении основных потребностей организма

Принципы ведения сестринского процесса :

Состояние функциональной системы (АД, Сбор информации о температура, ЧДД, пульс, ЧСС, ритм)

Эмоциональный фон

Интеллектуальный фон

Способность обслуживать себя

Сестринский диагноз . Реакция пациента на свою болезнь и приоритеты. Первичные состояния:

неотложные , функциональное нарушение функций организма

промежуточные

неэкстренные , вторичные психологическая (беспокойство, страх)

не имеющие отношения заболеванию (духовная депрессия)

социальн ые (потеря трудоспособности)

Планирование Цель

краткосрочная (устранить проблему)

долгосрочная (подготовить к дальнейшему существованию, научить приемам самопомощи, профилактическим мероприятиям вне стационара)

Реализация . Осуществление вмешательства в соответствии со стандартами сестринского ухода

Независимые (не требующие указания врача - контроль за диетой, лечебно охранительные мероприятия и т.д.)

Зависимые (требуют указания врача - ассистирование врачу при проведении манипуляций, текущая коррекция назначений врачом)

Взаимозависимые (требуют участия врача и проводятся медсестрой - выполнение врачебных назначений по процедурному листу)

Оценка - к ритерии:

достижение цели

ответная реакция пациента

новые проблемы

анализ

изменение плана

его реализация

оценка и т.д.

2.2 Сестринский диагноз

Рассмотрим возможные примеры сестринских диагнозов на основании статистических данных неврологического отделения МСЧ ИАПО.

Транзиторная ишемическая атака - это кратковременная мозговая сосудистая недостаточность, обусловленная чаще всего атеросклерозом и гипертонической болезнью. Реже причиной могут стать заболевания сердца, остеохондроз шейного отдела позвоночника, сосудисто - системные заболевания.

Симптомы: развитие чаще всего острое; больной жалуется на снижение чувствительности различных областях, нарушение подвижности (руки, ноги), речевые нарушение, внезапную слепоту, или ухудшение зрения на один глаз, выраженное головокружение, тошноту, рвоту. Продолжительность заболевания от 10-15 минут до суток. Редко, при тяжелых формах ишемической атаки возможно нарушение сознания вплоть до сопора.

- нарушение сознания (сопор)

- тошнота, рвота

- головокружение

- депрессия и т.д.

субарахноидальные кровоизлияния

Разрыв внутричерепной аневризмы , которая чаще располагается на артериях основания мозга или в области ветвей средней мозговой артерии.

Симптомы: внезапная острая головная боль в области лба, затылка, которая затем становится разлитой. Почти одновременно с головной болью возникает тошнота, многократная рвота, может наступить потеря сознания (от 10 -20 минут до нескольких суток), большая вероятность возникновения эпилептического припадка, быстрого развития менингеальных симптомов (светобоязнь, общая гиперестезия, повышение температуры тела до 38-39 о С).

Иногда наблюдается психомоторное возбуждение, психические расстройства (от небольшой спутанности сознания, дезориентировки до тяжелых психозов).

Возможные сестринские диагнозы

- нарушение сознания (кома)

- головная боль

- тошнота, рвота

- потребность в тишине, темноте, покое

- дефицит самообслуживания (строгий постельный режим, парезы, параличи)

- нарушение мочеотделения и дефекации

- высокая температура

- психомоторное возбуждение

- беспокойство по поводу заболевания и его последствий

- депрессия и т.д.

В нутримозговое кровоизлияния . Кровоизлияния в мозг наиболее часто развиваются при артериальной гипертензии, обусловленной заболеваниями почек, при системных сосудистых заболеваниях сопровождающихся повышением АД. Может возникнуть при врожденной ангиоме, артериовенозной мальформации, при микроаневризмах, сформировавшихся после черепно-мозговой травме или септических состояний, при заболеваниях сопровождающихся геморрагическими диатезами (лейкемия, уремия, болезнь Верльгофа).

Симптомы: характерно сочетание развития общемозговых и очаговых симптомов.

- внезапная головная боль

- рвота

- нарушение сознания (от легкого оглушения до глубокой комы)

- одновременное развитие гемипареза или гемиплегии

- тахикардия с высоким АД

- повышение температуры тела

Возможные сестринские диагнозы

- нарушение сознания (кома)

- головная боль

- тошнота, рвота

- дефицит самообслуживания (строгий постельный режим, парезы, параличи)

- нарушение мочеотделения и дефекации

- состояние эпилептического приступа

- высокая температура

- беспокойство по поводу заболевания и его последствий

- депрессия и т.д.

И шемический инсульт (инфаркт мозга) . Ишемический инсульт возникает в связи с полным или частичным прекращением поступления крови в мозг по какому-либо сосуду в результате тромбоза, эмболии, спазма сосудов, патологии магистральных сосудов или резкого падения АД. Основная причина ишемического инсульта атеросклероз сосудов мозга. Может развиться в любое время суток. Отличительная особенность ишемического инсульта - преобладание очаговых симптомов над общемозговыми.

Симптомы: головная боль, рвота, спутанное сознание (часто наблюдается при быстром развитии инсульта); возможна задержка мочи, парезы, параличи, нарушение психики, головокружение, нарушение слуха, зрения, вегетативные расстройства, возможное развитие комы с нарушением жизненно важных функций

- дыхания и сердечной деятельности.

Возможные сестринские диагнозы

- нарушение сознания (кома)

- головная боль

- тошнота, рвота

- дефицит самообслуживания (строгий постельный режим, парезы, параличи)

- нарушение мочеотделения и дефекации

- состояние эпилептического приступа

- беспокойство по поводу заболевания и его последствий

- депрессия и т.д.

Д исциркуляторная энцефалопатия . Дисциркуляторная энцефалопатия является клиническим проявлением церебрального атеросклероза. Для ее начальных стадий характерны тяжесть в голове, шум в ушах, головокружение, головная боль, раздражительность, слезливость, эмоциональная неустойчивость, ослабления памяти, снижение работоспособности, нарушение сна. По мере развития атеросклероза, вышеперечисленные симптомы нарастают и появляются признаки органического поражения нервной системы: патологические рефлексы, нарушение координации, письма, речи; суживается круг интересов, нарастает эгоизм, падает работоспособность.

При резко выраженной энцефалопатии грубо нарушается память, снижается интеллект, развивается паркинсонический синдром, слабоумие, инсульты.

Возможные сестринские диагнозы

- недостаток самообслуживания (тремор, слабость)

- нарушение сна

- головная боль

- состояние эпилептического приступа

- плаксивость

Б олезни периферической нервной системы . Причинами поражения периферической нервной системы могут быть острые и хронические инфекции, травмы, интоксикации, гиповитаминозы, ишемии, переохлаждения, компрессии, дегенеративные изменения в позвоночнике. В зависимости от локализации и патогенеза различают: неврит, невралгия, нейропатия, полиневрит, плексит, ганглионит, радикулит, радикулоневрит, миелорадиколоневрит.

Симптомы: боли различные локализации и степени интенсивности, ограничения подвижности, вынужденное положение, двигательные и чувствительные расстройства, нарушение мочеотделения и дефекации.

Возможные сестринские диагнозы

- нарушение сна

- дефицит самообслуживания

- выраженные боли различные локализации

- нарушение мочеотделения и дефекации

- депрессия

В егетативно сосудистая дистония : совокупность симптомов, отражающих дисфункцию вегетативную регуляцию, чаще проявляющаяся не столько как самостоятельное заболевание, сколько как синдром, вызванный различными факторами: конституциональными, эндокринными перестройками организма, патологией внутренних органов, болезнями эндокринных желез, органическими поражениями головного мозга, неврозами.

Заболевание проявляется различными изменениями состояния вегетативной системы: быстрая смена окраски кожи, потливость, колебание пульса и АД, дискинезии ЖКТ, тошнота, приступы общей слабости, головной боли, раздражительности; озноб, возникновение чувства жара, стеснение в груди, одышка.

Лечение симптоматическое. При очередном кризе больного нужно уложить, успокоить, ввести лекарственные средства соответственно характеру криза.

Возможные сестринские диагнозы

- нарушение сна,

- повышенная раздражительность

- беспокойство по поводу неустойчивости общего состояния

- жидкий стул

- немотивированный отказ от приема лекарств

- слабость

- головная боль, вызванная повышенным АД, пониженным АД

- одышка

- чувство страха

- тошнота и т.д.

Н евроз . Неврозы - обратимые нарушения нервной деятельности, вызванные психическими травмами. К ним относят неврастению, истерию и навязчивое состояние.

Симптоматика неврастении многообразна, наиболее часто пациенты жалуются на диффузную головную боль, сердцебиение, диспепсические явления, нарушение сна, снижение работоспособности, повышенная раздражительность.

Невроз навязчивых состояний - вид невроза, проявляющегося в непроизвольных, непреодолимо возникающих, чуждых личности больного сомнениях, страхах, представлениях, мыслях, воспоминания, стремления, влечении, движениях и действиях при сохранности критического к ним отношения и попытках борьбы с ними. Обострению способствуют переутомление, инфекция, недосыпание, неблагоприятная обстановка в семье и на работе.

Истерия - один из видов невроза который проявляется демонстративными эмоциональными реакциями (слезы, смех, крик), судорожными гиперкинезами, преходящими параличами, потерей чувствительности, глухотой, слепотой, потерей сознания, галлюцинациями и др. клиника разнообразна и изменчива, что объясняется тем, что очень часто симптомы возникают по типу самовнушения и обычно соответствуют представлениям человека о проявлениях того или иного заболевания.

Возможные сестринские диагнозы

- нарушение сна

- различные фобии

- жидкий стул

- немотивированный отказ от лекарств

- нуждаемость пациента в покое

- головная боль

- состояние истерического приступа

- тошнота, рвота

- дефицит самообслуживания (парезы, параличи) и т.д

Собственно черепно-мозговые травмы . Основной причиной различают транспортный, бытовой и промышленный травматизм. Подразделяют на сотрясение, ушиб и сдавление головного мозга. В зависимости от тяжести травмы симптомокомплекс включает:

- потерю сознания от нескольких минут до нескольких недель и более

- головокружение, шум в ушах, рвота (однократная, повторная, многократная), менингеальные симптомы

- расстройство жизненно важных функций (сердцебиение, дыхание, терморегуляция)

- нарушение чувствительности речи, зрения, слуха

- нарушение мочеиспускания и дефекации

Возможные сестринские диагнозы :

- нарушение сознания (кома)

- головная боль

- тошнота, рвота

- дефицит самообслуживания

- нарушение мочеотделения и дефекации

- состояние эпилептического приступа

- беспокойство по поводу полученной травмы и её последствий

- депрессия и т.д.

Н овообразования. Опухоли нервной системы представляют собой новообразования, растущие из вещества, оболочек и сосудов мозга, периферических нервов, а также метастатические. Существует гормональная, инфекционная, травматическая и радиационная теории происхождения. Различают опухоли первичные и вторичные (метастатические). Доброкачественные и злокачественные, одиночные и множественные. Патогенетическое воздействие на мозг многообразно: по мере роста она разрушает мозговую ткань, продукты распада оказывают токсическое влияние, смещает мозг, сдавливает кровеносные сосуды, и нарушает циркуляцию ликвора, что приводит к нарушению мозгового кровоснабжения, отеку мозга и повышению внутримозгового давления.

Опухоли головного мозга. Проявляется общемозговыми, местными (очаговыми) симптомами и так называемыми симптомами на расстоянии.

Общемозговые симптомы:

Головная боль (в начальной стадии местная, сверлящая, пульсирующая, дергающая, приступообразная, нередко возникает ночью и рано утром; больной просыпается с головной болью, которая продолжается от нескольких минут до нескольких часов и появляется на следующий день; постепенно становится продолжительной, диффузной, распространяется по всей голове и может стать постоянной; может усиливаться при физическом напряжении, волнении кашле, чихании, рвоте, наклонах головы вперед, дефекации, зависеть от позы и положения тела)

- рвота (появляется при повышении внутричерепного давления, характерно ее появление на высоте приступа головной боли, легкость появления вне связи с приемом пищи, утром, при перемене положения головы

- эпилептические припадки (могут быть вызваны внутричерепной гипертензией и непосредственным воздействием опухоли на мозговую ткань)

- расстройства психики (чаще всего возникают в среднем и пожилом возрасте, больные подавлены, апатичны, сонливы, часто зевают, быстро устают, дезориентированы во времени и пространстве; нарушение памяти, замедленность умственных процессов, раздражение, возбуждение или депрессия)

- головокружение, изменение ритма сердечных сокращений, частоты дыхания, пульса, расстройство сознания вплоть до комы

Очаговые симптомы: зависят от локализации опухоли, ее величины и стадии развития.

«Симптомы на расстоянии»: учитываются при определении локализации опухоли (поражение черепных нервов, пирамидные и мозжечковые симптомы).

Опухоли спинного мозга поражают преимущественно людей молодого и среднего возраста.

Симптомы: медленное неуклонное нарастание признаков сдавления

(компрессии) спинного мозга, прогрессирующие двигательные и чувствительные расстройства, нарушения мочеиспускания и дефекации, возникновение пролежней.

Возможные сестринские диагнозы :

- нарушение сознания (кома)

- головная боль

- тошнота, рвота

- дефицит самообслуживания

- выраженные боли в области спины

- нарушение мочеотделения и дефекации

- беспокойство по поводу заболевания, предстоящей операции и прогноза

- состояние эпилептического приступа

- депрессия, состояние обреченности и т.д.

Нервные болезни одна из важнейших медицинских дисциплин, поскольку патология центральной и периферической нервной системы вызывает многообразные расстройства жизненно-важных функций организма, нередко определяя исход заболевания.

Довольно часто неврологическими заболеваниями страдают люди пожилого и старческого возраста, ввиду возрастных нарушений обменных процессов, развития атеросклероза, что является благоприятным фоном для развития вышеуказанных заболеваний. Медсестра неврологического отделения должна знать поведенческие особенности, течения и осложнения болезни людей пожилого и старческого возраста.

Особенности работы медсестры в гериатрической практике.

Современная геронтология - наука о старении, включающая в себя элементы социологии, биологии, гигиены, экономики и психологии. Гериатрия является составной частью геронтологии и рассматривает медицинские аспекты старения организма.

В старости наблюдается постепенная перестройка всей психической деятельности организма, ее интенсивность идет на убыль. Незначительные внешние раздражители вызывают у пожилых людей нервозность, плаксивость.

Часто люди пожилого возраста «прислушиваются» к работе внутренних органов, остро переживают различные заболевания и возрастные изменения в организме.

Постепенно человек замечает, что его память ухудшается. Часто встречающимися нарушениями психической деятельности в пожилом возрасте являются нарушения в эмоциональной сфере. Поэтому к пожилым людям нужен особый подход, забота и участие.

В пожилом и, тем более, старческом возрасте менее активно протекает обмен веществ, замедляются окислительно-восстановительные реакции в тканях, пищевые вещества хуже усваиваются и менее интенсивно расщепляются до конечных продуктов обмена, снижается двигательная активность, следовательно энергетическую ценность рациона необходимо также снижать, иначе человек будет прибавлять в весе. Важным требованием геродиетики является и антисклеротическая направленность рациона, а также увеличение содержания в рационе продуктов, задерживающих процессы старения, увеличивающих продолжительность жизни (овощи, фрукты, ягоды, как основные источники антиоксидантов, витаминов и микроэлементов). Кроме того фрукты и овощи содержать клетчатку, стимулирующие процессы пищеварения, что является действенной помощью при запорах, часто встречающихся у пожилых людей.

Болезни в старости развиваются в связи с возникающими возрастными изменениями, которые часто являются фоном, облегчающим развитие патологического процесса. Наиболее характерны атипичность, ареактивность, сглаженность клинических проявлений. Патологию старых пациентов сравнивают с айсбергом у которого основная часть объема скрыта под водой. Пожилой человек часто привыкает к ухудшению функций того или иного органа и системы, считая, что данное явление носит нормальный возрастной характер, а тем временем симптомы нарастают, и болезнь принимает более выраженный характер и тогда уже приходится иметь дело не с началом заболевания, а с хронической патологией, трудно, а иногда и вовсе неизлечимо.

Применение лекарственной терапии у пожилых и старых людей вследствие возрастных изменений органов и систем связано с повышенным риском кумуляции. Риск возникновения побочных эффектов и осложнений фармакотерапии у лиц старше 60-ти лет выше, чем в среднем возрасте (лекарственная депрессия, гипотензия гипертензия, нефротический и общетоксический синдром). Люди пожилого и старческого возраста часто забывают принять лекарства или принимают его повторно через короткий срок, забыв, что оно уже было принято. В условиях стационара сестра должна лично дать лекарство больному и проследить за его приемом (особенно, если назначена жидкая лекарственная форма, а у пациента плохое зрение или тремор рук).

2. 3 Этико-деонтологические основы сестринского дела

Сестринская деонтология - наука о долге перед пациентом и обществом, профессиональном поведении медицинского работника, является частью сестринской этике. Медицинская сестра должна обладать профессиональной наблюдательностью, позволяющая увидеть, запомнить и по- сестрински оценить мельчайшие изменения в физическом, психологическом состоянии пациента. Она должна уметь владеть собой, научиться управлять своими эмоциями. Основными принципами сестринской этики и деонтологии, изложенными в клятве Флоренс Найтингейл, Этическом кодексе международного Совета медицинских сестер и Этическом кодексе медицинских сестер России являются:

1. Гуманность и милосердие, любовь и забота

2. Сострадание

3. Доброжелательность

4. Бескорыстие

5. Трудолюбие

6. Учтивость и др.

2.4 Технологии доврачебной помощи при неотложных состояниях в неврологии

Э пилептический статус

Информация, позволяющая медицинской сестре установить эпилептический статус.

Судорожный припадки, следующие один за другим.

Отсутствие прояснения сознания между припадками.

Т . Действия . Обоснования

-Вызвать врача.

-Провести мероприятия по стандарту «судорожный припадок»

-Предупредить западание языка,

-Очистить полость рта от слюны

-проведение мер по профилактики асфиксии секрета в перерыве между припадками.

Аппаратура, инструментарий:

-Шприцы, иглы

Оценка достигнутого:

-Состояние улучшилось, припадки спали или совсем прекратились

-Состояние ухудшилось, наступила остановка дыхания, действовать по стандарту «клиническая смерть»

-Острый невралгический синдром

Информация, позволяющая медицинской сестре заподозрить у пациента острый корешковый или костно-мышечный болевой синдром.

-Боль

-Острая в шейном, грудном или поясничном отделе позвоночника, усиливается при движении и препятствуется движению.

-Иррадиация боли в пах, в ноги при пояснично-крестцовом остеохондрозе; в плечо, лопатку, в руку при шейном остеохондрозе.

-Анамнез -анамнестические данные о заболевании остеохондрозе шейном, грудном, поясничном отделах позвоночника.

Т актика медицинской сестры технология . Действия . Обоснования

-Вызвать врача.

-Обеспечить покой, придать удобную для пациента позу.

Аппаратура, инструментарий:

-Иглы, шприцы

Оценка достигнутого.

-Боли уменьшились

Информация, позволяющая медицинской сестре заподозрить приступ мигрени у пациента.

-Пульсирующая боль- только в одной половине головы (лобно - височной или затылочной областях)

-Нарушение зрительной функции, предшествующее болям: вспышки света перед глазами, изменение поля зрения или иные.

-Анамнез - данные о мигренозных болях в прошлом.

Т актика медицинской сестры технология . Действия . Обоснования

-Успокоить пациента и придать ему удобное положение

-Устранить экстремальные зрительные и слуховые раздражения, затемнить помещение

-Узнать о применяемых пациентом мерах самопомощи. Индивидуальный характер мер

-Поставить горчичники к стопам, икроножным мышцам; теплые ванны

-Провести тугое перевязывание головы.

-Предложить пациенту кофеиносодержащие напитки, крепкий чай

-Снять зубные протезы

-при рвоте повернуть голову набок, очистить рот от рвотных масс.

Предупреждение нарушения дыхания, аспирационной пневмонии.

Аппаратура, инструментарий:

-Иглы, шприцы

Оценка достигнутого:

-Состояние улучшилось, боли уменьшились

Информация, позволяющая медицинской сестре заподозрить миастенический криз.

-Движения - почти полная невозможность произвольных движений, особенно повторных активных движений.

-Анамнез-наличие миастении в анамнез.

Т актика медицинской сестры технология . Действия . Обоснования

-Вызвать врача

-Обеспечить пациенту физический эмоциональный покой..

-Придать голове возвышенное

Спасение жизни больного.

Провести ИВЛ при ослаблении дыхания

Аппаратура, инструментарий:

-Иглы, шприцы

Оценка достигнутого:

-Состояние стабильное, угрозы жизни нет

-Состояние ухудшилось, остановка дыхания, действие по стандарту «клиническая смерть»

Информация, позволяющая медицинской сестре заподозрить гипертензивный синдром

-Головная боль, головокружение, рвота без облегчения, судороги, нарастающее угнетение сознания, в связи с отеком мозга.

Подобные документы

Этиология, классификация, методы диагностики, клиника и способы лечения закрытой черепно-мозговой травмы. Возможные последствия: эпилепсия, депрессия, потеря памяти. Особенности сестринского ухода за пациентом с закрытой черепно-мозговой травмой.

курсовая работа , добавлен 20.04.2015


Симптомы травмы головы. Оказание первой помощи при травме головы. Выполнение повязки головы. Классификация черепно-мозговой травмы. Открытые повреждения черепа и мозга. Сдавление головного мозга. Определение гипер- или гипотензионного синдрома.

презентация , добавлен 03.09.2014


Причины получения черепно–мозговой травмы - повреждения механической энергией черепа и внутричерепного содержимого. Современные представления о черепно-мозговой травме, патогенетические механизмы всех ее видов. Клиника сотрясения головного мозга.

презентация , добавлен 02.02.2015


Классификация по степени тяжести черепно-мозговых травм. Симптомы и причины механических повреждений костей черепа. Первая помощь пострадавшим с тяжёлой черепно-мозговой травмой. Гнойно-воспалительные осложнения. Стационарное лечение пострадавших.

реферат , добавлен 09.05.2012


Тяжесть общего состояния ребенка при черепно-мозговой травме. Особенности клинического течения травмы головного мозга в детском возрасте. Клиническая симптоматика закрытой и открытой черепно-мозговой травмы. Сотрясение, ушиб и гематомы головного мозга.

презентация , добавлен 09.04.2013


Патофизиологические особенности, у нейрохирургических больных и больных с черепно-мозговой травмой. Нарушение кровообращения в головном мозге. Терапевтические аспекты в инфузионной терапии. Особенности питания больных с черепно-мозговой травмой.

реферат , добавлен 17.02.2010


Общее понятие о сотрясении мозга и черепно-мозговой травме. Явные признаки ушиба головного мозга. Порядок действий по оказанию помощи жертве дорожно-транспортного происшествия. Характеристика правил транспортировки пострадавших в лечебное учреждение.

презентация , добавлен 13.11.2014


Лечение пострадавших с открытыми и закрытыми повреждениями черепа и головного мозга. Проведение реанимационных мероприятий при черепно-мозговой травме. Оказание первой помощи при сотрясении, ушибах, повреждении мягких покровов головы и черепных костей.

контрольная работа , добавлен 14.04.2015


Описание клиники инфаркта миокарда. Ознакомление со статистикой данного заболевания в России. Изучение основных элементов сестринского ухода за больными, страдающими инфарктом миокарда. Обзор обязанностей медицинской сестры в блоке интенсивной терапии.

презентация , добавлен 15.11.2015


Клинические проявления черепно-мозговой травмы, ее осложнения и последствия. Механизм патологии, симптомы, классификация и лечение. Распространенность в детской популяции. Оказание первой медицинской помощи при сотрясениях, ушибах, сдавлении мозга.

2. Особенности сестринского ухода за пациентом с закрытой черепно-мозговой травмой

Вследствие ДТП, в МОКБ им. Бояндина в отделение ОАР 3 поступил пациент:

Statuspresents: Состояние тяжелое, обусловлено тяжестью травмы, шоком. Кожа и видимые слизистые бледноваты. АД 90/60 мм.рт.ст. PS - 110 в минуту, ритмичный. Тоны сердца приглушены. Обе половину грудной клетки симметричны, участвуют в акте дыхания. ЧДД 24 в минуту. Дыхание проводится во все отделы, хрипов нет. Живот мягкий, на пальпацию не реагирует. Моча светлая.

Проведенные исследования:

1) 1.05.2011 МСКТ головного мозга и костей мозгового черепа.

2) 3.05.2011 МСКТ головного мозга и костей мозгового черепа.

Заключение: геморрагические очаги ушиба в обеих лобных долях, больше справа. САК. Отек лобно-теменно - затылочных областей обоих гемисфер.

3) 3.05 2011 рентгенография на открытом (платном) аппарате.

Заключение: С7 позвонок "не пробит", оценка его невозможна. Нарушения целостности тел С2-6 не выявленно.

4) 3.05.2011 ЭКГ в реанимации.

Заключение: PQ = 0,18" RR = 0,72" ЧСС = 83 в минуту, синусовый ритм. Нарушения процессов реполяризации в миокарде.

5) 10.05.2011 МСКТ головного мозга и костей мозгового черепа.

Заключение: В сравнении с результатами исследования от 3.05.2011года, геморрагические очаги ушиба в медиа - базальных отделах лобных долей обоих полушарий головного мозга уменьшились в размерах полостные характеристики их снизились за счет перецветания и рассасывания крови. Несколько уменьшилась степень перифокального отека.

6) 1.05.2011 (67002) Исследование крови на гематологическом анализаторе - 1- показателей - полуавтомат.

7) (67097) Кальций - автомат.

8) Заключение: кальций, ммоль/л - 2,38.

9) (67120) Коагулограмма в лаборатории ОАР.

10) (67203) КЩС, газы крови, электролиты, гемоглобин и гематокрит, глюкоза.

11) (67215) Комплексное биохимической исследование №2 (глюкоза, мочевина, билирубин, креатинин, белок, АЛТ, АСТ, альфа - амилаза) автомат.

12) (83008) Общий анализ мочи в дежурной лаборатории - белок качественно.

13) (67004) ОАК (клинич.) - 12 показ. Исследование крови на гем.анализаторе + лейкоформула + СОЭ.

Консультации:

Уролог от 05.05.2011 года.

Нейрохирург от 25.05.2011 года.

Невролог 1 раз в 6 месяцев.

Наблюдение за пациентом

Нарушенные потребности:

Есть, пить

Спать, отдыхать

Двигаться

Быть здоровым

Общаться

Проблемы:

Головные боли в следствии закрытой черепно- мозговой травмы.

Дискомфорт, связанный с ограничением движения, нарушением целостности кожных покровов, изменением АД.

Ограничение подвижности вследствие подключенных аппаратов ИВЛ, зонда для кормления, мочеприемника.

Психологические проблемы:

Нарушение сознания, бред вследствие травмы

Дефицит знаний о заболевании и состоянии

Приоритетные проблемы:

Дискомфорт, связанный с ограничением движения

Потенциальные проблемы:

Риск развития осложнений

Цели сестринского ухода:

Пациент будет чувствовать себя удовлетворительно к моменту выписки

У пациента не возникнет осложнений после проведенных сестринских вмешательств

Профилактика возможных осложнений, профилактика пролежней

- (оболочечно-мозговые рубцы, субарахноидальные и внутримозговые кисты, аневризмы, поражения черепных нервов)

Уход за пациентом

1) Информирование родственников о заболевании.

2) Обеспечение режима двигательной активности - строгий постельный режим. Создание в постели комфортного положения - с приподнятым головным концом, на противопролежневом матрасе.

3) Обеспечение санитарно - эпидемиологического режима в палате.

4) Аэротерапия - проветривание 1-2 раза в сутки

5) Контроль влажной уборки в палате

6) Соблюдение асептики и антисептики

7) Обеспечение санитарно - гигиенического режима

8) Стрижка ногтей, смена постельного белья, гигиеническая обработка тела и слизистых, уход за подключичным и внутривенным катетером, введение и уход за мочевым катетером.

9) Контроль состояния: АД,ЧДД, пульс, температура тела, сознание, состояние кожных покровов и видимых слизистых, суточный диурез, локализация и характер болей, объем и состав получаемой жидкости в сутки, массу тела.

10) Диетотерапия пациента

11) Отказывается есть самостоятельно, переведен на зондовое питание. Получает мясные мясные бульоны, молочные смеси (через зонд).

12) Подготовка пациента к инструментальным и лабораторным обследованиям не требуется из за состояния пациента. Все процедуры проводятся в палате.

13) Выполнение врачебных назначений (препараты, вводимые при заболевании), контроль возможных побочных эффектов.

14) Документирование деятельности медицинской сестры:

15) Заполнение листа назначений

16) Заполнение температурного листа

17) Оформление заявок в аптеку на медикаменты

18) Оформление направлений

Аспекты деятельности медсестринского персонала детского ожогового отделения

Внутривенное капельное вливание

Оснащение: спецодежда, использованный предмет ухода; 1% (или 3%) р раствор хлорамина или другое дезинфицирующее средство...

Деятельность Карагандинского областного центра "ОЦТО имени профессора Х.Ж. Макажанова"

Роль медицинской сестры в процессе лечения больного особенно в стационаре трудно переоценить. От моей квалификации, знаний и практических умений зависит исход оперативных вмешательств. Всегда необходимо помнить...

Изучение возможности внедрения процесса сестринского ухода в практической деятельности медсестры

В России более 32 медицинских вузов имеют факультеты высшего сестринского образования (ВСО). (ВСО) - одна из ступеней многоуровневой подготовки сестринских кадров. ВСО готовит высококвалифицированные сестринские кадры для клинической практики...

Современная концепция интенсивной терапии в остром периоде черепно-мозговой травмы (ЧМТ) предусматривает поддержание саногенных и репаративных процессов ЦНС на фоне мероприятий по контролю стабильности основных внутричерепных объемов и ВЧД...

Интенсивная терапия при травме головы

Анализ летальности при тяжелой сочетанной ЧМТ свидетельствует о высоком проценте неблагоприятных исходов. Имеет место прямая корреляция между тяжестью ЧМТ, степенью полисегментарности повреждения...

3.1 Декомпенсационный тип В первые сутки удается добиться относительной стабильности, но на 2-е сутки возникает запредельная кома, рефлексы не вызываются и со стороны других органов и систем, отрицательная динамика...

Интенсивная терапия тяжелой черепно-мозговой травмы

Интенсивная терапия тяжелой черепно-мозговой травмы

В большинстве случаев интенсивная терапия включает интенсивное наблюдение, профилактику и лечение синдрома внутричерепной гипертензии, поддержание эффективного перфузионного давления, разрешение синдрома церебрального водоспазма...

Нарушения эмоций при различных заболеваниях

Т.к. при чмт снижаются все психические функции, то страдает и эмоциональная сфера. При ЧМТ чаще всего наблюдается эмоциональные расстройства в виде повышенной раздражительности, агрессивности, брутальности аффекта...

Особенности анестезии при неотложных вмешательствах

Предоперационный осмотр анестезиологом должен осуществляться как можно раньше, желательно непосредственно в приемном отделении. Алгоритм действия заключается в оценке неврологического статуса пострадавшего...

Пространственная ограниченность черепной полости Объем полости черепа, окруженной костями, приблизительно постоянен...

Особенности инфузионной терапии в нейрохирургической практике при черепно-мозговой травме

Потеря сознания, опасность аспирации, высокое потребление энергии и питательных веществ при тяжелых черепно-мозговых травмах часто являются показанием для искусственного питания (парентерального, питания через зонд)...

Особенность деятельности медицинской сестры кардиологического отделения и целесообразность использования школы здоровья для больных с артериальной гипертонией на базе Елизаветинской больницы

Сестринский процесс при инфаркте миокарда

Я проходила практику в Кисловодской городской больнице в кардиологическом отделении с 20 апреля по 17 мая. Я проводила исследователькую работу на тему «Сестринская помощь при инфаркте миокарда»...