Повреждение сердца возникает при закрытых и открытых травмах. После тупого удара происходит сотрясение сердца, разрыв аорты, перикарда, нарушение структуры клапанного аппарата. Огнестрельные и ножевые ранения вызывают кровотечение и тампонаду сердца. Любая из этих патологий крайне опасна для жизни. Требуется экстренная госпитализация и противошоковая терапия, операция.

📌 Читайте в этой статье

Причины появления травмы сердца

На первом месте среди всех факторов, приводящих к травме сердечной мышцы, находятся транспортные аварии (автомобильные, при управлении мотоциклом). За ними следуют падения с высоты, повреждения, связанные с профессиональной деятельностью, природные катастрофы, ножевые и огнестрельные раны, электротравмы.

Есть вероятность травмирования сердца при несчастных случаях в процессе бытовых ремонтных работ (например, металлическим прутом, частью арматуры). Сердечную мышцу может задеть обломок ребра при переломе или электрод электрокардиостимулятора. Особую группу составляют травмы спортивными снарядами, в боксе, карате. Опасными видами спорта для таких ударов являются баскетбол, бейсбол, единоборства, хоккей, футбол.

Классификация

В зависимости от вида полученных повреждений клиническая картина и последствия травмы различаются.

Закрытая (ушиб) сердца

Приводит к очаговому разрушению клеток сердечной мышцы. В легких случаях больные жалуются на боль в груди, но ее нельзя однозначно связать с сердцем, так как имеется сильный ушиб мягких тканей. При интенсивном ударе у пациента:

Спасти человека может только немедленная дефибрилляция. Из-за поздней диагностики и отсутствия профессиональных действий 85% людей, получивших такую травму, погибают. Даже если и удается на некоторое время восстановить ритм при задержке госпитализации, то из-за энцефалопатии изменения в головном мозге остаются необратимыми.

Тупая

Чаще бывает при автомобильной катастрофе, встречается при падении, вследствие удара тупыми предметами, из-за проведенного закрытого массажа сердца. При такой травме может разорваться перикард, и поступившая кровь накапливается в околосердечной сумке. Также отмечаются:

Тяжесть состояния пациента связана с падением сердечной деятельности, гипотонией, остановкой сокращений.

С кровоизлиянием

Поступление крови в перикард при травме (даже при сравнительно небольшом объеме) приводит к . Это препятствует заполнению желудочков кровью, резко снижается сердечный выброс, нарастают признаки падения давления в артериальной сети.

Проникающие ранения

Возникают при ножевых и пулевых ранах, переломах ребер, операциях на сердце. Ножевые повреждения менее обширны, дефект околосердечной сумки может закрыться тромбом, а скопившаяся кровь остается в перикарде, вызывая тампонаду. Стенка левого желудочка толще, поэтому она может сильнее сократиться, пережимая поврежденные сосуды, а травма правых камер и любые пулевые раны становятся причиной массивного внутреннего кровотечения.

Электротравма

Происходит при ударе молнии и контакте с переменным током. Под действием электричества меняется заряд мембраны клеток, что приводит к выделению ацетилхолина и сильному мышечному спазму. В миокарде нарастает , зоны некроза, сбой ритма.

Эти процессы приводят к возникновению и асистолии (остановке сокращений). При этом самое опасное направление – поперечное (от руки к руке), так как одновременно прекращается дыхание.

Высокочастотные переменные электрические импульсы могут вызвать перегревание миокарда, нарушения проводимости, очаговые зоны инфаркта, разнообразные , но такие травмы имеют более благоприятный прогноз.

Осложнения повреждения сердца

Тяжесть состояния пациентов после полученной травмы сердца зависит от того, какие структуры повреждены и насколько опасным является нарушение внутрисердечного и системного кровообращения.

Острая недостаточность клапанов

Менее тяжело протекает недостаточность трехстворчатого клапана . Пациенты жалуются на отечность нижних конечностей, резкую слабость и тяжесть в правом подреберье.

Закупорка венечных артерий

Из-за образования кровяных сгустков и отслоения внутренней оболочки может перекрываться движение крови по коронарным артериям. Травматические инфаркты протекают легче у молодых людей без сопутствующего атеросклеротического изменения сосудов. При тяжелом повреждении сердца они могут привести к формированию аневризмы стенки, и нарушению целостности перегородки между желудочками.

Возникает при получении резкого удара в область сердца. Сопровождается спазмом венечных сосудов, ишемией миокарда. Проявляется болью по типу кратких приступов стенокардии. Они могут возникать сразу после травмы или в более позднем периоде. Типичным нарушением работы сердца является аритмия в виде:

• или ;
• замедления проведения импульсов, вплоть до полной блокады;

Особенностью гемодинамических изменений является возрастание венозного и падение артериального давления крови . Удар в грудную клетку (даже не особо сильный) может вызывать остановку сердца, если он попадает в период пресистолы. Такое воздействие приводит к приступу желудочкового учащения ритма или фибрилляции. Остановка сердца наступает внезапно, а проведение в большинстве случаев не дает результата.

Повреждение аорты

Резкое торможение при транспортных авариях или падение с высоты способствуют надрыву или разрыву оболочек аорты. При полном разрушении стенки пациенты погибают . Чаще всего разрушается часть в месте крепления к позвоночнику. Появляется острая боль в груди и резко падает давление. В редких случаях таким пациентам удается сохранить жизнь.

Скопление крови в околосердечной сумке является частым осложнением закрытых и открытых травм грудной клетки. Типичные проявления тампонады составляют симптомокомплекс Бека. К ним относятся:

Диагностика пациента

Особенностями инструментального и лабораторного обследования пациента с подозрением на травму сердца является необходимость быстрой постановки диагноза и проведения реанимационных мероприятий для спасения жизни. Во многих случаях требуется экстренное оперативное лечение. Поэтому чаще используют методы, не требующие длительной подготовки или получения результатов.

Вначале убеждаются в проходимости дыхательных путей, наличии сердцебиения. Определяют , . Больным проводится рентгенография органов грудной клетки, . Берут анализ крови на маркеры разрушения миокарда (кретинфосфокиназа, тропонин), общеклинические исследования, определяется группа крови и резус-фактор.

Если отмечается нестабильное кровообращение, новые признаки недостаточности работы сердца, а также в случае обнаружения ишемии миокарда или скопления жидкости в перикарде назначается УЗИ для исключения тампонады, разрыва аорты, повреждения клапанов.

Нужно учитывать, что не всегда даже эти исследования дают полную картину состояния миокарда и нарушения гемодинамики, не все повреждения сердца и аорты удается диагностировать.

Для более позднего периода или в случае незначительных повреждений пациентам показан полный комплекс исследований, включающий стресс-тесты, мониторирование ЭКГ, чреспищеводная электрофизиологическая диагностика для обнаружения скрытой аритмии или ишемии миокарда.

Варианты лечения

Первый этап обычно проводится в отделении реанимации. Больным назначается противошоковая терапия для восстановления объема циркулирующей крови и поддержания артериального давления, необходимого для питания головного мозга и сердца.

Вводятся плазмозаменители (Реополиглюкин, Волювен), растворы электролитов (Калия хлорид, Рингер), глюкоза, альбумин, эритроцитарная масса или проводят . При необходимости используют препараты для:

• повышения давления (после остановки кровотечения) – Допамин, Адреналин;
• снятия боли – внутривенно вводится Дроперидол, Омнопон, при самостоятельном дыхании назначается вдыхание смеси азота с кислородом;
• нормализации ритма – Изоптин, Новокаинамид и Кордарон, при неполной атриовентрикулярной блокаде используют Атропин;
• устранения отека легких – сердечные гликозиды (Строфантин, Коргликон), оксигенотерапия, после восстановления давления назначают мочегонные (Лазикс).

В восстановительном периоде пациентам показано введение антикоагулянтов для предотвращения тромбоза (Цибор, Фрагмин) с переходом на таблетки . Также рекомендуются средства для улучшения микроциркуляции (Дипиридамол, Пентилин), обменных процессов ( , Ретаболил).

При наличии фибрилляции желудочков вначале проводится дефибрилляция, а затем инфузионная терапия, при электротравме пациентам оказывают неотложную помощь в виде непрямого массажа сердца, искусственного дыхания.

При ранениях, разрыве аорты или тампонаде сердца требуется срочная . Разрыв створок клапана является показанием к протезированию, при поперечной блокаде может понадобиться имплантация кардиостимулятора, при приступах трепетания и фибрилляции – установки кардиовертера.

Травма сердца чаще всего возникает при автокатастрофах. По характеру повреждения бывает: тупой, закрытой или открытой (ранения ножом или огнестрельные), с кровотечением, от электрического тока.

Тяжесть состояния пациентов зависит от целостности аорты, камер сердца, клапанного аппарата, венечных сосудов. Нередко развиваются опасные для жизни состояния – фибрилляция желудочков и тампонада сердца. Для выживания больным требуется немедленное проведение реанимационных мероприятий и хирургическое вмешательство.

Полезное видео

Смотрите на видео о том, что нужно знать о разрыве сердца:

Читайте также

Возникает кардиогенный шок из-за серьезных проблем с сердцем. Причины могут крыться в опухолях, как последствие инфаркта. Главный симптом - давление менее 90 мм рт. ст. Классификация делит шок на аритмический, истинный и рефлекторный. Только неотложная помощь и своевременная диагностика помогут вернуть пациента к жизни.

Ранение сердца - повреждение целостности сердца вследствие нанесён­ной травмы.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Ранения сердца чаще всего связаны с колотыми и колото-резаными ранами, нанесёнными холодным оружием (кинжал, нож, «заточка» - в криминальной среде) или предметами быта (шило, отвёртка, столовая вилка, ножницы и др.), спортивным инвентарём (рапира). В числе причин ранений сердца значительное место занимают огнестрельные повреждения сердца. В редких случаях проникающее ранение сердца может быть получено при переломе грудины или ребра. Ятрогенные проникающие раны сердца бывают вызва­ны катетерами при катетеризации центральной вены, а также при эндоваскулярной дилатации венечных артерий. Необычными, но заслуживающими внимания причинами сердечных повреждений являются мигрирующие иглы булавки и другие предметы.

Частота ранений сердца в мирное время составляет от 9 до 15%. Летальность при ранениях сердца зависит от многих факторов (время эвакуации, характер оказания помощи на этапах, локализация повреждения, степень кровопотери величина гемоперикарда, характер ранения: проникающее или нет, комби­нированное, сочетанное, колото-резаное или огнестрельное и др.). В мирное время летальность при ранениях сердца составляет от 16 до 27%. Примерно у 50% пострадавших ранение сердца и/или перикарда сопровождается ране­нием других органов груди и живота, что утяжеляет состояние.

Патофизиологические изменения в организме при ранении сердца обус­ловливаются наличием шока вследствие травмы и кровопотери, тампонады сердца из-за быстро развивающегося гемоперикарда, ишемических пов­реждений, сопровождающих геморрагию, а также специфическими на­рушениями в результате повреждения непосредственно мышцы сердца и проводящих путей.

Шок при ранениях сердца бывает смешанного типа (болевой, гиповолеми­ческий, геморрагический, кардиогенный, травматический). В зависимости от превалирования того или иного механизма шока возникают патогенетические вариации, проявляющиеся в разнообразии клинических проявлений. При раз­личных вариантах развития шока при травме сердца (его ранении) удельный вес различных патогенетических факторов может быть неодинаков. В части случаев потеря крови и плазмы может быть основным фактором декомпен­сации функций, в других случаях эту роль играют ограничение и извращение функции раненого сердца, в третьих - ведущим фактором могут оказаться ги­перреакции нейроэндокринной системы. Чаще всего, однако, все три фактора участвуют в начальных стадиях патогенеза шока вследствие ранения сердца в качестве синергистов. С кровопотерей при ранении сердца связаны волемические и гемодинамические нарушения, ведущие к резкому снижению сердечного выброса, относительному росту периферического сопротивления сосудов и по­нижению давления заклинивания. В результате кровотечения в полость пери­карда может развиться тампонада сердца - острая сердечная недостаточность, обусловленная скоплением крови или другой среды (другой жидкости, воздуха) в полости перикарда. Тампонада ведёт, в свою очередь, к серьёзным нарушени­ям ритма сердца, гемодинамики, ишемии кардиомиоцитов.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Общепринятой классификации ранений сердца до настоящего времени не существует. Ранения сердца делят на проникающие в полость сердца и непроникающие. Проникающие, в свою очередь, подразделяются на сле­пые и сквозные. Большое значение имеет локализация ранений по отно­шению к камерам сердца. Выделяют ранения левого желудочка (45-50% случаев), правого желудочка (36-45%), левого предсердия (10-20%) и пра­вого предсердия (6-12%). В 4-5% случаев бывают множественные ранения сердца. Вместе с тем, существуют предложения по количественной оценке травмы сердца с точки зрения анатомической и физиологической степени тяжести с использованием индекса степени тяжести, предназначенного для повреждений сердца и груди (табл. 13-8).

1 Анатомическая классификация

Фактор органного риска: 5

2 Оценка степени тяжести повреждения

Таблица 13-8. Индекс тяжести проникающего повреждения сердца

(из Trauma /Eds D.V. Felicino, E.E. Moore, K..L. Mattox - Stamford, 1996)

В таблице описан индекс риска (на основании факторов риска) и степени тяжести органных повреждений применительно к проникающим ранениям сердца. В «Индексе проникающей сердечной травмы» (PCTI) суммируются фактор риска органов (для сердца - 5) и оценка степени тяжести повреж­дения. Наличие сердечной тампонады вызывает физиологические наруше­ния, которые зачастую не пропорциональны анатомическим повреждениям. Поэтому дополнительно определяют так называемый «Физиологический индекс» (PI), в соответствии с которым на основании клинических призна­ков при поступлении (табл. 13-9) выделяют следующие группы пациентов: «фатальная» (PI составляет 20 баллов), «агональная» (с PI в 15 баллов), группа пациентов с «глубоким шоком» (10 баллов) и «стабильная» группа (5 баллов).

Таблица 13-9. Оценка степени тяжести пострадавших с ранением сердца

в зависимости от параметров жизненно важных функций

при доставке и поступлении в приёмное отделение стационара (классификация)

Комитетом балльной оценки органных повреждений (OIS) Американской ассоциации хирургии травмы (AAST) предпринимается попытка создать бо­лее детализированную схему специально для ранений сердца. Отечествен­ные учёные (Харьковский государственный университет им. А.Н. Каразина совместно с Харьковским НИИ общей и неотложной хирургии) предложили у пострадавших с ранением сердца определять индекс тяжести, исходя из балльной шкалы оценки клинических признаков (табл. 13-10) и следующих независимых параметров: I) срок доставки (X1 ); 2) уровень сознания (Х2 ); 3) частота дыхания (Х3 ); 4) артериальное давление (Х4 ); 5) центральное ве­нозное давление (Х5 ); 6) рентгенологическая картина (Х6 ).

Таблица 13-10. Балльная шкала оценки клинических признаков

ЦВД - центральное венозное давление.

Перечисленные параметры оценивают по пятибалльной ранговой шкале: 0 - признаки отсутствуют, 1 - лёгкая степень тяжести, 2 - средняя сте­пень тяжести, 3 - тяжёлая, 4 - крайне тяжёлая степень.

Различные предложенные классификации направлены на то, чтобы учесть нарушения жизненно важных параметров и, предвидя патогенети­ческие сдвиги в каждом конкретном случае, немедленно определить схему реанимационных мероприятий как при доставке (машина «Скорой помо­щи»), так и на последующих этапах оказания медицинской помощи.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Некоторые пациенты с проникающими ранениями в область сердца имеют стабильную гемодинамику и находятся в полном сознании. При этом у таких пациентов возможно наличие скрытых потенциально опасных повреждений, в частности возможность отсроченной тампонады. Если пациент в бессознательном состоянии, с нестабильной гемодинамикой, особен­но в случаях сочетанной травмы, от врача требуется особое внимание. Диагностике способствует наличие ряда признаков.

1. Наличие раны на передней или задней поверхности груди в области проекции сердца или рядом с ней позволяет заподозрить возможность ранения сердца (рис. 13-14). При локализации раны в эпигастральной области и направлении травмирующего удара снизу вверх раневой ка­нал, проникая в брюшную полость, может идти далее через сухожиль­ный центр диафрагмы в полость сердечной сорочки и также достигать верхушки сердца. Внеплевральный (а иногда и внебрюшинный) ход ра­невого канала сопровождается чрезвычайно скудной симптоматикой и, если нет отчётливой клинической картины тампонады сердца, диагноз может быть поставлен только во время первичной хирургической обра­ботки раны живота.

Рис. 13-14. Схема «опасной области» грудной клетки, в пределах которой возмож­ны ранения сердца (по В.И. Бураковскому, Л.А. Бокерия,1989)

2. Помимо раны в проекции сердца, боли, наличия акта свершившейся травмы, в анамнезе пострадавших может иметь место кратковременная или более длительная потеря сознания (обморок, спутанное сознание). При ранениях сердца нередко встречается признак, описанный Н.И. Пироговым, - кратковременный обморок сразу после ранения и стойкое чувство страха. «Старые» врачи считали, что при возможном поражении передне-перегородочной области (при инфаркте, ранении) боли иррадиируют в обе верхние конечности. При этом субъективные признаки ранения сердца, обнаруживающиеся при осмотре, весьма разнообразны и во многом зависят от индивидуальности пострадавшего. Чаще преобладают резкая слабость (не всегда), боль в области сердца, «чувство страха» (признак Вольфа), «боязливое выражение лица» (Bircher), «предсердечная тоска» (Лизанти) и др. Однако эти признаки не являются патогномоничными.

3. При осмотре виден также цианоз, кожа бледная, холодный липкий пот. Выявляют и другие объективные признаки наличия ранения сердца.

o Иногда можно наблюдать выраженное в различной степени затруднение дыхания (ЧДД 30-40 в минуту).

o Границы сердца (их определению могут мешать подкожная эмфизема, гемо- и пневмоторакс) увеличены.

o Сердечный толчок. Ослабление сердечной деятельности, наличие крови в перикарде и средостении, пневмоторакс и подкожная эмфизема делают его невидимым и неощутимым.

o Тоны сердца глухие, едва слышны, а в ряде случаев не выслушиваются.

o Патологические шумы «шум артериальной аневризмы» (Lisanti), «журчащий шум» (Noll), «скребущий шум» (А. Окиншевич), «шум мельничного колеса» (Morel-Lavalle) и др. могут быть, но не являют­ся патогномоничными для ранения сердца.

o Пульс частый, малого наполнения.

4. Клинические проявления ранений сердца определяются главным об­разом тремя позициями: наличием признаков тампонады, кровопотери и шока.

Тампонада сердца

Клинически тампонада характеризуется следующими признаками:

Набуханием шейных вен в сочетании с гипотонией и тупой травмой сердца или ранением;

Парадоксальным пульсом (может быть аритмичным, малым);

Классической триадой Бека (падение АД, увеличение центрального ве­нозного давления, глухость сердечных тонов);

При перкуссии расширением границ сердечной тупости (увеличен по­перечник сердца);

Тоны слабые или не выслушиваются;

Систолическое АД менее 70 мм рт.ст.;

Диастолическое давление может не определяться;

Другими признаками (центральное венозное давление, эхографические и рентгенографические признаки представляются важными для врачей стационаров).

Внезапное скопление 200 мл жидкости в полости перикарда вызывает клиническую картину компрессии сердца, скопление около 500 мл приводит к его остановке [Васильев Ж.Х., 1989].

В клинической картине тампонады выделено 2 стадии [Вульф В.Н., 1986]:

I стадия - АД на уровне 100-180 мм рт.ст., гемоперикард не более 250 мл;

II стадия - АД менее 80 мм рт.ст., и это соответствует гемоперикарду более 250мл.

ДОКЛАД НА ЗАСЕДАНИЕ ВОЕННО-НАУЧНОГО ОБЩЕСТВА: РАНЕНИЯ СЕРДЦА

ОБЩАЯ ЧАСТЬ - "РАНЕНИЯ СЕРДЦА"

Проблема ранений сердца имеет многовековую историю. Впервые мысль о сохранении жизни при ранении сердца высказал Хеллариус (1458-1502). Это был практически единственный голос, терявшийся среди существовавших со времен Гиппократа, Галена, Аристотеля, Авиценны представлений о безусловности смертельного исхода после открытого повреждения сердца. Однако уже в конце 15 – начале 16 века появляются первые сообщения о возможности более или менее длительного выживания после ранения этого органа. Амбруаз Паре (1509-1590) впервые описал случай проникающего ранения сердца, когда раненый на дуэли шпагой, прежде чем упасть мертвым, был в состоянии преследовать своего противника на расстояние 200 метров. В 1641 г. Н.Мюллером опубликовано сообщение относительно ранения в сердце, когда пострадавший жил в течение 16 дней. В 1642 г. Wolf описывает рану сердца, зажившую самостоятельным рубцеванием. В последующие годы публикуются не только описания отдельных случаев ранения сердца, но и высказываются суждения относительно причин смерти и возможных методов лечения пострадавших. Так, в 1762 г. Morgagni указывает на скопление крови в перикарде при ранениях сердца, считая это основной причиной смерти при таком повреждении. Число наблюдений за ранеными в сердце с длительным выживанием постепенно накапливается, и в 18 столетии Dupuytren предлагает свою схему лечения, заключающуюся в полном покое, применении холода на область сердца и кровопускании. Н.И.Пирогов в 1865 г., описывая повреждения грудной клетки, рассматривал ранения в сердце как курьез и рекомендовал в этих случаях холод на грудь и покой. Полагая, что раны сердца и сосудов могут быть излечены обмороком, Н.И.Пирогов предлагал обильное кровопускание. Таким образом покой, холод и кровопускание в то время являлись единственными средствами, применяемыми при ранениях сердца. Тем не менее уже тогда высказывались более рациональные предложения. В первой половине 19 столетия накопилось значительное число наблюдений, и в 1868 году Fischer опубликовал сборную статистику, охватывающую 401 случай ранений сердца, в которой указаны примеры выздоровления в результате консервативных мероприятий (10-12%). Обобщив опыт, Fischer предлагал применить лечение, имеющее целью остановить опасное для жизни кровотечение, создать благоприятные условия для образования сгустка в ране сердца и бороться с явлениями воспаления сердца и перикарда. Кроме применения холода на область сердца и кровопускания, как крайнюю меру он предлагал искусственное удаление крови из перикарда введением в рану катетера или пункцией сердечной сорочки. Именно в это время заложены предпосылки, подтолкнувшие в дальнейшем хирургов к наложению шва на рану сердца, но тем не менее радикальные мероприятия рекомендуются лишь в исключительных случаях. Знаменитый немецкий хирург Т.Бильрот в 1883 году заявил, что хирург, который попытался бы зашить рану сердца, потерял бы всякое уважение своих коллег. Парацентез при скоплении жидкости в полости перикарда он считал “хирургическим легкомыслием”. Несмотря на столь жесткую оценку одного из виднейших хирургов того времени, пункция перикарда находит активного сторонника в лице Rose (1884), который впервые вводит термин “тампонада сердца”. Операции по освобождению сердца от сдавления Rose ставит по благотворному влиянию в один ряд с трахеостомией. В 1881 г. американский хирург Roberts высказался, что вскрытие перикарда и зашивание сердечной мышцы будут рассматриваться как радикальный способ лечения при ранениях сердца и время для этого уже наступило. Первая попытка наложения сердечного шва у человека сделана почти одновременно в 1896 году Farina в Италии и Kappelen в Норвегии. Больные погибли в результате послеоперационных осложнений, но сам факт смелой операции явился поворотным пунктом в лечении ран сердца. Несколько позднее, в том же 1896 году, Людвиг Рен впервые осуществил удачную кардиорафию при ранении правого желудочка, продемонстрировав на 26 съезде немецких хирургов в Берлине первого выздоровевшего больного после ушивания раны сердца. В 1897 году Perrozzani выполнил аналогичную операцию при ранении левого желудочка. Объектом активной хирургии вскоре стали и огнестрельные ранения сердца. Первую операцию по поводу слепого огнестрельного ранения сердца выполнил русский хирург А.Г. Подрез в 1897 г. Операция оригинальная и смелая предпринятая у 16-летней девушки, представляет исключительный интерес. А.Г. Подрез предполагал в случае обнаружения в мышце сердца пули предварительно наложить на его стенку два шва, затягивание которых после извлечения пули обеспечило бы быструю остановку кровотечения. Оригинальная идея А.Г. Подреза о наложении провизорных швов сохранила свое значение до настоящего времени. Многие хирурги в России и в других странах, оперировавшие на сердце по поводу инородных тел, с успехом пользовались этим приемом. Первая удачная кардиорафия при огнестрельном ранении была выполнена Lannay в 1902 году. Операции, выполненные при ранениях сердца, послужили толчком к изучению патологической анатомии и патофизиологии поврежденного сердца. Много ценного в разработку вопроса о ранениях сердца внесли русские хирурги Н.И. Напалков – работы по различным способам хирургического доступа к сердцу (1900), В.А.Оппель (1901), И.И.Греков (1904). В 1927 году вышла в свет монография Ю.Ю.Джанелидзе “Раны сердца и их хирургическое лечение”, охватывающая очень большой материал – 535 наблюдений, имеющихся в отечественной и зарубежной литературе за 25 лет. Богатейший опыт в лечении ранений груди приобрели советские хирурги в годы Великой Отечественной войны. В значительной степени этому способствовало создание специализированных госпиталей для раненых в грудь. Большой интерес представляют данные об опыте современных локальных войн. Например, во время войны в Южном Вьетнаме проникающие ранения груди отмечались у 9% раненых. Из них 18% подверглись срочной торакотомии, в том числе и по поводу ранений сердца.

С Т А Т И С Т И К А

Статистические данные о количестве и исходах лечения открытых повреждений сердца далеко не всегда однородны, так как отражают опыт разных периодов времени, различных по профилю лечебных учреждений, в значительной мере зависят от оснащенности и научно практической направленности клиник, а также от контингента больных.

В период ВОВ редкость клинических наблюдений ранений сердца связана с тем, что больные обычно остаются на поле боя. Так, по данным Васильева, среди погибших на поле боя в 5,2% вскрытий найдено повреждение сердца. Зауэрбрух считал, что этот процент выше - от 7 до 10, а В.Л.Бялик сообщает о 9,8%.

Ю.Ю.Джанелидзе собрал и опубликовал общие сведения о ранениях сердца в различных странах: к 1927 г. их было 535 за 25 лет (из них за время первой мировой войны 57), к 1941 г. число таких наблюдений увеличилось до 1000. На 1000 случаев ранений сердца структура ранений различных его отделов имеет следующую картину-см.табл.1.

C ТРУКТУРА РАНЕНИЙ СЕРДЦА ПО ОТДЕЛАМ

В наше время удельный вес повреждений сердца и перикарда среди больных, поступающих в стационар с проникающими ранениями грудной клетки составляет от 5,1% (Кабанов А.Н. и др., 1982) до 13,4% (Гилевич Ю.С. и др., 1973)

За десятилетний период работы неотложной хирургической помощи

г. Красноярска из 1140 пострадавших с проникающими ранениями грудной клетки, которые поступили в стационары, было 106 случаев повреждений перикарда и сердца что составило 9,3%.

Таким образом мы видим, что ранения сердца в мирное время встречаются у 7-11% пострадавших с проникающими ранениями груди.

В экстренное хирургическое отделение БСМП г.Энгельса за 6 лет (1992-

1998 гг.) поступил 21 больной с ранением сердца: 19 мужчин (90,4%) и 2 женщины (9,6%) в возрасте от 15 до 57 лет. (см.табл.2.)

ТАБЛИЦА №2

Все травмы были нанесены ножом при умышленном нападении, или ссорах, чаще всего в состоянии алкогольного опьянения (62%). Это так называемая "криминальная травма". Пострадавшие, как правило доставлялись в стационар в первые 6 часов с момента получения травмы. У 45% больных ранение сердца сопровождалось гемотораксом, у 38%-пневмотораксом, 38% пострадавших поступили с тампонадой сердца, 47,6% (т.е. почти каждый второй пострадавший) поступили в состоянии шока. (см.табл.3.)

ТАБЛИЦА №3

Все пострадавшие с ранением сердца нуждались в немедленном реанимационном и оперативном пособии. Известно, что исход в основном зависит от времени с момента ранения до операции и слаженности в работе медицинского персонала. Из 100% пострадавших 86% прооперированы в первый час с момента поступления, после первого часа прооперировано 14% больных. Структура ранения различных отделов сердца у этих больных следующая. (c м.табл.4.)

ТАБЛИЦА №4

СТРУКТУРА РАНЕНИЙ ОТДЕЛОВ СЕРДЦА

В ряде случаев ранение сердца сочеталось с повреждением органов брюшной полости. Частота торакоабдоминальных повреждений среди проникающих ранений груди мирного времени достаточно высока и составляет 13,5%. По нашим данным, ранения сердца с повреждением органов брюшной полости и диафрагмы наблюдались у 8 больных (38%) и у 1 больного без повреждения внутренних органов. Наиболее часто встречалось ранение печени (62,5%) и поперечно-ободочной кишки (50%). Тонкая кишка и желудочно-ободочная связка была повреждена у 12,5%. (c м.табл.5.)

ТАБЛИЦА №5

К Л А С С И Ф И К А Ц И Я

Р А Н Е Н И Я С Е Р Д Ц А

СКВОЗНЫЕ

НЕ ПРОНИКАЮЩИЕ МНОЖЕСТВЕННЫЕ ПРОНИКАЮЩИЕ

С ГЕМОПЕРИКАРДОМ

С ГЕМОТОРАКСОМ

С ГЕМОПНЕВМОТОРАКСОМ

С ПОВРЕЖДЕНИЕМ КОРОНАРНЫХ СОСУДОВ

С ПОВРЕЖДЕНИЕМ ПЕРЕГОРОДКИ СЕРДЦА

С ПОВРЕЖДЕНИЕМ ПРОВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ

С ПОВРЕЖДЕНИЕМ КЛАПАННОГО АППАРАТА

К Л И Н И К А

Раненые в сердце обычно отмечают боли и другие субъективные ощущения в груди и области сердца, находятся в состоянии тревоги, испытывают чувство страха, беспокойство. Пострадавшие с явлениями тяжелого шока могут не предъявлять жалоб, а при сочетанной травме нередко обращают внимание на другие повреждения. С другой стороны, больные с выраженной тампонадой сердца, как правило, отмечают чувство нехватки воздуха, а при повреждении коронарных артерий и множественных ранениях – значительные боли в сердце.

Из обьективных симптомов обращает на себя внимание резкая бледность кожных покровов, частый нитевидный пульс, аритмия, расширение границ, глухость тонов сердца, снижение артериального и повышение венозного давления выше 15 см вод. ст., что весьма показательно для тампонады, особенно у больных с травмой и кровопотерей, у которых в иных ситуациях венозное давление должно быть низким. При большом гемоперикарде возникает так называемый парадоксальный пульс - ослабление или исчезновение пульсовой волны в момент вдоха. Таким образом, клинически острая тампонада сердца проявляется так называемой триадой Бека, включающей резкое снижение артериального давления, быстрое и значительное повышение центрального венозного давления, отсутствие пульсации сердца при рентгеноскопии грудной клетки. По данным литературы полная триада признаков встречается в 53% случаев.

О С Л О Ж Н Е Н И Я

1. Пневмоторакс – возникает при повреждении грудной стенки, через которое воздух относительно беспрепятственно может проникать в плевральную полость. Открытый пневмоторакс с большим отверстием в грудной клетке может в короткое время привести к летальному исходу. Особую опасность представляет так называемый клапанный пневмоторакс, когда рана легкого, бронха или грудной стенки образует клапан, позволяющий воздуху проникнуть в плевральную полость, но препятствующий выходу его наружу. Распространяясь по клетчатке, воздух сдавливает сердце, крупные сосуды, даже трахею, что приводит к очень тяжелым кардиореспираторным расстройствам.

2. Гемоторакс – наличие крови в плевральной полости. По мере поступления крови в плевральную полость происходит сдавление легкого вплоть до полного или почти полного его выключения из акта дыхания.

3. Гемоперикард – наличие крови в полости перикарда, по мере увеличения количества которой наступает тампонада сердца. По Г.В.Лобачеву, уже при скоплении в перикарде 200 мл крови бывают выражены симптомы тампонады сердца, а при 500 мл наступает смерть. Но имеются данные за годы ВОВ об оперированных раненых со скоплением до 1,5 и даже 3 литров жидкости в перикарде

4. Тампонада сердца – очень грозное осложнение, возникающее в результате наполнения полости перикарда кровью и блокады наполнения предсердий, резкого сокращения венозного возврата за счет сдавления предсердий.

Д И А Г Н О С Т И К А

При визуальном исследовании о возможности ранения сердца заставляет подумать наличие раны грудной клетки и локализация ее в области проекции сердца или в прекордиальной зоне. Зона, опасная в плане возможного повреждения сердца при проникающих ранениях груди определена еще Грековым И.И. (1934) и ограничивается:

Сверху – вторым ребром;

Снизу – левым подреберьем и подложечной областью;

Слева – средней подмышечной линией;

Справа – парастернальной линией.

Несмотря на то, что большинство ранений расположено на передней поверхности грудной стенки в проекции сердца, нередко встречаются случаи атипичного расположения входных отверстий, что может привести к диагностическим и тактическим ошибкам. Здесь следует привести такой редкий диагностический случай.

Больной В., 17 лет, доставлен в клинику в крайне тяжелом состоянии, без сознания, с признаками резко выраженной анемии. Отмечается умеренное кровотечение из прямой кишки. При осмотре с помощью зеркал обнаружена рана прямой кишки, проникающая в брюшную полость. Под общим обезболиванием выполнена срочная лапаротомия. В брюшной полости два литра крови со сгустками, множественные ранения толстой и тонкой кишок, желудка, рана диафрагмы, из которой свисает сгусток крови. Рана диафрагмы расширена, обнаружено ранение перикарда и левого желудочка сердца. Несмотря на струйное переливание крови, наступила остановка сердца. Реанимационные мероприятия оказались не эффективны. Впоследствии выяснено, что с хулиганской целью в прямую кишку пострадавшего был введен металлический прут.

При рентгенологическом исследовании, для которого быстро ухудшающееся состояние больного при тампонаде сердца часто не оставляет времени, но к которому при неясном диагнозе и малейшей возможности следует прибегать, отмечают увеличение обьема сердца, сглаживание сердечной талии, треугольную или шаровую форму сердечной тени. Иногда можно видеть уровень жидкости и воздух в полости сердечной сорочки или плевры - гемоперикард или гемопневмоперикард. При слепом осколочном или слепом пулевом ранении при рентгенологическом исследовании определяется локализация инородного тела. Однако далеко не во всех наблюдениях отмечаются классические (вышеуказанные) признаки тампонады сердца. По видимому это связано с наличием гемопневмоторакса, искажающего рентгенологическую картину тампонады.

При электрокардиографическом исследовании, которое имеет небольшую диагностическую ценность, но дает представление о функциональных изменениях сердца в динамике во время операции и в послеоперационном периоде, при анализе электрокардиограмм выяснено, что косвенным признаком гемоперикарда может быть снижение вольтажа зубцов ЭКГ. Инфарктоподобные изменения ЭКГ встречаются при ранениях желудочков, при этом наблюдается монофазный характер комплекса ST - T с последующим снижением интервала ST к изолинии и появлением отрицательного зубца Т. При нарушении внутрижелудочковой проводимости отмечаются зазубренность и расширение комплекса QRS .

Ценным диагностическим приемом следует признать пункцию перикарда, позволяющую выявить кровь в его полости.

Л Е Ч Е Н И Е

Операции при ранениях сердца.

При огнестрельных ранениях сердца, особенно с продолжающимся кровотечением, всегда показано срочное ушивание раны (кардиорафия). Следует помнить, что перед введением в наркоз пациента с признаками гемоперикарда или тампонады сердца обязательно необходима предварительная пункция перикарда, которая имеет диагностическое и лечебное значение. Декомпрессия перикарда нужна потому, что во время вводного наркоза и интубации трахеи изменяется внутригрудное давление, усиливается эффект тампонады, что нередко именно в этот момент и вызывает остановку сердца. Удаление из полости перикарда даже очень небольшого (20-30 мл) количества крови улучшает показатели гемодинамики и предупреждает асистолию.

C уществует несколько способов проведения пункции перикарда:

1. способ Морфана

2. способ Лоррея

3. способ Пирогова-Делорма

4. способ Куршмана

1. Под местной анестезией 0,25%-ным раствором новокаина в положении больного полусидя делают прокол под мечевидным отростком строго по средней линии тела, затем иглу продвигают снизу косо вверх на глубину около 4 см и несколько кзади и проникают в полость перикарда. После попадания иглы в полость перикарда отсасывают кровь.

2. Больной находится в полусидячем положении. Иглу вкалывают в угол между прикреплением левого 7-го реберного хряща и основанием мечевидного отростка на глубину 1,5-2 см; затем ее направляют кверху параллельно грудной стенке и, продвинув еще на 2-3 см, попадают в полость перикарда.

3. Прокол осуществляют у самого края грудины, слева, на уровне четвертого или пятого межреберного промежутка (по А.Р. Войнич-Сяноженцкому – в шестом межреберье), направляя иглу позади грудины несколько внутрь на глубину 1,5-2 см в переднюю стенку перикарда.

4. Прокол осуществляют в левом пятом межреберном промежутке, отступя 4-6 см от края грудины. Иглу продвигают косо внутрь, почти параллельно грудной стенке.

При этом следует отметить, что два последних способа мало приемлемы так как кровь скапливается в нижних отделах сердечной сумки. Также важно отметить, что отсутствие крови в шприце не всегда исключает гемоперикард, так как нередко в сердечной сумке образуется сгусток крови.

Лечение ранений сердца может быть только оперативным. При подозрении на ранение сердца и перикарда показания к оперативному лечению становятся абсолютными. Правильность такой концепции подтверждена на практике тысячами подобных операций, произведенных в мире за 80-летний преиод. При этом опыт многочисленных лечебных учреждений показал, что ушивание раны сердца, произведенное в экстренном порядке, спасает жизнь большинству больных и снижает летальность. К тому же, промедление с операцией в таких случаях является нарушением общехирургических правил помощи при кровотечениях. Для обнажения сердца предложено много различных доступов. Лоскутные способы, а также срединное рассечение грудины слишком травматичны и сложны; в настоящее время их применяют только по особым показаниям. Потерял свое значение и чрездиафрагмальный доступ при комбинированных ранениях грудной и брюшной полости, позволяющий ушить рану верхушки сердца. Одно время довольно широко использовался вариант левосторонней торакотомии по Вильмсу-Спангару-Ле Фору. Этот способ предусматривает разрез по четвертому межреберью от левого края грудины до подмышечной линии и перпендикулярно ему второй – по левому краю грудины, пересекающий хрящи 4-го и 5-го, а иногда и 3-го ребра. В институте им. Н.В.Склифосовского несколько изменили этот способ (С.В.Лобачев, 1958), придав доступу серповидную форму, чтобы предупредить некроз тканей в месте пересечения разрезов. В последние годы большинство хирургов при операциях по поводу ранений сердца предпочитает стандартную левостороннюю переднебоковую торакотомию по четвертому или пятому межреберью с разрезом от края грудины (отступя 1,5-2 см) до средне-подмышечной линии. Это наиболее удобный и рациональный доступ, обеспечивающий манипуляции на сердце и не требующий пересечения реберных хрящей. Он обычно выполняется в течение чрезвычайно краткого времени и обеспечивает хороший подход почти ко всем отделам сердца, за исключением правого предсердия и устьев полых вен. При необходимости операционная рана может быть значительно расширена за счет пересечения одного или двух реберных хрящей или поперечного пересечения грудины. После введения в рану расширителя с целью предупреждения перелома ребер рекомендуется дополнительно рассечь межреберные мышцы по ходу разреза до задней аксиллярной линии. Данный прием дает возможность широко развести рану грудной клетки, свободно ориентироваться и осуществить необходимые мероприятия. Вскрыв плевральную полость, в ней обычно находят значительное количество крови. Если перикард растянут скопившейся кровью, напряжен, сразу же удается обнаружить и рану. Целостность перикарда иногда бывает лишь кажущейся и, следовательно, не исключает повреждения сердца. Если рана сердца не проникающая, кровоизлияние в полость перикарда редко бывает большим. При таких повреждениях из раны перикарда может свисать сгусток, по которому кровь частыми каплями стекает в плевральную полость. Реже, при небольших дефектах, наблюдается пульсирующее кровотечение. При широких и низко расположенных ранах перикарда кровь не образует больших скоплений в нем, так как довольно свободно вытекает в плевральную полость. Это обстоятельство предотвращает возникновение тампонады сердца. Обычно раны перикарда невелики, и для осмотра сердца перикард приходится вскрывать продольным разрезом по всей длине (до 8-10 см), ведя его на расстоянии 1 см кпереди или кзади от диафрагмального нерва. В момент вскрытия перикарда из его полости под давлением выбрасываются жидкая кровь и сгустки. Не теряя времени на их удаление, нужно приступить к осмотру сердца. Для этого необходимо быстро ввести левую руку в полость перикарда так, чтобы сердце своей задней поверхностью как бы легло на ладонь, а большой палец удерживал его спереди. Если рана расположена на передней или боковой поверхности сердца (чаще всего – в области левого желудочка) и из нее фонтаном извергается кровь, то до наложения шва прикрывают рану тем же пальцем. Когда повреждение невелико, кровотечение может отсутствовать вследствие закупорки раневого отверстия тромбом. Значит, при любых условиях необходим самый внимательный осмотр обнаженного сердца. Нельзя забывать и о сквозных ранениях, при которых чаще всего и бывают трагические ошибки. Обязательно нужно помнить о возможности множественных ранений сердца при наличии одной раны в перикарде, что может иметь место при нахождении ранящего инородного тела в полости или в стенке перикарда. Для ревизии задней поверхности сердца целесообразно использование способа по Ф.Л.Лежару – сердце нужно осторожно и на короткое время приподнять и вывести из полости перикарда. Сердце плохо переносит изменения положения, особенно повороты по оси, которые могут вызвать фибрилляцию и рефлекторную остановку его вследствие перегиба сосудов. Опасно и слишком энергичное потягивание книзу, ведущее к уменьшению просвета легочных вен и запустеванию полостей сердца, что также угрожает его остановкой. Перед этой манипуляцией следует оросить сердце и перикард 0,5%-ным раствором новокаина (10-15 мл). Перикард, эпикард, и плевральные листки очень чувствительны к высыханию. Поэтому их периодически увлажняют, тщательно ограничивая место вмешательства смоченными в теплом физиологическом растворе марлевыми салфетками. Если при ревизии найдено повреждение миокарда, не проникающее в полость сердца, то даже в тех случаях, когда рана кажется совершенно поверхностной и в момент обнажения сердца не кровоточит, она должна быть ушита в целях предупреждения вторичного кровотечения и аневризмы. Выполнение кардиорафии на сокращающемся сердце нередко связано со значительными техническими трудностями, особенно при массивных кровотечениях. В таких случаях наиболее широко употребляется прием, с помощью которого одновременно фиксируют сердце и останавливают кровотечение. Для этого четыре пальца левой руки помещают на задней стенке сердца, фиксируют и слегка его приподнимают, в то же время большим пальцем прижимают рану, останавливая кровотечение. Рана сердца прошивается сначала посередине одним широким швом, скрещиванием нитей которого удается добиться значительного уменьшения или остановки кровотечения (не следует сильно тянуть за лигатуры так как при прорезывании рана приобретает крестообразный вид, кровотечение усиливается). После этого накладывают узловые, П-образные или матрацные постоянные швы на рану правой рукой, крайне осторожно их завязывают (чтобы не прорезать мышцу) сразу после удаления пальца из раны. После чего держалку удаляют. При зашивании больших рваных ран сердца целесообразно наложить широкий круговой кисетный или П-образный шов. При ушивании тонкостенных предсердий предпочтение следует отдавать кисетному шву, обладающему хорошим герметизмом. При этом рану предсердия предварительно захватывают в складку мягким окончатым или треугольным зажимом. При ранении ушка сердца на его основание накладывают круговую лигатуру. В случае прорезывания швов, несмотря на осторожное и постепенное их стягивание, до сближения краев раны, в качестве подкрепляющего материала используют тефлоновые прокладки с наложением П-образных швов. C гемостатической целью к ране фиксируют фибриновую пленку, аутоткани (мышцу, перикард), используют циакриновый клей. При наложении швов на стенку сердца вблизи неповрежденных крупных ветвей коронарных артерий нельзя допускать их прошивания, так как это может привести к инфаркту миокарда и даже к остановке сердца. В этих случаях лучше всего наложить матрацные швы под коронарную артерию. Затягивать швы желательно в момент систолы. Чтобы меньше повреждать ткани, швы на рану сердца лучше всего накладывать круглыми атравматичными, тонкими или средней толщины, иглами. Вкол и выкол производят на расстоянии 0,5-0,8 см от краев раны. Игла проводится через все слои. Однако желательно не проводить нить через полость сердца на большом протяжении, так как обращенный в полость сердца отрезок нити быстро покрывается слоем фибрина. Грубый шов приводит к значительному нарушению кровоснабжения миокарда. Поверхностно наложенные швы могут стать причиной аневризмы, кроме того, в оставшейся со стороны эндокарда щели могут образовываться сгустки крови, что чревато опасностью тромбоэмболии. В качестве шовного материала более приемлемы шелк, лавсан, капрон, потому что сроки рассасывания кетгута, как показал опыт, недостаточны для обеспечения надежного срастания сердечной стенки. После ушивания раны сердца полость перикарда тщательно освобождают от крови и сгустков мягкими тампонами и обязательно промывают теплым физиологическим раствором. Перикард ушивают редкими узловыми швами капроном или шелком № 3-4 для создания достаточного оттока при возможном образовании воспалительного экссудата. Если перикард вскрывался кпереди от диафрагмального нерва, целесообразно на его задней поверхности сформировать контрапертуру. Операцию заканчивают ревизией плевральной полости и ушиванием раны грудной клетки послойно наглухо с оставлением дренажа в плевральном синусе и для аспирации воздуха во втором или третьем межреберье по среднеключичной линии. Дренажи подключают к активной аспирационной системе.

З А К Л Ю Ч Е Н И Е

Таким образом, поиск новых и усовершенствование имеющихся методов диагностики и лечения при ранениях сердца представляют не только сугубо медицинскую проблему, но и важную экономическую и социальную задачу, так как речь идет о жизни людей наиболее трудоспособного возраста.

Л И Т Е Р А Т У Р А:

1. “Проникающие ранения груди” Вагнер Е. А., Москва “Медицина” 1975 г. с.44-46;71-74.

2. “Военно-полевая хирургия” Вишневский А.А. Шрайбер М.И., Москва “Медицна” изд. 3-е 1975 г. с.242-246.

3. “Экстренная хирургия сердца и сосудов” под ред. ДЭ БЭКИ М.Е. (США), Петровского Б.В., Москва “Медицина” 1980 г. c .75-87.

4. “Военно-полевая хирургия” под ред. Лисицына К.М. Шапошникова Ю.Г., Москва “Медицина” 1982 г. c .265-267.

5. “Неотложная хирургия груди и живота” (ошибки диагностики и тактики). Кутушев Ф.Х. Гвоздев М.П. Филин В.И. Либов А.С., Ленинград “Медицина” 1984 г. c .78-81;87-90.

6. “Ранения сердца” Нифантьев О.Е. Уколов В. Г. Грушевский В.Е., Красноярск изд. Красноярского университета 1984 г.

7. “Хирургическое лечение огнестрельных повреждений груди” Колесов А.П., Бисенков Л.Н., Ленинград “Медицина” 1986 г. c .90-92.

8. “Ранения сердца” Булынин В.И. Косоногов Л.Ф. Вульф В.Н., Воронеж изд. Воронежского университета 1989 г.

9. “Опыт диагностики и лечения ранений сердца” Мерескин Н.А. C ветлаков В.И., Военно-медицинский журнал №8, 1991 г., Москва “Красная звезда” c .27-29.

10.“Оперативная хирургия и топографическая анатомия” под ред. Кованова В.В., изд. 3-е, Москва “Медицина” 1995 г. c .128-131;302-311.

11.“Избранные лекции по военной хирургии” (военно-полевая и военно-городская хирургия) Петровский Б.В., Москва “Медицина” 1998 г. c .80-84.

12. “Оперативная хирургия и топографическая анатомия” Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М. Лубоцкий Д.Н., Ростов-на-Дону “Феникс” Курск КГМУ 1998 г. с.423-433;462-467.

Наиболее часто раны сердца и перикарда бывают колото-резаными и огнестрельными.

При ранениях сердца наружная рана мягких тканей обычно локализуется на левой половине грудной клетки спереди или сбоку. Однако в 15-17 % случаев она расположена на грудной или брюшной стенке вне проекции сердца. Ранения сердца и перикарда нередко комбинируются с повреждением других органов. Особенно часто при этом повреждается верхняя или нижняя доля левого легкого.

Клиническая картина и диагностика. Ранения сердца и перикарда характеризуются следующими признаками: кровотечением, симптомами тампонады сердца, шоком. Тяжесть состояния раненых в первую очередь обусловлена острой тампонадой сердца - сдавлением сердца излившейся в полость перикарда кровью. Для возникновения тампонады сердца достаточно 200-300 мл крови в полости перикарда, при 500 мл возникает угроза остановки сердца. В результате тампонады нарушается нормальное диастолическое наполнение сердца и резко уменьшается ударный и минутный объем правого и левого желудочков. При этом центральное венозное давление повышается, а системное артериальное давление резко снижается.

Основными симптомами острой тампонады сердца являются цианоз кожи и слизистых оболочек, расширение поверхностных вен шеи, резкая одышка, частый нитевидный пульс, наполнение которого еще больше падает в момент вдоха, снижение уровня артериального давления. Из-за острой ишемии головного мозга нередки обморок, спутанное сознание, иногда возникает двигательное возбуждение. При физикальном обследовании определяют расширение границ сердца, исчезновение сердечного и верхушечного толчков, глухие сердечные тоны.

При одновременном ранении легкого появляется гемопневмоторакс, на что указывают наличие подкожной эмфиземы, укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания на стороне ранения.

При рентгенологическом исследовании обнаруживают расширение тени сердца, которая часто принимает треугольную или шаровидную форму, резкое ослабление пульсации.

Ценную информацию дают УЗИ и компьютерная томофафия, позволяющие определить скопление жидкости в полости перикарда.

На электрокардиофамме регистрируют снижение вольтажа, признаки ишемии миокарда.

Лечение. При ранениях сердца необходима немедленная операция. Выбор доступа зависит от локализации наружной раны. Наиболее часто применяют левостороннюю переднебоковую торакотомию в IV-V межреберье. При расположении наружной раны рядом с грудиной выполняют продольную стернотомию. Перикард вскрывают и быстро обнажают сердце. Временно останавливают кровотечение, закрыв раневое отверстие пальцем. После этого полость перикарда освобождают от крови и сгустков. Окончательно закрывают раневое отверстие, ушивая рану. Операцию заканчивают тща¬тельным обследованием сердца, чтобы не оставить повреждений в других местах. По ходу операции выполняют необходимую интенсивную терапию, которая включает восполнение кровопотери, коррекцию нарушенного гомеостаза.

В случае остановки сердца проводят его массаж, внутрисердечно вводят адреналин. При фибрилляции желудочков выполняют дефибрилляцию. Все мероприятия осуществляют при постоянной искусственной вентиляции легких.

Прогноз. Исход зависит от локализации и размеров раны, тяжести симптомов тампонады, величины кровопотери, сроков выполнения операции и полноты реанимационных мероприятий.

Открытые травмы сердца относятся к одним из наиболее опасных повреждений и в основном наносятся огнестрельным или холодным оружием. В мирное время примерно в 95% случаев происходят колото-резанные раны, а в военное – огнестрельные. Иногда открытые повреждения тканей сердца наносятся острыми обломками ребер, краями сломанной грудины, или катетером.

По данным статистики, открытые ранения сердца составляют около 13-15% от всех проникающих травм грудной клетки и чаще выявляются у мужчин. Возраст пострадавших – 16-40 лет. Как правило, повреждения возникают на передней стенке грудной клетки. А огнестрельные раны обычно приводят к гибели пострадавшего на месте происшествия.

Благодаря развитию кардиохирургии теперь ранения сердца не считаются всегда фатальными. Благодаря появившимся новшествам стало возможным выполнять ушивание тканей сердца и спасать жизни пострадавших. Однако, несмотря на новые методики, летальность при открытых ранениях сердца пока еще остается высокой и составляет от 12 до 22%.

Немаловажным моментом в спасении раненого с подобной травмой имеют такие факторы как быстрая транспортировка в хирургический стационар (желательно кардиохирургического профиля) и правильность оказания неотложной доврачебной помощи. Во многих случаях эти моменты могут стать решающими для жизни пострадавшего и нередко именно отсутствие своевременной квалифицированной помощи, а не смертельная рана, становится причиной наступления летального исхода.

В этой статье мы ознакомим вас с видами, проявлениями, правилами оказания первой помощи и способами лечения открытых травм сердца. Эта информация поможет вам правильно оказать неотложную помощь пострадавшему и увеличить его шансы на выживание.

Иногда огнестрельные травмы сердца встречаются и в мирное время

В зависимости от травмирующего фактора открытые ранения сердца бывают:

• колото-резанные – наносятся холодным оружием (ножом, клинком и др.), металлическими штырями, иглой и пр.;
• огнестрельные – наносятся огнестрельным оружием (пулями, дробью или осколками снарядов);
• сочетанные – наносятся различными повреждающим факторами (например, огнестрельное ранение и ожог, минно-взрывная травма и др.).

Открытые травмы сердца чаще бывают одиночными, в более редких случаях – множественными. При особенно опасных травмирующих ситуациях они могут сочетаться с повреждениями других органов и тканей.

По степени повреждения сердца и окружающих его тканей раны бывают:

• непроникающие – полость сердца не сообщается с околосердечной сумкой;
• проникающие – ранение миокарда является сквозным.

Чаще происходит ранение левого желудочка сердца (I место), реже – правого желудочка (II место). Крайне редко случается повреждение предсердий. Кроме камер сердца ранение может затрагивать коронарные артерии, проводящие пути, клапаны, папиллярные мышцы и межжелудочковую перегородку.

Почему открытые травмы сердца крайне опасны

Основные опасности ранений сердца заключаются в следующих их последствиях:

1. Повреждение сердца приводит к . При накоплении большого объема происходит , значительно нарушающая сердечную деятельность. Сердце не может полноценно сокращаться и может сдавливаться вплоть до полной остановки.
2. Ранения сердца сопровождаются массивными кровотечениями. Остальные органы прекращают получать необходимый объем крови, и их функции угнетаются. Особенно опасным последствием таких травм становится кислородное голодание головного мозга.
3. Во время травмы сердца пострадавший испытывает настолько интенсивную боль, что у него развивается . Такая реакция организма может в еще большей степени усугубить состояние пострадавшего.

Симптомы

Открытую травму сердца можно заподозрить по характерному расположению раны грудной клетке над проекцией сердца или вблизи нее. Такие повреждения всегда сопровождаются кровотечением, и нередко оно является наружным и обильным. Кроме этого, изливающаяся кровь скапливается в перикардиальной и плевральной полости.

Тампонада сердца обнаруживается примерно у 76-86% пострадавших. Обычно она развивается в первые же минуты после травмы, но иногда формируется только через несколько часов (до 24 ч) после ранения. Этот характерное для открытых травм сердца состояние проявляется следующими симптомами:

• бледность;
• чувство нехватки воздуха;
• страх смерти;
• нарастающая синюшность губ, кончика носа и ушей;
• набухание вен на шее;
• пульс слабого наполнения;
• нарушения частоты и ритмичности пульса.

При осмотре больного врач может выявить повышение венозного давления и глухость тонов сердца (вплоть до их полного отсутствия). Иногда при выслушивании тонов сердца определяется неравномерный хлопающий звук, провоцирующийся скоплением крови и воздуха в полости перикарда. Кроме этого, общее состояние больного усугубляют признаки массивного кровотечения: холодный липкий пот, бледность, гипотония, слабый периферический пульс.

Во время хирургического вмешательства из околосердечной сумки при ранениях сердца может извлекаться от 150 до 600 мл крови. Особенно неблагоприятными являются ранения так называемых «опасных зон» сердца – верхние отделы и основания межжелудочковой перегородки.

Состояние пострадавшего с раной сердца является тяжелым, и его тяжесть определяется объемом общей кровопотери, количеством скопившейся в перикардиальной полости крови и областью локализации повреждения в миокарде.

Неотложная помощь пострадавшему

При открытых травмах сердца необходимо сразу же вызвать бригаду «Скорой помощи». До приезда медиков пострадавшему следует оказать неотложную помощь:

1. Если травмирующий предмет (нож, осколок, кинжал и т. п.) находится в грудной клетке, то его не следует вынимать. Такие действия только усугубят кровотечение и ухудшат состояние пострадавшего.
2. Раненого следует уложить на ровную твердую поверхность и приподнять изголовье.
3. Пострадавшего необходимо успокоить и объяснить, что ему нельзя двигаться и разговаривать.
4. Если раненый без сознания, то следует осмотреть его ротовую полость и при необходимости освободить дыхательные пути от затрудняющих дыхание факторов (рвотных масс, сгустков крови, слизи, инородных предметов). Голову больного необходимо повернуть набок для предупреждения аспирации рвотой и не забывать постоянно следить за дыханием.
5. Рану следует обработать антисептическим раствором и наложить на нее герметизирующую асептическую повязку из марлевых салфеток (или сложенных кусков стерильного бинта) и близко расположенных друг к другу полосок лейкопластыря.
6. До приезда медиков можно приложить к груди холод, дать принять под язык таблетку Нитроглицерина и выполнить внутримышечные инъекции 2 мл Анальгина и 1 мл Димедрола (растворы препаратов смешать в одном шприце) и 2 мл Кордиамина (или Камфоры).

Транспортировка пострадавшего в хирургический стационар должна выполняться максимально щадяще, в положении лежа с приподнятым изголовьем.

Диагностика

Нередко диагностика ранений сердца на догоспитальном этапе бывает затруднена из-за нетипичной локализации раны. В остальных случаях типичные признаки открытой раны и тампонады сердца позволяют поставить диагноз правильно.

Если состояние пострадавшего позволяет, то после прибытия в стационар ему проводятся следующие виды инструментальных исследований:

• рентгеноскопия грудной клетки – выявляются признаки расширения сердечной тени, ослабления или отсутствия пульсации контуров сердца, присутствия жидкости и воздуха в околосердечной сумке, сглаженности талии сердца, наличия инородного тела при осколочном ранении;
• – определяются нарушения пульса и ритма сердца;
• – определяются признаки повреждения структур сердца и гемоперикард.

Кроме этого, в экстренном порядке выполняется анализ для определения группы крови.

Ранее для выявления ранений сердца часто рекомендовалась диагностическая пункция перикарда. Однако в последнее время многие специалисты считают ее проведение нецелесообразным и рискованным, т. к. кровь в околосердечной сумке обнаруживается не всегда, ее выявлению могут помешать уже образовавшиеся сгустки, и выполнение этой манипуляции задерживает начало радикального лечения. Исключение составляют только случаи подтвержденной тампонады сердца, когда перикардиоцентез необходим в качестве лечебной меры.

Лечение

Все пострадавшие с ранениями сердца подлежат экстренной госпитализации в операционную. При тампонаде сердца может проводиться срочный перикардиоцентез, который выполняется под местной анестезией.

Обычно из-за нехватки времени перед вмешательствами по устранению ранений сердца этап предоперационной подготовки и реанимации пострадавшего от последствий шока и нарушений кровообращения проводится очень быстро и может продолжаться даже после начала выполнения операции. Для оказания такой помощи используются противошоковые и симптоматические средства, направленные на восполнение кровопотери и поддержание дыхательной и сердечной деятельности.

Операции на сердце выполняются под эндотрахеальным наркозом с применением миорелаксантов. Хирург проводит переднебоковую торакотомию слева по IV-V межреберью. Далее для большего операционного доступа рана расширяется при помощи пересечения хрящей ребер или полным пересечением грудины.

После выполнения перикардиотомии хирург удаляет кровь и ее сгустки. На рану сердца через всю толщу миокарда накладываются П-образные швы и осторожно завязываются для профилактики прорезывания. После этого врач проводит тщательную ревизию задних отделов сердца для исключения сквозного ранения. При выявлении повреждений крупных сосудов на них накладываются боковые швы при помощи атравматической иглы.

Кроме этого, до операции и во время вмешательства выполняется внутриартериальное вливание крови. После устранения тампонады и ушивания раны сердца оно заменяется на струйное внутривенное переливание крови. Такая тактика восполнения кровопотери объясняется тем, что до устранения этих последствий травмы введение крови в вену способно вызывать перегрузку сердца.

После операции больной обеспечивается достаточным обезболиванием. Ему проводят окончательные мероприятия по восполнению утраченной крови, назначается оксигенотерапия, курс антибиотикотерапии и прием препаратов для поддержания сердечной деятельности. Кроме этого, пристальное внимание уделяется своевременному удалению воздуха и сгустков крови из дренированной плевральной полости.

Решение вопроса о постепенном расширении активности больного решается хирургом в зависимости от размеров и расположения раны, данных о гемодинамике и ЭКГ. Вставать с постели обычно разрешается на 8-10 или 20-25 сутки после выполненной операции.

Открытые травмы сердца всегда являются крайне опасными. Исход таких ран зависит не только от тяжести поражения миокарда и скорости наступления тампонады сердца, но и от быстроты оказания неотложной доврачебной и врачебной помощи.