Средства противошоковой терапии. Основы противошоковой терапии и реанимации при травмах. Анафилактические реакции шока
При оказании первой и доврачебной помощи (поле боя, МПб) спасение раненых в состоянии шока зависит от их быстрого розыска, остановки наружного кровотечения, устранения острых дыхательных расстройств и первоочередной эвакуации.
Поэтому обязательными мероприятиями на этапах оказания первой и доврачебной помощи являются остановка наружного кровотечения (давящая повязка, тугая тампонада раны, наложение табельного кровоостанавливающего жгута),
восстановление дыхания (устранение асфиксии, введение воздуховода, ингаляция кислорода и даже ИВЛ) при отсутствии безнадежно тяжелых повреждений головного мозга,
инфузия кристаллоидного плаз- мозаменителя путем подключения к раненому через периферическую вену специального полиэтиленового контейнера емкостью 1000 мл; он подкладывается под спину раненого, и инфузия продолжается в процессе эвакуации под действием веса раненого и специального дозатора капель в системе.
Для обезболивания на поле боя из шприц-тюбика вводится промедол. Фельдшер МПб имеет возможность усилить анал-гезию путем введения пантопона, морфина, бупронала.
Возможна ингаляционная аутоаналгезия ингалином, трихлорэтиленом через специальные испарители.
Умелую иммобилизацию переломов и укладку на носилках в функционально выгодном положении также следует рассматривать как важнейший элемент обезболивания в его широком смысловом значении.
На этапе оказания первой врачебной помощи раненые в состоянии травматического шока должны в первую очередь направляться в перевя зочную.
Противошоковая помощь в МПп должна ограничиваться необходи мым минимумом неотложных мероприятий, чтобы не задерживать эвакуацию в лечебное учреждение, где может быть оказана хирургическая и реаниматологическая помощь. Следует понимать, что цель этих ме роприятий - не выведение из шока (которое в условиях МПп невозмож но), а стабилизация состояния раненого для дальнейшей первоочередной эвакуации.
В перевязочной выявляются причины тяжелого состояния раненого и выполняются мероприятия по его устранению.
При острых нарушениях дыхания - устраняется асфиксия, восстанавливается внешнее дыхание, герметизируется плевральная полость при открытом пневмотораксе, дренируется плевральная полость при напряженном пневмотораксе, осуществляется ингаляция кислорода,
При наружном кровоте чении выполняется его временная остановка, а при наличии кровоостанавливающего жгута - осуществляется контроль жгута.
Важным противошоковым мероприятием является внутривенная инфузия 800-1200 мл кристаллоидного раствора (лактасол, 0,9% раствор натрия хлорида и др.), а при массивной кровопотере (2 л и более) целесообразна дополнительная инфузия коллоидного раствора (полиглюкин и др.) в объеме 400-800 мл. Инфузионная система устанавливается фельдшером или медицинской сестрой сразу же при укладке раненого на перевязочный стол. Ускорение темпа инфузии возможно путем подключения к системе через иглу для воздуха («воздушку») специального устройства в виде резиновой груши. Возможна установка двух систем для инфузии в две вены. Инфузия продолжается параллель но выполнению врачебных мероприятий и даже в ходе последующей эва куации.
При внутреннем кровотечении основной задачей первой врачебной по мощи является немедленная вертолетная эвакуация раненого на этап оказания квалифицированной или специализированной (при близком расстоянии) медицинской помощи, где ему будет выполнена неотложная операция для устранения источника кровотечения.
Основным ме роприятием первой врачебной помощи перед эвакуацией является уста новка инфузионной системы в периферическую вену через гибкий катетер или специальную флексюлю и начало ипфузии кристаллоидного, а при шоке III степени - коллоидного раствора умеренным темпом, что бы не усиливать кровотечение. Уменьшение интенсивности внутритазового и внутрибрюшинного кровотечения возможно при наличии специальных противошоковых надувных костюмов (в странах НАТО на снабжении имеются противошоковые костюмы MASS - military antis-hock suit) за счет раздувания тазовой или брюшной секции.
Обязательным противошоковым мероприятием первой врачебной помощи является обезболивание. Всем раненым с травматическим шоком вводятся наркотические анальгетики. Однако лучшим методом обезболивания являются новокаиновые блокады.
При повреждении органов груди с открытым пневмотораксом эффективна вагосимпатическая блокада, при множественных переломах ребер - паравертебральная или межреберная.
При переломах длинных костей конечностей обязательным является выполнение проводниковых либо футлярных новокаиновых блокад. Эффективны новокаиновые блокады при множественных переломах костей таза, особенно заднего полукольца. После выполнения новокаиновых блокад обязательным мероприятием первой врачебной помощи является транспортная иммобилизация поврежденных сегментов конечностей, таза и позвоночника.
Приоритетной задачей для спасения жизни раненых в состоянии шока является быстрая доставка на этап оказания квалифицированной или специализированной помощи. Здесь уже во время приема и выборочной сортировки осуществляется быстрое выявление раненых в состоянии шока. В неотложной диагностике шока необходимо одновременное участие хирургов и анестезиологов-реаниматологов.
Раненые с признаками шока должны в первую очередь направляться в операционную для выполнения операций по неотложным показаниям (асфиксия, тампонада сердца, напряженный или открытый пневмоторакс, продолжающееся внутреннее кровотечение и др.) либо в палату интенсивной терапии при отсутствии показаний к неотложной операции (для устранения расстройств жизненно важных функций, подготовки к выполнению срочных вмешательств или эвакуации).
У раненых, нуждающихся в неотложных операциях, противошоковая терапия должна начинаться в приемно-сортировочном отделении и продолжаться под руководством анестезиолога-реаниматолога одновременно с выполнением хирургического вмешательства. В дальнейшем после операции противошоковая терапия завершается в палате интенсивной терапии.
В палате интенсивной терапии продолжаются мероприятия по восполнению кровопотери, восстановлению ОЦК, начатые еще в операционной, а также проводятся мероприятия по восстановлению функции системы кровообращения и коррекции последствий острой кровопотери. Эти мероприятия условно сгруппированы по нескольким направлениям.
Восстановление объема циркулирующей крови (ОЦК) при кровопотере до 1 л - осуществляется за счет кристаллоидных (раствор Рингера, 5% раствор глюкозы, лактасол) и коллоидных (полиглюкин, реополиглю-кин) кровезамещающих растворов общим объемом до 2-2,5 л в сутки;
при кровопотере до 2 л - за счет крови и кровезаменителей в соотношении 1:2 общим объемом до 3,5-4 л в сутки; при массивной кровопотере, превышающей 2 л - в основном за счет крови при соотношении крови и кровезаменителей 2:1, а общий объем вводимой жидкости превышает 4 л; при кровопотере, превышающей 3 л - преимущественно за счет больших доз крови (3 л и более); при этом гемотрансфузия осуществляется быстрым темпом в две крупные вены либо в аорту через бедренную артерию. Следует помнить, что при внутриполостных кровотечениях кровь из полостей необходимо реинфу- зировать (при отсутствии повреждений полых органов). Должно быть правилом возмещение утраченной крови в первые двое суток после ране ния. Критериями эффективно восполненной кровопотери являются: стабилизация систолического артериального давления на уровне более 100 мм рт. ст., стабильное снижение частоты сердечных сокращений - реже 100 в минуту, восстановление показателей красной крови (эритроциты - до 3,0хЮ 12 /л, гемоглобин - до 100 г/л, гематокрит - до 0,32-0,34 л/л, центральное венозное давление - 6-12 см вод. ст.).
Стимуляция тонуса периферических сосудов для повышения и стабилизации систолического АД, как необходимое условие функционирования сердца, легких, ч печени, почек. Она эффективна при адекватно восполненной кровопотере и осуществляется капельным введением допамина в дозе 10-15 мкг/кг в минуту, либо норадреналина в дозе 1,0-2,0 мл 0,2% раствора в 400 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 40~50 капель в минуту.
Стабилизация гемодинамики с помощью глюкокортикоидов (предни-золон 10-30 мг/кг в сутки в течение первых двух суток), которые улучшают сократительную функцию миокарда, снимают спазм периферических сосудов, стабилизируют клеточные мембраны, снижают проницаемость сосудистой стенки.
Улучшение реологических свойств крови применением реологически активных кровезаменителей (реополиглкжин, реоглюман), кристалло-идных растворов (5% раствор глюкозы, раствор Рингера, лактасол), дезагрегантов (трентал, аспизол).
Коррекция свертывающей системы крови, определяемая степенью выраженности синдрома диссеминированного внутри сосудистого свертывания (ДВС): при ДВС I степени (гиперкоагуляция, изокоагуляция) используются гепарин 50 ЕД/кг 4-6 раз в сутки, преднизолон 1,0 мг/кг 2 раза в сутки, трентал, реополиглюкин; при ДВС II степени (гипокоа-гуляция без активации фибринолиза) применяются гепарин до 30 ЕД/кг в сутки (не более 5000 ЕД), преднизолон 1,5 мг/кг 2 раза в сутки, альбумин, плазма, реополиглюкин, цельная кровь не более 3 суток консервации; при ДВС III степени (гипокоагуляция с начинающейся активацией фибринолиза) используются преднизолон 1,5 мг/кг 2 раза в сутки, контрикал 60 000 ЕД в сутки, альбумин, плазма, кровь малых сроков консервации, фибриноген, дицинон; при ДВС IV степени (генерализованный фибринолиз) применяются преднизолон до 1,0 г в сутки, контрикал 100 000 ЕД в сутки, плазма, фибриноген, альбумин, желатина, дицинон, щелочные растворы. Кроме того, местно через дренажи в серозные полости вводится на 30 мин смесь: 5% раствор эпсилон-аминокапроновой кислоты 100 мл, 5,0 мл адроксона, 400-600 ЕД сухого тромбина.
Коррекция метаболизма в ходе восполнения кровопотери. Она сводится к коррекции ацидоза, обусловленного, с одной стороны, многофакторной гипоксией тканей, с другой - переливанием большого объема консервированной крови. Для коррекции ацидоза используются буферные растворы бикарбоната натрия (70-100 ммоль в сутки) либо трисамин. С целью предотвращения неблагоприятного действия консерванта крови (цитрата натрия) при больших объемах трансфузии, на каждые 500 мл крови необходимо вводить 15 мл 10% раствора хлорида кальция.
Нейтрализация ферментативной агрессии, являющейся неизбежным следствием травмы, кровопотери, гипоксии и гемотрансфузий. Осуществляется введением в состав инфузионной терапии ингибиторов ферментов (контрикал 100 000-160 000 ЕД, трасилол 300000-500 000 ЕД).
Восстановление и поддержание функции почек. При своевременном и адекватном восполнении кровопотери, нормализации гемодинамики, восстанавливается почечный кровоток, клубочковая фильтрация, что проявляется диурезом 50-60 мл мочи в час. Длительная гипотония и большие объемы переливаемой крови угнетают функцию почек и приводят к развитию преренальной почечной недостаточности, начальным проявле нием которой является почасовой уровень диуреза ниже 50 мл. Следовательно, в процессе восполнения кровопотери необходима постоянная катетеризация мочевого пузыря и регистрация почасового диуреза.
Показанием для стимуляции функции почек является развитие преренальной почечной недостаточности, несмотря на восстановление системной гемодинамики. Стимуляция начинается внутривенным введением салуретиков (лазикс 60 мг однократно, 200-300 мг в сутки); поскольку они увеличивают диурез только благодаря блокаде реабсорбции натрия в почечных канальцах, следует помнить, что салуретики уменьшают объем циркулирующей крови и могут применяться только при восполнении ОЦК. При получении адекватного ответа на применение салуретиков поддержание адекватного диуреза осуществляется стимуляцией гемодинамики и почечного кровотока путем включения в состав инфузионно-трансфузионной терапии реологически активных кровезаменителей, дезагрегантов, осмотических (1 г/кг маннитола в сутки) и онкотических (1 г/кг альбумина в сутки) диуретиков; осмоди-уретики увеличивают ОЦК за счет повышения осмолярности плазмы, а за счет слабой реабсорбции в почечных канальцах - обеспечивают увеличение диуреза.
Таким образом, основная задача квалифицированной медицинской помощи - спасение жизни раненых - реализуется выведением их из со стояния травматического шока путем выполнения неотложных опера тивных вмешательств и проведения противошоковых мероприятий ин тенсивной терапии.
Для выведения раненых из состояния травматического шока (в т. ч. после выполнения неотложных операций в операционной) на этапах оказания квалифицированной медицинской помощи развертываются две палаты интенсивной терапии: 1-я - для раненых, 2-я - для обожженных - на 14-16 коек каждая. Средний срок выведения раненого из состояния шока на войне - 8-12 часов. Следовательно, при массовом потоке раненых на одной «интенсивной койке» противошоковую помощь получают два раненых, т. е. возможности этапа оказания квалифицированной медицинской помощи в отношении раненых в состоянии травматического шока составляют 28-32 раненых в сутки при использовании одной палаты интенсивной терапии и 56-64 - при использовании двух палат.
В настоящей главе представлен стандарт оказания реаниматологической помощи при травматическом шоке. Вероятно, он не всегда будет выполним в условиях крупномасштабной войны вследствие массовых потоков раненых, некомплекта анестезиологов-реаниматологов, дефицита лекарственных препаратов и других причин. В то же время в локальных войнах (Афганистан, 1979-1989 гг.) и вооруженных конфликтах (Северный Кавказ, 1994-1996 гг., 1999-2002 гг.) все перечисленные мероприятия реально выполнялись во всех отдельных медицинских батальонах (Афганистан), в медицинских отрядах специального назначения и в военных госпиталях 1-го эшелона (Северный Кавказ).
Контрольные вопросы
Встречаются ли другие, кроме травматического шока, клиниче ские формы тяжелого состояния раненых?
Перечислите основные патофизиологические механизмы трав матического шока I-II степени (стадия компенсации).
Характерна ли тахикардия для травматической комы? Какие другие клинические признаки характеризуют развитие травматической комы?
Сохраняется ли централизация кровообращения при травмати ческом шоке III степени (стадия декомпенсации)? Какими клиниче скими признаками характеризуется эта стадия шока?
Перечислите возможные варианты нарушений жизненно важных функций, развивающиеся сразу после травмы?
Каким образом, по вашему мнению, удается уменьшить частоту и тяжесть развития осложнений травм после выведения раненого из шока?
Перечислите причины развития легочных осложнений при травме.
Каким образом эндогенная микрофлора становится одной из причин развития инфекционных осложнений?
Перечислите степени и критерии тяжести травматического шока?
Охарактеризуйте вклад отечественных ученых в развитие уче ния о травматическом шоке.
Что происходит после выведения раненого из шока III степе ни? Как называются клинические и патогенетические процессы, раз вивающиеся у раненого после выведения его из шока?
Какой основной метод лечения шока при внутри полостном кровотечении? Что важнее: операция или переливание крови?
В каких случаях лечение шока проводится с использованием переливания крови?
Назовите наиболее эффективный способ обезболивания при травматическом шоке?
На каком этапе медицинской эвакуации возможно проведение полноценной противошоковой терапии и выведение раненого из шока?
Лечение травматического шока и связанных с ним терминальных состояний определяется порой не столько наличием эффективных противошоковых средств, которых в общем-то достаточно, сколько нередкой необходимостью оказания помощи пострадавшим в крайне сложных и необычных условиях (улица, производство, квартира и т. п.). Тем не менее, несмотря на сказанное, всегда следует стремиться к тому, чтобы противошоковая терапия и реанимация были проведены на самом высоком современном уровне. Для этого в первую очередь особенно важен такой подбор мероприятий и средств, которые технически будут наиболее доступными и в своем влиянии на организм пострадавшего оказывали бы наиболее быстрое и эффективное действие.
Прежде всего считаем необходимым остановиться на некоторых спорных вопросах, имеющих отношение к проблеме лечения травматического шока. Так, в частности, по сей день не прекращаются дискуссии о том, в какой мере лечение травматического шока должно индивидуализироваться в зависимости от локализации и тяжести травмы, сочетанности повреждений, возраста пострадавшего и пр.
Частично мы уже останавливались на подобного рода вопросах, но тем не менее полагаем полезным еще раз подчеркнуть, что говорить о сочетании травматического шока с различного рода повреждениями методически не совсем правильно. Такое положение можно было бы обсуждать только в том случае, если бы повреждения и травматический шок развивались независимо одно от другого, т. е. были бы полностью самостоятельными. В действительности же травматический шок является не самостоятельным заболеванием, а только одним из наиболее тяжелых вариантов течения травматической болезни. Но поскольку различные механизмы и локализации повреждений имеют далеко не одинаковые клинические проявления, тактическая маневренность (известная индивидуализация диагностических и лечебных мероприятий), несомненно, необходима.
Так, например, при церебральном шоке, помимо общепринятой противошоковой терапии, зачастую показаны ультразвуковая эхолокация, декомпрессивная трепанация черепа с опорожнением эпи- и субдуральных гематом, разгрузка ликворной системы методом люмбальных пункций, краниоцеребральная гипотермия и др. При обширных переломах костей таза - новокаиновые блокады, оперативные вмешательства на мочевыводящих путях, ликвидация дефицита объема циркулирующей крови, борьба с вторичной дисфункцией кишечника и пр. При ушибах сердца-ЭКГ, терапия, аналогичная таковой при инфарктах миокарда. При острой кровопотере - определение величины кровопотери, активная борьба с анемией и т. д.
Что же касается принятия соответствующего тактического решения в каждом конкретном случае, то это становится возможным только через какой-то сравнительно значительный промежуток времени после первичного осмотра и на фоне уже проводимых реанимационных пособий. При этом следует отметить, что индивидуальный принцип лечения является идеальным, но в условиях проведения противошоковой терапии и реанимации, особенно в первые часы на догоспитальных этапах, не говоря уже о случаях массового травматизма, он малодоступен. Таким, образом, обсуждая вопрос о возможности индивидуальных терапевтических решений при травматическом шоке и терминальных состояниях, следует в первую очередь учитывать время, прошедшее от момента травмы, место происшествия и тактическую обстановку. Так, в условиях оказания помощи бригадой скорой медицинской помощи, при единичных случаях травматического шока терапевтическая маневренность значительно шире, чем при массовом травматизме и выраженном дефиците сил и средств медицинской помощи. Но и в первом случае в самом начале организации помощи пострадавшему индивидуализировать терапию практически невозможно, так как для этого необходимы дополнительные достаточно обстоятельные сведения, сбор которых может потребовать большой и совершенно недопустимой затраты времени.
Исходя из сказанного, мы считаем, что приступая к оказанию медицинской помощи пострадавшим, находящимся в состоянии травматического шока, следует отдавать предпочтение известным стандартизированным терапевтическим мероприятиям и уже на фоне проводимого интенсивного лечения по мере поступления соответствующей информации вносить определенные коррективы.
Поскольку тяжесть шока может быть определена клинически, то принципиально становится возможна определенная стандартизация лечебных средств с учетом фазы и степени тяжести шока.
Менее сложно индивидуализировать решение тактических и лечебных вопросов в зависимости от возраста пострадавших. Следует только помнить, что у детей разовые дозы лекарственных веществ должны быть соответственно в несколько раз уменьшены. У лиц старше 60 лет лечение следует начинать с половинной дозы и только потом при необходимости увеличивать их.
Очевидно также, что объем противошоковой терапии определяется локализацией и характером имеющихся анатомических повреждений и тяжестью шока. Причем, сроки, прошедшие с момента травмы или возникновения шока, не должны оказывать влияния на объем лечебных мероприятий. Что же касается эффективности противошоковых мероприятий, то она, несомненно, находится в прямой связи с величиной потерянного времени, так как легкий шок при нерациональном лечении и потере времени может перейти в тяжелый, а тяжелый шок сменится агонией и клинической смертью. Следовательно, чем тяжелее больной, чем труднее вывести его из шока, тем более опасна потеря времени - более вероятно развитие не только функциональных, но и необратимых морфологических изменений в жизненно важных органах и системах.
Принципиальная схема лечения рефлекторно-болевого шока представлена в таблице 10.
Мероприятия и средства | Эректильная фаза шока | Торпидная фаза шока | |
легкий шок | тяжелый шок | ||
1. Остановка кровотечения | Да | Да | Да |
2. Иммобилизация | » | » | » |
3. Местное обезболивание и новокаиновые блокады | » | » | » |
4. Закрытие ран асептическими повязками | » | » | » |
5. Местная гипотермия | » | » | » |
6. Ингаляция кислорода | Необязательны | » | |
7. Переливание крови и плазмозаменителей | Только при массивной кровопотере | ||
9. Глюкоза - 40% раствор до 60 мл + инсулин 3-4 ед. внутривенно | Желательно | Да | Да |
10. Аскорбиновая кислота 5% раствор 5 мл внутривенно | Желательно | Да | Да |
11. Витамины РР, B1, B6 по 1 мл внутривенно | То же | » | » |
12. Кордиамин 2 мл внутривенно | Да | » | » |
13. Эфедрин 5% раствор 1 мл внутривенно | Нет | Нет | » |
14. Промедол 2% раствор 2 мл | Внутримышечно | Внутривенно | |
15. Димедрол 2% раствор или пипольфен 2,5% раствор 1 мл | То же | » | » |
16. Хлорид кальция 10% раствор 10 мл внутривенно | Нет | Да | Да |
17. 25 мг или преднизолон 30 мг | » | » | » |
18. Хирургические вмешательства | По жизненным показаниям |
Ниже представлена принципиальная схема лечения торакального (плевропульмонального) шока
Положение полусидя
1. Освобождение шеи, груди и живота от стягивающей одежды, обеспечение доступа свежего воздуха
2. Закрытие ран асептическими повязками
3. Лекарственный комплекс: внутрь 0,02 г оксилидина (0,3 г андаксина), 0,025 г промедола, 0,25 г анальгина и 0,05 г димедрола
4. Межреберные и вагосимпатические новокаиновые блокады
5. Пункция или дренирование плевральных полостей при напряженном пневмотораксе
6. Ингаляция кислорода
7. Внутривенное введение 60 мл 40% раствора глюкозы + 3 ед. инсулина, 1 мл 1 % раствора димедрола, 2 мл кордиамина, 2 мл 2% раствора промедола, 1 мл 0,1% раствора атропина, по 1 мл витаминов РР, Bi, В6, 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, 10 мл 2,4% раствора эуфиллина, 10 мл 10% раствора хлорида кальция.
8. Санация верхних дыхательных путей, при дыхательной недостаточности - трахеостомия, искусственная или вспомогательная вентиляция легких
9. При прогрессирующем гемотораксе и напряженном пневмотораксе - торакотомия.
Примечание
Принципиальная схема лечения церебрального шока сводится к следующему
1. Строгий постельный режим.
2. Длительная краниоцеребральная гипотермия.
3. Оксилидин 0,02 г (андаксин 0,3 г), промедол 0,025 г, анальгин 0,25 г и димедрол 0,05 г перорально (при отсутствии сознания можно вводить внутримышечно).
4. Подкожное введение кордиамина 2 мл, 10% раствора кофеина 1 мл.
5. а) При гипертензивном синдроме - внутривенное введение 10% раствора хлорида кальция 10 мл, 40% раствора глюкозы 40- 60 мл, 2,4% раствора эуфиллина 5-10 мл, 10% раствора маннитола до 300 мл, внутримышечное введение 25% раствора сернокислой магнезии 5 мл, 1% раствора викасола 1 мл. б) при гипотензивном синдроме внутривенное введение изотонического раствора хлорида натрия и 5% раствора глюкозы до 500-1000 мл, гидрокортизон 25 мг.
6. Спинномозговые пункции - лечебные и диагностические.
7. При дыхательной недостаточности - трахеостомия, искусственная или вспомогательная вентиляция легких.
8. Антибактериальная терапия - антибиотики широкого спектра действия.
9. Хирургическая обработка и ревизия ран, декомпрессивная трепанация черепа, удаление костных осколков, инородных тел и т. п.
Примечание . При оказании первой медицинской, само- и взаимопомощи могут выполняться только пп. 1-3.
Противошоковая терапия . Патофизиологической реакцией организма, наблюдаемой при шоке, является нарушение перфузии тканей. Отсуггл вне i т ватного лечения больных с травматическим и (еморрш ическнм шоком быстро приводит к легальному исходу. Клиническими признаками шока являются прогрессивно снижающееся систолическое АД, которое в тяжелых случаях опускается ниже 80-60 мм рт. ст.. похолодание и бледность кожных покровов, липкий пот, изменении нервно-психического статуса (спутанное сознание, кома ), укладывающиеся в понятие энцефалопатии, оли-гоанурия.Лечение больных с следует начать тотчас в реанимационном зале приемного отделения больницы . Чтобы добиться быстрого эффекта интенсивной терапии необходима одновременная катетеризация 2-3 центральных вен: подключичной (vsubclavia), яремной (vjugularis), бедренной (v.femoralis). Количество необходимых систем для внутривенного введения жидкости определяется потребностью немедленного восстановления объема циркулирующей крови, являющегося чрезвычайно важным экстренным мероприятием в комплексном лечении шока.
Внутривенное капельное введение растворов, различающихся по химическому составу, молекулярной массе и направленности действия на разные звенья патогенеза шока, является главной частью интенсивной комплексной терапии при травме. Внутривенная ин-фузия солевых, коллоидных кровезаменителей, растворов глюкозы (5-10% и 20%), свежезамороженной плазмы, препаратов, аминокислотных смесей, проводимая в круглосуточном режиме, способствует восстановлению полноценной тканевой и органной перфузии, повышению потребления кислорода тканями, коррекции основных показателей гомеостаза, выделению из организма травмированного больного токсичных веществ и медиаторов воспаления.
С целью коррекции возникших нарушений гомеостаза, гипово-лемии, гипопротеинемии, анемии применяют различные кровезаменители . К ним относятся жидкости, которые при внутривенном введении могут частично выполнять функцию крови [Мокеев И.Н.,
1998]. Следует отметить, что кровсзаменяющие среды не являются переносчиками кислорода и поэтому заменяют не кровь , а плазму. На этом основании некоторые исследователи предлагают называть их не кровезаменителями, а ил а з м о замен ите л я ми.
По функциональному предназначению кровезаменители подразделяют на следующие группы.
- Кровезаменители гемодинамического (противошокового) действия: полиглюкин, реополиглюкин, реомакродекс, же-латиноль, полифер. Основным показанием к назначению реологически активных сред является шок (травматический, геморрагический, септический).
- Растворы, основным назначением которых является детоксикация организма, особенно необходимая при гнойной интоксикации. В настоящее время уже накоплен опыт применения гемодеза, неогемодеза, полидеза, неокомпенсана и др.
- Препараты, используемые для парентерального питания. Это главным образом белковые гидролизаiы (аминопептид, ами-нокровин, гидролизат казеина) и аминокислотные смеси (не-фрамин, аминон, полиамин, мориамин, азонутрил, альвезин и др.). Азотсодержащие препараты применяют при гипоаль-буминемии для коррекции белковых метаболических нарушений, а также для улучшения репаративных процессов в послеоперационном периоде.
В общей схеме инфузионной терапии для парентерального питания и детоксикации широко используют углеводы (глюкозу, фруктозу). Растворы глюкозы являются наиболее доступным источником энергии для больных с тяжелой сочетанной травмой и в то же время обладают весьма широким спектром фармакотерапевтической активности. Растворы глюкозы назначают с целью дезинтоксикации, гемодилюции, коррекции гиповолемии и дегидратации.
Глюкоза не оказывает гемодинамического действия, так как быстро покидает кровяное русло. Поэтому 5-10% и 20% растворы глюкозы используют в сочетании с реологически активными средами при травме, осложненной шоком.
Кристаллоидные солевые растворы: дисоль, трисоль, изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера-Локка
К этой группе относят и корректоры водно-электролитного баланса, кислотно-оснбвного состояния: лактосол, трисамин, Рингер лактат, раствор Хартмана, а также осмодиуретики ман-нитол (15%) и сорбитол (20%).