Как выглядят разные симптомы кашля у детей? Памятка родителям. Виды кашля у детей Ребенок кашляет по ночам

Кашель. выносящий мокроту (смесь слизи и слюны) из легких в рот, - это способ, с помощью которого организм избавляется от выделений, скапливающихся в легких. Курение - основная причина кашля с мокро­той. Не уговаривайте больного сдерживать кашель. Это может нарушить работу легких и увеличить риск инфекции дыхательных путей.

Многие люди, кашляющие с мокротой, не обраща­ют на это внимания или считают нормальным. Они не обращаются к врачу, пока не столкнутся с серьезными расстройствами здоровья, такими, как одышка. кашель с кровью. боль в груди, потеря веса или частые респи­раторные заболевания.

Цвет и запах мокроты

Цвет, консистенция и запах мокроты - важные показатели состояния человека. То же относится и к звуку кашля. Что означают цвет и консистенция мокроты:

• Прозрачная, жидкая, водянистая мокрота обычно об­разуется при простуде или других заболеваниях верх­них дыхательных путей, астме, аллергии; под влияни­ем раздражителей (например, сигаретный дым).
• Густая зеленоватая или желтая мокрота указывает на синусит, бронхит или пневмонию.
• Коричневая или красноватая мокрота обычно содер­жит кровь. Это может быть результатом травмы, причи­ненной кашлем, а также пневмонии, туберкулеза, се­рьезного раздражения или даже рака легких.

Если у человека, который обычно не кашляет, на­чался упорный кашель с мокротой, это угрожающий признак - речь может идти о состоянии, опасном для жизни. Нужно срочно проконсультироваться с врачом, особенно если мокрота кровянистая, с гноем, желтая, зеленоватая или цвета ржавчины.

Срочная медицинская помощь необходима также при беспокойности или помутнении сознания; если у боль­ного неровное, учащенное или замедленное дыхание. Эти симптомы указывают на острое расстройство дыха­ния.

Чтобы не распространять инфекцию, больной должен:

• при кашле прикрывать рот и нос платком;
• всегда сплевывать мокроту в банку с крышкой;
• почаще мыть руки.

Причины кашля с мокротой

Причина номер один - курение. Поче­му? При курении дыхательные пути про­изводят больше слизи, отчего, в свою очередь, образуется больше мокроты, от которой надо избавиться. Курение также парализует тончайшие волоски в дыхатель­ных путях, в норме помогающие выносу оттуда мокроты.

Перечисленные ниже недомогания тоже способствуют кашлю с мокротой:

Туберкулез вызывает:

• общее недомогание;
• боль в груди;
• потение по ночам;
• одышку.

Что означает запах и звук кашля

Неприятный, гнилостный запах может быть симпто­мом бронхита, абсцесса легкого, туберкулеза. Сухой кашель свидетельствует о том, что задеты голосовые связки, а металлический оттенок - о пора­жении главных дыхательных путей.

Пневмония может вызывать:

• озноб с дрожью;
• высокую температуру;
• боль в мышцах;
• головную боль;
• учащенный пульс;
• учащенное дыхание;
• потение.

Упражнения для вывода мокроты

Если у вас кашель с мокротой, специ­альные упражнения помогут расправить и очистить ваши легкие, а также избежать пневмонии и других легочных заболева­ний. Чтобы освоить эти упражнения, сле­дуйте данным указаниям:

1. Удобно лягте на спину. Положите одну руку на грудную клетку, а другую на вер­хнюю часть живота у основания грудины.
2. Слегка согните колени и подоприте их не­большой подушкой. Постарайтесь рассла­биться. (Если вам недавно делали опера­цию на грудной клетке или в брюшной полости, зафиксируйте их в неподвиж­ном состоянии, подложив подушку.)
3. Выдохните, затем закройте рот и глубоко вдохните через нос. Сосредоточьтесь на том, чтобы почувствовать, как поднима­ется живот, но грудная клетка при этом не расширяется. Если рука, лежащая на животе, при вдохе поднимается, значит, вы дышите правильно. Используйте для дыхания не только мышцы грудной клет­ки, но также диафрагмы и живота. Задержите дыхание и медленно досчитай­те до пяти.
4. Сомкните губы, как будто для шепота, и полностью выдохните воздух через рот, не надувая щеки. Используйте мышцы живота, чтобы «вы­давить» весь воздух, при этом ребра дол­жны спускаться вниз и внутрь. Выдох дол­жен занять в два раза больше времени, чем вдох.
5. Несколько секунд отдохните. Затем продолжайте упражнение до тех пор, пока пять раз не сделаете его правильно. Постепенно увеличьте количество повторенийдо десяти. Освоив это упражнение, вы можете де­лать его сидя, стоя или лежа в постели. В течение дня старайтесь глубоко дышать каждые час-два.

Эти упражнения, как и описанные выше, помогут очистить легкие от выделе­ний и предотвратить легоч­ную инфекцию. Прочтите следующие указания, что­бы овладеть правильной техникой:

1. Сядьте на край кровати, слегка наклонившись впе­ред. Если ноги не достают до пола, подставьте ска­меечку. Если вы испыты­ваете слабость, обопритесь руками о тумбочку, под­ложив на нее подушку.
2. Чтобы стимулировать кашлевый рефлекс, ды­шите глубоко и выдыхай­те через сомкнутые губы. Полностью выдыхайте че­рез рот, не надувая щеки. «Выдавливайте» воздух с помощью мышц живота.
3. Снова вдохните, задержи­те дыхание и дважды энер­гично (или, если не мо­жете, три раза осторож­но) кашляните, сосредо­точившись на том, чтобы вытолкнуть из груди весь воздух.
4. Немного отдохните, затем выполните упражнение не менее двух раз. Повторяй­те его по крайней мере по разу каждые два часа.

Другие меры само­помощи:

• Пейте больше жидкости, чтобы сделать легочные вы­деления более жидкими и облегчить их отток. Однако если в легких скопилась жидкость (при легочной эде­ме), сначала посоветуйтесь с врачом.
• Используйте комнатный увлажнитель воздуха. Это ус­покоит воспаленные дыхательные пути и размягчит вы­сохшие выделения.
• Чаще отдыхайте.
• Избегайте легочных раздражителей - особенно табач­ного дыма.
• При кашле стойте или сидите прямо, чтобы облегчить расширение легких.
• Можно воспользоваться лекарствами и микстурами.

Увлажняйте воздух. Чтобы смягчить воспаление дыхательных путей и предотвратить засыхание легочных выделений, посоветуйтесь с врачом по по­воду использования комнатного увлажни­теля воздуха.

Что скажут в больнице. Больному могут быть прописаны лекарства, раство­ряющие мокроту (муколитики); помогающие очистить легкие от мокроты (отхаркивающие); расширяющие воздушные пути (бронходиляторы). Для излечения бак­териальной инфекции, являющейся причиной кашля, назначаются антибиотики.

Если у ребенка кашель с мокротой

Поскольку у детей дыхательные пути узкие, у ребенка, кашляющего с мокро­той, могут закупориться дыхательные пути возникнуть трудности с дыханием, если мокрота будет накапливаться. Поэтому необходимо обратиться к врачу.

Причины, вызывающие у ребенка ка­шель с мокротой:

• астма - хроническая болезнь легких, вы­зывающая повторяющиеся приступы зат­рудненного дыхания;
• острый бронхиолит - вирусное заболе­вание нижних дыхательных путей (встре­чается преимущественно у детей от двух месяцев до года);
• кистозный фиброз - хроническая бо­лезнь, поражающая многие органы; кок­люш - очень заразное респираторное за­болевание, вызывающее внезапные при­ступы пронзительного кашля.

Чтобы очистить от мокроты дыхатель­ные пути ребенка, врач может прописать ему отхаркивающее. Применяйте лекарство строго по назначению врача. Не давайте ребенку других лекарств - например, по­давляющих кашель - без указания врача. Подавление кашля может ухудшить состоя­ние больного.

Относится к наиболее распространенным симптомам в медицинской практике. Причин возникновения кашля очень много. Для выяснения причины кашля большое значение имеют его качественные и количественные характеристики. Проведя тщательный анализ характеристик кашля можно в 70-80% случаев определить этиологию кашля еще до начала объективного исследования пациента.

В зависимости от причины кашля определяют лечебные мероприятия.
Иногда достаточно устранить причинный фактор (например, отменить препараты — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или удалить скопление ушной серы из слухового прохода). В другом случае может потребоваться стимулирование отхаркивания, в третьем — подавление кашлевого рефлекса и т.д.

Механизм возникновения кашля.

Кашель является защитно-приспособительной реакцией организма.

Кашель необходим:

• Для очищения дыхательных путей от посторонних веществ (слизь, мокрота, кровь, гной, и т.д.);
• Для предупреждения механического препятствия в воздухоносных путях.

В кашлевом акте принимают участие мышцы гортани, голосовые связки, трахея, бронхиальная мускулатура, брюшные мышцы.

Последовательность возникновения кашля такая:

Глубокий вдох -> сокращаются мышцы гортани -> смыкаются голосовые связки -> повышается тонус бронхиальной мускулатуры -> происходит сокращение экспираторных мышц (брюшных) при закрытой голосовой щели -> нарастает внутригрудное давление до 100 мм рт. ст. -> сужается трахеи за счет прогибания вовнутрь задней мембраны -> затем мгновенное раскрытие голосовой щели -> форсированный выдох ->возникает сильный поток воздуха, скорость которого может достигать скорости звука -> сжатый воздух из дыхательных путей выталкивается через рот -> чужеродные вещества, из дыхательных путей, струей воздуха увлекаются в полость рта и удаляются наружу.

В фазе выдоха кашель может быть прерывистым и состоять из нескольких повторных толчков. Это способствует отрыву от стенок бронхов мокроты и инородных тел и продвижение их к трахее и гортани.

После завершения стремительного выдоха заканчивается одиночный акт кашля, который может повторяться несколько раз (кашлевой реприз).

При наличии трахеостомы эффективность кашля снижается в связи с негерметичным закрытием голосовой щели.
Кроме того высокое давление, которое создается позади закрытой голосовой щели, может препятствовать венозному наполнению сердца и повлечь за собой снижение сердечного выброса и даже возникновение “ ”.

Рефлекторная дуга кашля состоит из следующих компонентов:

1. Периферические рецепторы, которые реагируют на различные стимулы (воспаление, химические, механические, термическое раздражение);
2. Афферентные нервные волокна, которые передают эти импульсы в головной мозг;
3. “Кашлевой центр” в продолговатом мозге, куда поступают импульсы с периферии. Кроме того в “кашлевой центр” поступают импульсы с высших центров коры головного мозга.
4. Эфферентные нервные волокна, по которым импульсы идут от продолговатого мозга на периферию.
5. Эффекторные мышцы, которые при своем сокращении вызывают кашель.

Кашлевой рефлекс находится под контролем коры головного мозга. Кашель может быть вызван или подавлен произвольно.
Рефлекторный кашель начинается со стимуляции периферических рецепторов. Стимулировать эти рецепторы могут механические раздражители (слизь, пыль, инородные тела), химические раздражители (дым или газы с сильным запахом) или термические раздражители (горячий, холодный воздух). Также влияют на эти рецепторы отек, гиперемия, экссудативные процессы при воспалении воздухоносных путей.

В большинстве случаев кашель возникает при раздражении рецепторов дыхательных путей и плевры, изредка – при возбуждении центров головного мозга (так называемый центральный кашель) или рецепторов, расположенных вне дыхательного тракта (в наружном слуховом проходе, пищеводе и т.д.). Примером центрального кашля может служить психогенный (или, как его иначе называют, невротический).

Интенсивность и частота кашля зависит от силы раздражителя, его локализации, а также от возбудимости кашлевых рецепторов (которая широко варьирует у разных больных).

Причины возникновения кашля

Острый кашель в значительном большинстве случаев вызывается либо самоограничивающимися вирусными инфекциями верхних дыхательных путей, либо острыми инфекционными (вирусными и бактериальными) и неинфекционными поражениями нижних отделов дыхательного тракта (трахеиты, пневмониты).

Причины хронического кашля

Чаще встречающиеся:

• Курение (и вдыхание других раздражающих веществ);
• Преходящее повышение реактивности воздухоносных путей (например, после вирусных инфекций верхних дыхательных путей);
• Бронхиальная астма;
• Стекание слизи (отделяемого) по задней стенке глотки;
• Желудочно-пищеводный рефлюкс;
• Хронический бронхит

Более редкие:

• Интерстициальные заболевания легких;
• Бронхоэктазы;
• Абсцесс легкого;
• Туберкулез и другие хронические инфекции легких;
• Муковисцидоз (кистозный фиброз легких);
• Рецидивирующая аспирация;
• Инородное тело в воздухоносных путях;
• Застойная сердечная недостаточность;
• Рак легкого;
• Применение лекарственных средств (например, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, β-адреноблокаторов и др.);
• Сдавление дыхательных путей (например, увеличенной щитовидной железой, аневризмой аорты и др.);
• Раздражение кашлевых рецепторов в наружном слуховом проходе (скоплениями ушной серы, волосами и т.д.);
• Психогенный кашель;
• Оппортунистические инфекции (Pneumocystis carinii и другими микроорганизмами) у больных со скомпрометированной иммунной системой (например, у ВИЧ-инфицированных пациентов, т.е. инфицированных вирусом иммунодефицита человека).

Дифференциальная диагностика

Кашель различают:

• Сильный и слабый;
• Редкий и частый;
• Безболезненный и болезненный;
• Периодический и постоянный;
• Сухой и влажный.

Влажный кашель может быть не продуктивным (мокрота не откашливается) и продуктивным (сопровождается выделением мокроты).

Причинами отсутствия мокроты при кашле могут быть:

• Слишком вязкий секрет трахеобронхиального дерева;
• Мокрота образуется в небольших количествах;
• Больной ослаблен;
• Мокрота проглатывается, что характерно для детей и женщин.

Клиническая характеристика кашля зависит от времени появления, продолжительности, звучности, наличия или отсутствия отхаркивания и других факторов.

Значительно ограничить число вероятных диагнозов можно после того, как будут получены ответы на следующие вопросы:

1. Является кашель острым или хроническим;
2. Является ли он продуктивным или непродуктивным.

Анамнез

Характер кашля

Некоторые больные имеют привычку “прочищать горло”, но по недоразумению именуют ее кашлем. В действительности этот симптом наиболее характерен для ситуации, связанной со стеканием отделяемого по задней стенке глотки – как в период обращения за медицинской помощью, так и в (далеком) прошлом. В таких случаях целесообразно попросить пациента откашляться. Этот нехитрый прием нередко позволяет отдифференцировать по звучанию сухой кашель от влажного и от “прочистки горла”.

Большое значение придается качественным характеристикам кашля.
Однократный приступ сильного кашля возникает при вдыхании дыма и других раздражающих веществ, попадания в дыхательные пути инородных тел или кусочков пищи.

Сухой, короткий и часто повторяющийся кашель выслушивается при воспалительных заболеваниях глотки, при трахеобронхите и в начальной стадии пневмонии.

Звучный грубый “лающий” кашель может быть при вовлечении в патологический процесс надгортанника, в частности, у детей при . Как правило, он сочетается с охриплостью голоса или афонией.

Типичен для коклюша своеобразный судорожный, или конвульсивный кашель, возникающий приступообразно, чаще по ночам. Для него характерны несколько следующих друг за другом кашлевых толчков, прерывающихся длинными и громкими вдохами. Приступы кашля нередко повторяются (реприз) и сопровождается рвотой.

Кашель, сочетающийся с острым подъемом температуры тела и осиплостью голоса, часто наблюдается при вирусном трахеобронхите.
Долгий, шумный, судорожный вздох во время приступа кашля возникает также при воспалении трахеи и гортани.

Паралич мышц, отводящих голосовые связки, вызывает удлиненный “бычий” кашель. Своим названием он обязан своеобразной звуковой симптоматике, напоминающей мычание крупного рогатого скота. Чаще всего он возникает при сдавлении левого возвратного гортанного нерва различными внутригрудными образованиями: опухолями легких или пищевода, увеличенными лимфатическими узлами корня легкого, либо аневризмой аорты.

Если подобные внутригрудные образования сдавливают трахею, но не задевают нерв, кашель приобретает резкий металлический оттенок. У некоторых больных в подобных ситуациях (а также при поражении плевры, средостения, попадании в дыхательные пути инородных тел) развивается мучительный, надсадный сухой кашель (известен также под названиями: кашель раздражения, бесполезный кашель).

У детей при туморозном бронхоадените появляется битональный кашель, при котором к грубому основному тону присоединяется музыкальный высокий обертон.

Односторонний паралич отводящей мышцы гортани не влияет на голос. Более того, голос зачастую не изменяется даже при сочетанном одностороннем параличе отводящей и приводящей мышц гортани.

Слабость грудных мышц при полиневрите или мышечной дистрофии будет снижать скорость движения воздуха при кашле, который становится беззвучным. Аналогичные нарушения наблюдаются при общей слабости, истощении, токсемии, глубоких нарушениях сознания, при наличии трахеостомы.

Постоянный несильный кашель (покашливание) встречается при хронических заболеваниях глотки и гортани, застойном бронхите (при хронической недостаточности кровообращения), туберкулезе легких.

Длительность кашля и связь с вирусными инфекциями верхних дыхательных путей.

В настоящее время нет общепризнанного разграничения острого и хронического кашля. Большинство опубликованных предложений сводится к тому, чтобы считать кашель хроническим в том случае, если его длительность превышает 3-8 недель. Вторая цифра в большей мере соответствует этому понятию.

Кашель длительностью менее 8 недель, развившийся после острой респираторной вирусной инфекции, вероятно, отражает состояние повышенной реактивности воздухоносных путей, связанное с перенесенным заболеванием.

При обострении хронического обструктивного заболевания легких кашель провоцируется даже малораздражающими запахами и сменой температуры и влажности вдыхаемого воздуха, что связывают с повышением чувствительности кашлевых рецепторов.

Непродуктивный кашель, длящийся годами, по-видимому, является своего рода “привычкой”, закрепившейся у пациента под влиянием психогенных факторов.

Время появления кашля

Кашель по утрам характерен для больных хроническими бронхитами, синуситами, аллергическими и вазомоторными ринитами. Напротив, кашель с выраженным ночным компонентом согласуется с диагнозами бронхиальной астмы (причем в этом случае хриплое дыхание не является обязательными симптомами), застойной сердечной недостаточности или желудочно-пищеводного рефлюкса.

Для курящих больных хроническим бронхитом типично откашливание мокроты по утрам, которая в ночное время образуется и скапливается в дыхательных путях.

Кашель, возникающий в начальном периоде острого ларингита, трахеита, бронхита, пневмонии, обычно бывает сухим. В типичных случаях спустя непродолжительный период времени появляется мокрота.

Мокрота

Откашливаемая мокрота образуется в результате смещения слизевого секрета нижних дыхательных путей с выделениями носа, глотки и слюной.

В вязко-эластичной внутрибронхиальной слизи выделяют 2 слоя.

К ресничкам эпителия прикрепляется слой с низкой вязкостью и высокой эластичностью, а над ним находится более вязкий слой. Внутренний (жидкий) слой получил название золя, внешний (нерастворимый) – геля.

В состав золя, помимо воды, входят электролиты, биологически активные вещества, ферменты и их ингибиторы, отдельные компоненты сыворотки крови и др. Гель представлен каплями и комками слизи, осевшими на поверхности золя. Хотя слизь воздухоносных путей на 95% состоит из воды, ее физические свойства определяются содержащими в ней гликопротеинами.

В бронхиальной слизи человека обнаружены несколько гликопротеинов (сиаловая кислота, серосодержащий протеин и др.), которые в разнообразных сочетаниях вырабатываются в слизесекретирующих клетках. Нейтральные и кислые гликопротеины (муцины), доля которых в слизи не превышает 2-3%, входят в состав геля.

Другие типы клеток железистого аппарата бронхов продуцируют серозную жидкость. Бронхиальный секрет образуется путем смешивания транссудатного компонента слизи (вода, липиды, белки) с серозной жидкостью и гликопротеинами.

При заболеваниях дыхательных путей качественный состав бронхиального секрета изменяется.

Так, большее образование гликопротеинов (со сдвигом в сторону преобладания нейтральных и уменьшением кислых муцинов) наблюдается при хроническом бронхите, а большее образование транссудата – при бронхиальной астме.

Возрастание содержания нейтральных гликопротеинов при хроническом бронхите приводит к увеличению вязкоэластических свойств бронхиального секрета.

При инфекциях возрастает продукция как гликопротеинов, так и транссудата. Распад лейкоцитов в бронхиальной слизи повышает содержания ДНК в мокроте, что непосредственно влияет на ее вязкость. Скопление распавшихся клеток и микроорганизмов окрашивает инфицированную слизь в желтый цвет, а последующее действие вердопероксидазы (лейкоцитарного фермента) придает ей зеленоватую окраску.

Неинфицированная мокрота, как правило, прозрачная, белая, желеобразная. Чрезвычайно вязкая стекловидная слизистая мокрота бывает у больных бронхиальной астмой. Иногда в ней обнаруживают шарики и ветвистые слизистые пробки, которые, предположительно, являются слепками мелких бронхов. При бронхолегочном аспергиллезе подобные шарики или слепки приобретают темно-коричневый цвет.

У горожан и у людей, живущих в условиях запыленности, мокрота может быть различных оттенков серого цвета. Шахтеры иногда откашливают черную, как смола, мокроту (меланоптиз). Это наблюдается при разрушении фиброзных очагов в легких и попадании содержимого в бронхи. При отеке легких мокрота пенистая, розовой окраски.

При большинстве инфекций нижних дыхательных путей к слизи примешивается гной с образованием гнойно-слизистой мокроты. При абсцессе легкого и из бронхоэктатических полостей иногда откашливается гной без какой-либо примеси слизи. Неприятный запах мокроты, особенно в двух последних случаях, часто обусловлен анаэробной инфекцией. Выкашливание гнойной мокроты коричневого цвета встречается редко и обычно указывает на наличие амебного абсцесса легких (в типичных случаях возникающего вторично по отношению к амебиазу печени).

Густая, вязкая, “ржавая” мокрота характерна для пневмококковой пневмонии. Мокрота типа “малинового желе” может быть проявлением клебсиелла-пневмонии или поздним симптомом бронхогенного рака.

Мокрота с кровью специфична для кровотечения. Тем не менее, во многих исследованиях установить причину кровохарканья удается приблизительно в 50% случаев. Старые, зажившие и кальцифицированные туберкулезные повреждения могут стать причиной кровохарканья просто потому, что окружены локальными бронхоэктазами, хотя не следует забывать о возможности реактивации туберкулеза.

Среди других возможных причин выделения кровянистой мокроты можно упомянуть тромбоэмболию легочной артерии, декомпенсированные врожденные пороки сердца, опухоли легких и другие заболевания.

Помимо внешнего вида мокроты, имеет значение и ее количество. Отек легких быстро ведет к образованию больших количеств розовой пенистой мокроты.

Необычно большое количество мокроты выделяется также при:

• распространенных бронхоэктазах (например, при кистозном фиброзе);
• прорыве абсцесса легкого в бронх;
• при редкой форме карциномы, исходящей из альвеолярных клеток.

Количество мокроты при хроническом бронхите и бронхиальной астме колеблется в широких пределах, но у некоторых больных также может быть значительным.

Факторы, усиливающие кашель

Выяснение этих факторов может снабдить врача весьма ценной информацией.

Например, кашель усиливается:

• У больных бронхиальной астмой после физической нагрузки либо при вдыхании холодного воздуха;
• При желудочно-пищеводном рефлюксе или аспирации пищи – после еды.

Вообще, приступы кашля после еды, требует исключения болезни глотки и пищевода: трахеопищеводного свища, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулов пищевода, а также нейромышечных заболеваний, приводящих к аспирации слизи.

Возникновение кашля после изменения положения тела характерно для больных с абсцессом легкого или бронхоэктатической болезнью. Кроме того, для пациентов с бронхоэктазами характерно свободное откашливание мокроты в любое время дня. После удаления скопившихся в бронхах раздражающих продуктов (мокроты, гноя и т.д.) кашель прекращается.

Наличие других симптомов заболевания

Ценную диагностическую информацию извлекают при учете и анализе других симптомов заболевания.

Так, свистящее дыхание, приступы удушья и одышка указывают на бронхиальную астму.

Чувство заложенности в носу, боль и ощущение тяжести или давления в области околоносовых пазух, либо стекание слизи по задней стенке глотки характерны для ринитов и синуситов.

Желудочно-пищеводный рефлюкс часто сочетается с изжогой, регургитацией, приступами асфиксии по ночам или кислым привкусом во рту по утрам.

Для хронической недостаточности кровообращения характерны одышка при физической нагрузке, ортопноэ (вынужденное положение сидя, которое больной занимает для облегчения выраженной одышки) и отеки на нижних конечностях.

Кашель в сочетании с кровохарканьем и потерей в весе повышает вероятность бронхогенного рака легких.

Объективное исследование

Установить локализацию патологического процесса помогают результаты физического обследования.

У больных с хроническим кашлем нередко отсутствуют какие-либо патологические отклонения при исследовании легких.

Так, крупнокалиберные влажные хрипы на вдохе и выдохе указывают на поражение трахеи и крупных бронхов. Грубые среднепузырчатые влажные хрипы, выслушиваемые на вдохе, могут навести мысль об интерстициальном фиброзе и /или интерстициальном отеке легких. Крепитация, напротив, свидетельствует о заполнении жидкостью альвеол легких, например, при пневмонии или отеке легких.

Влажные хрипы в нижних отделах обоих легких могут указывать на застойную сердечную недостаточность или интерстициальное заболевание легких.

Распространенные сухие свистящие хрипы, особенно на выдохе, характерны для бронхиальной астмы. Правда, не следует забывать, что у некоторых больных астмой любые аускультативные симптомы со стороны легких могут отсутствовать.

Свистящие хрипы, которые выслушиваются над ограниченным участком легочного поля, заставляют задуматься о частичном нарушении проходимости в каком-либо из бронхов, как, например, при эндобронхиальном раке или аспирации инородного тела.

Исследование сердечно-сосудистой системы направлено, прежде всего, на исключение поражения клапанов и застойной сердечной недостаточности.

Увеличение различных групп лимфатических узлов требует, прежде всего, исключения неопластических и лимфопролиферативных заболеваний. Изменение пальцев кистей рук в виде “барабанных палочек” и ногтей “часовые стекла” могут указывать на ряд хронических болезней легких, в том числе туберкулез, рак, абсцесс или распространенные бронхоэктазы.

Больных с хроническим кашлем следует проконсультировать у отоларинголога. Исследование ушей должно исключить наличие инородных тел, волос или скоплений ушной серы в наружном слуховом проходе. Осмотр носа и горла предполагает поиск возможных причин стекания отделяемого по задней стенке глотки.

Лабораторные и инструментальные исследования.

Если тщательный сбор анамнеза и объективное исследование позволяет определиться с диагнозом, в дальнейших исследованиях нет никакой необходимости.

Если врач полагает, что дальнейшее исследование целесообразны, следующим шагом обычно становиться рентгенография органов грудной клетки.

Во время этого исследования иногда обнаруживают:

• Процесс, захватывающий альвеолы (пневмонического или непневмонического генеза);
• Ячеистость какого-либо участка легочной ткани или кистоподобное образование (локальные бронхоэктазы);
• Прикорневую лимфоденопатию (лимфогранулематоз, саркоидоз и другие причины);
• Внутрилегочное, центральное или периферическое объемное образование (опухоль).

Отсутствие же рентгенологических изменений позволяет сузить диагностический поиск, а также успокоить и подбодрить больных.

При подозрении на бронхиальную астму подтвердить диагноз можно с помощью спирометрии (выполненной до и после вдыхания ингаляционного бронходилататора). Что бы выявить наличие обструктивного легочного дефекта, чаще всего используют следующие функциональные легочные тесты:

• Определение объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ 1);
• Пикового экспираторного потока;
• Жизненной емкости легких.

При продуктивном кашле производят микроскопию мокроты и окрашивание мазков по Граму. Микроскопия окрашенной гематоксилин-эозином мокроты позволяет выявить признаки инфекции (наличие гноя) или аллергии (эозинофилы, кристаллы Шарко, спирали Куршмана), а также свидетельства распада в легких (эластические волокна).

Окраска по грамму и посев мокроты помогают уточнить бактериальную или грибковую природу заболевания, а цитологическое исследование мокроты – диагностировать новообразования легких. В связи с ростом заболеваемости туберкулезом мокрота тщательно исследуется на предмет микобактерий.

У больных с подозрением на синуситы производят рентгенографию околоносовых пазух.
Предположение о желудочно-пищеводном рефлюксе верифицируется с помощью рентгенологического и эндоскопического исследований верхних отделов желудочно-кишечного тракта и pH-метрии в пищеводе.

При нормальных результатах рентгенологического исследования органов грудной клетки бронхоскопия крайне мало может дать для выяснения причин хронического кашля. Этот метод, по-видимому, следует зарезервировать для больных:

• Предъявляющих, помимо кашля, другие жалобы (например, пациенты с кровохарканьем;
• Курящих на протяжении длительного времени.
• Старше 50 лет, особенно в тех случаях, когда менее инвазивные методы не позволяют распознать причины хронического кашля.

Литература: Инфекции и антибиотики И. Г. Березняков. 2004 год. Харьков.

Является защитной реакцией организма. С его помощь удаляются из дыхательных путей раздражители, чужеродные тела, слизь, возбудители инфекции и так далее. Однако кашлять кроха может по-разному, поэтому по-разному его необходимо и лечить.

Сухой непродуктивный кашель у ребенка

Такой кашель обычно появляется в начале . Лечат его противокашлевыми препаратами, которые выписывает только врач после осмотра ребенка. Сухой, лающий кашель, с металлическим звуком, сигнализирует о том, что в голосовых связках происходят какие-то изменения. Такое встречается часто при и ларинготрахеите. В этом случае тоже помогут противокашлевые средства, а также питье для смягчения горлышка, рекомендованные врачом.

Влажный кашель у ребенка

Возникает при скоплении в дыхательных путях мокроты. избавиться от того, что ему мешает нормально глотать и дышать. Когда мокрота удалена, кашель (его приступ) прекращается. Но когда мокрота скапливается снова, он возобновляется.

Если мокрота отделяется с трудом, малышу назначают отхаркивающие и муколитические препараты или ингаляции с их использованием. Применение противокашлевых средств в таком случае запрещено! Довольно часто в динамике заболевания сухой кашель сменяется влажным. И вот в этот момент очень важно вовремя перейти на муколитические препараты. Самостоятельно это сделать очень сложно, поэтому течение заболевания должно контролироваться врачом!

Приступы ночного кашля у ребенка

Они могут сигнализировать о разных заболеваниях: , нарушении работы пищеварительной системы (когда содержимое желудка поступает в гортань), на микроклещей домашней пыли. Эти клещи живут в постельных принадлежностях и питаются клетками эпителия человека, а также органическими остатками на перьях, из которых изготовляются подушки, шерсти, из которой производят одеяла. Пух и перо подушек тоже могут спровоцировать появление аллергических реакций. Каждое из вышеперечисленных состояний требует лечения, кашель здесь является одним из симптомов. На астму или какое-либо другое аллергическое заболевание дыхательной системы может показывать кашель при глубоком вдохе. Если же кашель появляется во время принятия пищи, то необходимо обследовать органы пищеварения ребенка.

Кашель при физической нагрузке у ребенка

В случае неправильной или несвоевременной диагностики и лечения любая из вышеперечисленных инфекций может сильно ухудшить здоровье ребенка.

Внимание!
Использование материалов сайта "www.сайт " возможно только с письменного разрешения Администрации сайта. В противном случае любая перепечатка материалов сайта (даже с установленной ссылкой на оригинал) является нарушением Федерального закона РФ "Об авторском праве и смежных правах" и влечет за собой судебное разбирательство в соответствии с Гражданским и Уголовным кодексами Российской Федерации.

Кашель — защитный механизм очищения бронхов и трахеи. Он возникает при воздействии на «быстрые» или ирритативные рецепторы механических и химических раздражителей и на «медленные» С-рецепторы — медиаторы воспаления. Редкие кашлевые толчки физиологичны, они удаляют скопление слизи из гортани; здоровые дети «откашливаются» 10-15 раз за день, больше утром, что не должно тревожить родителей.

При дифференциальной диагностике кашля очень важно различать его временные характеристики: остро возникший кашель; затяжной кашель, длящийся три и более недель после острого эпизода; рецидивирующий, возникающий периодически; длительный постоянный кашель.

Виды кашля

Остро возникший кашель . Характерен для острого вирусного катара верхних дыхательных путей, а также для воспаления в гортани (ларингит, круп), трахее (трахеит), бронхах (бронхит) и легких (пневмонии). При поражении дыхательной трубки кашель вначале сухой , непродуктивный — не ведет к отхождению мокроты и субъективно ощущается как навязчивый. При ларингите и трахеите он нередко приобретает лающий характер и металлический обертон. Сухой кашель сопровождает першение в горле при ларингите. При пневмонии кашель обычно бывает влажным с первых часов болезни, его нередко описывают как глубокий .

Влажный кашель характерен для развернутой картины бронхита, его толчки заканчиваются отхождением мокроты (у маленьких детей это воспринимается на слух), возникая вновь при ее накоплении. Отхождение мокроты субъективно воспринимается как облегчение.

В дифференциальной диагностике остро возникшего кашля важно убедиться в его связи с инфекцией (повышение температуры, наличие катарального синдрома). У ребенка с признаками острой респираторно-вирусной инфекции (ОРВИ) осиплость голоса, затруднение вдоха указывают на поражение гортани с возможной угрозой асфиксии (круп). Влажные хрипы в обоих легких указывают на бронхит: у старших детей они обычно крупно- и среднепузырчатые, у маленьких нередко мелкопузырчатые, что позволяет поставить диагноз бронхиолита.

Ключевой задачей при наличии признаков ОРЗ является исключение пневмонии — чаще всего при этом в легких хрипы отсутствуют или выслушиваются над ограниченным участком легкого, где также определяется укорочение перкуторного звука и/или изменение характера дыхания. Характер и сила кашля не указывают на этиологию пневмонии. Исключение составляет кашель стокато при хламидийной пневмонии у детей первых месяцев жизни: «сухой», отрывистый, звонкий, следует приступами, но без реприз, сопровождается тахипноэ, но не лихорадочной реакцией.

Спастический кашель характерен для бронхиальной астмы, а у детей первых лет жизни — при остром обструктивном бронхите или бронхиолите. При этих формах хрипы сопровождаются удлинением выдоха, что свидетельствует о наличии бронхиальной обструкции. Спастический кашель обычно малопродуктивен, навязчив, часто имеет в конце свистящий обертон.

В случае внезапного появления кашля, в том числе спастического, без признаков ОРВИ, следует подумать и об инородном теле в дыхательных путях, особенно у ребенка, ранее не имевшего спастического кашля. Для него характерен приступ коклюшеподобного кашля — навязчивого, но не сопровождающегося репризами. Такой кашель может длиться непродолжительное время, при продвижении инородного тела в более мелкие бронхи кашель может прекратиться. Инородное тело сопровождается часто вздутием одного легкого, над которым выслушивается ослабление дыхания и, нередко, свистящий выдох; при таких симптомах показана бронхоскопия.

Затяжной кашель (более 2 недель). Наблюдается достаточно часто, обычно после острого бронхита. Чаще всего он связан не столько с воспалительным процессом как таковым, сколько с постинфекционной гиперпродукцией мокроты и, нередко, с гиперчувствительностью кашлевых рецепторов. В расшифровке такого кашля важен учет возраста ребенка.

У грудных детей после обструктивного бронхита сохранение гиперсекреции слизи при повышении кашлевого порога обуславливает редкий влажный кашель в течение 4 недель и более; его отличительная особенность — наличие «хрипотцы» — клокочущих звуков в грудной клетке, слышимых на расстоянии, которые исчезают после кашля и возникают вновь по мере накопления мокроты. Мокрота из трахеи и гортани у грудных детей эвакуируется более редкими кашлевыми толчками, когда просвет бронхов будет почти полностью перекрыт. У таких детей кашель при давлении на трахею (или шпателем на корень языка) вызывается с трудом. Кашель, связанный с гиперсекрецией, постепенно стихает — как по частоте, так и по интенсивности.

При этом, однако, следует исключить кашель, связанный с привычной аспирацией пищи вследствие дисфагии — наиболее частой причиной затяжного кашля у грудных детей, как вскармливаемых грудью, так и искусственно. Установление факта дисфагии требует обычно наблюдения за процессом кормления, поскольку не всякая мать фиксирует внимание на связи кашля с приемом пищи. Помимо «поперхивания», «закашливания» во время еды для аспирации пищи характерно появление хрипов, которые быстро исчезают или меняют свою локализацию и интенсивность после кашлевого толчка. При рентгенографии грудной клетки у таких детей обычно выявляется затемнение или усиление легочного рисунка в области верхних долей.

Кашель при приеме пищи наблюдается и при наличии бронхопищеводного свища, отличительная его особенность — отделение обильной пенистой мокроты; наличие этого симптома требует проведения контрастного исследования пищевода и эзофагоскопии.

Для детей, имеющих, помимо дисфагии, желудочно-пищеводный рефлюкс, характерны приступы кашля во время сна. Обнаружение мокрой подушки подтверждает этот диагноз.

Затяжной кашель у детей раннего и дошкольного возраста нередко вызывается затеканием слизи в гортань из носоглотки при длительно текущем назофарингите, аденоидите, гипертрофии аденоидов; в отличие от кашля при бронхите, он не сопровождается хрипами в легких, часто имеет характер поверхностного и исчезает при лечении процесса в носоглотке. Затяжной эпизод бронхита с кашлем в течение 2-4 недель обычен для дошкольников с рецидивирующим бронхитом.

Затяжной сухой кашель у детей школьного возраста и подростков, который может длиться до 6 недель, нередок при трахеите или трахеобронхите, развивающихся при некоторых респираторно-вирусных инфекциях (РС-, рино-, парагриппозные вирусы). Он часто болезненный, приступообразный, приступ заканчивается отхождением комочка плотной слизи (фибринозные наложения). Специальными исследованиями, однако, было показано, что среди кашляющих более 2 недель детей этого возраста 25% и более переносят коклюш в характерной для них атипичной форме — без выраженной приступообразности и реприз.

Такое течение коклюша характерно как для не полностью привитых детей, так и детей, получивших 3 прививки и ревакцинацию в 18 месяцев. Дело в том, что противококлюшный иммунитет постепенно угасает и через 5-6 лет — к школьному возрасту — большинство привитых становятся восприимчивыми к этой инфекции. Атипичное ее течение у них способствует поздней диагностике (если вообще она проводилась) и распространению инфекции и заражению грудных детей, еще полностью не получивших всех прививок.

Затяжной кашель у подростков с коклюшем отличается отсутствием хрипов в легких, он обычно не усиливается и не приобретает специфического характера, как у не привитых. Иногда, однако, удается при давлении пальцами на трахею или шпателем на корень языка вызвать подобие коклюшного кашлевого толчка с высовыванием языка, покраснением лица, реже с типичной репризой. Бактериологический диагноз коклюша у этих детей редко удается, более надежно определение в крови антитоксических антител, которые у заболевших, в отличие от привитых, присутствуют в высоких титрах.

Рецидивирующий кашель . Характерен, прежде всего, для больных бронхиальной астмой — это одна из частых жалоб родителей детей, у которых диагноз астмы еще не установлен. Кашель, сопровождающий почти каждый эпизод ОРВИ, характерен и для рецидивирующего бронхита — он обычно влажный, затяжной, его длительность превышает 2 недели, он не сопровождается явными признаками бронхоспазма, который, однако, нередко выявляется при исследовании функции внешнего дыхания (ФВД) (проба с бронходилататорами).

При рецидивирующем обструктивном бронхите (РОБ) у детей до 3-4 лет кашель — влажный или «спастический» — возникает на фоне ОРВИ, обычно при наличии температуры и катарального синдрома. В отличие от кашля при бронхиальной астме он не носит характера приступа. Однако по виду кашля эти две формы вряд ли можно отличить, поскольку кашель и обструкция на фоне ОРВИ — наиболее распространенный тип обострения и бронхиальной астмы, особенно у маленьких детей. У многих из них диагноз РОБ со временем «перетекает» в диагноз астмы, если такие эпизоды повторяются более 3-4 раз или если периоды кашля связаны с воздействием не ОРВИ, а аллергена, физической нагрузки, холодного воздуха или возникают как бы вовсе без видимой причины — как следствие усиления воспалительных изменений в слизистой бронхов.

Длительный, постоянный кашель . Наблюдается при хронических болезнях органов дыхания, что сразу же отличает его от описанных выше видов кашля. Конечно, он может усиливаться или ослабевать в отдельные периоды времени, но принципиально важно, что ребенок практически постоянно кашляет.

Влажный постоянный кашель наблюдается при большинстве нагноительных заболеваний легких, сопровождающихся скоплением мокроты. Часто кашель особенно силен по утрам, после отделения мокроты он становится реже. Более «глубокий» на слух кашель типичен для бронхоэктазов, при пороках хрящей бронхов (синдром Вильямса-Кэмпбелла) он может иметь спастические обертона.

При муковисцидозе кашель часто бывает навязчивым и мучительным из-за вязкости мокроты, нередко сопровождается признаками обструкции. Диагноз нетруден при наличии других проявлений муковисцидоза — похудания, полифекалии, барабанных пальцев и др., однако существуют более легкие формы этой болезни, так что исследование электролитов пота показано у всех детей с постоянным кашлем.

Постоянный сухой кашель с изменением голоса может указывать на папилломатоз гортани. Сухой кашель, сопровождающийся одышкой, деформацией грудной клетки, признаками легочного сердца, барабанными пальцами характерен для фиброзирующего альвеолита.

Особого внимания заслуживает психогенный кашель , для которого также типичен постоянный кашель. Это обычно сухой с металлическим оттенком кашель, который наблюдается только в дневное время и исчезает во сне, его отличительная особенность — регулярность и высокая частота (до 4-8 раз в минуту), прекращение во время еды и разговора. Психогенный кашель возникает обычно как реакция на стрессовые ситуации в семье и школе, становясь затем привычным, он часто начинается во время ОРЗ, приобретая довольно быстро описанный выше характер. У части детей такой кашель имеет характер тика или проявления обсцессивно-компульсивного расстройства (синдром Жиля де ля Туретта).

Маленькие дети нередко кашляют при стрессе — обычно чтобы добиться своих целей; кашель усиливается до и во время осмотра врача, прекращаясь по его окончании (снятие «стресса ожидания»). Новый приступ кашля можно спровоцировать, коснувшись неприятной ребенку темы (капризы, соблюдение режима дня) или даже просто начав отвлеченный разговор, не обращая на ребенка внимания. Причиной закрепления кашлевого рефлекса у ребенка могут быть повышенная тревожность родителей, концентрация их внимания на респираторных симптомах. Такие дети требуют углубленного обследования для исключения органической патологии, иногда пробного лечения спазмолитиками и аэрозолями стероидов.

Некоторые виды кашля отличаются по своему характеру.

Битональный кашель (низкий, затем высокий тоны). Возникает при туберкулезных грануляциях из лимфобронхиального свища, иногда при инородных телах крупных бронхов. Является показанием для бронхоскопии.

Кашель при глубоком вдохе . Сопровождается болью, указывает на раздражение плевры; он проходит после обезболивания (кодеин, Промедол). Такой же кашель при рестриктивных процессах связан с повышением ригидности легких (аллергический альвеолит). Глубокий вдох вызывает кашель и у детей с астмой — он возникает как следствие бронхиальной гиперреактивности; поверхностное дыхание является составной частью ряда систем лечебной физкультуры (ЛФК), используемых для лечения астмы.

Ночной кашель . Характерен для бронхиальной астмы, он возникает обычно ближе к утру вследствие усиления бронхоспазма; нередко он указывает на аллергию к перу в подушке. У ряда детей ночной кашель представляет собой эквивалент астмы, поэтому таких детей надо обследовать соответственно. Ночной кашель наблюдается также при желудочно-пищеводном рефлюксе, старшие дети при этом жалуются на изжогу. Довольно часто ночной кашель возникает у детей с синуситом или аденоидитом вследствие попадания слизи в гортань и подсыхания слизистой при дыхании ртом.

Кашель при физической нагрузке — признак гиперреактивности бронхов, наблюдается у значительной части больных бронхиальной астмой.

Кашель с синкопами — кратковременной потерей сознания — возникает из-за снижения венозного притока при повышении внутригрудного давления и, вследствие этого, уменьшения сердечного выброса; состояние доброкачественное, кроме противокашлевых средств лечения не требует.

Лечение кашля

Борьба с кашлем ведется человечеством с незапамятных времен — даже сейчас, когда мы знаем о кашле так много, и родители, и многие педиатры рассматривают кашель как нежелательный симптом и стремятся его прекратить. Жалобы на кашель и настойчивые просьбы родителей лечить кашель связаны, по-видимому, не только с тем, что кашель — наглядный признак нездоровья ребенка. Субъективно кашель находящегося рядом или в близком окружении человека воспринимается как раздражающий, нервирующий феномен. Отсюда и стремление прекратить кашель во что бы ни стало.

Что нового дает нам современное понимание природы кашля? Во-первых, что причин кашля несколько и что подавлять имеет смысл лишь кашель, вызываемый «сухим» воспалением слизистой дыхательных путей — например, при ларингите, а также кашель, связанный с раздражением плевры. В тех же случаях, когда кашель ведет к удалению мокроты, подавлять его нецелесообразно и даже опасно. Важно разъяснять родителям, что кашель — это защитная реакция, направленная на очищение дыхательных путей в условиях гиперсекреции слизи и снижения эффективности мукоцилиарного клиренса. Практически, лечение кашля как такового требуется лишь в редких случаях, когда он существенно нарушает жизнедеятельность больного.

Антибиотики . Прежде всего, важно уяснить, что наличие кашля само по себе не является поводом для антибактериальной терапии. Она проводится только при доказанной бактериальной инфекции верхних дыхательных путей (отит, синусит, стрептококковая ангина) и поражении легких (пневмония, в т. ч. хроническая, муковисцидоз, пороки развития легких). В отношении острых бронхитов доказано, что антибактериальная терапия оправдана лишь при микоплазменной и хламидийной этиологии (10-15% от общего числа бронхитов, чаще в школьном возрасте), тогда как основная масса бронхитов, в т. ч. обструктивных, — вирусные заболевания.

Антибактериальное лечение коклюша, в т. ч. протекающего в виде длительного кашля при раннем начале (в первые 7-10 дней) может оборвать клинические проявления. В более поздние сроки ожидать большого эффекта от антибиотиков трудно, однако такое лечение в течение 2-3 дней прекращает бацилловыделение, так что оно вполне оправдано с эпидемиологической точки зрения. Доказанной эффективностью обладают эритромицин (50 мг/кг/сут) и кларитромицин (15 мг/кг/сут) в течение 10-14 дней или азитромицин (10 мг/кг/сут) 5 дней.

В литературе опубликованы, прежде всего отоларингологами, данные о применении местного антибиотика фузафунгина (Биопарокса) после операций тонзилло- и аденотомии, а также при аденоидитах, ОРВИ. Препарат обладает также местным противовоспалительным действием. С учетом того, что при ОРВИ происходит размножение пневмококков и гемофильной палочки, у детей группы риска его применение может быть оправдано. Однако при доказанных бактериальных инфекциях (стрептококковая ангина, отит и др.) Биопарокс не заменяет системных антибиотиков.

Лечение ларингита . При сопровождающем ларингит лающем кашле принято проводить ингаляции горячим паром — например, в ванной комнате с открытым краном горячей воды. Однако доказано, что этот вид лечения неэффективен как при крупе, так и при бронхитах. Метаанализ многочисленных исследований по лечению крупа показал, что наиболее эффективно предотвращает развитие (или прогрессирование) стеноза гортани в/м введение дексаметазона (0,6 мг/кг) или, в более легких случаях, ингаляции будесонида (Пульмикорта). Эти средства способствуют и быстрому прекращению кашля.

Противокашлевые и отхаркиваюшие средства . Сухой кашель теоретически является показанием для назначения противокашлевых средств, однако в большинстве случаев ОРВИ он через несколько часов сменяется влажным, при котором эти средства противопоказаны. В качестве противокашлевых средств у детей применяют, в основном, ненаркотические препараты — бутамират, декстрометорфан, глауцин, окселадин, пентоксиверин (табл. 1). В недавно проведенном исследовании было показано, однако, что ложка гречишного меда на ночь успокаивает ночной кашель у детей 2-18 лет с ОРВИ, по крайней мере, не хуже, чем доза декстрометорфана. А молоко со щелочью, чай с вареньем и т. п. «домашние» средства успокаивают лающий кашель при фарингите (першение в горле) не хуже, чем «антисептические» пастилки или спреи. Это дало основание ВОЗ рекомендовать при кашле только домашние средства.

В тех случаях, когда приходится назначать лекарственные средства от фарингита, с учетом того, что большинство средств содержит антисептики, нарушающие биоценоз полости рта, предпочтительно использовать ингаляции Биопарокса — бактериостатика, обладающего также противовоспалительными эффектами.

При влажном кашле подавление кашля недопустимо, так что вмешательство оправдано только при затрудненной эвакуации мокроты. Эффективность отхаркивающих средств (в основном, растительного происхождения) ставится под большое сомнение; к тому же их применение у маленьких детей может сопровождаться аллергической реакцией и рвотой. Тем не менее, эти средства (препараты мяты, алтея, солодки, душицы, мать-и-мачехи, аниса, багульника, чабреца и др.) применяют широко, что может быть оправдано их дешевизной и безопасностью (табл. 2). А вот использование дорогостоящих форм таких средств, хотя бы и содержащих экстракты экзотических растений (травы Гренландии, квебрахо, листья плюща), оправдано быть не может. Растирания грудной клетки препаратами, содержащими эфирные масла (эвкалипт, хвоя и др.) и бальзамы, которые всасываются кожей, не более эффективны, чем отхаркивающие.

В продаже имеются комбинированные средства, содержащие как отхаркивающие, так и противокашлевые средства (Бронхолитин, Туссин и др.) (табл. 1). Идея их создания — сделать кашель более редким, но более продуктивным, что должно успокаивать родителей. Эти комбинации также не имеют доказанной эффективности у детей, а вот их проверка у взрослых больных показала, что такие комбинации не улучшают отхождение мокроты, но существенно снижают показатели ФВД. Вряд ли после этого можно серьезно рекомендовать эти средства в практику.

Муколитики . Более оправдано применение муколитиков, особенно при хронических заболеваниях, сопровождающихся обилием вязкой мокроты (муковисцидоз, хроническая пневмония, пороки развития бронхов). Наиболее выражено муколитическое действие у N-ацетилцистеина, который в детской практике применяется, в основном, при муковисцидозе и хронических легочных нагноениях. Однако и его трудно отнести к незаменимым препаратам: например, в США у больных муковисцидозом ацетилцистеин применяют относительно редко, отдавая предпочтение вибромассажу. При наличии гнойной мокроты у больных муковисцидозом показан Пульмозим (дорназа-альфа), расщепляющий ДНК, накапливающуюся в мокроте при распаде клеточных элементов (табл. 3). Применение этих средств допустимо лишь в условиях, где можно провести постуральный дренаж после их введения.

Применять ацетилцистеин при острых заболеваниях, в т. ч. бронхитах, не следует, поскольку при них вязкая мокрота — редкость, а возможности провести постуральный дренаж в случае «заболачивания» легкого жидкой мокротой отсутствуют, да и разрешен этот препарат с 12 лет.

При острых и рецидивирующих бронхитах улучшение мукоцилиарного транспорта лучше достигается с помощью карбоцистеина и амброксола, последний может использоваться как внутрь, так и в виде аэрозоля — у детей, получающих ингаляции симпатомиметика по поводу обструктивного бронхита.

Подавление кашля, сопровождающего обструктивный синдром, также не является самоцелью — применение симпатомиметиков, ликвидируя бронхоспазм, способствуют и прекращению кашля (табл. 4). При астматическом статусе, сопровождающемся формированием слепков бронхов, попытки применения N-ацетилцистеина могут привести к усилению бронхоспазма.

Противовоспалительные средства . Использование местно действующих ингаляционных кортикостероидов (ИКС) составляет основу терапии среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмы. Используют как дозированные ингаляторы (беклометазон, будесонид, флутиказон), так и растворы для небулайзера с будесонидом (Пульмикорт), особенно у детей до 3-5 лет (табл. 5). Подавляя воспаление в слизистой бронхов, ИКС способствуют прекращению вызываемого им кашля.

ИКС могут применяться и при респираторных инфекциях более тяжелого течения, при которых кашель связан, в первую очередь, с воспалительным процессом в слизистой оболочке бронхов. В частности, применение этих средств в судорожном периоде коклюша снижает частоту приступов кашля и его интенсивность. ИКС (вместе с симпатомиметиками) могут применяться при лечении обструктивного бронхита (особенно рецидива РОБ) у маленьких детей. И хотя ИКС не сокращает длительность заболевания, они оказывают положительное влияние на тяжесть острого периода; есть также данные о снижении частоты рецидивов обструкции при продолжении лечения ИКС в течение 2-4 недель после окончания острого периода. При длительном кашле на почве трахеита ИКС также часто приносят стойкое облегчение.

Использование ИКС, по понятным причинам, не может быть «средством борьбы с кашлем» при большинстве респираторных инфекций. Альтернативой им является нестероидный противовоспалительный препарат фенспирид (Эреспал — сироп 2 мг/мл), не обладающий, как правило, серьезным побочным действием. Этот препарат улучшает мукоцилиарный клиренс, обладает активностью как спазмолитик и блокатор Н1-гистаминовых рецепторов. У многих больных, особенно с рецидивирующими бронхитами, в т. ч. обструктивными, хронической патологией Эреспал (в дозе 4 мг/кг/сут, у детей старше 1 года — 2-4 ст. ложки в день) приносит отчетливое облегчение кашля и состояния в целом.

Лечение психогенного кашля . Детям с психогенным кашлем обычно не помогают противокашлевые средства, отхаркивающие, муко- и спазмолитики. Их лечение (после исключения возможной органической причины кашля) обычно требует назначения нейролептиков, гипнотерапии и проводится совместно с психоневрологами. При наличии расстройств компульсивно-обсцессивного типа есть опыт использования медленно нарастающих доз Клофелина. Лечение требует обычно значительного времени (многие месяцы), хотя в отдельных случаях кашель может внезапно исчезать и начинаться снова (в отдельных случаях в виде навязчивого чихания).

В. К. Таточенко , доктор медицинских наук, профессор
НЦЗД РАМН , Москва

Кашель – защитный рефлекс, который обеспечивает очищение дыхательных путей от микробов, пыли, инородных предметов и избытка слизи. Спровоцировать неприятный симптом могут не только бронхолегочные патологии, но и болезни желудочно-кишечного тракта и даже нервные расстройства. По характеру кашля можно судить об особенностях заболевания и о том, какое лечение требуется пациенту.

Виды кашля

Классифицировать кашель можно по-разному. Например, по времени возникновения он бывает утренним, дневным или ночным, а по длительности течения:

• острым (проходит в течение 1–4 недель),
• затяжным (длится от 1 до 3 месяцев),
• (продолжается более 3 месяцев).

Показательным признаком для врача является отсутствие или наличие у пациента мокроты. С этой точки зрения кашель подразделяют на сухой (непродуктивный) и влажный (продуктивный). В первом случае мокрота не образуется совсем или выделяется в очень малых количествах. Такой кашель вызывает неприятное чувство саднения в горле, боли в области грудной клетки и верхней части живота, иногда – рвоту.

О влажном кашле говорят, когда появляется мокрота. Приступы прекращаются после откашливания слизи и возобновляются снова при ее скоплении в дыхательных путях.

Возможные причины сухого кашля

ОРВИ . Раздражающий кашель наблюдается из-за прямого воздействия вирусов на слизистую верхних дыхательных путей. Через 2–3 дня, когда инфекция достигает трахеи и бронхов, кашель переходит во влажный.

Фарингит. . Характеризуется и умеренной болью в горле. У некоторых пациентов может отмечаться незначительное повышение температуры. Кашель возникает уже в первые дни болезни.

Синусит. . Появление кашля обусловлено тем, что слизь стекает по задней стенке глотки и вызывает раздражение кашлевых рецепторов.

Ларингит. . Кашель при ларингите – «лающий», надсадный.

Острый трахеит или бронхит. Воспаляются или бронхов. При чистом трахеите кашель имеет характерный металлический оттенок. При бронхите он глубокий, болезненный.

Попадание инородного тела в дыхательные пути . Характеризуется внезапным приступом кашля, который сопровождается одышкой и посинением кожных покровов.

Прием некоторых лекарственных препаратов. Например, ингибиторов АПФ (Энапа, Ренитека) или бета-адреноблокаторов (Атенолола, Конкора). Эти средства назначаются больным с артериальной гипертонией и аритмией.

Рефлюкс-эзофагит. Под этим термином понимают забрасывание желудочного сока в пищевод. У больного при этом возникает ощущение изжоги. В ночное время, когда пациент долго находится в горизонтальном положении, кислая субстанция достигает глотки, вызывая раздражение кашлевых рецепторов.

Ложный круп. Детская патология, которая характеризуется воспалением гортани и сужением ее просвета. Кашель при ложном крупе лающий, приступообразный, с одышкой.

Коклюш. Размножаясь в нервных тканях, коклюшная палочка воздействует непосредственно на кашлевой центр в продолговатом мозге. Пациенты кашляют в ответ на любой раздражитель – громкий звук, яркий свет, эмоциональные переживания. Приступы могут сопровождаться рвотой или остановкой дыхания.

Сердечная недостаточность. При этом недуге нарушается процесс кровообращения. Застаиваясь в легких, кровь провоцирует появление сухого кашля. Приступы учащаются в лежачем положении.

Плеврит. Воспаление легочной оболочки – . Кашель при плеврите болезненный, изматывающий. Ему нередко сопутствуют боли в правом боку.

Опухоли легкого. . Одновременно у пациента наблюдаются потеря веса, слабость, возможна осиплость голоса.

Психогенные расстройства. Стрессы, нервное напряжение могут вызвать повышение тонуса шейных мышц и, как следствие, появление и кашель. Приступы чаще возникают по утрам или вечерам.

Причины влажного кашля

ОРВИ. Влажный кашель возникает через несколько дней с и при правильном лечении проходит в течение недели. Мокрота при простуде, как правило, прозрачная, но при присоединении бактериальной инфекции может приобретать гнойный характер.