Рациональная терапия как метод терапевтического обучения травмированной личности. Рациональная психотерапия - виды и приемы

В свое время, более 15 лет назад, Б.Д. Карварсарский, бывший тогда главным психотерапевтом России, попросил меня написать статью о рациональной психотерапии для "Психотерапевтической энциклопедии". Мне показалось тогда интересным сопоставить рациональную терапию с рационально - эмотивной терапией Эллиса и когнитивной терапией Бека, проследив истоки последних. Вероятно, в силу особенностей моего мышления мне всегда импонировала рациональная терапия, а монографию Поля Дюбуа, считаю одной из лучших книг по психотерапии, поэтому я вспоминаю, что с большим удовольствием писал свою статью для "Психотерапевтической энциклопедии". Мне и сегодня кажется, что историю и основы рациональной терапии должен знать не только каждый психотерапевт или психиатр, но и врач любой специальности, поскольку действительно "слово лечит".

Основателем рациональной терапии является швейцарский невропатолог Поль Шарль Дюбуа. В своей книге «Психоневрозы и их лечение», переведенной на русский язык в 1912 простым врачом из глубинки России, он раскрыл суть и показал преимущество этого метода лечения по сравнению с гипнозом и внушением. Возникнув, как альтернатива внушению, рациональная терапия, прежде всего, опиралась на рассудок пациента (лат. ratio - разум, рассудок) и была направлена на воспитание его воли. Дюбуа писал; «во врачебном искусстве духовному влиянию принадлежит преобладающая роль. Всякий врач, даже если он с непоколебимой наивностью верит в целебные силы своих снадобий, ежедневно пускает в ход психотерапию». Рациональная терапия, разработанная врачом - практиком в период всеобщего интереса к диалектической логики, по сути дела впитала в себя достижения медицины и философии конца Х1Х века.

Особенностью первого периода развития рациональной терапии было описание нарушений мышления при различных психических заболеваниях. Дюбуа предполагал, что по мере развития того или иного заболевания формируются различные типы нарушений мышления, достаточно специфичные для той или иной патологии. В настоящее время рациональную терапию обычно практикуют отечественные "старые" врачи - психотерапевты, отстаивая ее независимость от когнитивно - бихевиоральной терапии.

Рациональная терапия основана на разъяснении и логической аргументации, доказательстве неправильности представлений и суждений пациента. Используя законы формальной и диалектической логики, она формирует у пациента адекватную оценку собственной личности и той проблемной ситуации, в которой он находится. В конечном счете, рациональная терапия подразумевает изменение убеждений пациента. Следует различать рациональную и разъяснительную терапию (Панков Д.В., 1985). Последняя была, в частности, предложена В.М. Бехтеревым для терапии алкоголизма (Бехтерев В.М., 1909).

Нарушения мышления при различных психических расстройствах, с точки зрения Дюбуа, являются ошибками формальной логики или «иллогизмами» («после этого, по причине этого» -смешение причины и следствия, недостаточное основание и т.д.), которые являются следствием пренебрежения категориями и законами диалектики и приводят к искажению «внутренней картины болезни». Основной целью рациональной терапии является формирование у пациента адекватных понятий и представлений о своем заболевании. Психотерапевт демонстрирует пациенту его логические ошибки, убеждая его в той врачебной концепции, которую с точки зрения врача необходимо отстаивать.

На мой взгляд, в современной рациональной терапии можно выделить следующие этапы:

1. Формирование лечебного альянса. На этом этапе психотерапевт устанавливает контакт с пациентом, нередко пользуясь своим авторитетом и профессиональными знаниями. Полное доверие к врачу является атрибутом рациональной терапии, поэтому окружающий медицинский персонал, атмосфера медицинского учреждения должны способствовать и подтверждать высокий врачебный профессионализм. Во время первой встрече с пациентом необходимо крайне внимательно отнестись к его жалобам, тщательно осмотреть больного, с пониманием подойти к его рассказу о предыдущем лечении и его неудачах, не делая скоропалительных выводов и не осуждая своих коллег.

2. Выявление «внутренней картины болезни». Данный этап рациональной терапии предполагает беседу с пациентом, направленную на выявление «внутренней картины болезни». Пациент излагает врачу свое представление о заболевании, высказывая суждения о потенциальных ее причинах, механизмов развития и признаков, с его точки зрения, болезненного состояния. На данном этапе терапии важным является борьба с теми, вторичными проявлениями болезни, которые сложились в результате предыдущих неудачных попыток лечения, неосторожных слов медицинского персонала, искаженных сведений о болезни, почерпнутых из научно - популярной или специальной литературы, неправильных представлений о побочном действии лекарств, взятых из различных аннотаций. Вследствие вышесказанного желателен максимальный уход от психологических и особенно, медицинских терминов, которые сами по себе пугают любого человека и заставляют его обращаться к разным специалистам за помощью.

3. Диагностическое обследование. На этом этапе рациональной терапии пациент проходит всестороннее диагностическое обследование, включающее в себя инструментальную и лабораторную диагностику, целью которой является исключение серьезного органического поражения внутренних органов, а также наглядное подтверждение пациенту отсутствия тяжелого заболевания. В процессе данного обследования необходимо соблюдать известное чувство меры, поскольку нельзя без конца подвергать пациента диагностическим процедурам и искать проявления болезни. Однако, также недопустим поверхностный клинический осмотр врача или ограниченная инструментальная и лабораторная диагностика. Они наглядно демонстрируют больному поверхностный подход к его страданию. Важно правильно интерпретировать полученные результаты, отделив функциональные и обратимые расстройства, от стойких изменений в различных системах организма. Во время диагностической беседы с пациентом необходимо распознать типичные логические ошибки в его рассуждениях, выявить неправильные суждения в отношении оценки своего состояния.

4. Информационный этап. Здесь врач предлагает пациенту оптимальную с точки зрения эффективности терапии концептуальную схему происхождения болезненного состояния, обосновывает формы оказания помощи, успокаивая и ободряя пациента, внушая ему веру в благополучный исход лечения. Необходимо, чтобы пациент признал свою проблему явлением, которое можно объяснить и понять и в дальнейшем контролировать, чтобы он получил рациональные основания для наблюдения за собственным поведением, своим эмоциональным состоянием, мог регистрировать данные этого наблюдения с целью облегчения анализа проблемы. На информационном этапе лечения происходит «насыщение» пациента необходимой информации, дается объяснение и разъяснение тех моментов, которые непонятны или тревожат его.

5. Коррекционный этап рациональной терапии предполагает логическое и аргументированное убеждение пациента, тщательную и последовательную коррекцию его ошибочных суждений, обучение его принципам и основным законам формальной и диалектической логики. Задачей последнего этапа терапии является переориентация отношения пациента к своему заболеванию, изменение его установок в отношении проявлений болезни.

С современной точки зрения в процессе рациональной терапии происходит воздействие на когнитивный, эмоциональный компоненты личности больного, а, следовательно, и на его поведение. Рациональная терапия ориентирована на лечение конкретной болезни, в этом плане она специфична, поскольку каждая болезнь, по мнению большинства врачей, имеет достаточно специфические искажения мышления. Кроме того, рациональная терапия стоит ближе к каузальной причинной терапии, учитывающей этиологию и патогенез заболевания.

Наиболее часто в рациональной терапии используются такие техники как: диалог Сократа, использование аналогий, последовательность принятия утверждений и экспликация.

Диалог Сократа (Dubois P., 1909) , направленный на формирование у пациента логических и обобщающих заключений, ставит конечной целью осознание пациентом причин и сущности его заболевания. Как правило, он строится на последовательной и заранее продуманной цепочке вопросов. Они задаются в таком ключе, чтобы пациент мог объективно идентифицировать свои высказывания, мысли, образы и предположения, определить суть проблемы, исследовать значение тех или иных событий и оценить последствия своего поведения.

Последовательность принятия утверждений построена на основе положений формальной логики и заключается в том, чтобы при перечислении ряда истинных утверждений, с которыми пациент не может не согласиться доказать истинность того суждения, которое является для пациента целебным. Обычно истинные утверждения связываются между собой соединительными союзами и заканчиваются тем утверждением, которое необходимо принять пациенту.

Использование аналогий и метафор основывается на убеждении пациента при помощи различных сравнений, как бы иллюстрирующих то или иное высказывание психотерапевта.

Экспликация представляет собой ясное, подробное и развернутое объяснение, подразумевающее изложение и объяснение вероятной причины заболевания, имеющих место психосоматических зависимостей и целенаправленную беседу об основных принципах психической гигиены.

В рациональной терапии используются дидактические приемы и риторические приемы, построенные на нравственных и моральных принципах. На практике рациональная терапия строится не только на логической аргументации, но также включает в себя элементы внушения, определенное эмоциональное воздействие, использование продуманной наглядных материалов (таблиц, рисунков, схем, графиков, слайдов, видеофильмов и т.д.) С целью иллюстрации и наглядности, проверки обоснованности суждений пациента в реальной жизни используется практика во внешней среде. Для психотерапевтов, работающих в рамках рациональной терапии характерно негативное отношение к суггестии и психоанализу, опора на достижения формальной и диалектической логики. Рациональная терапия в наибольшей степени показана пациентам склонным к логическому мышлению, ее с успехом применяют при ипохондрическом неврозе и неврозе навязчивых состояний, различных фобиях, психосоматических расстройствах. Эта терапия в основном опирается на разум, и мышление пациента, отсюда особенно актуальным становится изучение особенностей мышления при различных заболеваниях, хотя справедливо было бы предположить, что специфика мышления свойственна определенным типам личности или некоторым стандартным типам воспитания. Несомненно, что воспитание накладывает свой отпечаток на характер мышления больных независимо от патологии, которой они страдают. По Дюбуа, больному необходима своего рода «моральная ортопедия» - устранение последствий болезни правильным воспитанием и возвращение пациента к активной реальной жизни.

Обычно в процессе рациональной терапии психотерапевт убеждает пациента в справедливости своей точки зрения. Вследствие вышесказанного представляется обоснованным сказать несколько слов об убеждении и его особенностях. Убеждение представляет собой процесс, посредством которого взгляды пациента подвергаются аргументированному и настойчивому словесному воздействию психотерапевта. В процессе убеждения можно выделить собственно вербальную коммуникацию (причину или стимул) и связанное с ней изменение в отношении пациента к своим проблемам (эффект или отклик). В ходе убеждения пациент вначале обращает внимание на представленное сообщение психотерапевта, включая исходную посылку и подтверждающие ее доводы. Чтобы дальнейшее убеждение имело успех, необходимо, чтобы пациент принял или согласился с исходным положением психотерапевта и, за исключением случаев преходящего интереса, сохранял вновь обретенное мнение достаточно долго, выполняя при этом те действия, которые соответствуют данной точке зрения. Если процесс убеждения был успешен, поведение пациента приходит в соответствие с его вновь сложившимися взглядами. Реакция пациента на убеждение частично зависит от содержания последнего и в значительной мере от того, в каком состоянии и как оно воспринимается и интерпретируется. Процесс убеждения и постоянного уговаривания в психотерапии обозначается термином персуазия (Konecny R., Bouchal M., 1972). Врач, работающий в рамках рациональной терапии, должен обращать внимание не только на форму иррациональных суждений, но и классифицировать их так же, как классифицируются умозаключения в логике, отличать от оценочных суждений (не выводя заключения оценочных суждений от других иррациональных ошибок мышления).

Рациональная психотерапия внесла свой вклад в область медицины. К ее достижениям можно отнести такие диалектические психотерапевтические приемы, которые уточняют медицинские понятия (“функциональное” - обратимое, преходящее и “органическое” - стойкое, “динамика выздоровления” и т.д.). С точки зрения диалектической логики, в процессе рациональной терапии можно использовать основные принципы клинической семиотики, восходя в процессе терапии от симптома к синдрому, и от последнего, - к нозологической форме (индуктивный метод). В дальнейшем, выдвинув тот или иной тезис или гипотезу о наличии у пациента определенной патологии, диагностировать и устранять разнообразные расстройства в обратном порядке (дедуктивный метод). Наконец, отвергая те или иные расстройства и заболевания, выдвигая тезис об их отсутствии у данного пациента (выдвигая антитезис) можно выявить определенные психические расстройства внешне не заметные для психотерапевта. Нам представляется перспективными дальнейшие поиски специфических нарушений мышления при различных психических и психосоматических заболеваниях, разработка тех приемов и техник рациональной терапии, которые направлены на коррекцию мышления при каждом конкретном заболевании.

Основоположником рационально-эмотивной психотерапии является Альберт Эллис . Первоначальный её вариант, созданный в 1955 г. ., Эллис назвал рациональной терапией , но уже в 1961 г. . переименовал её в рационально-эмотивную терапию (РЭТ), поскольку полагал, что данный термин точнее отражает суть этого направления психотерапии. В 1993 г., после широкого внедрения поведенческих техник в практику РЭТ, А.Эллис решил добавить в название своего метода слово "поведенческая": рационально-эмоционально-поведенческая терапия — РЭПТ (второй вариант перевода на русский — рационально-эмоционально-бихевиоральная терапия, РЭБТ). В нашей стране наиболее популярным названием для этого направления остаётся рационально-эмотивная терапия (РЭТ).

Эллис подчёркивал, что у нас нет прямых реакций на большинство ситуаций, наши эмоциональные реакции зависят от того, как мы воспринимаем события. Так, это не события волнуют, огорчают, раздражают или злят нас, а способ, с помощью которого мы интерпретируем и осмысляем их. Эллис предполагал, что у людей могут быть неадаптивные и иррациональные способы интерпретации событий , вызывающие эмоциональные расстройства такой интенсивности, которая никак не может быть оправдана реальной рациональной оценкой события.

Для описания эмоционального поведения людей Эллис разработал так называемую модель АВС , где

• A — Активация событий и ситуаций;
• В — Суждения (мнения, верования, убеждения), рациональные и иррациональные, которые принадлежат данной личности и которые она использует для интерпретации А;
• C — Последствия, как эмоциональные, так и поведенческие, которые вытекают из личностных интерпретаций А.

Соотношение между А и С непредсказуемо, если мы не знаем В . Так, если личность интерпретирует ситуацию неподходящим образом, последствия также, вероятно, будут несообразными данной ситуации. Часто промежуточным звеном В являются иррациональные убеждения или установки , которые часто становятся причиной многих проблем в жизни человека.

Виды иррациональных суждений

Эллис разделил иррациональные суждения на 4 главные категории:

1. "Долженствовательные". Суждения, указывающие на то, что кто-то (или что-то) должны быть не такими, каковы они есть, например: "Я должен выиграть игру "; "Он должен быть любезным по отношению ко мне " и т.п.
2. "Ужасающиеся" суждения . Суждения о том, что всё ужасно, жутко и кошмарно, потому что всё не так, как следовало бы быть, например: "Будет ужасно, если я не закончу уборку до его прихода…".
3. "Надлежит" и "следует". Суждения, отражающие неспособность человека выдержать или вытерпеть мир, если он отличается от того, каким ему "надлежит" или "следует" быть.
4. "Порицающие" суждения. Суждения, принижающие личность — собственную или того человека, из-за которого ситуация стала не такой, какой ей "надлежит" или "следует" быть, например: "Он ужасный человек, и должен быть наказан, потому что не приехал вовремя ".

Кроме того, Эллис выделил 12 иррациональных идей, которые по его мнению лежат в основе большинства эмоциональных расстройств.

1. Для взрослого человека совершенно необходимо, чтобы каждый его шаг был привлекателен для окружающих.
2. Есть поступки порочные, скверные, и повинных в них следует строго наказывать.
3. Это катастрофа, когда всё идёт не так, как хотелось бы.
4. Все беды навязаны нам извне — людьми или обстоятельствами.
5. Если что-то пугает или вызывает опасение — постоянно будь начеку.
6. Легче избегать ответственности и трудностей, чем их преодолевать.
7. Каждый нуждается в чём-то более сильном и значительном, чем то, что он ощущает в себе.
8. Нужно быть во всех отношениях компетентным, адекватным, разумным и успешным. Нужно всё знать, всё уметь, всё понимать и во всём добиваться успеха.
9. То, что сильно повлияло на вашу жизнь один раз, всегда будет влиять на неё.
10. На наше благополучие влияют поступки других людей, поэтому надо сделать всё, чтобы эти люди изменялись в желаемом для нас направлении.
11. Плыть по течению и ничего не предпринимать — вот путь к счастью.
12. Мы не властны над своими эмоциями, и не можем не испытывать их.

Рационально-эмотивная терапия директивна, дидактична, конфронтационна и вербально активна. Психолог стремится обнаружить иррациональные мысли, создающие внутренний конфликт.

Когда иррациональные мысли определены, психолог обсуждает их и оспаривает. Конечная цель — признание клиентом своих иррациональных мыслей, продумывание их ещё раз и переформирование. В результате такой работы у клиента должно возникнуть три инсайта :

1. Сегодняшнее невротическое состояние имеет предшествующие причины.
2. Первоначальные мысли подкрепляют переживания, так как эти мысли предплагают самый негативный исход событий.
3. Можно изменять своё эмоциональное состояние, постоянно наблюдая, задавая себе вопросы и оспаривая свои негативные иррациональные суждения.

Эллис в дополнение к этому предлагает использование таких психотерапевтических техник, как исследование проблемы, её обсуждение, интерпретацию, конфронтацию, переобучение. В дополнение применяются анализ сновидений, вербализация эмоционального состояния, ролевые игры.

Основатель РЭТ А .Эллис сформулировал ряд положений, которые активно используются в практической коррекционной психологии. Одним из таких положений, часто цитируемых Эллисом, является высказывание: «Людям мешают не вещи, а то, какими они их видят» (Эпиктет).

Основываясь на подчеркнуто-научных подходах в структуре индивидуального сознания, А. Эллис стремится освободить клиента от уз и шор стереотипов и клише, обеспечить более свободный и непредубежденный взгляд на мир. В концепции А. Эллиса человек трактуется как самооценивающий, самоподдерживающий и самоговорящий.

А. Эллис считает, что каждый человек рождается с определенным потенциалом, и этот потенциал имеет две стороны: рациональную и иррациональную; конструктивную и деструктивную и т.д. Согласно А. Эллису психологические проблемы появляются тогда, когда человек пытается следовать простым предпочтениям (желаниям любви, одобрения, поддержки) и ошибочно полагает, что эти простые предпочтения - абсолютные мерила его жизненного успеха. К тому же человек - существо, чрезвычайно подверженное различным влияниям на всех уровнях - от биологического до социального. Поэтому сводить всю изменчивую многосложность человеческой природы к чему-то одному А. Эллис не склонен.

В РЭТ выделяется три ведущих психологических аспекта функционирования человека: мысли (когниции), чувства и поведение. А. Эллис выделял два типа когниций: дескриптивные и оценочные.

Дескриптивные когниции содержат информацию о реальности, о том, что человек воспринял в мире, это «чистая» информация о реальности. Оценочные когниции отражают отношение человека к этой реальности. Дескриптивные когниции обязательно соединены с оценочными связями разной степени жесткости.

Необъективные события сами по себе вызывают у нас позитивные или негативные эмоции, а наше внутреннее восприятие этих событий - их оценку. Мы чувствуем то, что думаем по поводу воспринятого. Расстройства в эмоциональной сфере являются результатом нарушений в когнитивной сфере (таких как сверхгенерализация, ложные выводы и жесткие установки).

Рационально-эмоциональная (рационально-эмотивная) терапия (РЭТ) была создана Альбертом Эллисом в 1955 году. Первоначальный ее вариант назывался «рациональной терапией», но в 1961 году она была переименована в РЭТ, поскольку этот термин лучше отражает сущность данного направления. В 1993 году Эллис стал использовать новое название своего метода - рационалыю-эмоционально-поведенческая терапия (РЭПТ). Термин «поведенческая» был введен для того, чтобы показать то большое значение, которое это направление придает работе с актуальным поведением клиента.

В соответствии с теорией рационально-эмоциональной терапии люди наиболее счастливы тогда, когда они ставят перед собой важные жизненные цели и задачи и активно стараются их осуществить. Однако при постановке и достижении этих целей и задач человек должен иметь в виду тот факт, что он живет в обществе: отстаивая собственные интересы, необходимо учитывать и интересы окружающих людей. Эта позиция противопоставляется философии эгоизма, когда желания других не уважаются ине берутся в расчет. Поскольку люди склонны руководствоваться целями, рациональное в РЭТ означает то, что помогает людям в достижении их основных целей и задач, тогда как иррациональное - это то, что препятствует их осуществлению. Таким образом, рациональность не является абсолютным понятием, она относительна по самой своей сути (Эллис А., Драйден У, 2002).

РЭТ рациональна и научна, но использует рациональность и науку для того, чтобы помогать людям жить и быть счастливыми. Она гедонистична, но приветствует не сиюминутный, а долгосрочный гедонизм, когда люди могут получить удовольствие от настоящего момента и от будущего и могут прийти к этому на максимуме свободы и дисциплины. Она предполагает, что ничего сверхчеловеческого, скорее всего, не существует, и считает, что набожная вера в сверхчеловеческие силы обычно приводит к зависимости и росту эмоциональной стабильности. Она также утверждает, что нет людей «низшего сорта» или достойных проклятия, каким бы неприемлемым и антисоциальным ни было их поведение. Особое значение она придает воле и выбору во всех человеческих делах, принимая при этом вероятность того, что некоторые поступки людей частично определяются биологическими, социальными и другими силами.

А. А. Александров выделяет категории пациентов, кому может быть показана рационально-эмоциональная терапия:

1) пациенты с плохой приспособляемостью, умеренной тревожностью, а также с супружескими проблемами;

2) пациенты с сексуальными нарушениями;

3) больные неврозами;

4) индивиды с расстройствами характера;

5) прогульщики школы, дети-правонарушители и взрослые преступники;

6) пациенты с синдромом пограничного расстройства личности;

7) психотические пациенты, включая больных с галлюцинациями, когда они в контакте с реальностью;

8) индивиды с легкими формами умственной отсталости;

9) пациенты с психосоматическими проблемами.

Понятно, что РЭТ не оказывает прямого воздействия на соматическую или неврологическую симптоматику, имеющуюся у больного, однако она помогает пациенту изменить отношение и преодолеть невротические реакции на болезнь, усиливает его тенденции бороться с заболеванием (Федоров А. П., 2002). Как отмечает Б. Д. Карвасарский, рационально-эмоциональная терапия показана прежде всего пациентам, способным к интроспекции, анализу своих мыслей. Она предполагает активное участие пациента на всех этапах психотерапии, установление с ним отношений, близких к партнерским, чему помогает совместное обсуждение возможных целей психотерапии, проблем, которые хотел бы разрешить пациент (обычно это симптомы соматического плана или хронического эмоционального дискомфорта).

Начало работы включает информирование пациента о философии рационально-эмоциональной терапии, утверждающей, что эмоциональные проблемы вызывают не сами события, а их оценка.

Эллис выдвигает ряд критериев психологического здоровья.

1. Соблюдение собственных интересов. Разумные и эмоционально здоровые люди обычно в первую очередь соблюдают личные интересы и ставят их хотя бы немного выше интересов других людей. Они жертвуют собой до определенной степени ради тех, кто им дорог, но никогда полностью не уходят в это.

2. Социальный интерес. Социальный интерес рационален и, как правило, является интересом личным, потому что большинство людей, выбрав жизнь и времяпрепровождение в социальных группах или обществе, вынуждены чтить мораль, уважать права других и содействовать социальному выживанию, иначе вряд ли им удастся создать мир, в котором они сами могли бы жить комфортно и счастливо.

3. Самоуправление. Здоровые люди обычно склонны принимать ответственность за свою жизнь и в то же время предпочитают кооперироваться с другими. Они не нуждаются ни в какой существенной помощи и поддержке и не требуют ее от других, хотя им ЭТО может нравиться.

4. Высокая толерантность к фрустрации. Рациональные люди дают себе и другим право ошибаться. Даже если им очень не нравится собственное поведение или поведение других людей, они не склонны осуждать непосредственно себя и других, а судят только неприемлемые и нетерпимые поступки. Люди, которые не страдают от обессиливающих эмоциональных дистрессов, поступают, как Св. Франциск и Рейнольд Нибур: исправляют те нежелательные условия, которые они могут изменить, принимают то, что они изменить не могут, и имеют мудрость отличить одно от другого.

5. Гибкость. Здоровые и зрелые люди обладают гибким мышлением, готовы изменяться, не фанатичны и плюралистичны в своих взглядах на других людей. Они не устанавливают жестких и неизменных правил ни для себя, ни для других.

6. Принятие неопределенности. Здоровые мужчины и женщины склонны признавать и принимать идею о том, что мы живем в мире вероятностей и случайности, где не существует и, возможно, никогда не будет существовать абсолютной определенности. Эти люди осознают, что жизнь в таком вероятностном и неопределенном мире зачаровывает и возбуждает, но она, безусловно, не ужасна. Им достаточно сильно нравится порядок, но они не требуют точного знания о том, что принесет им будущее и что с ними случится.

7. Преданность творческим занятиям. Большинство людей чувствуют себя более здоровыми и счастливыми, когда они полностью поглощены чем-то внешним по отношению к себе и имеют, по крайней мере, один сильный творческий интерес или занятие, которое считают настолько важным, что организуют вокруг него значительную часть своей жизни.

8. Научное мышление. У менее тревожных индивидов мышление объективнее, реалистичнее и научнее, чем у более тревожных. Они могут глубоко чувствовать и действовать в соответствии с чувствами, но в состоянии регулировать свои эмоции и действия, рефлексируя их и оценивая их последствия в зависимости от степени, в какой те способствуют достижению краткосрочных и долговременных целей.

9. Принятие себя. Здоровые люди обычно рады тому, что они живы, и принимают себя уже только потому, что живут и могут этим наслаждаться. Они не оценивают свою внутреннюю значимость по внешним достижениям или по тому, что думают о них другие. Они искренне выбирают безусловное самопринятие и стараются не оценивать себя - ни своей тотальности, ни своего бытия. Они стремятся наслаждаться, а не самоутверждаться.

10. Рискованность. Эмоционально здоровые люди склонны брать на себя риск и пытаются делать то, чтоони хотят, даже если велика вероятность неудачи. Они смелы, но не безрассудны.

11. Отсроченный гедонизм. Хорошо приспособленные люди обычно стремятся и к наслаждениям настоящего момента, и к тем радостям жизни, что обещает будущее; они редко закрывают глаза на грядущие потери ради сиюминутных приобретений. Они гедонистичны, то есть стремятся к счастью, и избегают боли, но допускают, что им еще предстоит пожить какое-то время и что поэтому надо думать не только о сегодняшнем, но и о завтрашнем дне и не позволять минутным удовольствиям овладеть собой.

12. Антиутопизм. Здоровые люди принимают как факт то, что утопия недостижима и что им никогда не удастся получить все желаемое или избавиться от всего, что причиняет боль. Они не пытаются бороться за нереальные тотальное счастье, совершенство и радость или полностью избавиться от тревоги, депрессии, самобичевания и жестокости.

13. Ответственность за свои эмоциональные расстройства. Здоровые индивиды принимают значительную часть ответственности за свои эмоциональные проблемы на себя, а не обвиняют, защищаясь, других или социальные условия в собственных саморазрушительных мыслях, чувствах и действиях (Эллис А., Драйден У, 2002).

ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ПСИХОТЕРАПЕВТА С КЛИЕНТОМ

Рационально-эмоциональная терапия направлена нарешение проблем. Как отмечает А. А. Александров, пациенты занимают диктаторскую, догматическую, абсолютистскую позицию: они требуют, они настаивают, они диктуют. Эмоциональное расстройство появляется тогда, когда индивиды имеют твердое убеждение в том, что их желания должны быть удовлетворены. Их требования, их диктат сводятся к тому, что они должны добиться успеха; другие люди должны одобрять их. Они настаивают на том, чтобы другие относились к ним справедливо. Они диктуют, каким должен быть мир, и требуют, чтобы он был более приемлемым.

В процессе изложения жалоб терапевт предлагает клиенту выбрать, какую проблему необходимо решить в первую очередь. РЭТ является активно-директивной терапией. Активно-директивный стиль выражается в том, что терапевт проводит клиента по четко структурированным этапам терапии, энергично пресекает уходы в сторону, предлагает методы и варианты решений, не боясь демонстрировать способ освоения отдельных методов и приемов. Клиент изначально направляется к стратегической цели - принятию новой, рациональной, философии, замене иррациональных установок на рациональные в проблемной сфере.

В самом начале терапии клиенту можно дать, например, следующие инструкции: «Терапия, которую мы начинаем, направлена на то, чтобы обучить вас управлять своими эмоциями и избавиться от отрицательных переживаний. На первых этапах работы вам будет предоставлена возможность понять способы, с помощью которых вы сами создавали свои негативные чувства. Вы сможете также изменить эти способы и тем самым испытывать другие, позитивные эмоции. Все это потребует от вас активности в работе как здесь, в кабинете, так и дома, поскольку терапия предполагает выполнение домашних заданий, прослушивание аудиозаписей, чтение специальной литературы. Я не могу быть магом и волшебником, по мановению ока избавляющим вас от болезни и проблем. Я могу быть гидом, который поможет вам пройти дорогу к желаемой цели» (Федоров А. П., 2002).

Рационально-эмоциональная терапия невозможна без самораскрытия пациента, поэтому терапевт должен создавать условия, способствующие этому процессу. Он отслеживает и отдает себе отчет, с чем связаны трудности самораскрытия: со страхами обнародования фактов, с недостаточным опытом самораскрытия, с ригидным стереотипом поведения, за которым может скрываться иррациональная установка типа: «Мужчина должен сам решать свои проблемы». В таких случаях психотерапевту надлежит раз объяснить сущность рационально-эмоциональной терапии, требующей искренности, открытости в обсуждении актуальных болезненных и избегаемых тем.

Без установления полноценного контакта врача с пациентом использованные методы могут не дать нужного эффекта, тогда терапия будет направлена на неактуальные для пациента цели. Учет темпа продвижения, поддержка и помощь клиенту, оказываемые и путем словесных вмешательств, и на невербальном уровне, - все это может содействовать самораскрытию клиента.

В то же время рационально-эмотивная терапия не придает эмпатической поддержке такого большого значения, как, например, это делает клиент-центрироваyная терапия Роджерса. Согласно РЭТ, надо, безусловно, принимать пациентов, но при этом следует критиковать их, указывать на недостатки в их поведении. Теплота и поддержка часто помогают пациентам жить более счастливо с нереалистическими понятиями. Эллис считает эффективной активно-директивную, когнитивно-эмоциональноповеденческую «атаку» па самопоражающие долженствования и приказания пациентов. Сущностью эффективной психотерапии, согласно РЭТ, является сочетание полной терпимости к пациенту (безусловное принятие клиента) с борьбой против его самопоражающих идей, черт и поступков.

Приступая к работе над системой убеждений пациента, терапевт прежде всего стремится к выявлению его иррациональных установок. Как мы уже знаем, наличие иррациональных установок означает существование жесткой связи между дескриптивной и оценочной когнициями - связи, предполагающей одновариантное развитие событий. Поэтому выявлению жестких эмоционально-когнитивных схем помогает употребление пациентами таких слов, как «надо», «должен», «необходимо» («тирания долженствования»). Именно они являются объектом «терапевтических атак». Часто терапевт «подводит» пациента в беседе к использованию этих слов, высказывает гипотетические предложения, их содержащие, для того, чтобы заставить пациента признать их власть над собой (Александров А. А., 1997).

После выявления иррациональных установок терапевт приступает к реконструкции системы убеждений; воздействие при этом осуществляется на трех уровнях: когнитивном, эмоциональном и поведенческом.

Воздействие на когнитивном уровне. Рационально-эмоциональная терапия пытается показать пациентам, что им лучше отказаться от перфекционизма, если они хотят прожить более счастливую и менее тревожную жизнь. Она учит их осознавать свои «надо», «следует», «должен»; отделять рациональные убеждения от иррациональных (абсолютистских); применять логико-эмпирический метод науки к себе и своим проблемам; принимать действительность, какой бы жестокой и суровой они ни была. РЭТ помогает пациентам оттачивать когнитивные процессы. Она является объяснительной и дидактической.

Рационально-эмоциональная терапия применяет сократовский тип диалога между пациентом и терапевтом. Используется когнитивный диспут. Этот прием включает доказательство справедливости иррациональной установки пациента. Задача психотерапевта состоит в прояснении смысла и демонстрации ее логической несостоятельности. В процессе такого спора может выявляться вторичный выигрыш, который дает сохранение иррациональной установки. РЭТ поощряет к дискуссии, к объяснению и выявлению причин неэффективного мышления, учит семантической точности. Например, если пациента отвергают, это не значит, что его всегда будут отвергать; если пациент терпит неудачу, это не значит, что он не может добиться успеха (Александров А. А., 1997).

Воздействие на эмоциональном уровне. Терапевтом используются различные способы драматизации предпочтений и долженствований, чтобы пациенты могли четко различать эти два феномена - «было бы лучше» и «должно», для чего существует ролевая игра, которая демонстрирует пациентам, какие ложные идеи руководят ими и как это влияет на их отношения с другими людьми. Терапевт может применять моделирование, чтобы показать пациентам, как принимать различные идеи. Используя юмор, терапевт доводит до абсурда иррациональные мысли и через безусловное принятие показывает, что пациенты принимают их, несмотря на наличие негативных черт, что дает клиентам импульс для принятия себя. Терапевт использует эмоционально насыщенное разубеждение, приводящее пациентов к отказу от некоторых абсурдных идей и замене их на более разумные понятия.

Терапевт поощряет поведение, связанное с риском:

а) предлагает пациентам психотерапевтической группы сказать откровенно одному из ее участников, что они о нем думают. В результате пациенты убеждаются в том, что это на самом деле не так рискованно;

б) побуждает пациентов к самораскрытию, предлагая, например, рассказать об отклонениях в их сексуальной жизни. Этот опыт убеждает их в том, что другие могут принимать их, несмотря на недостатки;

в) предлагает пациентам соприкоснуться со своими «постыдными» чувствами, например с враждебностью, что дает им возможность раскрыть мысли, предшествующие этим чувствам.

Терапевт может также использовать техники, приносящие чувственное удовольствие, такие как объятия с другими членами группы. Это делается не для получения сиюминутного удовольствия, а для того, чтобы показать пациентам, что они способны совершать приятные действия, на которые никогда бы прежде не решились, ради чистого удовольствия, не испытывая при этом чувства вины, даже если другие не одобряют их за это (Александров А. А.,1997).

Воздействие на поведенческом уровне. Поведенческие методы, отмечает А. А. Александров, применяются в рационально-эмоциональной терапии не только для устранения симптомов, но и для изменения когниций пациентов. Так, склонность пациентов к перфекционизму может быть уменьшена выполнением следующих заданий терапевта:

а) пойти на риск, например, попытаться назначить свидание человеку противоположного пола;

б) намеренно провалиться при решении какой-либо задачи, например, нарочно плохо выступить перед публикой;

в) воображать себя в ситуациях неудачи;

г) с энтузиазмом браться за деятельность, которую пациент считает особенно опасной.

Отказа от требований пациентов, чтобы другие обращались с ними справедливо и чтобы миром правили добро и справедливость, можно добиться, предлагая им следующие задания:

а) какое-то время пребывать в плохих обстоятельствах и учиться принимать их;

б) выполнять трудные задачи (например, поступление в институт или на престижную работу);

в) воображать себя в ситуации лишения чего-либо и при этом не чувствовать себя расстроенным;

г) позволить себе какую-нибудь приятную деятельность(пойти в кино, встретиться с друзьями) только после выполнения неприятной, но необходимой задачи (урок французского или завершение отчета для своего шефа) и т. д.

РЭТ часто использует оперантное обусловливание для отвыкания от дурных привычек (курение, переедание) или изменения иррационального мышления (например, осуждение себя за курение или переедание) (Александров А. А.,1997).

Другие поведенческие методы, применяемые в РЭТ,включают:

1) упражнение "Оставайся там", которое предоставляет клиенту возможность вынести хронический дискомфорт, обусловленный нахождением в неприятной ситуации в течение длительного времени;

2) упражнения, в которых клиента побуждают к тому, чтобы он заставлял себя приступать к делам сразу, не откладывая на потом, в то же время претерпевая дискомфорт от борьбы с привычкой откладывать все на завтра;

3) использование наград и наказаний, чтобы побудить клиента взяться за неприятное задание, преследуя свои отсроченные цели (суровые наказания особенно выручают в случае сильно сопротивляющихся клиентов);

4) время от времени клиента побуждают вести себя так,как будто он уже мыслит рационально, чтобы он мог на собственном опыте понять, что изменения возможны (Эллис А., Драйден У, 2002).

В самом общем виде для того, чтобы добиться изменения мировоззрения, Эллис рекомендует клиентам следующее.

1. Осознать, что они сами в значительной степени создают собственные психологические проблемы и, несмотря на то, что условия окружающей среды могут играть в их проблемах существенную роль, в процессе изменения их обычно учитывают во вторую очередь.

2. Полностью признать то, что они способны сами основательно справиться с собственными затруднениями.

3. Понять, что эмоциональные расстройства обусловлены в основном иррациональными, абсолютистскими и догматичными взглядами.

4. Определить свои иррациональные убеждения и провести различия между ними и их рациональной альтернативой.

5. Оспаривать эти иррациональные убеждения, используя реалистические, логические и эвристические методы, а также посредством чувствования и действия вопреки им.

6. Работать над интерналнзацией новых, эффективных взглядов, задействуя множество когнитивных, эмоциональных и поведенческих методов изменений.

7. Продолжать процесс изменения иррациональных убеждений и использования мультимодальных методов в течение всей своей жизни.

ТЕХНИКИ, КОТОРЫХ В РАЦИОНАЛЬЮ-ЭМОТИВНОЙ ТЕРАПИИ ИЗБЕГАЮТ

Итак, РЭТ является мультимодальной формой терапии, которая приветствует использование техник когнитивной, эмоциональной и поведенческой модальностей. Однако в связи с тем, что выбор терапевтических техник обусловлен теорией, то в практике некоторые техники не используются или используются крайне редко. Среди них следует выделить такие (Эллис А., Драйден У, 2002):

1. Техники, которые делают клиентов более зависимыми (например, излишняя теплота терапевта как сильное подкрепление, создание и анализ невроза замещения).

2. Техники, которые делают людей более легковерными и внушаемыми (например, восприятие мира через розовые очки).

3. Техники многоречивые и малоэффективные (например, психоаналитические методы вообще и свободные ассоциации в частности, побуждающие клиента давать пространные описания активирующего опыта, или «А»).

4. Методы, в короткие сроки помогающие клиенту почувствовать себя лучше, но не гарантирующие стабильного улучшения (например, отдельные эмпирические техники, в которых происходит полное выражение чувств в драматической, катартической и абреактивной манере, -это часть методов и основных техник гештальт-терапии,опасные тем, что они могут подтолкнуть людей к применению на практике философии, лежащей в основе таких эмоций, как гнев).

5. Техники, которые отвлекают клиентов от работы над своим дисфункциональным мировоззрением (например, релаксация, йога и другие методы когнитивного отвлечения). Они могут, однако, применяться вместе с когнитивным оспариванием для того, чтобы дать дорогу сдвигам в философии.

6. Методы, которые могут случайно подкрепить философию низкой толерантности к фрустрации (например, постепенная десенсибилизация).

7. Техники, в которых присутствует антинаучная философия (например, лечение внушением и мистицизм).

8. Техники, которые пытаются изменить активирующее событие (Л) прежде, чем продемонстрировать клиенту, как можно изменить свои иррациональные взгляды (В) (например, отдельные техники семейной терапии).

9. Техники, не имеющие достаточной эмпирической поддержки (например, НЛП, недирективная терапия, ребефинг).

Пример. Использование логического аргумента.

Тут Эллис оспаривает иррациональную убежденность клиента в том, что если он относится к своему другу очень хорошо и справедливо, то друг просто обязан относиться к нему так же. Эллис использует в основном логические аргументы.

Эллис. Предположим, вы точно описываете ситуацию со своим другом - он обходится с вами гнусно и подло после того, как вы все время поступали хорошо по отношению к нему. Почему из того, что вы ведете себя хорошо по отношению к нему, следует, что он должен отвечать вам добром?

Клиент. Потому что было бы непорядочно с его стороны, если бы он поступал по-другому!

Эллис. Да, мы согласимся с этим. Он и правда непорядочный, а вы порядочный. Можете ли вы так перескакивать: «Раз я порядочен по отношению к нему, он должен быть порядочен по отношению ко мне»?

Клиент. Но он неправ, если поступает непорядочно, когда я - порядочно.

(В этот момент Эллис и его клиент преследуют противоположные цели. Эллис продолжает спрашивать клиента, почему его друг должен быть порядочным по отно шению к нему, а клиент продолжает отвечать, что его друг не прав и непорядочен, о чем Эллис не спрашивает.)

Эллис. Согласен. Но из того, что вы порядочны и предположительно честны, и из того, что он пользуется вашей порядочностью, следует ли все-таки, что он должен быть честным и вести себя с вами порядочно?

Клиент. Логически следует.

Эллис. Правда? Для меня это выглядит как полный абсурд.

Клиент. Как это?

(Для Эллиса типично изменять акцент. Он утверждает, что убеждение клиента нелогично, и ждет, пока тот спросит почему, прежде чем распространяться на эту тему, он хочет заставить клиента поинтересоваться: «Почему вы так говорите?»)

Эллис. Хорошо, логично и последовательно то, что было бы предпочтительнее, если бы он поступал с вами порядочно, когда вы делаете ему добро. Но не делаете ли вы нелогичный - или «магический» - скачок: «Поскольку было бы предпочтительнее, если бы он вел себя со мной порядочно, то он абсолютно обязан так поступать»? Какой вселенский «логический» закон приводит к вашему: «Он абсолютно обязан так поступать»?

Клиент. Наверное, никакой.

Эллис. В логике мы получаем необходимые заключения, например: «Если все мужчины люди и Джон является мужчиной, то он должен быть человеком». Ваша «логика» говорит: «Люди, с которыми поступают порядочно, часто поступают порядочно но отношению к другим; я поступаю порядочно по отношению к другим; я поступаю порядочно по отношению к моему другу, поэтому абсолютно необходимо, чтобы он вел себя так же по отношению ко мне».

Это логичное умозаключение?

(Вот еще одна типичная стратегия Эллиса. Он начинает с замечаний в поучительной манере. Как и в данном случае, это замечание иллюстрирует рациональную идею (здесь - логичную идею). Затем он противопоставляет ей иррациональную идею клиента (здесь - нелогичную идею), но не говорит клиенту, что его идея нелогична, а побуждает его самого подумать, спрашивая: «Это логичное умозаключение?» Данный отрывок стоит изучить детально, потому что он очень типичен для проведения Эллисом эффективного дискутирования.)

Клиент. Думаю, нет.

Эллис. Более того, вы, кажется, утверждаете, что, так как ваш друг поступил с вами непорядочно, когда вы делали ему только добро, его действия делают его низким человеком. Логичное ли это рассуждение?

(Эллис извлекает принижение другого из «должен» и «обязан» своего клиента.)

Клиент. Почему нет?

(Как вы увидите, Эллис сразу же отвечает на вопроклиента. Можно было бы побудить клиента попытаться самому ответить на свой вопрос, прежде чем переходить на дидактическую ноту.)

Эллис. Оно нелогично, потому что вы излишне обобщаете. Вы перескакиваете с его низких поступков - или даже с одной из его черт - на оценку его сущности, его тотальности как «низкой». Почему подобное сверхобобщение следует из нескольких его поступков?

(Здесь Эллис констатирует логическую ошибку, которую допускает клиент, показывая ему, как эта ошибка представлена в его убеждении насчет друга, и наконец спрашивает его о логичности этого убеждения.)

Клиент. Теперь я вижу, что никак не следует.

Эллис. Так какой же вывод можно сделать вместо этого?

(Здесь Эллис побуждает клиента быть активным в своих рассуждениях.)

Клиент. Ну, я мог бы подумать, что он - это не его основные поступки. Он человек, который часто, но не всегда ведет себя непорядочно.