Как быть, если наступила гиперосмолярная кома: лечение и неотложная помощь. Гиперосмолярная кома при сахарном диабете: неотложная помощь, профилактические меры и первые признаки приближения опасности Первая помощь при гиперосмолярной коме

Гиперосмолярная кома – тяжелое заболевание, являющееся осложнением сахарного диабета.

Прежде всего такая кома развивается у людей пожилого (чаще у женщин) возраста (после 50). Часто такие люди ограничены в движении. Чаще наблюдается у пациентов со

Болезнь страшна тем, что в 40-60 % заканчивается смертью.

При гиперосмолярной коме увеличивается уровень глюкозы и натрия в крови, наблюдается обезвоживание организма, происходит нарушение процесса обмена в организме веществ и энергии, не повышается кислотность крови.

Развитию и прогрессированию болезни способствуют следующие причины:

• Обезвоживание. Провоцируется частыми рвотами и диареей, ожогами, переохлаждением, злоупотреблением мочегонными препаратами, ;
• Недостаточная доза вводимого инсулина;
• Внезапное прекращение его приёма;
• Высокая дозировка инсулина;
• Развитие других заболеваний (воспаление лёгких, болезни почек и мочевыводящих путей, инфаркт миокарда), травмы, хирургические вмешательства.

Патогенез

Гиперосмолярная кома при сахарном диабете резко повышает содержание моносахаридов (глюкозы) в крови.

Такой процесс в медицинских кругах называется гипергликемией .

Также идёт резкое повышение осмолярности плазмы (в названии болезни это прослеживается).

Сгущение крови приводит к снижению давления и нарушениям функций головного мозга.

Суть рецидива состоит в том, что потеря свободной воды приводит к её переходу из внутриклеточного во внеклеточное пространство. Почки задерживают воду, и наблюдается дефицит воды в клетках. В короткий период развивается гипернатриемия. Она приводит к нарушению водной балансировки в мозговых клетках. В результате развивается отёк мозга. Наступает кома.

Симптомы

Болезнь начинается и протекает в период от 4-6 дней до нескольких недель.

При этом наблюдается следующий симптоматический ряд:

• слабость, сонливость;
• потливость;
• судороги;
• учащённое дыхание;
• сухость слизистых оболочек и ротовой полости;
• сильная жажда в связи с дегидратацией (обезвоживанием);
• обильное мочеиспускание;
• частичный паралич мышц;
• снижение аппетита;
• озноб;
• резкое снижение массы тела;
• шелушение кожи;
• пониженная (реже повышенная) температура;
• тусклость глазных яблок ("стеклянный" взгляд );

У пожилых людей появляется угроза со стороны нервной системы, проявляющаяся в нарушении ясности сознания. Речь становится невнятной. Появляются бред, иногда галлюцинации, страх, судороги (перекошенное лицо), лихорадка.

Возможные осложнения болезни

При снижении глюкозы и обезвоживании всего организма может возникнуть отёк мозга или лёгких . У пожилых людей развиваются сердечные болезни, снижается артериальное давление. Большое содержание калия в организме может закончиться смертью человека.

Диагностика гиперосмолярной комы

Диагноз гиперосмолярной комы включает в себя лабораторные исследования на глюкозурию и гипергликемию. Также проверяется плазма на осмолярность и наличие натрия на гипернатриемию. Врач может назначить УЗИ, рентген поджелудочной железы и электрокардиографию.

В моче и крови выявляют наличие или отсутствие кетонов (органических веществ). Тщательно исследуются лейкоциты и эритроциты, а также азот в мочевине. Помощь в диагностике оказывают врачи эндокринологи и реаниматологи.

Госпитализация больного должна быть безотлагательной. Пациента необходимо немедленно доставить в реанимацию (безопасная транспортировка). Перед приездом врача больного нужно тепло укрыть . Можно поставить капельницу с физраствором (если есть возможность).

Лечение болезни

Первое, что делается при лечении - это устраняется дегидратация, затем восстанавливается осмолярность крови и стабилизируется уровень глюкозы.

В стационаре у больного ежечасно, в течение несколько дней берут кровь на анализ. Два раза в сутки проводят исследование на кетоны в крови, проверяют кислотно-щелочное состояние организма.

Тщательно контролируется объём мочи, который образуется по времени. Врачи постоянно проверяют артериальное давление и кардиограмму.

Для прекращения обезвоживания вводят 0,45% раствор хлорида натрия (в первые часы госпитализации 2-3 литра). Он поступает в организм внутривенно, через капельницу. Затем вводят в кровоток растворы с осмотическим давлением с параллельным введением инсулина. Дозировка инсулина не должна превышать 10-15 единиц. Цель лечения - привести показатели глюкозы в организме в норму.

Если количество натрия имеет высокие показатели, то вместо хлорида натрия применяют растворы глюкозы или декстрозы. Также больному нужно давать большое количество воды .

Важно!

Эффективность лечения зависит от своевременности, правильности и системности выбранных приёмов.

Профилактика болезни

Профилактикой болезни являются:

Здоровое питание. Уменьшение или полное исключение в рационе углеводов (сахара и продуктов, его содержащих). Включение в меню овощей, рыбы, мяса птицы, натуральных соков.
Физические нагрузки. Занятия физкультурой, спортом.
Регулярное медицинское обследование.
Душевное спокойствие. Жизнь без стрессов.
Компетентность близких людей. Вовремя оказанная неотложная помощь.

Полезное видео

Полезный медицинский фильм о неотложной помощи при диабетической коме:

Гиперосмолярная диабетическая кома - болезнь коварная и не до конца изученная. Поэтому больным сахарным диабетом всегда нужно быть начеку. Необходимо всегда помнить о последствиях. Нельзя допускать нарушения водного баланса в организме.

Нужно строго придерживаться диеты, вовремя принимать инсулин , ежемесячно проверяться у врача, больше двигаться и чаще дышать свежим воздухом.

Некомпенсируемый сахарный диабет особенно нелеченный и неконтролируемый на протяжении долгого времени вызывает массу осложнений, которые могут стать причиной смерти диабетика.

Две основные причины, в результате которых любой человек может лишиться чувств и впасть в коматозное состояние это как недостаток сахара в крови (), так и ее переизбыток ().

При диабете возможны оба варианта единственная разница лишь в том, что при 1 типе чаще возникает дефицит глюкозы в связи с тем, что диабетики лучше контролируют сладкое заболевание стараясь придерживаться максимально близкой к норме гликемии.

Все виды гипергликемических диабетических ком чаще развиваются при 2 типе диабета при запущенной стадии сладкого недуга, либо при несоблюдении диеты, неправильно адаптированной сахароснижающей терапии.

Гипергликемия может вызвать особое состояние называемое гиперосмолярная кома, которая несколько отличается от других гипергликемических ком тем, что ее развитие не сопровождается кетоацидозом, следовательно, не будет превышен порог кетоновых тел, но сочетается с гиперосмолярностью крови и дегидратацией (обезвоживанием).

Эти две комы очень похожи по своим симптомам, признакам и причинам, однако их легко отличить. При гиперосмолярной коме у диабетика не будет чувствоваться запах ацетона изо рта.

Это осложнение сахарного диабета, когда повышается гликемия (выше 38,9 ммоль/л), диагностируется гиперосмолярность крови (больше 350 мосм/кг), обезвоживание, развивающиеся без перехода в кетоацидоз.

Данному состоянию соответствует код по МКБ - 10:

• Е10 - Е14 .0 - диабетическая гипергликемическая гиперосмолярная кома
• Е 87.0 - гиперосмолярность с гипернатриемией

Данный вид комы встречается намного реже, чем кетоацидозный ее вид и больше свойственен тем людям, которые уже страдают от хронической почечной недостаточности (ХПН).

Почечная недостаточность при диабете развивается довольно долго. Ей предшествует , которая на начальной стадии легко поддается лечению, но ее симптомы практически неощутимы диабетиком, поэтому, лечение зачастую запаздывает, что приводит к ее запущению.

При снижении скорости клубочковой фильтрации (главный критерий, применяемый в диагностике почечных осложнений) почки уже не могут качественно очищать кровь от метаболических «отходов». В результате в крови накапливается большое количество различных веществ.

Чем больше их в крови - тем выше ее осмолярность, т.е. густота.

Сердцу намного сложнее перегонять по телу очень густую кровь, что сказывается и на его фактической работе, и давление значительно падает.

Подобное развитие событий характерно для пожилых людей, которые прожили со сладким недугом не один десяток лет.

Гиперосмолярная кома развивается по примерно такой схеме у людей, старше 50 лет, но может появиться и у детей до двухлетнего возраста, чьи мамы до беременности уже болели диабетом 2 типа, либо во время беременности у них был диагностирован вид диабета, которые иногда дают осложнение на плод в виде .

Дети до двух лет крайне уязвимы, особенно те, у которых был поставлен тяжелый диагноз - синдром Дауна или отмечались задержки в развитии другого генезиса. Такие малыши чаще других страдают от нарушения углеводного обмена и подвержены гиперосмолярным осложнениям. Чем старше они становятся, тем сильнее крепчает их организм. Постепенно метаболизм приходит в относительную норму.

Кроме того, другой причиной развития данной комы у детей могут послужить:

• недиагностированный сахарный диабет 1, 2 типа или их тяжелая форма без склонности к кетоацидозу,
• неправильное лечение , глюкокортикоидами и другими препаратами

Впрочем, последнее относится и ко взрослым людям.

К другим причинам относят:

• сильное обезвоживание, вызванное, например, диареей, рвотой или при злоупотреблении мочегонных средств
• дефицит инсулина (неправильная, отсутствующая или нехватка эндогенного, естественного инсулина, самостоятельно вырабатываемого поджелудочной железой, такое возможно при ее: повреждении, хирургическом удалении в результате ракового поражения)
• инфекционные заболевания, в результате которых повышается потребность клеток в глюкозе и, соответственно, в инсулине (пневмония, инфекции мочеполовой системы и т.д.)
• избыточное введение водных растворов глюкозы
• грубое нарушение диеты
• прием гормонов - антагонистов инсулина (гормональная терапия, которая подавляет выработку инсулина) и т.д.

Не менее опасными оказываются диуретики!

Медикаменты подобного типа могут спровоцировать гиперосмолярную кому и у относительно здоровых людей.

Неконтролируемый прием диуретиков (мочегонных средств) крайне пагубно сказывается на углеводном обмене.

У людей с наследственной предрасположенностью к сахарном диабету при приеме больших доз диуретиков происходит заметное ухудшение метаболизма углеводов, что вызывает сильный диабетогенный эффект. Это сказывается на повышении тощаковой гликемии и , а также ухудшается толерантность к глюкозе.

В ряде случаев после приема подобных препаратов у человека с предрасположенностью к сладкой болезни могут проявиться клинические симптомы диабета и некетонемической гиперосмолярной комы.

Чем выше начальный уровень гликемии, тем в большей степени он повышается на фоне применения тиазидных диуретиков.

Разумеется, на этот показатель также в значительной степени влияет как возраст человека, имеющиеся у него заболевания, так и продолжительность приема тиазидных диуретиков. Так например, у молодых людей до 25 лет подобные проблемы могут возникать после 5 лет непрерывного приема мочегонных, а у пожилых (старше 65 лет) спустя 1 - 2 года.

Что касается непосредственно диабетиков, то их дела обстоят еще хуже. Показатели их гликемии ухудшаются уже спустя несколько дней после начала приема. Кроме того, диуретики также неблагоприятно влияют на липидный обмен, повышая концентрацию в крови общего и триглицеридов.

Применят диуретики при диабете крайне опасно! Если врач прописал данный класс препаратов, то не нарушайте их прием и дозировку!

Патогенез

Ученые до настоящего времени еще до конца не уверены в том, как именно протекает процесс зарождения данного диабетического осложнения. Ясно лишь одно, что возникает гиперосмолярная кома в результате накопления глюкозы в крови за счет подавления, скажем, синтеза инсулина.

Если инсулина в крови мало или прогрессирует инсулинорезистентность, то клетки не получают должного питания. В ответ на клеточное голодание запускается глюконеогенез и гликогенолиз, которые обеспечивают дополнительные запасы глюкозы за счет метаболизма сахара из резервов организма. Это приводит к еще большему росту гликемии и повышается осмолярность крови.

Гиперосмолярностъ плазмы крови способна подавлять «выброс» жирных кислот из жировой ткани, что угнетает липолиз и кетогенез. Иными словами, выработка дополнительной глюкозы из жиров минимизируется. Если данный процесс замедлить, то кетоновых тел, получаемых в результате преобразования жира в глюкозу, будет очень мало.

Именно наличие или отсутствие кетоновых тел в крови и позволяет диагностировать один из этих двух видов осложнений при диабете - кетоацидотическую уремическую и гиперосмолярную некетоацидотическую комы.

Кроме того, гиперосмолярность приводит к повышению выработки альдостерона и кортизола в том случае, если отмечается недостаток влаги в организме и, как следствие, гиповолемии (уменьшение объема циркулирующей крови). В связи с этим, постепенно назревает гипернатриемия.

Нарушение водного и электролитного баланса в клетках приводит к развитию неврологической симптоматики, так как в подобном случае страдают и клетки головного мозга, что способствует отеку мозговых тканей и, как следствие, назревает коматозное состояние.

Осмолярность крови намного быстрее повышается на фоне нелеченного сахарного диабета и имеющихся почечных осложнениях. Если не контролировать заболевание, то это приведет к тяжелейшим последствиям!

Симптомы

В большинстве своем многие признаки предкоматозного состояния, вызванные в следствии гипергликемии, очень схожи между собой. Они напоминают диабетические:

• сильная жажда
• обильное мочеиспускание (полиурия)
• сухость кожи (тело на ощупь горячее)
• сухость во рту
• резкий упадок сил (адинамия)
• общая слабость
• снижение массы тела
• частое поверхностное дыхание

Сильное обезвоживание, которое сопровождает гиперосмолярную кому приводит к:

• снижению температуры тела (при инфекционных заболеваниях температура тела обычно высокая)
• сильному падению артериального давления
• в дальнейшем к прогрессированию
• нарушению сердечного ритма и сердечной деятельности
• снижению тонуса глазных яблок (при высоком тонусе они плотные и не пружинят)
• снижению тургора кожи (кожа менее упругая, плотная и эластичная)
• ослаблению мышечной активности
• судорогам (менее чем у 35% пациентов)
• нарушению сознания

При коматозном состоянии отмечается: иногда гипертонус мышц, суженные или нормальные зрачки, которые перестают реагировать на свет, дисфагия, менингеальные знаки, отсутствую сухожильные рефлексы, могут быть гемипарезы. сменяется анурией.

Пагубность данного явления довольно велика, поэтому, к возможным осложнениям можно отнести:

• венозный тромбоз (из-за сильной густоты кровь может скопиться в сосудах в тех местах, которые были лишены эластичности, что приведет к их закупорке)
• панкреатит (воспаление поджелудочной железы)
• проблемы с почками (гиперосмолярная кома зачастую провоцирует развитие почечной недостаточности)
• сердечно-сосудистые осложнения
• и т.д.

Диагностика

К сожалению, как таковой контакт с больным в коме, разумеется, невозможен. Врачам приходится опираться на спутанные показания того, кто вызвал «Скорую». Поэтому, хорошо, если у диабетика всегда с собой будет какое-либо напоминание о том, что он болеет тем или иным видом сахарного диабета. Например, на руке он будет носить браслет с надписью «сахарный диабет 1 или 2 типа» со склонностью к гипо- или гипергликемии.

Во многих случаях такая подсказка спасла не мало жизней, так как при фактической гипергликемии, вызвавшей гиперосмолярный приступ, врачи «Скорой» в первую очередь вводят водный раствор глюкозы с целью купирования возможной гипогликемии, так как смерть в результате падения сахара в крови наступает намного быстрее, чем при ее повышении. Они не знаю, что стало причиной коматозного состояния больного, поэтому выбирают из двух зол меньшую.

Но чтобы поставить действительно правильный диагноз необходимо в первую очередь взять анализ крови и мочи.

Для коррекции своих дальнейших действии бригада «Скорой» всегда имеет несколько тест-полосок, которые позволяют оценить состояние пациента по пути в больницу. Но то ли у нас все пускается на самотек, то ли бюджет через чур маловат, но часто проведение таких экспресс-тестов попросту невозможно за неимением полосок. В результате, правильный диагноз больному ставят только в больнице, что затрудняет как лечение, так и дальнейшую реабилитацию диабетика.

В стационарных условиях обязательно в кротчайшие сроки проведут следующие тесты:

• (важно проверить наличие или отсутствие кетонов, глюкозы, белка)
• (калий, натрий, общий холестерин, триглицериды и т.д.)
• анализ крови на сахара

Затем после некоторой нормализации состояния больного назначат УЗИ, рентген поджелудочной железы и другие исследования с целью купирования возможных осложнений.

Лечение

Любому пациенту, находящемуся в коматозном состоянии, еще до госпитализации врачи «Скорой» обязаны заблаговременно помочь и провести несколько обязательных действий:

• Восстановить или поддерживать в адекватном состоянии все жизненно важные показатели пациента

Разумеется, врачи будут отслеживать дыхание, при необходимости применяют искусственную вентиляцию легких, а также следят за кровообращением и артериальным давлением. Если артериальное давление падает, то ставят капельницу объемом 1000 - 2000 мл с 0.9% раствором хлорида натрия, 5% раствором глюкозы или 400 - 500 мл декстрана 70, или 500 мл рефортана с возможным совместным применением допамина или норадреналина.

Если у пациента имеется артериальная гипертензия, то врачи стараются нормализовать давление до значений, превышающих привычные 10 - 20 мм. рт. ст. (до 150 - 160/80 - 90 мм. рт. ст.). Для этого они применяют 1250 - 2500 мг сульфата магния, который вводят болюсно в течение 7 - 10 минут или ставят капельницу. Если артериальное давление повышено не так значительно, то вводят аминофиллин не более 10 мл 2.4% раствора.

При аритмии восстанавливают нормальный сердечный ритм.

• Провести скорую экспресс-диагностику

Очень часто врачи скорой сталкиваются с тем, что они не знаю о том, что послужило причиной коматозного состояния больного. Даже его родственники, ставшие свидетелями произошедшего, не могут дать полной и объективной оценки. От пережитого они могут даже забыть сказать о том, что больной является диабетиком.

Поэтому, чтобы еще больше не навредить в машине «Скорой» еще по пути в больницу проведут ряд незамысловатых анализов. Для этого используют тест-полоски, например: Глюкохром Д, «Биоприбор» российского производства, Глюкостикс или «Байер», произведенные в Германии.

Тест-полоски применяют при проверке крови, но чтобы поставить предварительный диагноз по результатам мочи они также могут быть применимы. Для этого капают небольшое количество мочи на полоску, по которой можно судить о глюкозурии (глюкоза в моче), кетонурии (наличие в ней кетоновых тел).

• Нормализовать гликемию

В борьбе с гипергликемией - основной причиной любых гипергликемических диабетических ком (кетоацидотической, гиперосмолярной, лактоацидотической) применяют инсулинотерапию. Но недопустимо использование гормона на догоспитальном этапе. Гормональную терапию проводят уже непосредственно в больнице.

После поступления пациента в отделение интенсивной терапии (в реанимационный отдел) у пациента незамедлительно возьмут кровь на анализ и отправят в лабораторию. Спустя первые 15 - 20 минут результаты должны быть получены.

В стационарных условиях за диабетиком продолжат наблюдение и будут мониторить: давление, дыхание, сердечный ритм, температуру тела, водно-электролитный баланс, ЧСС, обязательно проведут ЭКГ и т.д.

После получения результатов анализа крови и по возможности мочи в зависимости от состояния пациента, врачи будут корректировать его жизненные показатели.

• Устранение дегидратации

Для этих целей применяют солевые растворы, ведь соль обладает способностью задерживать влагу в организме. Применяют хлорид натрия его 0.9% водный раствор объемом 1000 - 1500 мл и ставят капельницу на первый час. Затем в течение второго и 3 часа вводят также внутривенно капельно уже 500 - 1000 мл, а последующие часы наблюдения за пациентом 300 - 500 мл раствора.

Чтобы точно знать сколько ввести натрия отслеживают его уровень в плазме крови (показано его применение при значениях Na + 145 - 165 мЭкв/литр и меньше).

Поэтому, биохимический анализ крови берут по несколько раз в сутки:

• определении натрия и калия от 3 до 4 раз,
• анализ на глюкозу 1 раз в час,
• на кетоновые тела 2 раза/сутки,
• кислотно-основное состояние от 2 до 3 раз/сутки до нормализации pH крови,
• общий анализ крови 1 раз в 2 - 3 суток.

Если концентрация натрия превышает 165 мЭкв/л, то запрещается вводить его водные растворы. В таком случае для купирования дегидратации вводят глюкозный раствор.

Также ставят капельницу с 5% раствором декстрозы объемом 1000 - 1500 мл в течение первого часа, затем уменьшают объем до 500 - 1000 мл также в течение 2 и 3 часа и до 300 - 500 мл в последующие часы.

Все эти растворы, разумеется, имеют свою осмоляльность, которую стоит учитывать при назначении данных веществ:

• 0.9 Na + 308 мосм/кг
• 5% декстрозы 250 мосм/кг

Если правильно провести регидратацию, то это также положительно скажется не только на водно-электролитном балансе, но и позволит быстрее снизить гликемию.

• Применение инсулинотерапии

Это один из самых важных этапов помимо вышеописанного. В борьбе с гипергликемией применяют инсулины короткого действия человеческие генно-инженерные или полусинтетические. Первые более предпочтительны.

При применении инсулинов стоит помнить о полупериоде усвоения простого инсулина. При внутривенном введении это время составляет от 4 до 5 минут со сроком продолжительности действия до 60 минут. При внутривенном его действие продлевается до 2 часов, а при подкожном до 4 часов.

Поэтому, правильнее всего вводить его внутримышечно, а не подкожно! Если уровень сахара в крови упадет слишком быстро, то это спровоцирует приступ гипогликемии даже при относительно нормальных показателях.

Чтобы вывести человека из гиперосмолярной комы инсулин растворяют вместе с натрием или декстрозой и водят постепенно со скоростью 0.5-0.1 ЕД/кг/час.

Сразу вводить большой объем инсулина нельзя. Поэтому, при применении инфузионного раствора используют 6 - 8 - 12 единиц простого инсулина в час в электролитном растворе с добавлением человеческого альбумина 0.1 - 0.2 гр, чтобы предотвратить адсорбцию гормона.

После этого постоянно мониторят уровень глюкозы в крови с той целью, чтобы проверить как снижается ее концентрация. Нельзя допускать ее падение более чем на 10 мосм/кг/ч. Если концентрация сахара в крови будет снижаться быстро, то также быстро начнет падать осмоляльность крови, что может привести к серьезному осложнению лечения - отеку мозга. Наиболее уязвимы в этом плане маленькие дети.

Также сложно предугадать дальнейшее самочувствие пациентов пожилого возраста даже при условии адекватно проведенных реанимационных действий до госпитализации и после лечения в стационаре. Диабетики с запущенными осложнениями на фоне диабета зачастую сталкиваются с тем, что выведение из коматозного состояния и дальнейшая терапия угнетают сердечную деятельность и могут привести к отеку легких. Особенно тяжело пожилым людям с сердечной недостаточностью и ХПН (хронической почечной недостаточностью).

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Если сахарный диабет не компенсировать в течение длительного времени, у пациента развивается большое количество осложнений, которые часто вызывают коматозное состояние и летальный исход. Причины лишения чувств и комы следует искать в недостаточном количестве глюкозы в крови (гипогликемия) либо ее переизбытке (гипергликемия).

Все виды коматозного состояния обычно развиваются при запущенном заболевании второго типа, несоблюдении рекомендованной низкоуглеводной диеты.

При гипергликемии возникает гиперосмолярная кома, она отличается сочетанием обезвоживания с гиперосмолярностью крови, отсутствием запаха ацетона из ротовой полости.

Что такое гиперосмолярная кома

Данное патологическое состояние является осложнением сахарного диабета, оно диагностируется реже, нежели кетоацидозная кома и свойственно пациентам с хронической почечной недостаточностью.

Основными причинами коматозного состояния становятся: сильная рвота, диарея, злоупотребление мочегонными лекарственными препаратами, недостаточность инсулина, наличие острой формы инфекционных заболеваний, устойчивость к гормону инсулин. Также предпосылками комы может быть грубое нарушение диеты, чрезмерное введение растворов глюкозы, употребление антагонистов инсулина.

Примечательно, что диуретики часто провоцируют гиперосмолярную кому и у здоровых людей разного возраста, поскольку такие лекарства плохо отражаются на углеводном обмене. При наличии наследственной предрасположенности к диабету большие дозы мочегонного вызывают:

1. стремительное ухудшение метаболизма;
2. нарушение толерантности к глюкозе.

Это сказывается на концентрации тощаковой гликемии, количестве гликированного гемоглобина. В отдельных случаях после диуретиков происходит нарастание признаков сахарного диабета и некетонемической гиперосмолярной комы.

Существует закономерность, что на уровень гликемии при предрасположенности к диабету серьезно влияет возраст человека, наличие хронических заболеваний, длительность приема мочегонных средств. Молодые люди могут ощутить проблемы со здоровьем спустя 5 лет после начала приема диуретиков, а пациенты преклонного возраста уже через год-два.

Если человек уже болен диабетом, ситуация намного сложнее, показатели гликемии ухудшатся уже через пару суток после начала применения мочегонных.

Помимо этого, такие средства плохо сказываются на жировом обмене, повышают концентрацию триглицеридов и холестерина.

Причины развития комы

Уровень сахара

Медики до сегодня не уверены в причинах такого диабетического осложнения, как гиперосмолярная кома.

Известно одно, что она становится результатом скопления глюкозы в крови за счет угнетения продуцирования инсулина.

В ответ на это активизируется гликогенолиз, глюконеогенез, которые обеспечивают увеличение запасов сахара благодаря его метаболизму. Результатом такого процесса становится рост гликемии, увеличение осмолярности крови.

Когда гормона в крови недостаточно:

• прогрессирует резистентность к нему;
• клетки организма не получают необходимое количество питания.

Гиперосмолярность может затормаживать выброс жирных кислот из жировой ткани, подавляя кетогенез и липолиз. Другими словами, секреция дополнительного сахара из жировых запасов снижается до критических отметок. При замедлении данного процесса снижается количество кетоновых тел, которые получаются в результате переработки жира в глюкозу. Отсутствие или наличие кетоновых тел помогает выявить тип коматозного состояния при сахарном диабете.

Гиперосмолярность может приводить к увеличению продуцирования кортизола и альдостерона, если организм испытывает недостаточность влаги. В итоге снижается объем циркулирующей крови, нарастает гипернатриемия.

Коматозное состояние развивается из-за отека мозговых тканей, который связан с неврологической симптоматикой при нарушении баланса:

1. электролитного;
2. водного.

Осмолярность крови ускоряется на фоне некомпенсированного сахарного диабета и хронических патологий почек.

Признаки

В основной массе случаев симптомы наближающейся гиперосмолярной комы очень схожи с проявлениями гипергликемии.

Диабетик ощутит сильную жажду, сухость в ротовой полости, мышечную слабость, стремительный упадок сил, у него учащается поверхностное дыхание, позывы к мочеиспусканию, снижается масса тела.

Чрезмерное обезвоживание при гиперосмолярной коме станет причиной понижения общей температуры тела, стремительного падения уровня кровяного давления, дальнейшего прогрессирования артериальной гипертензии, нарушения сознания, ослабления мышечной активности, тонуса глазных яблок, тургора кожных покровов, нарушения сердечной деятельности и сердечного ритма.

Дополнительными симптомами станут:

1. сужение зрачков;
2. гипертонус мышц;
3. отсутствие сухожильных рефлексов;
4. менингеальные нарушения.

С течением времени полиурия сменяется анурией, развиваются тяжелые осложнения, к которым относят инсульт, нарушение работы почек, панкреатит, тромбоз вен.

Методы диагностики, лечение

При гиперосмолярном приступе медики сразу же вводят раствор глюкозы, это необходимо для остановки гипогликемии, так как летальный исход в результате резкого снижения сахара в крови наступает намного чаще, нежели при его повышении.

В стационаре в кратчайшие сроки проводят ЭКГ, исследование крови на сахар, биохимический анализ крови для определения уровня триглицеридов, калия, натрия и общего холестерина. Также важно сделать общий анализ мочи на белок, глюкозу и кетоны, общий анализ крови.

Когда состояние пациента будет нормализовано, ему назначат сделать УЗИ, рентген поджелудочной железы и некоторые другие анализы для профилактики вероятных осложнений.

Каждому диабетику, кто находится в коматозном состоянии, до госпитализации требуется провести ряд обязательных действий:

• восстановление и поддержание жизненно важных показателей;
• скорая экспресс-диагностика;
• нормализация гликемии;
• ликвидация дегидратации;
• инсулинотерапия.

Для поддержания жизненно важных показателей при необходимости проводят искусственную вентиляцию легких, следят за уровнем кровяного давления и кровообращением. Когда давление снижается, показано внутривенное введение 0,9% раствора хлорида натрия (1000-2000 мл), раствора глюкозы, Декстрана (400-500 мл), Рефортана (500 мл) с возможным совместным применением Норадреналина, Дофамина.

При артериальной гипертензии гиперосмолярная кома при сахарном диабете предусматривает нормализацию давления до отметок, не превышающих привычные на 10-20 мм рт. ст. В этих целях необходимо применить 1250-2500 мг магния сульфата, его вводят инфузионно либо болюсно. При незначительном повышении давления показано не более 10 мл Аминофиллина. Наличие аритмии требует восстановления сердечного ритма.

Чтобы не причинить вреда по пути в лечебное учреждение, больному проводят анализы, в этих целях применяют специальные тест-полоски.

Для нормализации уровня гликемии – основной причины коматозного состояния при сахарном диабете, показано применение уколов инсулина. Однако на догоспитальном этапе это недопустимо, гормон колют непосредственно в больнице. В реанимационном отделе у больного сразу же возьмут кровь на анализ, отправят в лабораторию, через 15 минут должен быть получен результат.

В стационаре наблюдают за пациентом, мониторят:

1. дыхание;
2. давление;
3. температуру тела;
4. частоту сердечных сокращений.

Также необходимо провести электрокардиограмму, отслеживать водно-электролитный баланс. Отталкиваясь от результата анализа крови и мочи, доктор принимает решение о корректировке жизненных показателей.

Так направлена на ликвидацию дегидратации, то есть показано применение солевых растворов, натрий отличается способностью удерживать воду в клетках организма.

В первый час ставят 1000-1500 мл хлорида натрия, в течение следующих двух часов внутривенно вводят 500-1000 мл средства, а после этого достаточно 300-500 мл солевого раствора. Определить точное количество натрия не сложно, его уровень обычно отслеживают по плазме крови.

Кровь на биохимический анализ забирают несколько раз в течение суток, для определения:

• натрия 3-4 раза;
• сахара 1 раз в час;
• кетоновых тел 2 раза в сутки;
• кислотно-основного состояния 2-3 раза в сутки.

Общий анализ крови проводят один раз в 2-3 дня.

Когда уровень натрия повышается до отметки 165 мЭкв/л, нельзя вводить его водный раствор, в такой ситуации необходим раствор глюкозы. Дополнительно ставят капельницу с раствором декстрозы.

Если регидратация проведена правильно, это благотворно сказывается как на водно-электролитном балансе, так и уровне гликемии. Одним из важных этапов, кроме описанных выше, является инсулинотерапия. В вопросе борьбы с гипергликемией требуется применять инсулин короткого срока действия:

1. полусинтетический;
2. человеческий генно-инженерный.

Однако предпочтение следует отдавать вторым инсулинам.

Во время терапии необходимо помнить о скорости усвоения простого инсулина, когда вводят гормон внутривенно длительность действия порядка 60 минут, при подкожном введении – до 4 часов. Следовательно, лучше всего вводить инсулин подкожно. При быстром падении глюкозы происходит приступ гипогликемии даже при приемлемых показателях сахара.

Диабетическая кома может быть устранена при условии введения инсулина вместе с натрием, декстрозой, скорость инфузии – 0,5-0,1 ЕД/кг/час. Запрещено вводить сразу большое количество гормона, при использовании 6-12 единиц простого инсулина показано добавлять 0,1-0,2 г альбумина для предупреждения адсорбции инсулина.

Во время инфузии следует постоянно мониторить концентрацию глюкозы для проверки точности дозировки. Для организма диабетика вредно падение уровня сахара свыше, чем на 10 мосм/кг/ч. Когда глюкоза снижается быстро, с такой же скоростью падает осмолярность крови, провоцируя опасные для здоровья и жизни осложнения – отек головного мозга. Особо уязвимыми в данном плане будут дети.

Крайне сложно предугадать, как будет себя чувствовать пациент преклонного возраста даже на фоне правильного проведения реанимационных мероприятий до стационара и во время пребывания в нем. В запущенных случаях диабетики сталкиваются с тем, что после выхода из гиперосмолярной комы происходит угнетение сердечной деятельности, отек легких. Больше всего поражает пожилых людей с хронической почечной и сердечной недостаточностью.

В видео в этой статье рассказано об острых осложнениях диабета.

Гиперосмолярная диабетическая кома является осложнением “сахарного” заболевания, и характеризуется гликемией свыше 3,3 ммоль/л. Гиперосмолярность кровяной жидкости составляет более 350 мосм/кг. При несвоевременном лечении возможен летальный исход в 50% всех случаев. Чаще всего подвержены коме люди с инсулиннезависимым типом диабета.

Причины возникновения

Показатели гликемии увеличиваются на фоне дегидратации, которая нарастает относительно недостатка инсулина. Причиной этому может стать следующее:

• инфекционные заболевания;
• значительное травмирование, обширные ожоги;
• нарушение коронарного и мозгового кровообращения;
• гастроэнтерит, панкреатит;
• существенная кровопотеря;
• прием диуретических препаратов, иммунодепрессантов, кортикостероидов;
• введение гипертонических и солевых растворов в большом количестве;
• терапия маннитолом;
• гемодиализ и перитонеальный диализ;
• употребление углеводов и глюкозы в больших количествах;
• недостаток инсулина в организме;
• грубые нарушения режима питания диабетика;
• несоблюдение предписаний доктора по схеме лечения сахарного диабета.

Признаки

Основные признаки гиперосмолярной комы:

1. На начальных этапах развития патологии больной испытывает повышенное чувство жажды, которая сопровождается постоянной сухостью в ротовой полости.
2. Пересушенность кожи и слизистых оболочек.
3. Ослабленность организма, заторможенность в действиях и мыслях.
4. Понижение артериального давления, регистрация синусовой тахикардии.
5. Повышенная сонливость и усталость.
6. Увеличивается количество выделяемой мочи (развивается полиурия).
7. Наблюдаются галлюцинации, частично отказывает речь.
8. Ослабляется тонус в мягких тканях, а в мышцах, наоборот, увеличивается. Это приводит к частым судорогам и даже параличу.
9. В редких случаях отмечаются эпилептические припадки.
10. Человек резко худеет.
11. Понижается температура тела.
12. Рефлексы могут снизиться или повыситься.

Гиперосмолярная кома имеет медленное течение развития, при котором первые признаки могут отмечаться за несколько недель до наступления комы. Поэтому обращайте особое внимание на малейшие проявления болезни.

Механизм развития

Если говорить о патогенезе, то стоит отметить, что во время развития гиперосмолярной комы в почечной системе блокируются процессы, отвечающие за выделение глюкозы. При этом повышается поступление сахара в организм, и печень перестает его усваивать. С другой стороны, подавляется синтез природного инсулина и блокируется процесс утилизации сахара в периферических тканях.

Даже если организм продолжает вырабатывать инсулин, его становится слишком мало для подавления глюкозы и процессов липолиза (расщепления жиров). В результате этого утрачивается много жидкости, уменьшается объем циркулирующей крови, что способствует её сгущению и увеличению осмолярности.

Группа риска

В группу риска входят люди с сахарным диабетом 2 типа , а также те, у которых наблюдается следующее состояние:

• резкое повышение уровня сахара в крови (гипергликемия);
• скачки натрия в плазме (гипернатриемия);
• утрата жидкости, то есть дегидратация;
• снижение кислотности кровяной жидкости.

Особого внимания заслуживают люди, чей возраст достиг 50-летия. В этом возрасте нарушаются все процессы выработки инсулина и подавления глюкозы в крови. Поэтому следить за состоянием здоровья должны даже те люди, у которых отсутствует сахарный диабет.

Возможные осложнения и последствия

Осложнения и неприятные последствия возникают только на фоне несвоевременного обращения в клинику. Это может быть следующее:

• эпилепсия;
• подергивание лица и век;
• тромбоз в глубоких венах;
• почечная недостаточность;
• панкреатит;
• тошнота и рвота;
• вздутие живота;
• кишечная непроходимость;
• болевой синдром в области органов желудочно-кишечного тракта;
• нарушения вестибулярного характера.

Терапия и диагностика

Существует конкретный алгоритм действий медиков в случае гиперосмолярной комы, который делится на 2 этапа:

1. Неотложная медицинская помощь:

• в желудок больного вводится зонд для предупреждения аспирации рвотных масс;
• остановка процесса обезвоживания – пополнение организма необходимым количеством жидкости;
• ликвидация нарушений всех обменных процессов;
• предупреждение риска развития заболеваний сердца и кровеносной системы;
• стабилизация уровня сахара в крови, но сначала определяется уровень глюкозы.

2. Основная терапия:

• контроль уровня глюкозы;
• профилактическая терапия против возникновения осложнений и последствий;
• обязательное введение препарата «натрия хлорид»;
• проведение оксигенотерапии;
• нормализация артериального давления;
• восстановление кислотно-щелочного баланса в организме.

3. Реабилитационный период.

Обязательно для проведения полноценного качественного лечения больной должен сдать все необходимые анализы (кровь, моча) и пройти аппаратное обследование. Методы исследования назначаются с учетом особенностей течения болезни, сопутствующих заболеваний и индивидуальности организма.

Лечение

Лечением гиперосмолярной комы занимается эндокринолог. При необходимости больной может быть дополнительно направлен на обследование к другим специалистам (при наличии сопутствующих патологий).

Первая помощь

1. Если кто-то из Ваших близких, или Вы сами обнаружили признаки гиперосмолярной комы, незамедлительно обращайтесь в клинику и вызывайте бригаду скорой помощи.
2. Ни в коем случае не паникуйте, а действуйте уверенно.
3. Так как при гиперосмолярной коме у больного понижается температура тела и артериальное давление, его нужно укутать теплыми одеялами.
4. Если существует возможность, введите внутривенно специальный физраствор (каждый диабетик должен знать дозировку и название этих физрастворов, а также иметь препараты при себе).

Диагностика

Редко кто из диабетиков обращается в клинику заблаговременно, то есть тогда, когда обнаружены только первые признаки. Чаще всего больного привозят в карете неотложной помощи, поэтому диагностические мероприятия проводятся экстренно. Диагностика заключается в следующем:

1. Сбор анализов крови и мочи, что дает возможность определить уровень глюкозы в крови, а также гиперосмолярность, состояние почечной системы.
2. Ультразвуковое исследование.
3. Рентгенография.
4. Дифференциальная диагностика.

Способы лечения

1. В первую очередь нужно вывести больного из состояния дегидратации. Для этого ставится капельница с гипотоническим раствором «натрия хлорида». В сутки внутривенно нужно ввести 1-3 литра теплого раствора (капельно, со скоростью введения до 180 капель/мин). Данная процедура проводится до полного восстановления состояния больного.
2. Обязательной процедурой считается нормализация уровня сахара в крови. Она осуществляется под строжайшим контролем доктора. Инсулин вводится внутримышечно или в вену посредством капельницы для получения быстрого эффекта.
3. После понижения уровня глюкозы до 13,88 ммоль/л гипотонический раствор «натрия хлорида» уже не вводится. Вместо него ставят капельницу с раствором «глюкозы».
4. Для устранения гипокалиемии изначально проводится электрокардиограмма и берется кровь на анализ, после чего при необходимости внутривенным способом вводится раствор «калия хлорида». В сутки достаточно ввести 2,5 грамма, разведя их в 500 мл раствора натрия хлорида.
5. При подозрении на гипоксию и для её предупреждения внутривенно назначается «Глутаминовая кислота».
6. Чтобы предупредить образование тромбов, назначаются препараты на основе гепарина. При этом осуществляется контроль степени свертываемости крови.
7. Для профилактики заболеваний сердца и кровеносной системы используются лекарственные средства «Коргликон», «Кордиамин» или «Строфантин».
8. Если артериальное давление не повышается, врач вводит внутримышечно дезоксикортикостерона ацетата раствор по 0,005 г каждые 2-3 дня. Раствор должен быть 0,5%. В вену может быть назначен препарат «Гемодез», цельная кровь, человеческий «Альбумин».

Меры профилактики

Особых профилактических мер по предупреждению развития гиперосмолярной комы не существует. Но есть рекомендации:

• всегда ведите контроль уровня сахара в крови;
• соблюдайте все предписания эндокринолога;
• ведите здоровый и активный образ жизни;
• обязательно своевременно посещайте своего лечащего врача.

Гиперосмолярная кома (видео)

В представленном видеоролике описаны причины возникновения и основные симптомы гиперосмолярной комы при сахарном диабете, а также что делать при обнаружении данного заболевания.

По статистическим данным, летальный исход происходит в 50% случаев, но только тогда, когда больной поступает в клинику в период наступления комы. В других случаях прогноз вполне благоприятный. Нужно знать, что человек умирает не от самой гиперосмолярной комы, а от заболеваний, которые являются осложнением и следствием несвоевременного обращения в больницу.

Сахарный диабет – болезнь 21 века. Все больше людей узнают о наличии у себя этого страшного заболевания. Однако человек может прекрасно жить с этой болезнью, главное — соблюдать все предписания врачей.

К сожалению, в тяжелых случаях при сахарном диабете у человека может возникать гиперосмолярная кома.

Что это?

Гиперосмолярная кома – это осложнение при сахарном диабете, при котором возникает серьезное нарушение метаболизма. Для этого состояния характерно следующее:

• гипергликемия – резкое и сильное повышение уровня глюкозы в крови;
• гипернатриемия – повышение уровня натрия в плазме крови;
• гиперосмолярность – повышение осмолярности плазмы крови, т.е. сумма концентраций всех активных частиц на 1 л. крови очень превышает нормальное значение (от 330 до 500 мосмоль/л при норме 280-300 мосмоль/л) ;
• дегидратация – обезвоживание клеток, которое происходит в результате того, что жидкость стремится в межклеточное пространство для снижения уровня натрия и глюкозы. Она происходит во всем организме, даже в головном мозге;
• отсутствие кетоацидоза – не повышается кислотность крови.

Гиперосмолярная кома чаще всего возникает у людей старше 50 лет и составляет примерно 10% всех разновидностей ком при сахарном диабете. Если не оказать человеку в таком состоянии неотложную помощь, то это может привести к летальному исходу.

Причины

Существует ряд причин, которые могут привести к данному виду комы. Вот некоторые из них:

• Дегидратация организма больного. Это могут быть рвота, понос, снижение количества потребляемой жидкости, долгий прием мочегонных препаратов. Ожоги большой поверхности тела, нарушения в работе почек;
• Нехватка или вообще отсутствие необходимого количества инсулина ;
• Нераспознанный сахарный диабет. Порой человек даже не подозревает о наличии этого заболевания у себя, поэтому не лечится и не соблюдает определенный режим питания. В результате организм не справляется и может возникнуть кома;
• Повышенная необходимость в инсулине , например, когда человек нарушает диету, употребляя в пищу продукты, содержащие большое количество углеводов. Также эта потребность может возникать при простудных заболеваниях, болезнях мочеполовой системы инфекционного характера, при длительном приеме глюкокортикостероидов или лекарственных средств, заменяемых половые гормоны;
• Прием антидепрессантов;
• Заболевания, возникающие как осложнения после основной болезни;
• Хирургические вмешательства;
• Острые инфекционные болезни.

Симптомы

Гиперосмолярная кома, как и любое заболевание, имеет свои признаки, по которым ее можно распознать. Кроме того, это состояние развивается постепенно. Поэтому некоторые симптомы заранее предсказывают возникновение гиперосмолярной комы. Признаки следующие:

• За несколько дней до комы у человека возникает резкая жажда, постоянная сухость во рту;
• Кожа становится сухой. Это же касается и слизистых оболочек;
• Снижается тонус мягких тканей;
• У человека постоянно возникает слабость, заторможенность. Постоянно хочется спать, что приводит к коме;
• Резко снижается давление, может возникать тахикардия;
• Развивается полиурия – повышенное образование мочи ;
• Могут возникать проблемы с речью, галлюцинации;
• Может повышаться мышечный тонус, возникать судороги или параличи, а вот тонус глазных яблок, наоборот, может падать;
• Очень редко могут возникать эпилепсические припадки.

Диагностика

В анализах крови специалист определяет повышенные уровни глюкозы и осмолярности. При этом кетоновые тела отсутствуют.

Также диагностика основывается на видимых симптомах. Кроме того, учитывается возраст пациента и течение его заболевания.

Для этого пациент должен сдать анализы на определение глюкозы, натрия и калия в крови . Также сдается моча для определения уровня глюкозы в ней. Кроме этого врачи могут назначить УЗИ и рентген поджелудочной железы и ее эндокринной части и электрокардиграфию.

Лечение

Неотложная помощь при гиперосмолярной коме заключается, прежде всего, в том, чтобы устранить дегидратацию организма. Затем необходимо восстановить осмолярность крови и привести в норму уровень глюкозы.

Пациента, у которого возникает гиперосмолярная кома, нужно срочно доставить в отделение реанимации или интенсивной терапии . После того, как поставлен диагноз и начато лечение, состояние такого больного находится под постоянным контролем:

• Один раз в час обязательно делается экспресс-анализ крови;
• Дважды в сутки производят определение кетоновых тел в крови;
• Несколько раз в сутки делают анализ на определение уровня калия и натрия;
• Пару раз в сутки проверяют кислотно-щелочное состояние;
• Количество мочи, которое образуется за определенное время, постоянно контролируется до тех пор, пока не будет устранена дегидратация;
• Контроль ЭКГ и артериального давления;
• Каждые двое суток проводится общий анализ мочи и крови;
• Могут делать рентген легких.

Для регидратации используется хлорид натрия. Его вводят внутривенно с помощью капельницы в определенных количествах. Концентрацию подбирают в зависимости от того, какое количество натрия содержится в крови. Если же уровень достаточно высок, то используется раствор глюкозы.

Кроме этого, используется раствор декстрозы, который также ввозится внутривенно.

Помимо этого, пациенту в состоянии гиперосмолярной комы проводят инсулинотерапию. Используется инсулин короткого действия, который вводится внутривенно.

Неотложная первая помощь

Но как быть человеку, если у его близкого возникла гиперосмолярная кома совершенно неожиданно (так бывает, когда человек не обращает внимания на симптомы).

Действовать нужно следующим образом:

• Обязательно попросить кого-либо вызвать врача;
• Больного нужно хорошо укрыть или обложить грелками. Делается это для того, чтобы уменьшить теплопотерю;
• Необходимо контролировать температуру тела, состояние дыхания;
• Нужно проверить состояние глазных яблок, тонус кожи;
• Контролировать уровень глюкозы;
• Если есть опыт, то можно поставить капельницу с физраствором . В минуту должно проходить 60 капель. Объем раствора – 500мл.

Осложнения

Гиперосмолярная кома часто возникает у людей, чей возраст старше 50 лет. Поэтому порой могут возникать определенные осложнения. Например:

• При быстрой регидратации и снижении глюкозы может возникнуть отек мозга ;
• Из-за того, что это состояние часто возникает у уже немолодых людей, то вероятно развитие проблем с сердцем и возникновение отека легких;
• Если уровень глюкозы снижается очень быстро, то возможно резкое снижение артериального давления;
• Использование калия может привести к его большому содержанию в организме, что может стать угрозой для жизни человека.

Прогноз

Гиперосмолярная кома считается тяжелым осложнением сахарного диабета. Летальный исход возникает примерно в 50% случаев этого состояния. Ведь чаще всего оно появляется в таком возрасте, когда кроме сахарного диабета, у человека могут быть многие другие заболевания. И именно они могут стать причиной тяжелого восстановления.

При вовремя оказанной помощи прогноз благоприятный, самое главное, чтобы после выхода из этого состояния, пациент выполнял все указания врача и придерживался здорового питания и образа жизни в целом. А его близким людям необходимо обязательно знать правила неотложной помощи, чтобы при необходимости вовремя ее оказать.