Анализ жёлчи и инфекционные болезни. Желчнокаменная болезнь (желчекаменная болезнь) причины, диагностика и лечение Холестериновые желчные камни

Главная / Безопасность ребенка

Микроскопическое исследование желчи проводят непосредственно после её получения, так как клеточные элементы в желчи быстро разрушаются под действием желчных кислот и мыл.

Для микроскопического исследования берут желчь без примеси желудочного и кишечного соков (обычно исследуют порции В и С). Желчь выливают на чашки Петри, отсасывают клочки слизи и помещают их на предметное стекло, готовя из них несколько препаратов. Остальную желчь центрифугируют и из осадка также готовят нативные препараты. Общее количество препаратов должно быть не менее десяти.

Большее диагностическое значение имеет выявление эпителиальных клеток , но только в тех случаях, когда эпителий достаточно сохранился для того, чтобы можно было идентифицировать его происхождение: для холециститов характерно выявление высоких призматических реснитчатых клеток, для холангитов - мелких призматических клеток печеночных ходов или высоких призматических эпителиальных клеток общего желчного протока, для патологических процессов в двенадцатиперстной кишке - крупных цилиндрических клеток с кутикулой и ворсинками.

Кристаллы холестерина можно обнаружить в желчи здоровых людей. Они имеют вид тонких бесцветных четырехугольных пластинок с обломанным углом. Увеличение кристаллов холестерина указывает на изменение коллоидной стабильности желчи.

Микролиты - темноватые, крупные или многогранные образования, состоящие из солей кальция , слизи и небольшого количества холестерина. В норме микролиты не встречаются; их обнаружение в желчи, как правило, свидетельствует о нарушении коллоидной стабильности желчи. Нередко при этом патологическом процессе обнаруживают еще более мелкие (микроскопические) крупинки различной величины и цвета, которые принято обозначать как «песок».

Кальция билирубинат представляет собой аморфные мелкие крупинки золотисто-желтого или коричневатого цвета. Нередко они обнаруживаются в желчи в сочетании с большим количеством кристаллов холестерина. Кристаллы жирных кислот имеют вид тонких игл. Их появление свидетельствует о снижении растворимости жирных кислот, обусловленном воспалительным процессом, и о нарушении коллоидной стабильности желчи.

Паразиты . В дуоденальном содержимом могут быть обнаружены как вегетативные формы некоторых паразитов (чаще всего

Анализ жёлчи является методом лабораторной диагностики, который позволяет определить заболевание и назначить правильное лечение. Это исследование делают одновременно с другими обследованиями пациента. Анализ жёлчной жидкости весьма важен и информативен, но довольно трудоёмкий. Провести его можно в любой лаборатории, где делают клинические, бактериологические, биохимические анализы. При этом изучают взятый материал по параметрам физическим, микроскопическим, биохимическим и бактериологическим.

Анализ жёлчного секрета проводят методом исследования дуоденального содержимого.

Оно состоит из:

содержимого двенадцатиперстной кишки;
жёлчи;
секрета поджелудочной железы;
желудочного сока.

Чтобы забор материала был проведён правильно, пациент не должен утром кушать.

Фракционное дуоденальное исследование с применением зонда делают в несколько этапов:

Базальная секреция жёлчи. Производят отбор секрета из просвета двенадцатиперстной кишки и жёлчного холедоха. Продолжительность отбора составляет около четверти часа. Жёлчь светло-соломенного оттенка с показателем плотности от 1007 до 1015, имеет слабощелочную среду.
Фаза закрытия сфинктера Одди длится от 3 до 5 минут. Происходит забор содержимого с момента введения цитокинетика, который вызывает сокращение жёлчного резервуара, до появления в зонде новой партии жёлчного компонента.
Выделение жёлчной порции А происходит в течение 5 минут. Началом отбора является открытие сфинктера Одди, а завершением – открытие сфинктера Люткенса. Жидкость обладает золотисто-жёлтым цветом.
Забор порции В начинается в момент открытия сфинктера Люткенса с опустошением органа для накопления горечи и выделением пузырной жидкости тёмно-коричневого (тёмно-оливкового) цвета и длится около получаса. Плотность жёлчи от 1016 до 1035, кислотность составляет 7 рН (+/- 0,5 ед.).
Отбор порции С печёночной жёлчи начинается в момент прекращения выделения жёлчи тёмно-коричневого цвета. Жёлчная жидкость светло-жёлтого (золотистого) цвета выделяется на протяжении 20 минут. Плотность жидкости 1007-1011, кислотность от 7,5 до 8,2 рН.

Следует отметить, что в норме каждая из порций жёлчи характеризуется прозрачностью, несмотря на разницу цвета. Исследование под микроскопом даёт возможность обнаружить незначительное содержание эпителия и слизи – это нормально. Нормой также является отсутствие кристаллической решётки холестерина и билирубината кальция, лишь в единичных случаях наблюдается их наличие в порции С.

Жёлчь, полученную таким методом, немедленно подвергают лабораторным исследованиям и делают анализ:

биохимический;
гистологический;
микроскопический;
на микрофлору;
на чувствительность к антибиотикам.

Исследования проводят в течение 1,5 часов после зондирования, так как ферменты быстро разрушают вещества, необходимые для анализа. Результаты фракционного исследования дают информацию о функциональных сбоях в работе билиарной системы: дискинезии жёлчных каналов, гипо- или гипертонии жёлчного резервуара, сфинктера Одди и пузырного протока.

С помощью анализа жёлчи у пациентов определяют сердечно-сосудистые заболевания, связанные с повышением кровяного давления.

По результатам проведённого зондирования возможно определить:

Воспаления внутренних органов. Об этом свидетельствует нарушение прозрачности одной из порций жёлчного секрета. Помутнение и наличие хлопьев в порции А является признаком наличия дуоденита, в порции В – воспаления накопителя жёлчи, в порции С – холангита.
Воспаление в резервуаре для накопления жёлчи и жёлчных ходах. На это указывает увеличение лейкоцитов в порциях В и С.
Нарушения в работе кишечника. Сопровождаются наличием избыточного количества эпителия в порциях В и С.
Воспаление путей для отвода жёлчи. Об этом свидетельствуют цилиндрические клетки.
Жёлчекаменную болезнь и застой горькой жидкости. Проявляется избытком холестериновых кристаллических решёток и билирубиновых кристаллов кальция.
Гельминтоз (описторхоз, фасциолёз, клонорхоз) кишечника и жёлчных проходов. Определяют по наличию активности лямблий в жёлчной жидкости.
Застой жёлчи в накопительном резервуаре и протоках. Наблюдается при увеличении плотности жёлчи.
Язву двенадцатиперстной кишки, геморрагический диатез, онкологические новообразования и уплотнения в поджелудочной железе и пилорическом отделе желудка. Диагностируют при окрашивании жёлчной жидкости кровяными выделениями.
Вирусные гепатиты и цирроз печени. О наличии этих заболеваний говорит светло-жёлтый оттенок порции А и бледная окраска порции С.
Гемолитическую (надпечёночную) желтуху характеризует тёмно-жёлтый цвет порции А и тёмная окраска порции С.
Воспалительные процессы, имеющие хронический характер протекания, с атрофией слизистой оболочки жёлчного органа выявляют при наличии слабоокрашенной порции В.
Сахарный диабет и панкреатит. Этим заболеваниям присущи повышение холестерина. Снижение количества жёлчных кислот характерно для панкреатита.

Бактериологический посев жёлчи выявляет заражение Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Peptostreptococcus, бактероиды, Clostridium perfringens. Высев бактерий (протей, эшерихия колли, клебсиелла) и синегнойной палочки носит неблагоприятный прогноз и требует назначения антибактериальных препаратов. Жёлчь стерильна, бактериологическая обсеменённость вызывает воспалительные процессы в жёлчном органе и его протоках: холецистит, холангит, жёлчекаменную болезнь, печёночный абсцесс.

Расшифровка результатов дуоденального зондирования не имеет стопроцентной достоверности. Для подтверждения диагноза пациенту назначают дополнительные анализы крови и ультразвуковое исследование. Для подтверждения гельминтоза делают анализ экскрементов.

Микроскопическое исследование многих (5-8) -порций полученного дуоденального содержимого необходимо проводить сразу же после их получения. Это обусловлено резко выраженными литическими свойствами желчи: эпителий и лейкоциты, окутанные рыхлой слизью, разрушаются желчью уже спустя 5-10 мин, нарушается коллоидная стабильность полученной желчи, в осадок выпадают желчные кислоты и даже холестерин.

Желчь из пробирки выливают в чашку Петри и рассматривают на белом и черном фоне. Пастеровской пипеткой с грушей вылавливают хлопья слизи, переносят их на предметное стекло, накрывают покровным и изучают под микроскопами (окуляр 10Х, объективы 20X и 40Х).

Материал для микроскопического исследования можно сохранять в течение 1 - 2 ч, добавив к полученной желчи, 1/3 объема 10 % нейтрального формалина. Консервирование эффективнее при добавлении к 10-20 мл полученной желчи 2 мл 10 % ЭДТА или 1 мл (1000 ЕД) контрикала (тзалола, или трасилола,).

Желчь, полученная даже через спиральный двухканальный зонд, представляет собой сложную, гетерогенную систему, состоящую из желудочного сока, дуоденального содержимого и непосредственно желчи. Хлопья слизи, обнаруженные в желчи, могут происходить из полости рта, носовой части глотки, легких, желудка и пищевода. Под влиянием ферментов клеточные элементы желчи быстро деформируются и разрушаются. На дно пробирки под влиянием соляной кислоты, секрета поджелудочной железы, бактерий из желчи могут выпадать кристаллические образования (желчные кислоты, жирные кислоты, холестерин), затрудняющие интерпретацию липолитических (липогенных) свойств исследуемой желчи.

Лейкоциты.

Лейкоцитарные клетки проглоченных экскретов дыхательных путей имеют более выраженную зернистость, рядом с ними находятся альвеолярные макрофаги и компактная слизь. Лейкоциты полости рта обычно располагаются на фоне неороговевающего многослойного плоского эпителия. Лейкоциты желудочного происхождения могут сочетаться с железистым эпителием. Желудочный сок у такого больного обычно соляной кислоты не содержит. Лейкоциты и. железистый эпителий, попавшие в желчь из кислого желудка, представлены голыми ядрами, лежащими на нежно-волокнистой слизи.

Возможно попадание в желчь лейкоцитов из пораженных воспалительным процессом протоков поджелудочной железы (каналикулярный панкреатит). При каналикулярном пакреатите протоки поджелудочной железы заполнены экссудатом и лейкоцитами. С учетом всей клинической картины при обнаружении в хлопьях слизи в дуоденальном содержимом лейкоцитов и цилиндрического эпителия можно предположить, что они попали в желчь из протоков поджелудочной железы.

Лейкоциты, обнаруженные в порции А (дуоденальная желчь), а также после введения магнезии сульфата в сочетании с высоким цилиндрическим кутикулярным эпителием указывают на наличие дуоденита.

Эпителий.

Цилиндрический (призматический) эпителий, выстилающий всю поверхность двенадцатиперстной кишки, имеет в зоне, обращенной в полость кишки, довольно толстую кутикулу (кожицу), хорошо различимую в нативном препарате. Кутикула состоит из сети тонких перекладин, между которыми расположены узкие канальцы, обусловливающие всасывание. Ядра эпителия двенадцатиперстной кишки большие, овальной формы, выдавливающие нижнюю часть клетки.

Начальным элементом желчевыделительной системы являются желчные капилляры, стенкн которых образуют мембраны печеночных клеток. Желчные капилляры в месте их соединения с печеночными пластинками (желчными ходами портальных полей) называются холангиолами. Они выстланы клетками кубического эпителия высотой 10-12 мкм с крупными круглыми ядрами.

Междольковые желчные проточки выстланы клетками цилиндрического эпителия высотой 15-18 мкм с круглыми ядрами, расположенными близко к основанию. Такие эпителиальные клетки различной величины часто обнаруживаются в сочетании с лейкоцитами в дуоденальной (А) и печеночной (С) желчи у больных холангитом.

При цитологическом исследовании, пузырной желчи иногда удается обнаружить клетки цилиндрического эпителия высотой 20-50 мкм. В нативных препаратах обычно хорошо выделяются большие круглые или овальные ядра, расположенные близко к основанию клеток; цитоплазма нередко вакуолизнрованная, у основания клеток заканчивается острым хвостовидным выростом - эпителий желчного пузыря.

Клетки слизистых желез желчного пузыря (бокаловидные) встречаются очень редко, но могут быть обнаружены в желчи, полученной во время операции из воспаленного желчного пузыря. Эти клетки особенно быстро подвергаются распаду.

Общий желчный проток выстлан высоким цилиндрическим эпителием, клетки которого резко отличаются от других подобных эпителиальных клеток. Это довольно длинные (до 37 мкм), очень узкие клетки со сжатыми и вытянутыми ядрами («спичечные клетки»). Наличие этих клеток в дуоденальной желчи в свободном виде и в сочетании с лейкоцитами указывает на воспаление общего желчного протока (холедохит).

Лейкоцитоиды

Лейкоцитоиды - круглые крупные клетки, больше лейкоцитов на 1/3. Представляют собой округлившиеся в результате дистрофии клетки цилиндрического эпителия двенадцатиперстной кишки. Появляются лейкоцитоиды при усиленном выделении пузырной желчи в двенадцатиперстную кишку. Большое количество лейкоцитов можно обнаружить в бесцветном дуоденальном содержимом при механической желтухе. Большое количество лейкоцитоидов отмечается у молодых людей с повышенной нейрогуморальной раздражимостью. В сочетании с цилиндрическим эпителием двенадцатиперстной кишки лейкоцитоиды могут наблюдаться при дуодените или язвенной болезни. Обычно для таких больных характерна высокая кислотность желудочного содержимого.

Элементы осадка

Обнаружение в дуоденальном содержимом кристаллических и аморфных осадочных образований желчи указывает на то, что она потеряла свою коллоидную стабильность. Причиной появления их может быть воспалительный процесс в желчных путях, нарушение коллоидной стабильности в результате длительного стояния или попадания в желчь желудочного содержимого.

Диагностическое значение имеют следующие кристаллические образования, обнаруживаемые в желчи: микролиты, кристаллы холестерина, желчные и жирные кислоты, билирубинат кальция и коричневые пленки желчного пузыря.

Микролиты

Микролиты - темноватые, округлые или многогранные компактные образования, иногда имеющие концентрическую исчерченность; состоят из извести, слизи и небольшого количества холестерина. Для обнаружения в желчи микролитов используется реакция Сальковского.

Методика. К покровному стеклу, под которым находятся исследуемые кристаллы или микролиты, подносят каплю концентрированной серной кислоты и опускают ее таким образом, чтобы она коснулась покровного стекла. С другой стороны покровного стекла прикладывают фильтровальную бумагу. При этом кислота достигает исследуемых кристаллов. При наличии в составе микролитов холестерина они, расплавляясь, дают розовое или красноватое окрашивание. Чистый холестерин, плавясь под действием серной кислоты, окрашивается в ярко-красный цвет. Микролиты чаще всего обнаруживаются в последней порции желчи (В) и порции остаточного сокращения желчного пузыря (ВС).

Холестерин.

Тонкие бесцветные четырехугольные пластинки, иногда с «обломанным» углом, которые, накладываясь друг на друга, как бы образуют ступеньки (рис. 87). Обнаружение их в желчи обычно связано с нарушением ее коллоидной стабильности вследствие несвоевременного исследования. В норме кристаллы холестерина встречаются в скудном количестве. При патологии желчных путей процент обнаружения кристаллов холестерина значительно выше, а количество их больше.

Билирубинат кальция

Билирубинат кальция представляет собой аморфные крупинки бурого, черного, коричневого или золотисто-желтого пигмента. Часто встречается в сочетании с кристаллами холестерина в порции желчи А, при задержке ее в общем желчном протоке - и в порции ВС. Кристаллы билирубината кальция у здоровых людей не выявляются, они обнаруживаются лишь в желчи пожилых людей, страдающих продолжительным, неполным застоем желчи и ее инфицированием.

Кристаллы жирных кислот.

Нежные тонкие бесцветные иглы, превращающиеся при подогревании нативного препарата на пламени спиртовки в капли, имеют диагностическое значение только при исключении попадания в желчь желудочного содержимого. Указывают на снижение pH желчи вследствие воспалительного процесса, бактериохолии, дискринии и на понижение растворимости жирных кислот. Обнаруживаются в тех же порциях желчи и при той же патологии желчных путей, что и кристаллы холестерина и билирубината кальция.

Желчные кислоты.

Мелкие блестящие коричневато-желтые или серые зернышки. Чаще всего выпадают в осадок в большом количестве при попадании в желчь кислого желудочного содержимого. Крупинки желчных кислот иногда обнаруживаются в пузырной желчи, собранной перед холецистэктомией. Соли желчных кислот могут входить в состав желчных камней. Обнаружение в чистых порциях дуоденальной желчи кристаллов желчных кислот в виде осадка или в слизи указывает на дискринию.

Коричневые пленки.

Представляют собой отложение слизи и желчи на внутренней поверхности желчного пузыря. Под микроскопом напоминают мелкие осколки разбитого фарфорового сосуда. Встречаются в пузырной желчи у больных с патологией желчного пузыря.

Артефакты.

К артефактам, обнаруживаемым в желчи, относятся частички дуоденального зонда, кристаллы магнезии сульфата, осколки покровных стекол.

Простейшие, гельминты, грибы.

При исследовании желчи можно обнаружить яйца печеночной, кошачьей, ланцетовидной, китайской двуустки, а также особи стронгилид и трихостронгилид, вегетативную форму лямблий и грибы рода Candida. Диагностическое значение подвижных и неподвижных форм гельминтов и простейших одинаково.

Руководство к практическим занятиям по клинической лабораторной диагностике / Под ред. проф. М.А. Базарновой, проф. В.Т. Морозовой.- К.: Выща школа, 1988.- 318 с., 212 ил.

Непременным условием микроскопического анализа дуоденального содержимого служит незамедлительное его исследование по мере выделения желчи. Если исследование не может быть произведено сразу, материал сохраняют в течение 1-2 ч прибавлением к нему нейтрального формалина (10% раствор – 1 / 3 объема), трасилола (1 мл, т.е. 1000 единиц на 10-20 мл). Исследуют осадок (капли желчи со дна пробирки) из нескольких порций и как можно большее количество хлопьев слизи.

Лейкоциты обнаруживают в хлопьях слизи при тщательном просмотре многих полей зрения. Нельзя придавать диагностическое значение окрашенным желчью лейкоцитами, так как форменные элементы любого происхождения, утратив жизнеспособность, быстро окрашиваются при добавлении к ним желчи, в то время как защищенные слизью клетки остаются неокрашенными (состояние парабиоза). Главным критерием происхождения лейкоцитов из того или иного отрезка желчевыводящей системы служат условия (из какой функции дуоденального содержимого).

Цилиндрический эпителий находится в тяжах слизи одиночно и пластами. При определенном навыке возможно различать эпителий желчных протоков, пузыря и двенадцатиперстной кишки и таким образом проводить топическую диагностику воспалительного процесса (сопровождающегося слущиванием эпителиальных клеток). Эпителий печеночных желчных ходов - низкопризматический, круглые ядра, расположены близко к основанию, кутикулы нет. Основной эпителий желчного пузыря – высокий призматический с относительно большим круглым (или овальным) ядром, расположенным близко к основанию, и нередко вакуолизированной цитоплазмой.

Кристаллы холестерина – имеют вид тонких бесцветных пластинок четырехугольной формы с обломанным концом. Это не является прямым доказательством наличия желчных камней, но указывает на такую возможность, свидетельствуя о потере коллоидальной стабильности желчи.

Билирубинат кальция – бурые, желтые или темно-коричневые глыбки (комочки) пигмента, лишь изредка обнаруживаемые у практически здоровых людей. Нахождение их в большом количестве (в хлопьях слизи и каплях желчи) вместе с кристаллами холестерина является также индикатором изменения коллоидальных свойств желчи (и возможного камнеобразования).

Желчные кислоты видны под микроскопом в виде мелких блестящих коричневатых или ярко-желтых зернышек, нередко покрывающих в виде аморфной массы все поле зрения. Обнаружение обильного осадка желчных кислот в «чистых» фракциях дуоденальной желчи с большой осторожностью (в виду трудности полного исключения примеси желудочного сока) можно расценивать как показатель дисхолии.

Жирные кислоты – кристаллы в виде нежных длинных игл или коротких игл, часто сгруппированных в пучки. Может расцениваться как указание на снижение рН желчи вследствие воспалительного процесса (бактериохолию), а также на понижение растворимости жирных кислот в желчи.

Микролиты (микроскопические камни)- темные, преломляющие свет круглые или многогранные образования, по своей компактности значительно отличающиеся от скоплений кристаллов холестерина, а по размерам превышающие печеночный «песок». Они состоят из извести, слизи и лишь небольшого количества холестерина. Микролиты чаще всего обнаруживаются в хлопьях слизи и каплях желчи (осадок) из порции В, С (необходимо просматривать большое количество препаратов). Поскольку микролиты имеют связь с процессом камнеобразования, нахождение их имеет диагностическое значение.

В дуоденальном содержимом (во всех порциях) нередко находят вегетативные формы лямблий. Лямблии – это простейшие, обитающие в двенадцатиперстной кишках (а не в желчных ходах), во все фракции желчи они привлекаются вследствие раздражающего действия зонда и сульфата магния.

МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ исследование необходимо проводить сразу же после получения желчи, т.к. лейкоциты и другие клетки разрушаются ферментами уже в первые 5-10 мин.

Эритроциты . Эти клетки не имеют диагностического значения, так как появление их может быть связано с травмой во время зондирования.

Лейкоциты. Лейкоциты могут быть неокрашенные и окрашенные желчью. О воспалении делают заключение с учетом комплекса симптомов: наличие слизи, мутности и лейкоцитов более 10 в поле зрения. Наличие в поле зрения кристаллов холестерина (квадрат с одним отломаным углом) или билирубината кальция (от крупинки песка отходят кристаллические лучики) говорит о желчекаменной болезни или о предрасположенности к ней. Под микроскопом можно увидеть лямблии, яйца сосальщиков и самих сосальщиков (китайская и кошачья двуустки).

БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЕ исследование - при соблюдении асептики делают посев порции В и С. В норме желчь стерильная, при воспалении высеваются микробы, чаще кишечная палочка, палочки тифа или паратифа, может быть кокковая форма.

Химическая исследование - в порциях В и С определяются содержание холестерина, билирубина и желчных кислот. В норме оно колеблется в довольно больших пределах.

Микроскопическому исследованию должны быть подвергнуты все порции желчи, содержащие взвешенные хлопья слизи и/или осадок на дне пробирок. При этом необходимо учитывать, что протеолитический фермент поджелудочной железы трипсин находится в активном состоянии и быстро расщепляет клеточные элементы. Микроскопическое исследование желчи необходимо проводить немедленно, по мере получения очередной пробирки (фракции), так как уже через несколько минут клеточные элементы двенадцатиперстной кишки и желчевыводящей системы, заключенные в рыхлую слизь, будут частично или полностью лизированы. Долго сохраняются в дуоденальном содержимом клеточные элементы дыхательных путей (носовая слизь, мокрота), заключенные в густую и плотную слизь. При длительном стоянии in vitro нарушается коллоидная стабильность полученной желчи, из раствора выпадают кристаллы желчных кислот или холестерина, а билирубин окисляется до биливердина, что сопровождается позеленением желчи.

Методика приготовления препаратов
Содержимое пробирки выливают в чашку Петри, поставленную на черный лист бумаги.

Пипеткой последовательно извлекают взвешенные хлопья слизи, составляют из них нативный препарат и накрывают покровным стеклом. Из осадка, образовавшегося на дне пробирки, нужно приготовить отдельный препарат.

Слизь, обнаруженная в той или иной фракции дуоденального содержимого, может относиться не только к пораженной воспалительным процессом желчевыводящей системе (внутри- и внепеченочным желчным протокам, желчному пузырю, общему желчному проходу). Во время дуоденального зондирования одноканальным тонким зондом в двенадцатиперстную кишку попадают слюна, носовая слизь, мокрота, желудочная слизь. Следовательно, лейкоциты, обнаруженные в слизи дуоденального содержимого, могут не свидетельствовать о воспалении двенадцатиперстной кишки и желчевыводящей системы. Происхождение лейкоцитов помогают установить обнаруженные клетки эпителия и другие элементы.

Слизь из дыхательных путей пропитана пузырьками воздуха, поэтому она всегда находится на поверхности пробирки с дуоденальным содержимым.

Эту слизь перед микроскопией необходимо удалить с помощью пипетки.

Если элементы слизи попали в приготовленные для микроскопии препараты, следует учитывать следующие признаки:
лейкоциты слюны и носовой слизи расположены на фоне плоского эпителия и большого количества бактерий;
лейкоциты мокроты расположены на фоне реснитчатого эпителия, альвеолярных макрофагов и миелина;
лейкоциты желудочной слизи представлены голыми сегментированными ядрами на фоне эпителия в виде одинаковых по размеру мелких овальных голых ядер (не относящиеся к желчевыводящей системе и двенадцатиперстной кишке лейкоциты в бланк-ответ не вносить!);
окрашенные желчью свободно лежащие лейкоциты диагностического значения не имеют;
мертвые лейкоциты из любого очага воспаления, попавшие в желчь, сразу окрашиваются желчью в желтый или темно-желтый цвет;
лейкоциты, находящиеся в состоянии парабиоза, не окрашиваются.

Патология
При воспалении внутрипеченочных ходов (холангите, холангиогепатите) лейкоциты сочетаются с низким призматигеским эпителием, выстилающим внутрипеченочные ходы.

Этот эпителий имеет высоту 15-18 мкм, ядра расположены близко к основанию клеток. Однако если в слизи данной порции обнаруживают в большом количестве только низкий цилиндрический эпителий, диагноз холангита или холангиогепатита не исключается, так как лейкоциты обычно разрушаются непосредственно во внутрипеченочных желчных ходах.

Низкий призматигеский эпителий обнаруживают при холангите или холангио-гепатите в хлопьях слизи пегеногной желги (порции желчь «С»). При холедохите (воспалении общего желчного протока) лейкоциты сочетаются со «спигегным» эпителием, выстилающим общий желчный проток (длинным и узким цилиндрическим эпителием высотой до 40-50 и шириной 5-6 мкм). При холедохите лейкоциты со «спигегным» эпителием обнаруживают в хлопьях слизи во всех фракциях порций желчи «А», «В» и «С» или представлены мелкозернистой массой в результате их распада. Большое количество этого эпителия, покрывающее все поле зрения, даже без сочетания с лейкоцитами позволяет поставить или подтвердить диагноз холедохита.

При холецистите цилиндригеский эпителий, выстилающий желчный пузырь, в порции желчи «В» обнаружить практически не удается, так как отторгнутый при воспалении цилиндрический эпителий желчного пузыря и лейкоциты разрушаются in vivo непосредственно в желчном пузыре и в порции желчи «В».

При холецистите во время операции лейкоциты обнаруживают не в просвете, а непосредственно в воспаленной стенке желчного пузыря, что подтверждается при микроскопии желчи, полученной при пункции желчного пузыря перед его удалением. О холецистите при дуоденальном зондировании можно судить по темно-зеленой или зеленоватой окраске только что полученной пузырной порции желчи.

Лейкоциты при воспалении двенадцатиперстной кишки, дуодените расположены на фоне цилиндригеского кутикулярного эпителия. На свободной, обращен¬ной в полость двенадцатиперстной кишки поверхности этого эпителия имеется довольно толстая кутикула, образующая исчерченную кайму, хорошо различимую в нативных препаратах. Кутикула состоит из сети тонких перекладин, между которыми находятся узкие канальцы. Через эти канальцы происходит всасывание. Цилиндрический кутикулярный эпителий имеет высоту 45-52 мкм, ширину в апикальной части 12-16 мкм, крупные ядра овальной формы, веретенообразно выдавливающие нижнюю часть клеток.

При дуодените в слизи всех фракций дуоденального содержимого обнаруживают скопления и большие пласты кутикулярного эпителия в виде палисада или пчели¬ных сот. Эпителий двенадцатиперстной кишки постоянно травмируется кислым содержимым желудка, поэтому в норме он полностью обновляется в течение 2 сут.

Главные критерии принадлежности лейкоцитов желчи - условия и фон их обнаружения. Лейкоциты из желчных протоков и двенадцатиперстной кишки обнаруживают в слизи на фоне цилиндрического эпителия соответствующего участка. Они обычно бесцветные или слегка желтоватые, зернистые, быстро под-вергаются протеолизу. У больных с явной патологией желчевыводящей системы приходится долго и упорно искать лейкоциты на фоне эпителия общего желчного протока и эпителия мелких внутрипеченочных желчных протоков. Чаще обнаруживают только слизь, содержащую мелкозернистую массу, расположенную в виде мелких зернистых пятен, отдаленно напоминающих контуры цилиндрического эпителия и лейкоцитов. Такие препараты получают из фракций, несвоевременно подготовленных для микроскопии. При холангите и холецистите септического характера и застое желчи лейкоциты и эпителий общего желчного протока и желчного пузыря могут покрывать в нативных препаратах все поля зрения.

В слизи дуоденального содержимого (порции желчи «А» и/или «С») обнаружи-вают круглые, достаточно крупные (до 18-22 мкм) клетки, получившие название лейкоцитоидов, представляющие собой округлившийся цилиндрический эпителий двенадцатиперстной кишки. В препаратах, окрашенных азур Н-эозином, в этих клетках хорошо определяются 3-4 фрагмента ядра, потерявшего специфическую структуру хроматина (кариорексис). Среди лейкоцитоидов можно обнаружить эозинофилы и лимфоциты. Если микроскопист принимает лейкоцитоиды за лейкоциты, это приводит к гипердиагностике воспалительных процессов в желчевыводящей системе и двенадцатиперстной кишке.

Часть лейкоцитоидов в быстрооттекающих порциях желчи «В» и «С» может быть пузырного происхождения. Выделение хлопьев слизи с лейкоцитоидами наблюдается как в норме, так и при патологии. Особенно большое количество лейкоцитоидов в дуоденальном содержимом наблюдается у молодых людей с повышенной нейрогуморальной раздражимостью.

Осадочные образования желчи
Содержание в желчи кристаллических и аморфных осадочных образований указывает на потерю ее коллоидной стабильности и позволяет заподозрить дискринию или наличие камней в желчных протоках.

Диагностическое значение имеют следующие осадочные образования:
микролиты;
билирубинат кальция;
кристаллы холестерина;
кристаллы жирных кислот;
кристаллы желчных кислот.

При большом количестве осадочных образований на дне пробирки образуется осадок, из которого необходимо приготовить нативный препарат. Для этого каплю осадка наносят на предметное стекло и накрывают покровным стеклом.

Микролиты - темноватые, преломляющие свет округлые или многогранные образования, их обнаруживают чаще в порции желчи «ВС», т. е. в желчи, поступающей в двенадцатиперстную кишку в конце пузырного рефлекса, но иногда и в порции желчи «А» у больных с клинически выраженной патологией желчевыводящих путей. В микролитах округлой формы (сферомикролитах) определяется концентрическая структура. В состав сферомикролитов входят слизь, известь и небольшое количество холестерина.

Кристаллы холестерина - бесцветные, прозрачные, прямоугольной формы пластинки, обычно с выемками в виде ступенек. Кристаллы холестерина раство-ряются в концентрированной серной кислоте с образованием соединений красного цвета. Кристаллы холестерина иногда встречаются в норме у практически здоровых людей, женщин - за 3-4 дня до начала менструального цикла, лихорадящих больных. Иногда холестерин выпадает в осадок в чистых порциях желчи при их длительном хранении.

При патологии желчевыводящих путей кристаллы холестерина в порции желчи «А» встречаются часто в большом количестве в виде осадка на дне пробирок или в хлопьях слизи, что объясняется временной потерей коллоидной стабильности желчи. Именно поэтому содержание большого количества кристаллов холесте¬рина в желчи не является прямым доказательством наличия желчных камней и свидетельствует только о высоком риске их образования. При этом целесообразно проведение профилактических мероприятий, направленных на предупреждение образования камней в желчевыводящих путях.

Билирубинат кальция - бурые, желтые или черные комочки, глыбки пигмента, встречаются в большом количестве в порции желчи «А» у пожилых людей, стра-дающих заболеваниями печени, продолжительным неполным застоем желчи и ее инфицированием (бактериохолией). Билирубинат кальция в отдельных хлопьях слизи, часто в сочетании с кристаллами холестерина и крупинками желчных кислот, служит основой для образования камней. Билирубинат кальция в норме не встречается.

Кристаллы желгных кислот - мелкие, блестящие, коричневатые, ярко-желтые или серые зернышки, часто покрывающие все поля зрения в слизи нативного пре-парата. Большое количество аморфных кристаллов свободных желчных кислот наблюдается в дуоденальной желчи (порции желчи «А») при примеси кислого желудочного сока. При этом дуоденальная желчь становится равномерно мутной, а на дне пробирки скапливается обильный осадок. Результаты исследования загрязненной желудочным соком желчи в бланк-ответ не вносятся.
Соли желчных кислот входят в состав желчных камней, поэтому обнаружение в незагрязненных фракциях порции желчи «А» при pH 7,0-7,5 и относительной плотности 1,010 г/л обильного осадка, состоящего из желчных кислот, свидетельствует о дискринии.

Кристаллы жирных кислот - длинные нежные иглы, часто сгруппированные в пучки. Если кристаллы жирных кислот обнаружены только в порции желчи «В», то, вероятно, это связано со снижением pH пузырной желчи за счет воспалительного процесса, а также уменьшением их растворимости в желчи. Жирные кислоты в больших количествах отщепляются от лецитина желчи под влиянием фермента - лецитиназы, активность которой увеличивается в присутствии солей дезоксихолевой кислоты, глутаминовой кислоты и бактерий. В анацидном желудочном соке содержится много жирных кислот, их в процессе дуоденального зондирования одноканальным зондом обнаруживают в порциях желчи «А», «В» и «С».

Исследование слизи играет важную роль при микроскопии дуоденального содержимого. В нативном препарате она может быть обнаружена в виде белой или желтой массы, комков, пленок или обрывков пленок. О происхождении слизи можно судить по обнаруженным в ней эпителиальным клеткам, относящимся к тому или иному отделу желчевыводящей системы или двенадцатиперстной кишки, а также кристаллам, микролитам и другим клеточным и неклеточным элементам, не относящимся к желчевыводящей системе.

Выбор редакции