Острое нарушение мезентариального кровообращения

Этиология.

Острое нарушение мезентариального кровообращения может быть обусловлено эмболией или тромбозом мезентариальных сосудов.
Эмболии происходят из-за закупорки сосудов приносящим сгустком крови.
Тромбозы - закупорка сосудов образовавшимся на месте сгустком. Тромбообразованию способствуют травмы живота, падение АД, длительный мезентариальный спазм, поражение сосудов атеросклерозом, неспецифическим аортоартериитом, сдавление сосудов извне (опухолью), гиперкоагуляция.

Анатомия.

Верхняя брыжеечная артерия - кровоснабжает почти весь тонкий кишечник (кроме начальной части дуоденум), слепую кишку, восходящую кишку и половину поперечной кишки. Она отходит на 1,25 см ниже чревного ствола. Пересекает селезёночную вену и панкреас. Затем она идёт спереди processus uncinatus головки поджелудочной железы и нижней части дуоденум, спускается между слоями брыжейки в правую подвздошную ямку, где анастомозирует с собственной ветвью - a. ileocolica. Вена, идущая рядом с ней, лежит справа от неё.
Её ветви:
- a. pancreaticoduodenalis inferior. Отходит на уровне верхнего края нижней части дуоденум и идёт вправо между головкой панкреас и стенкой кишки. Затем анастомозирует с верхней поджелудочно-двенадцатиперстной артерией. Она кровоснабжает головку поджелудочной железы, нисходящую и нижнюю часть дуоденум.
- aa. intestinales. Их число обычно 12-15. Они идут параллельно друг другу, потом каждая ветвь делится на две и анастомозируют между собой, образуя дуги, выпуклостью направленные к кишечнику.
- a. ileocolica. Направляется вниз и вправо позади брыжейки к правой подвздошной ямке. Даёт две ветви - нижнюю, анастомозирующую с концом верхней брыжеечной артерии, и верхнюю, анастомозирующую с правой толстокишечной артерией. Нижняя ветвь даёт ветви к илеум, цекум, восходящей части ободочной кишки и аппендиксу.
- a. colica dexter. Идёт вправо позади брыжейки. Даёт нисходящую ветвь, которая анастомозирует с a. ileocolica, и восходящую, которая анастомозирует с a. colica media.
- a. colica media. Отходит немного ниже поджелудочной железы. Идёт в брыжейке поперечной кишки. Даёт правую (анастомозирует с a. colica dexter) и левую (анастомозирует с a. colica sinister, которая отходит от нижней брыжеечной артерии) ветви.

Нижняя брыжеечная артерия - отходит на 3-4 см выше разделения аорты, у нижнего края нижней части дуоденум. Она кровоснабжает левую половину поперечной кишки, нисходящую кишку, сигму и большую часть прямой кишки. Сначала она идёт спереди от аорты, затем - слева. Далее она спускается в малый таз, где превращается в верхнюю геморроидальную артерии, которая идёт в брыжейке сигмовидной кишки и заканчивается на верхней части прямой кишки.
Её ветви:
- a. colica sinist ra .
- aa. sigmoideae - 2-3 артерии.
- a. haemorrhoidalis superior.

Патогенез.

При эмболии происходит быстрый некроз кишечника (через 4-5 часов) с перфорацией и развитием перитонита.
При тромбозе патоморфологические изменения развиваются медленнее, так как на при предшествующем заболевании у больных образуется сеть коллатералей.
При закупорке мезентариальных вен - развивается геморрагический некроз.

Патологическая анатомия.

Выделяют три стадии патоморфологических изменений, протекающих в кишечнике:
1). Ишемия (при нарушение венозного оттока - геморагическое пропитывание).
2). Инфаркт (гангрена, некроз).
3). Перитонит.
Морфологически различают геморрагический, анемический и смешанный инфаркт миокарда.

Протяжённость поражения кишечника зависит от локализации эмбола или тромба. В верхней мезентариальной артерии выделяют три сегмента:
I - от её устья до места отхождения a.colica media. Происходит некроз всей тонкой кишки, а в половине случаев и слепой и правой половины поперечной кишки.
II - от места отхождения a.colica media до уровня отхождения a.ileocolica. Наступает некроз терминального отдела тощей кишки и всей подвздошной.
III - дистальнее a.ileocolica. Поражается только подвздошная кишка.

Тромбозом в основном поражается верхняя брыжеечная артерия.
Некроз левой половины толстой кишки вследствие тромбоза нижней брыжеечной артерии встречается очень редко. Это связано с тем, что нижняя брыжеечная артерии анастомозирует с артериями из системы внутренней подвздошной артерии (прямокишечной, половой) и с верхней брыжеечной артерией. Питание кишки обеспечивается развитием коллатералей. Инфакт нисходящей кишки развивается при сопутсвующих, причём клинически значимых, окклюзионно-стенотических поражениях верхней брыжеечной артерии.

Эмболии также в основном поражают верхнюю брыжеечную артерию (более 90%), т.к. она отходит под прямым углом (чревый ствол и нижняя брыжеечная отходят под прямым углом).

Классификация.

I. По виду нарушений:
1). Окклюзионные:
а) эмболии
б) тромбозы артерий
в) тромбозы вен
г) прикрытие устьев артерий со стороны аорты вследствие атеросклероза и тромбоза её.
д) окклюзия сосудов при расслаивающей аневризме аорты (симптом выключения)
е) сдавление сосудов опухолями
ж) перевязка сосудов
2). Неокклюзионные
а) с неполной окклюзией артерии
б) ангиоспастические
в) связанные с централизацией гемодинамики.

II. По стадиям болезни:
1). Стадия ишемии.
2). Стадия инфаркта.
3). Стадия перитонита.

III. По течению:
1). С компенсацией мезентариального кровотока - наблюдается полное восстоновление функции кишечника.
2). С субкомпенсацией мезентариального кровотока - жизнеспособность кишечника поддерживается за счёт коллатералей.
3). С декомпенсацией мезентариального кровотока - происходит инфаркт кишечника.

Клиническая картина.

Наиболее типичны следующие симптомы:
1). Боль в животе. Характер боли схваткообразный или постоянный. Локализация боли различна в зависимости от уровня поражения сосудов.
Наиболее интенсивна боль в стадии ишемии, в стадии инфаркта она несколько притупляется, потом, при перитоните, усиливается снова.
2). Тошнота и рвота. Носят рефлекторный характер.
3). Стул. Может быть как диарея, так и кишечная непроходимость, по этому признаку различают две формы течения ОНМК. Обычно имеется частый жидкий стул с примесью крови.
Острое нарушение брыжеечного кровообращения сопровождается кишечной непроходимостью. Поэтому некоторые авторы считают его одним из видов кишечной непроходимости.

Диагностика.

Кишечная перистальтика ослабевает, а затем исчезает.
При пальцевом исследовании прямой кишки выделяется тёмная кровь.
Рентгенологически - раздутые петли кишечника с горизонтальным уровнем жидкости (признаки кишечной непроходимости). Однако раздутые петли легко изменяют свой положение на латероскопе. Рентгенография распознаёт кишечную непроходимость, она не имеет существенного значение в распознавании именно ОНМК.
УЗИ - выявляет признаки кишечной непроходимости, свободную жидкость в брюшной полости. Главное назначение - это исключить другую патологию брюшной полости.
Лапароскопия.
Ангиография. Самый точный метод диагностики. Считается, что ангиография необходимо проводить обязательно при подозрении на ОНМК. Она необхома для выявления больных с неокклюзионной мезентариальной ишемией, поскольку им не показана операция (они нуждаются в лечении вазодилататорами).
КТ - постепенно вытесняет ангиографию в постановке диагноза ОНМК.

Д/диагностика.

ОНМК дифференцируют прежде всего с механической кишечной непроходимостью, острым панкреатитом, острым холециститом, острым аппендицитом, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки.

Можно ли отличить ОНМК и механическую кишечную непроходимость до лапароскопии и ангиографии?

Д/диагностика артериального и венозного нарушения кровообращения?

Лечение.

В случае жизнеспособности кишечных петель - выполняется эмбол- или тромбэктомия.
При наличие локального окклюзионно-стенотического процесса производится реконструктивная операция - эндартерэктомия или аортомезентериальное шунтирование (протезирование).
При гангрене - резецируют кишку в пределах здоровых тканей. При нечёткой демаркационной линии выполняют энтеростому (т.к. если сделать анастомоз - то может быть несостоятельность швов).
В сомнительных случаях жизнеспособности кишки делают сначала реваскуляризацию, а затем смотрят на кишку.
У больных с тотальным поражением кишки операция ограничивается ревизией органов брюшной полости.
При выской пероятности оставления в брюшной полости нежизнеспособных тканей делается повторная лапаротомия (лапароскопия).

Верхняя брыжеечная артерия (а. mesenterica superior).

A. mesenterica superior, верхняя брыжеечная артерия, отходит от передней поверхности аорты тотчас ниже червного ствола, идет вниз и вперед, в щель между нижним краем поджелудочной железы спереди и горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки сзади, входит в брыжейку тонкой кишки и спускается к правой подвздошной ямке.

Ветви, a. mesentericae superioris:

a) a. pancreatieoduodeiialis inferior направляется вправо по вогнутой стороне duodeni навстречу аа. pancreaticoduodenales superiores;

б) аа. intestinales -- 10--16 ветвей, которые отходят от a. mesenterica superior в левую сторону к тощей (аа. jejundles) и подвздошной (аа. ilei) кишке; по пути они делятся дихотомически и соседними ветвями соединяются друг с другом, отчего получается вдоль аа. jejunales три ряда дуг, а вдоль аа. ilei -- два ряда. Дуги являются функциональным приспособлением, обеспечивающим приток крови к кишечнику при любых движениях и положениях его петель. От дуг отходит много тонких веточек, которые кольцеобразно охватывают кишечную трубку;

в) a. ileocolica от ходит от a.r mesenterica superior вправо, снабжая веточками нижний участок intestinum ileum и слепую кишку и посылая к червеобразному отростку a. appendicularis, проходящую позади конечного отрезка подвздошной кишки;

г) a. colica dextra направляется позади брюшины к colon ascendens и возле нее делится на две ветви: восходящую (идет вверх навстречу a. colica media) и нисходящую (спускается навстречу a. ileocolica); от образующихся дуг отходят ветви к прилежащим отделам толстой кишки;

д) a. colica media проходит между листками mesocolon transversum и, достигнув поперечной ободочной кишки, делится на правую и левую ветви, которые расходятся в соответствующие стороны и анастомозируют: правая ветвь -- с a. colica dextra, левая -- с a. colica sinistra

Нижняя брыжеечная артерия (а. mesenterica inferior).

A. mesenterica inferior, нижняя брыжеечная артерия, отходит на уровне нижнего края III поясничного позвонка (на один позвонок выше деления аорты) и направляется вниз и несколько влево, располагаясь позади брюшины на передней поверхности левой поясничной мышцы.

Ветви нижней брыжеечной артерии:

a) a. colica sinistra делится на две ветви: восходящую, которая идет по направлению к flexura coli sinistra навстречу a. colica media (от a. mesenterica superior), и нисходящую, которая соединяется с аа. sigmoideae;

б) аа. sigmoideae, обычно две к colon sigmoideum, восходящими ветвями анастомозируют с ветвями a. colica sinistra, нисходящими -- с

в) a. rectalis superior. Последняя является продолжением a. mesenterica inferior, спускается в корне брыжейки colon sigmoideum в малый таз, пересекая спереди a. iliaca communis sinistra, и распадается на боковые ветви к прямой кишке, вступающие в соединение как с аа. sigmoideae, так и с a. rectalis media (от a. iliaca interna).

Благодаря соединению между собой разветвлений аа. colicae dextra, media et sinistra и аа. rectales из a. iliaca interna толстая кишка на всем своем протяжении сопровождается сплошной цепью связанных друг с другом анастомозов.

Парные висцеральные ветви: почечная артерия (a. renalis), средняя надпочечниковая артерия (a. suprarenalis media).

Парные висцеральные ветви отходят в порядке расположения органов, обусловленного их закладкой.

1. A. suprarenalis media, средняя надпочечниковая артерия, начинается от аорты возле начала a. mesenterica superior и идет к gl. suprarenalis.

2. A. renalis, почечная артерия, отходит от аорты на уровне II поясничного позвонка почти под прямым углом и идет в поперечном направлении к воротам соответствующей почки. По калибру почечная артерия почти равна верхней брыжеечной, что объясняется мочеотделительной функцией почки, требующей большого притока крови. Почечная артерия иногда отходит от аорты двумя или тремя стволами и нередко входит в почку множественными стволами не только в области ворот, но и по всему медиальному краю, что важно учитывать при предварительной перевязке артерий во время операции удаления почки. В воротах почки a. renalis делится обычно на три ветви, которые в почечном синусе в свою очередь распадаются на многочисленные веточки (см. "Почка").

Правая почечная артерия лежит позади v. cava inferior, головки поджелудочной железы и pars descendens duodeni, левая -- позади pancreas. V. renalis располагается спереди и несколько ниже артерии. От a. renalis отходят по направлению вверх к нижней части надпочечника a. suprarenalis inferior, а также веточка к мочеточнику.

3. A. testucularis (у женщин a. ovarica) представляет тонкий длинный стволик, который начинается от аорты тотчас ниже начала a. renalis, иногда от этой последней. Такое высокое отхождение артерии, питающей яичко, обусловливается закладкой его в поясничной области, где a. testicularis возникает по кратчайшему расстоянию от аорты. В дальнейшем, когда яичко опускается в мошонку, вместе с ним удлиняется и a. testicularis, которая к моменту рождения спускается по передней поверхности m. psoas major, отдает ветвь к мочеточнику, подходит к внутреннему кольцу пахового канала и вместе с ductus deferens достигает яичка, почему и носит название a. testicularis. У женщины соответствующая артерия, a. ovarica, в паховый канал не направляется, а идет в малый таз и далее в составе lig. suspensorium ovarii к яичнику.

Пристеночные ветви брюшной части аорты: нижняя диафрагмальная артерия (a. phrenica inferior), поясничные артерии (Аа. lumbales), срединная крестцовая артерия (a. sacralis mediana).

1. A. phrenica inferior, нижняя диафрагмальная артерия, снабжает кровью pars lumbalis диафрагмы. Она дает небольшую веточку, a. suprarenalis superior, к надпочечнику.

2. Аа. lumbales, поясничные артерии, обычно четыре с каждой стороны (пятая иногда отходит от a. sacralis mediana), соответствуют сегментарным межреберным артериям грудного отдела. Снабжают кровью соответствующие позвонки, спинной мозг, мышцы и кожу области поясницы и живота.

3. A. sacralis mediana, срединная крестцовая артерия, непарная, представляет отставшее в развитии продолжение аорты (хвостовая аорта).

Брюшная аорта отдает внутренностные, пристеночные и конечные ветви.

Внутренностные ветви брюшной аорты

1. Чревный ствол (truncus celiacus), диаметром 9 мм, длиной 0,5 - 2 см, отходит вентрально от аорты на уровне XII грудного позвонка (рис. 402). Под основанием чревного ствола располагается верхний край тела поджелудочной железы, а по сторонам от него - чревное нервное сплетение. За париетальным листком брюшины чревный ствол разделяется на 3 артерии: левую желудочную, общую печеночную и селезеночную.

402. Ветвление чревного ствола.
1 - truncus celiacus; 2 - a. gastrica sinistra; 3 - a. lienalis; 4 - a. gastroepiploica sinistra; 5 - a. gastroepiploica dextra; 6 - a. gastroduodenalis; 7 - v. portae; 8 - a. hepatica communis; 9 - ductus choledochus; 10 - ductus cysticus; 11 - a. cystica.

а) Левая желудочная артерия (a. gastrica sinistra) первоначально на расстоянии 2 - 3 см проходит позади париетальной брюшины, направляется вверх и влево к месту впадения пищевода в желудок, где проникает в толщу малого сальника и, повернувшись на 180°, спускается по малой кривизне желудка навстречу правой желудочной артерии. От левой желудочной артерии отходят к передней и задней стенкам тела и кардиальной части пищевода ветви, анастомозирующие с артериями пищевода, правой желудочной и короткими артериями желудка. Иногда левая желудочная артерия начинается от аорты общим стволом с нижней диафрагмальной артерией.
б) Общая печеночная артерия (a. hepatica communis) направляется вправо от чревного ствола, располагаясь позади и параллельно пилорической части желудка. Имеет длину до 5 см. У начала двенадцатиперстной кишки общая печеночная артерия делится на желудочно-дуоденальную артерию (a. gastroduodenalis) и собственную печеночную артерию (a. hepatica propria). От последней берет начало правая желудочная артерия (a. gastrica dextra). Собственная печеночная артерия располагается медиальнее общего желчного протока и в воротах печени разделяется на правую и левую ветви. От правой ветви отходит к желчному пузырю пузырная артерия (a. cystica). A. gastroduodenalis, проникая между пилорической частью желудка и головкой поджелудочной железы, разделяется на две артерии: верхнюю поджелудочно-двенадцатиперстную (a. pancreaticoduodenal superior) и правую желудочно-сальниковую (a. gastroepiploica dextra). Последняя проходит в сальнике по большой кривизне желудка и анастомозирует с левой желудочно-сальниковой артерией. А. gastrica dextra находится на малой кривизне желудка и анастомозирует с левой желудочной артерией.
в) Селезеночная артерия (a. lienalis) проходит позади желудка по верхнему краю поджелудочной железы, достигая ворот селезенки, где разделяется на 3 - 6 ветвей. От нее отходят: ветви к поджелудочной железе (rr. pancreatici), короткие желудочные артерии (aa. gastricae breves) к своду желудка, левая желудочно-сальниковая артерия (a. gastroepiploica sinistra) к большой кривизне желудка. Последняя анастомозирует с правой желудочно-сальниковой артерией, являющейся ветвью a. gastroduodenalis (рис. 403).

403. Схема ветвления чревного ствола.

1 - tr. celiacus;
2 - a. gastrica sinistra;
3 - a. lienalis;
4 - a. gastroepiploica sinistra;
5 - a. gastroepiploica dextra;
6 - a. mesenterica superior;
7 - a. gastrica dextra;
8 - a. pancreaticoduodenalis inferior;
9 - a. pancreaticoduodenalis superior;
10 - a. gastroduodenalis;
11 - a. cystica;
12 - a. hepatica propria;
13 - a. hepatica communis.

2. Верхняя брыжеечная артерия (a. mesenterica superior) непарная, отходит от передней поверхности аорты на уровне XII грудного или I поясничного позвонка. Имеет диаметр 10 мм. Начальная часть артерии располагается за головкой поджелудочной железы. Второй отдел артерии окружен венами: сверху- селезеночной, снизу - левой почечной, слева - нижней брыжеечной, справа - верхней брыжеечной. Артерия и вены находятся между поджелудочной железой и восходящей частью двенадцатиперстной кишки. У нижнего края ее на уровне II поясничного позвонка артерия вступает в корень брыжейки тонкой кишки (рис. 404).

404. Верхняя брыжеечная артерия.
1 - omentum majus; 2 - анастомоз между a. colica media и a. colica sinistra: 3 - a. colica sinistra; 4 - a. mesenterica superior; 5 - aa. jejunales; 6 - aa. appendiculares: 7 - aa. ilei; 8 - a. ileocolica; 9 - a. colica dextra; 10 - a. colica media.

Верхняя брыжеечная артерия отдает следующие ветви: нижнюю поджелудочно-двенадцатиперстную артерию (a. pancreaticoduodenalis inferior), анастомозирующую с одноименной верхней артерией, 18-24 кишечные артерии (aa. jejunales et ilei), идущие в брыжейке к петлям тощей и подвздошной кишок, образуя в них сплетения и сети (рис. 405), подвздошно-ободочную артерию (a. iliocolica) - к слепой кишке; она дает ветвь к червеобразному отростку (a. appendicularis), которая располагается в брыжейке отростка. От верхней брыжеечной артерии к восходящей ободочной кишке отходят правая ободочная артерия (a. colica dextra), средняя ободочная артерия (a. colica media), которая идет в толще mesocolon. Перечисленные артерии в брыжейке толстой кишки анастомозируют друг с другом.

405. Сеть кровеносных капилляров в слизистой оболочке тонкой кишки.

3. Нижняя брыжеечная артерия (a. mesenterica inferior) непарная, как и предыдущая, начинается от передней стенки брюшной аорты на уровне III поясничного позвонка. Основной ствол артерии и ее ветви располагаются за париетальным листком брюшины и снабжают кровью нисходящую, сигмовидную и прямую кишки. Артерия разделяется на 3 следующие крупные артерии: левую ободочную (a. colica sinistra) - к нисходящей ободочной кишке, сигмовидные артерии (aa. sigmoideae) - к сигмовидной кишке, верхнюю прямокишечную (a. rectalis superior) - к прямой кишке (рис. 406).

406. Нижняя брыжеечная артерия.
1 - a. mesenterica inferior; 2 - aorta abdominalis; 3 - aa. sigmoideae; 4 - aa. rectales superiores; 5 - a. iliaca communis dextra; 6 - mesenterium; 7 - a. colica media; 8 - a. colica sinistra.

Все артерии, подходящие к толстой кишке, анастомозируют между собой. Особенно важен анастомоз между средней и левой ободочно-кишечными артериями, так как они представляют ветви различных артериальных источников.

4. Средняя надпочечная артерия (a. suprarenalis media) парная, ответвляется от боковой поверхности аорты на уровне нижнего края I поясничного позвонка, иногда от чревного ствола или от поясничных артерий. У ворот надпочечника она делится на 5-6 ветвей. В капсуле надпочечника они анастомозируют с ветвями верхней и нижней надпочечных артерий.

5. Почечная артерия (a. renalis) парная, диаметром 7- 8 мм. Правая почечная артерия на 0,5 - 0,8 см длиннее, чем левая. В синусе почки артерия разделяется на 4-5 сегментарных артерий, которые образуют междолевые артерии. На границе коркового вещества они соединяются друг с другом дуговыми артериями. От дуговых артерий начинаются междольковые артерии, находящиеся в корковом веществе. От междольковых артерий берут начало приносящие артериолы (vas efferens), которые переходят в сосудистые клубочки. Из клубочка почки формируется выносящая артериола (vas efferens), распадающаяся на капилляры. Капилляры оплетают нефрон почки. В воротах почки от почечной артерии отходит нижняя надпочечная артерия (a. suprarenalis inferior), снабжающая кровью надпочечник и жировую капсулу почки.

6. Яичковая (яичниковая) артерия (a. testicularis s. a. ovarica) парная, ответвляется от аорты на уровне II поясничного позвонка за корнем брыжейки тонкой кишки. От нее в верхней части отходят ветви для кровоснабжения жировой оболочки почки, мочеточника. Снабжает кровью соответствующие половые железы.

Артериограммы почечных сосудов . Контрастное вещество через катетер вводят в аорту или непосредственно в почечную артерию. Подобные снимки, как правило, выполняют при подозрении на склероз, сужение или аномалию почки (рис. 407).

407. Селективная артериограмма правой почки. 1 - катетер; 2 - правая почечная артерия; 3 - внутрипочечные артериальные ветви.

, , ; см. рис. , ), представляет собой крупный сосуд, который начинается от передней поверхности аорты, немного ниже (на 1-3 см) чревного ствола, позади поджелудочной железы.

Выйдя из-под нижнего края железы, верхняя брыжеечная артерия направляется вниз и вправо. Вместе с расположенной справа от нее верхней брыжеечной веной идет по передней поверхности горизонтальной (восходящей) части двенадцатиперстной кишки, пересекает ее поперек тотчас вправо от двенадцатиперстно-тощего изгиба. Дойдя до корня брыжейки тонкой кишки, верхняя брыжеечная артерия проникает между листками последней, образуя дугу, обращенную выпуклостью влево, и доходит до правой подвздошной ямки.

По своему ходу верхняя брыжеечная артерия отдает следующие ветви: к тонкой кишке (за исключением верхней части двенадцатиперстной кишки), к слепой кишке с червеобразным отростком, восходящей и частично к поперечной ободочной кишке.

От верхней брыжеечной артерии отходят следующие артерии.

1. Нижняя панкреатодуоденальная артерия, a. pancreaticoduodenalis inferior (иногда неодинарная), берет начало от правого края начального участка верхней брыжеечной артерии. Делится на переднюю ветвь, r. anterior , и заднюю ветвь, r. posterior , которые направляются вниз и направо по передней поверхности поджелудочной железы, огибают ее головку по границе с двенадцатиперстной кишкой. Отдает веточки к поджелудочной железе и двенадцатиперстной кишке; анастомозирует с передней и задней верхними панкреатодуоденальными артериями и с ветвями а. gastroduodenalis.
2. Тощекишечные артерии, аа. jejunales , всего 7-8, отходят последовательно одна за другой от выпуклой части дуги верхней брыжеечной артерии, направляются между листками брыжейки к петлям тощей кишки. На своем пути каждая ветвь делится на два ствола, которые анастомозируют с такими же стволами, образовавшимися от деления соседних кишечных артерий (см. рис. , ).
3. Подвздошно-кишечные артерии, аа. ileales , в количестве 5-6, как и предыдущие, направляются к петлям подвздошной кишки и, разделяясь на два ствола, анастомозируют с рядом идущими кишечными артериями. Такие анастомозы кишечных артерий имеют вид дуг. От этих дуг отходят новые ветви, которые также делятся, образуя дуги второго порядка (несколько меньшей величины). От дуг второго порядка снова отходят артерии, которые, делясь, образуют дуги третьего порядка, и т. д. От последнего, наиболее дистального ряда дуг отходят прямые веточки непосредственно к стенкам петель тонкой кишки. Кроме кишечных петель, эти дуги дают мелкие веточки, кровоснабжающие брыжеечные лимфатичекие узлы.
4. Подвздошно-ободочно-кишечная артерия, a. ileocolica , отходит от краниальной половины верхней брыжеечной артерии. Направляясь вправо и вниз под париетальной брюшиной задней стенки брюшной полости к концу подвздошной кишки и к слепой кишке, артерия делится на ветви, кровоснабжающие слепую кишку, начало ободочной кишки и концевой отдел подвздошной кишки.

От подвздошно-ободочно-кишечной артерии отходит ряд ветвей:

• восходящая артерия направляется вправо к восходящей ободочной кишке, поднимается вдоль ее медиального края и анастомозирует (образует дугу) с правой ободочно-кишечной артерией, a. colica dextra. От указанной дуги отходят ободочно-кишечные ветви, rr. colici , кровоснабжающие восходящую ободочную кишку и верхний отдел слепой кишки;
• передняя и задняя слепокишечные артерии, aa. c e c ales anterior et posterior , направляются на соответствующие поверхности слепой кишки. Являются продолжением a. ileocolica, подходят к илеоцекальному углу, где, соединяясь с концевыми ветвями подвздошно-кишечных артерий, образуют дугу, от которой отходят ветви к слепой кишке и к концевому отделу подвздошной кишки, – подвздошно-кшиечные ветви, rr. ileales ;
• артерии червеобразного отростка, aa. appendiculares , отходят от задней слепокишечной артерии между листками брыжейки червеобразного отростка; кровоснабжают червеобразный отросток.

5. Правая ободочно-кишечная артерия, a. colica dextra , отходит с правой стороны от верхней брыжеечной артерии, в верхней ее трети, на уровне корня брыжейки поперечной ободочной кишки, и направляется почти поперечно вправо, к медиальному краю восходящей ободочной кишки. Не доходя до восходящей ободочной кишки, делится на восходящую и нисходящую ветви. Нисходящая ветвь соединяется с ветвью а. ileocolica, а восходящая ветвь анастомозирует с правой ветвью a. colica media. От дуг, образованных этими анастомозами, отходят ветви к стенке восходящей ободочной кишки, к правому изгибу ободочной кишки и к поперечной ободочной кишке (см. рис. ).

6. Средняя ободочно-кишечная артерия, a. colica media , отходит от начального отдела верхней брыжеечной артерии, направляется вперед и вправо между листками брыжейки поперечной ободочной кишки и делится на две ветви: правую и левую.

Правая ветвь соединяется с восходящей ветвью a. colica dextra, a левая ветвь идет вдоль брыжеечного края поперечной ободочной кишки и анастомозирует с восходящей ветвью a. colica sinistra, которая отходит от нижней брыжеечной артерии (см. рис. , , ). Соединяясь таким образом с ветвями соседних артерий, средняя ободочно-кишечная артерия образует дуги. От ветвей указанных дуг образуются дуги второго и третьего порядка, которые дают прямые ветви к стенкам поперечной ободочной кишки, к правому и левому изгибам ободочной кишки.