Верхнечелюстная пазуха: анатомия. Строение гайморовых пазух Расщелина верхнечелюстной пазухи

Нос является начальной частью верхних дыхательных путей и делится на три отдела:
- наружный нос.
- полость носа.
- околоносовые пазухи.

1. Костная часть остова состоит из следующих элементов:
-парных носовых костей;
-лобных отростков верхней челюсти;
-носового отростка лобной кости.
2. Хрящи наружного носа парные:
-треугольные;
-крыльные;
-добавочные.
3. Кожа, покрывающая нос имеет следующие особенности:
-обилие сальных желез, преимущественно в нижней трети наружного носа;
-большое количество волосков в преддверии носа, выполняющих защитную функцию;
-обилие кровеносных сосудов, анастомозирующих между собой.

Полость носа - пространство между передней черепной ямкой и полостью рта. Полость носа разделена перегородкой на правую и левую половины и имеет передние отверстия - ноздри и задние - хоаны, ведущие в носоглотку. Каждая половина носа имеет четыре стенки.

Медиальная стенка, или перегородка носа, образована:
четырехугольным хрящом в переднем отделе;
перпендикулярной пластинкой решетчатой кости в верхнем отделе;
сошником в нижнезаднем отделе.

Верхняя стенка состоит из продырявленной пластинки решетчатой кости, через которую проходят веточки обонятельного нерва и сосуды.

Нижняя стенка, или дно полости носа, образована:
альвеолярным отростком верхней челюсти;
небным отростком верхней челюсти;
горизонтальной пластинкой небной кости.

Латеральная стенка , имеющая наибольшее клиническое значение, является самой сложной по строению. Ее образуют следующие кости: носовая, слезная, решетчатая, основная и небная. На внутренней поверхности латеральной стенки расположены три костных выступа - носовые раковины. Верхняя и средняя носовая раковина являются отростками решетчатой кости, а нижняя представляет собой самостоятельную кость. Под раковинами расположены соответствующие носовые ходы - верхний, средний и нижний. Пространство между перегородкой носа и краями носовых раковин образует общий носовой ход. У детей раннего возраста нижняя носовая раковина плотно прилегает к дну полости носа, что приводит к полному выключению носового дыхания даже при незначительном воспалении слизистой.

Большое клиническое значение имеют анатомические образования, расположенные в носовых ходах:

в нижний носовой ход открывается выводное отверстие носослезного канала, задержка его открытия приводит к нарушению оттока слез, кистозному расширению канала и сужению носовых ходов у новорожденных;

в средний носовой ход открывается верхнечелюстная пазуха, в передневерхнем отделе - канал лобной пазухи, в средней части хода - передние и средние клетки решетчатой кости;

в верхний носовой ход открывается клиновидная пазуха и задние клетки решетчатого лабиринта.

Носовую полость можно разделить на три области: преддверие, дыхательную и обонятельную.

Преддверие ограничено крыльями носа, край его выстилается полоской кожи 4-5 мм, снабженной большим количеством волосков, выполняющих защитную функцию, но и создающих условия для возникновения фурункулов и сикоза.

Дыхательная область занимает пространство от дна полости носа до нижнего края средней носовой раковины и выстлана слизистой с цилиндрическим мерцательным эпителием. Здесь содержится большое количество бокаловидных клеток, выделяющих слизь, и разветвленных альвеолярных желез, продуцирующих серозный секрет. Движение ресничек мерцательного эпителия направлено в сторону хоан. Под слизистой оболочкой носовых раковин имеется ткань, состоящая из сплетения сосудов и напоминающая кавернозную ткань. Последняя способствует мгновенному набуханию слизистой и сужению носовых ходов под воздействием физических, химических и психогенных раздражителей.

Обонятельная область расположена в верхнезаднем отделе полости носа, границей ее является нижний край средней носовой раковины. Эта зона выстлана обонятельным эпителием, содержащим обонятельные веретенообразные клетки, опорные клетки и железы, вырабатывающие специальный секрет для растворения органических веществ.

Околоносовые пазухи представляют собой воздухоносные полости, располагающиеся вокруг полости носа и сообщающиеся с ней через выводные отверстия или протоки.
Имеется четыре пары пазух:
верхнечелюстные,
лобные,
решетчатый лабиринт и
клиновидные (основные).

Верхнечелюстная пазуха, (она же гайморова) расположенная в теле верхнечелюстной кости, представляет собой пирамиду неправильной формы размером от 15 до20 см3.
Передняя или лицевая стенка пазухи имеет углубление, называемое собачьей ямкой. В этой области обычно производится вскрытие пазухи.
Медиальная стенка является латеральной стенкой полости носа и содержит в области среднего носового хода естественное выводное отверстие. Оно расположено почти под крышей пазухи, что затрудняет отток содержимого и способствует развитию застойных воспалительных процессов.
Верхняя стенка пазухи представляет одновременно нижнюю стенку глазницы. Она достаточно тонкая, часто имеет костные незаращения, что способствует развитию внутриглазничных осложнений.
Нижняя стенка образована альвеолярным отростком верхней челюсти и обычно занимает пространство от второго премоляра до второго моляра. Низкое положение дна пазухи способствует близкому расположению корней зубов к полости пазухи. В некоторых случаях верхушки корней зубов выстоят в просвет пазухи и лишь прикрыты слизистой оболочкой, что может содействовать развитию одонтогенного инфицирования пазухи, попаданию пломбировочного материала в полость пазухи или образованию стойкого перфоративного отверстия при удалении зуба.
Задняя стенка пазухи толстая, граничит с клетками решетчатого лабиринта и клиновидной пазухой.

Лобная пазуха находится в толще лобной кости и имеет четыре стенки:
нижнюю глазничную - самую тонкую,
переднюю - самую толстую до 5-8 мм,
заднюю, отделяющую пазуху от передней черепной ямки, и
внутреннюю - перегородку.
Лобная пазуха сообщается с полостью носа при помощи тонкого извилистого канала, который открывается в передний отдел среднего носового хода. Величина пазухи колеблется от 3 до 5 см3, а в 10-15% случаев она может отсутствовать.

Решетчатый лабиринт расположен между глазницей и полостью носа и состоит из 5-20 воздухоносных ячеек, каждая из которых имеет свои выводные отверстия в полость носа. Различают три группы ячеек: передние и средние, открывающиеся в средний носовой ход, и задние, открывающиеся в верхний носовой ход.

Клиновидная, или основная, пазуха расположена в теле клиновидной кости, разделена перегородкой на две половины, имеющие самостоятельный выход в область верхнего носового хода. Вблизи клиновидной пазухи расположены кавернозный синус, сонная артерия, перекрест зрительных нервов, гипофиз. Вследствие этого воспалительный процесс клиновидной пазухи представляет серьезную опасность.

Особенности строения околоносовых пазух в детском возрасте

У новорожденных имеется только две пазухи: верхнечелюстная пазуха и решетчатый лабиринт.

Верхнечелюстная пазуха представляет собой складку слизистой длиной около 1 см у внутреннего угла орбиты, латеральнее, под нижней стенкой глазницы, расположены два ряда зачатков молочных и постоянных зубов. К концу первого года жизни пазуха приобретает округлую форму. К 6-7 годам зубы постепенно занимают свое положение, и пазуха становится многогранной. В раннем детском возрасте ближе всего к пазухе расположен клык, в 6 лет располагаются два премоляра и моляр. К 12 годам объем пазухи увеличивается и топография приближается к норме взрослого человека.

Клетки решетчатого лабиринта у новорожденных находятся в зачаточном состоянии и полностью развиваются к 14-16 годам.

Лобные и клиновидные пазухи у новорожденных отсутствуют и начинают формироваться с 3-4 летнего возраста. Лобные пазухи развиваются из передних клеток решетчатого лабиринта и к 6 летнему возрасту имеют объем около 1 см3. Клиновидные пазухи формируются из клеток решетчатого лабиринта, расположенных в теле клиновидной кости. Окончательное развитие пазух заканчивается к 25-30 годам.

К околоносовым пазухам относят воздухоносные полости, окружающие носовую полость и соединенные с ней с помощью выводных отверстий или протоков.

Различают 4 пары околоносовых пазух: верхнечелюстные, лобные, решетчатые и клиновидные. Еще Н.И. Пирогов, изучая распилы замороженных трупов, обратил внимание на наличие в носовой полости на боковой стенке под носовыми раковинами ряда выводных отверстий. Под нижней носовой раковиной имеется отверстие слезно-носового канала. В среднем носовом ходе открываются отверстия выводных протоков из лобной пазухи, передних и средних клеток решетчатого лабиринта и отверстие из верхнечелюстной (гайморовой) пазухи. Задние клетки решетчатой кости и клиновидная пазуха открываются своими отверстиями в верхний носовой ход.

Верхнечелюстная пазуха расположена в теле верхней челюсти. Ее объем колеблется от 3 до 30 см3. Формой она напоминает неправильную четырехгранную пирамиду, обращенную основанием к боковой стенке носа, а вершиной - к скуловому отростку. Грани ее располагаются так, что наружная стенка повернута к области собачьей ямки на лице. Несмотря на то, что эта стенка довольно плотная, она является наиболее доступной для оперативного лечения гайморитов.

Верхняя, или глазничная, стенка является достаточно тонкой, особенно в заднем отделе, где часто имеются костные незаращения, что способствует развитию внутриглазничных осложнений. Дно гайморовой пазухи (нижняя стенка) представлено альвеолярным отростком верхней челюсти. Близость корней зубов, которые в ряде случаев даже выступают в пазуху, способствует развитию одонтогенных воспалительных процессов. Медиальная стенка пазухи, более тонкая в верхних отделах и более плотная в нижних, имеет в области среднего носового хода естественное выводное отверстие, которое анатомически располагается достаточно высоко, что способствует развитию застойных воспалительных процессов. Задняя стенка граничит с крылонёбной ямкой и расположенными там анатомическими образованиями, а верхняя ее часть - с группой задних клеток решетчатого лабиринта и клиновидной пазухой.

У новорожденных верхнечелюстная пазуха имеет вид щели и заполнена миксоидной тканью и зачатками зубов. После прорезывания передних зубов она становится воздушной и, постепенно увеличиваясь в размерах, достигает полного развития к периоду полового созревания.

Лобная пазуха располагается между пластинками лобной кости. Она разделяется на две половины перегородкой. В ней различают нижнюю, или глазничную, стенку (самую тонкую), переднюю (самую толстую) и заднюю, или мозговую, занимающую среднее положение по толщине. Величина пазухи значительно колеблется. Иногда, чаще с одной стороны, лобная пазуха может вообще отсутствовать. Средний ее объем составляет 3-5 см3. Развитие ее происходит постепенно: начинается с 2-3 лет жизни и заканчивается к 25 годам.

Клетки решетчатого лабиринта состоят из 3-15 различных по величине и форме воздухоносных клеток, расположенных между глазницами и носовой полостью с обеих сторон. У новорожденных они находятся в зачаточном состоянии и развиваются сравнительно быстрее всех других околоносовых пазух, достигая окончательного развития к 14-16 годам. Сверху они граничат с передней черепной ямкой, медиально - с полостью носа, латерально - с глазничной стенкой. В зависимости от расположения различают передние, средние и задние клетки решетчатого лабиринта, причем первые две группы клеток открываются в средний носовой ход, а задние - в верхний.

Основная (клиновидная) пазуха располагается в теле одноименной кости над сводом носоглотки. Перегородкой она делится на две, чаще неодинаковые половины, каждая из которых имеет самостоятельный выход в области верхнего носового хода. Она граничит своими верхними стенками с передней и средней черепными ямками, а боковыми - с глазодвигательными нервами, сонной артерией и пещеристым синусом. Поэтому патологический процесс в ней представляет серьезную опасность для жизни человека. Развитие пазухи начинается после рождения и заканчивается к 15-20 годам. Из-за глубины расположения и хорошего оттока содержимого патологический процесс в ней возникает довольно редко.

В. Петряков

Верхнечелюстной синусит (гайморит) - это заболевание, обусловленное воспалительным процессом в слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи.

Распространение воспаления на слизистую оболочку верхнечелюстных пазух в большинстве случаев происходит из полости носа через естественные соустья. Однако тесные топографо-анатомические взаимоотношения верхнечелюстной пазухи с зубами верхней челюсти являются причиной развития одонтогенных верхнечелюстных синуситов.

Верхнечелюстная пазуха (sinus maxillaries) располагается в теле верхней челюсти и является самой большой воздухоносной полостью черепа. Она образуется в результате врастания слизистой оболочки среднего носового хода в губчатую костную ткань верхней челюсти.

(по Racoveanu V. [и др.], 1964)
Стадии развития верхнечелюстной пазухи:
1 - у новорожденного; 2 - в возрасте 1 года; 3 - в 4 года; 4 - в 7 лет; 5 - в 12 лет; 6 - у взрослых; 7 - у стариков; 8 - средняя носовая раковина; 9 - перегородка носа; 10 - нижняя носовая раковина

Одновременно с формированием верхнечелюстных пазух в ткани прорастают иннервирующие их нервные стволы, закладывается и развивается сеть артериальных, венозных и лимфатических сосудов, образуется сложный слизисто-железистый и ретикулярный аппарат. По данным А. Г. Лихачева (1962), объем пазухи у взрослого составляет от 3 до 30 см 3 , в среднем 10-12 см 3 . Внутренняя, или носовая, стенка верхнечелюстной пазухи является латеральной стенкой носа и соответствует большей части нижнего и среднего носовых ходов. Верхнечелюстная пазуха открывается в полость носа отверстием, расположенным в задней части полулунной вырезки в среднем носовом ходе под средней носовой раковиной. Примерно в 10 % случаев, кроме основного отверстия, имеется добавочное (hiatus accessorms maxillaries). Медиальная стенка верхнечелюстной пазухи за исключением нижних ее отделов довольно тонка, что позволяет без труда производить ее прокол (в средней трети свода нижнего носового хода под нижней носовой раковиной), однако нередко ее толщина в этом месте столь значительна, что проколоть ее очень трудно. В среднем носовом ходе костная стенка истончается или может отсутствовать. В этом случае верхние отделы пазухи отделены от полости носа дубликату - рой слизистой оболочки.

Верхняя, или глазничная, стенка верхнечелюстной пазухи наиболее тонкая, особенно в заднем отделе, где часто наблюдаются костные расщелины или даже костная ткань отсутствует вовсе. В толще глазничной стенки проходит канал нижнеглазничного нерва, открывающийся

Отверстием у верхнего края собачьей ямки передней стенки верхнечелюстной пазухи (foramen infraorbitale). Иногда костный канал отсутствует, при этом нижнеглазничный нерв и сопутствующие ему кровеносные сосуды непосредственно прилежат к слизистой оболочки пазухи. Такое строение стенки верхнечелюстной пазухи повышает степень риска возникновения внутриглазничных и внутричерепных осложнений при воспалительных заболеваниях этой пазухи (Onodi A., 1908).

Нижняя стенка, или дно, верхнечелюстной пазухи находится вблизи задней части альвеолярного отростка верхней челюсти и обычно соответствует лункам четырех задних верхних зубов, корни которых иногда отделены от пазухи лишь мягкими тканями. Варианты бухт верхнечелюстной пазухи, возникающих в онтогенезе в процессе резорбции спонгиозной кости тела верхней челюсти при формировании пазухи показаны на рисунке.

(по Portmann G., 1966):
1 - нёбная бухта; 2 - глазнично-решетчатая бухта; 3 - молярная бухта; 4 - верхнечелюстная пазуха; 5 - альвеолярная бухта

При пневматическом типе нечелюстной пазухи дно ее расположено низко, может опускаться в альвеолярный отросток и образовывать альвеолярную бухту.

Низким расположением дна обусловливается расположение корней зубов и их луночек вблизи или даже внутри верхнечелюстной полости. Луночки корней моляров, особенно первого и второго, а иногда и второго премоляра своим рельефом вдаются в верхнечелюстную полость, либо отделяясь от нее тонкой прослойкой костного вещества дна луночки, либо непосредственно прилегая к выстилающей дно слизистой оболочке. Вдающиеся в пазуху луночки зубов имеют отверстия, через которые надкостница корня приходит в соприкосновение со слизистой оболочкой пазух. При этом одонтогенная инфекция в соответствующих зубах легко распространяется на слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи.

При низком стоянии дна верхнечелюстной пазухи она может быть вскрыта при удалении зуба.

Иннервация верхнечелюстных пазух осуществляется сложной системой нервных окончаний, представленных чувствительными, симпатическими и парасимпатическими нервами. Чувствительная иннервация верхнечелюстных пазух осуществляется второй ветвью (nervus maxillaries - верхнечелюстной нерв) тройничного нерва (V пара черепных нервов).

Верхнечелюстной нерв выходит из полости черепа через круглое отверстие 4 в крылонёбную ямку.

(по Крыловой Н. В., Некрепко И. А., 1986):
А - крылонёбные нервы; Б - скуловой нерв; 1 - тройничный узел; 2 - верхнечелюстной нерв; 3 - средняя ветвь мозговой оболочки; 4 - круглое отверстие; 5 - крыловиднонёбный узел; 6 - большой каменистый нерв; 7 - парасимпатические волокна - секреторные; 8 - нижняя глазничная щель; 9,10 - скуловисочная и скулолицевая ветви скулового нерва; 11 - соединительная ветвь; 12а, 12б, 12в - верхние луночные нервы; 13 - верхнее зубное сплетение; 14 - нижнеглазничное отверстие; 15 - ветви нижнего века; 16 - наружные носовые ветви - иннервируют кожу боковой поверхности носа; 17 - ветви верхней губы

Здесь же отходят крылонёбные нервы А, которые вступают в крыловиднонёбный узел 5. В составе этих нервов проходят постганглионарные парасимпатические волокна (пунктирная линия), которые присоединяются к верхнечелюстному нерву 2, затем в составе скулового нерва Б и далее соединительной ветви 11 и объединяются с лобным нервом и симпатическими волокнами из глазничного сплетения и обеспечивают секреторной иннервацией слезную железу. Скуловой нерв делится на две ветви: скуловисочную 9 и скулолицевую 10. Обе ветви выходят из скуловой кости через одноименные отверстия 13 и иннервируют кожу латеральной части лба, височной области, щеки, латерального угла глаза.

Нижнеглазничный нерв (n. infraobritalis), как и скуловой нерв, входит в полость глазницы через нижнюю глазничную щель 8, идет по ее нижней стенке в нижнеглазничной борозде и канале (sulcus et canalis infraorbital), в котором от нерва отходят верхние луночные нервы (nn. alveolares superiores). К коже лица нижнеглазничный нерв выходит через нижнеглазничное отверстие 14, которым заканчивается нижнеглазничный канал. По выходе из канала нижнеглазничный нерв разветвляется и иннервирует кожу нижних век (ramipalpebrales inferiores) 15, кожу боковой поверхности носа (rami nasales externi) 16 и кожу крыльев носа и верхней губы, слизистую оболочку десен и верхней губы (rami labiates superiores) 17.

Обширная рефлексогенная зона верхнечелюстной пазухи с ее многочисленными артериальными, венозными и лимфатическими сплетениями, богатым железистым аппаратом, обеспечивается парасимпатической и симпатической иннервацией.

Парасимпатическая иннервация верхнечелюстных пазух осуществляется периферической частью парасимпатической нервной системы; ее волокна идут в составе большого каменистого нерва, который отходит от лицевого нерва и вступает в крылонёбный узел. Это парасимпатический узел, обеспечивающий возбуждение холинореактивных структур верхнечелюстных пазух, проявляющееся расширением сосудов, увеличением секреции слизистых желез, увеличением проницаемости сосудистой стенки, что приводит к отеку тканей. Эти признаки характерны для вазомоторно-аллергической синусопатии.

Симпатическая иннервация верхнечелюстных пазух, возбуждая соответствующие адренергические структуры, обеспечивает их трофику.

Она осуществляется двумя путями: 1) по нервным сплетениям, окружающим многочисленные сосудистые разветвления основонёбной и решетчатой артерий (см. ниже); 2) по ветви внутреннего сонного сплетения (plexus caroticus internus), составляющей глубокий каменистый нерв (n. petrosus profundus), который вместе с большим каменистым нервом 6 образует нерв крыловидного канала (n. canalis pterygoidei), вступающий через одноименный канал в крыловидно-нёбную ямку.

Таким образом, верхнечелюстной нерв иннервирует твердую мозговую оболочку (ТМО), кожу щеки, нижнего века, верхней губы, боковой поверхности и крыльев носа; слизистую оболочку задних отделов полости носа, верхнечелюстной пазухи, нёба, верхней губы и десен верхней челюсти; верхние зубы. Через связи с VII парой обеспечивает проприоцептивную иннервацию мимических мышц.

Кровоснабжение верхнечелюстных пазух обеспечивает ряд первичных и вторичных физиологических процессов в них. К первым относятся снабжение тканей питательными веществами, кислородом, факторами иммунитета и т. д. Ко вторым относятся те вторичные функции кровоснабжения, которые создают определенные условия для оптимизации дыхательной функции, в которой участвуют верхнечелюстные пазухи (увлажнение, согревание, регуляция скорости воздушного потока, удаление инородных частиц из пазух реснитчатым эпителием).

Главным сосудом, снабжающим ткани верхнечелюстных пазух, является клиновидно-нёбная артерия (a. sphenopalatina) - ветвь верхнечелюстной артерии (a. maxillaris). Она входит в полость носа через крылонёбное отверстие в сопровождении одноименных вены и нерва. Главный ствол крылонёбной артерии делится на медиальную и латеральную ветви, васкуляризирующие верхнечелюстные пазухи. Говоря о кровоснабжении верхнечелюстных пазух, следует отметить наличие анастомозов между системой наружной и внутренней сонных артерий, осуществляющих кровоснабжение глазниц и передней черепной ямки.

Венозная сеть верхнечелюстных пазух также связана с упомянутыми выше анатомическими образованиями. Вены верхнечелюстных пазух повторяют ход одноименных артерий, а также образуют большое количество сплетений, соединяющих вены верхнечелюстных пазух с венами глазниц и лица. Вены верхнечелюстных пазух также связаны с венами крыловидного сплетения, кровь из которого вливается в кавернозный синус и вены твердой мозговой оболочки. Все это играет исключительную роль в возникновении и реализации воспалительных процессов в этой области, развитию внутриглазничных и внутричерепных осложнений при особо вирулентных и хронических инфекциях верхнечелюстных пазух. Лимфатические сосуды верхнечелюстных пазух, наряду с венами, играют важную физиологическую роль в процессах трофики, метаболизма и иммунной защиты тех анатомических областей, коллекторами которых они являются. Лимфатическая система верхнечелюстных пазух состоит из поверхностного и глубокого слоев. Направление отводящих лимфатических сосудов слизистой оболочки верхнечелюстных пазух соответствует ходу основных стволов и ветвей артерий, питающих слизистую оболочку.

(по Denker A., Kaller O., 1912):
1 - носолобная; 2 - угловая; 3 - анастамоз между нижней орбитальной веной и крыловидным сплетением; 4 - передняя лицевая; 5 - подбородочная; 6 общая лицевая; 7 - внутренняя яремная; 8 - задняя лицевая; 9 - поверхностная височная; 10 - крыловидное сплетение; 11 - нижняя глазничная; 12 - кавернозное сплетение; 13 - верхняя глазничная

Общность иннервации, артериальных, венозных и лимфатических сосудов верхнечелюстной пазухи и альвеолярного отростка верхней челюсти и находящимися в ней лунками четырех задних верхних зубов способствует переходу воспаления из одонтогенных очагов на слизистую оболочку верхнечелюстных пазух.

Переход воспаления из одонтогенных очагов на слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи может происходить по лимфатическим путям без непосредственного соприкосновения ее слизистой оболочки с очагом путем вовлечения нервных ветвей через верхнее зубное сплетение, которое интимно связано со слизистой оболочкой пазух. Богатство артериальной сети сосудов верхней челюсти и богатство анастомозов между отдельными ветвями обусловливает также возможность распространения одонтогенных процессов вдоль кровеносных сосудов.

Верхнечелюстные пазухи выстланы слизистой оболочкой, покрытой многорядным призматическим мерцательным эпителием. Основными морфофункциональными единицами эпителия в пазухах являются реснитчатые, вставочные и бокаловидные клетки.

(по Maran A., Lund V., 1979):
1 - реснитчатая клетка; 2- базальная клетка; 3 - бокаловидная клетка; 4 - вставочная клетка; 5 - реснички; 6 - микровилы; 7 - митохондрии; 8 - гранулы слизи; 9 - ядро клетки

Реснитчатые клетки имеют на своей поверхности 50-200 ресничек длиной 5-8, диаметром 0,15-0,3 мкм (Рихельман Г., Лопатин А. С., 1994). Каждая ресничка имеет собственное двигательное устройство - аксонему, представляющую собой сложный комплекс, состоящий из 9 пар (дублетов) периферических микротрубочек, расположенных в виде кольца вокруг двух непарных центральных микротрубочек. Движение ресничек осуществляется благодаря содержащемуся в них миозиноподобному белку (Винников Я. Л., 1979). Частота биения ресничек - 10-15 взмахов в минуту, двигательная активность ресничек мерцательного эпителия обеспечивает передвижение носового секрета и осевших на нем частичек пыли и микроорганизмов в верхнечелюстных пазухах по направлению от их дна в сторону выводных соустий.

(по Fred S., Herzon М., 1983):
1 - цилиарная мембрана;
2 - центральная пара микротрубочек;
3 - периферическая пара микротрубочек (дуплет); 4, 5, 6 - субъединицы периферического дуплета

Современные представления о движении ресничек мерцательного эпителия базируются на результатах исследований А. М. Lucas и L. С. Douglas, опубликованных в 1934 г.

(по Lucas А. и Douglas L., 1934):
а - эффективная фаза движения ресничек; б - фаза возвратного движения; 1 - верхний вязкий слой слизи; 2 - нижний менее вязкий (перицилиарный) слой слизи; 3 - микроорганизмы и инородные тела

По данным А. М. Lucas и L. С. Douglas (1934), каждый цикл этого движения напоминает гребной удар и состоит из двух фаз: эффективной и возвратной. В первую фазу реснички двигаются как прямой регидный стержень, верхний конец которого описывает дугу в 180°, достигая поверхности покрывающего ее слоя слизи. Во вторую фазу движения реснички смещаются как гибкие нити, прижимаясь свободным концом к поверхности клетки.

Мутации, вызывающие изменения в структуре белков ресничек, приводят к нарушению их функции. Так, при синдроме Картагенера, являющимся аутосомно-рецессивным наследственным заболеванием, сопровождающимся триадой симптомов: 1) бронхоэктазией с хронической бронхопневмонией; 2) хроническим полипозным риносинуситом и 3) инверсией внутренних органов, имеет место неподвижность ресничек мерцательного эпителия всего респираторного тракта. Последнее вызвано отсутствием денениновых ручек (субъединиц периферических дублетов) аксонемы ресничек (Быкова В. П., 1998). Такое отсутствие нормальной физиологической локомоции мерцательного эпителия приводит к нарушению дренажной функции верхнечелюстной пазухи и вызывает ее многочисленные заболевания.

Под действием различных неблагоприятных факторов (аэрозоли, токсины, концентрированные растворы антибиотиков, изменения рН в кислую сторону, снижение температуры вдыхаемого воздуха, а также наличие контакта между противолежащими поверхностями мерцательного эпителия) движения ресничек замедляются и могут полностью прекратиться.

В норме реснитчатые клетки обновляются через каждые 4-8 нед. (Herson F. S., 1983). При воздействии патологических факторов они быстро подвергаются дегенерации.

Вставочные клетки, располагаясь между реснитчатыми, имеют на своей поверхности, обращенной в просвет респираторного органа, 200-400 микроворсинок. Вместе с реснитчатыми клетками вставочные клетки осуществляют и регулируют продукцию перицилиарной жидкости, определяя вязкость секрета слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи.

Бокаловидные клетки являются модифицированными цилиндрическими клетками эпителия и представляют собой одноклеточные железы, вырабатывающие вязкую слизь (Baslanum С. В., 1986). Мерцательные клетки соотносятся с бокаловидными, как 5: 1 (Naumann Н., 1996; Herzon F., 1983).

В собственной пластинке слизистой оболочки расположены железы, продуцирующие серозный и слизистый секрет. В секрете, покрывающем эпителий верхнечелюстных пазух, выделяют два слоя: менее вязкий перицилиарный, прилежащий к поверхности эпителиальных клеток, и более вязкий - верхний, находящийся на уровне кончиков ресничек (Reissing М. A. , 1978; Kaliner М. A. , 1988).

Мерцательные и слизистые клетки образуют так называемый мукоцилиарньй аппарат, нормальное функционирование которого обеспечивает захват, обволакивание слизью и перемещение большинства частиц диаметром до 5-6 мк, в том числе частиц, содержащих вирусы, бактерии, аэрозоли, из полости пазухи в выводное отверстие. Нарушение функции мукоцилиарного аппарата рассматривается как один из важных факторов, способствующих внедрению в слизистую оболочку инфекционного возбудителя, дающего начало развитию верхнечелюстного синусита (Drettner В., 1984).

Носовая слизь у здоровых людей имеет щелочную реакцию (рН 7,4 ± 0,3). Она содержит целый ряд неспецифических (лизоцим, комплемент, протеазы-ингибигоры) и специфических (иммуноглобулины) защитных факторов (Naumann Н., 1978).

Верхнечелюстные пазухи открываются в носовую полость посредством отверстий, известных как ostium. Отверстия верхнечелюстных пазух находятся на боковых стенках полости носа в решетчатых воронках среднего носового хода. Область в полости носа, куда открывается верхнечелюстная пазуха, называется остио-меатальным, или костно-канальным комплексом.

Остио-меатальный комплекс - это область боковой стенки полости носа, где находятся крючковидный отросток, верхнечелюстное отверстие, средняя носовая раковина, пузырек решетчатой кости и решетчатая воронка.

Крючковидный отросток - это маленький и тонкий кусочек кости с надкостницей, покрытый слизистой оболочкой, который идет параллельно и медиально к боковой стенке носа в передней части среднего носового хода.

Спереди и снизу кость соединяется с боковой стенкой носа. Задняя верхняя кромка заканчивается свободно, не соединяясь с другими структурами. Эта задняя кромка имеет вогнутую форму и проходит параллельно передней поверхности шарообразного выступа решетчатой кости. Плоская щель между большим пузырьком решетчатой кости и крючковидным отростком известна под названием полулунной щели (hiatus semilunaris). Она является входом в полость, связанную медиально с крючковидным отростком и латерально - с боковой стенкой носа. Это трехмерная полость известна под названием решетчатой воронки (ethnzoid infimdibulurri). Верхнечелюстная пазуха, а также лобная пазуха и передние клетки пазухи решетчатой кости выходят в решетчатую воронку, а потом - в полулунную щель.

Комплекс важен, поскольку все пазухи дренируются через его очень узкие щели. При уплотнении слизистой оболочки или при любой врожденной аномалии очень велика вероятность возникновения заложенности, застоя и попадания возвратной инфекции в верхнечелюстную пазуху. Функциональная эндоскопическая хирургия верхнечелюстных пазух основывается на концепции, что данный комплекс необходимо дренировать, чтобы восстановить нормальную дренажную функцию пазух.

Воспалительные заболевания околоносовых пазух (синуситы) относятся к числу наиболее частых заболеваний верхних дыхательных путей. По литературным данным, больные синуситами составляют около 1/3 общего числа госпитализированных в ЛОР-стационары (Козлов М. Я., 1985; Солдатов И. Б., 1990; Пискунов Г. 3. [и др.], 1992; Арефьева Н. А., 1994). Большинство авторов по частоте вовлечения в воспалительный процесс ставят на первое место верхнечелюстную пазуху (верхнечелюстной синусит). По течению различают острый и хронический синусит. В этиологии как острых, так и хронических синуситов, основное значение имеет инфекция, проникающая в пазухи. Наиболее частый путь - через естественные соустья, сообщающие пазуху с полостью носа. При острых инфекционных заболеваниях (тифы, дифтерия, скарлатина, корь) заражение пазух возможно гематогенным путем. В этиологии верхнечелюстных синуситов играют роль и гнойные очаги зубочелюстной системы, особенно больших и малых коренных зубов, прилегающих к нижней стенке пазухи. Наиболее частой причиной возникновения одонтогенного верхнечелюстного синусита являются инородные тела, проникающие в пазуху из полости рта, пломбировочный материал, фрагменты сломавшихся стоматологических инструментов, провалившиеся корни зубов, турунды. Гранулемы у корня зуба, субпериостальные абсцессы, пародонтоз также могут приводить к возникновению одонтогенного верхнечелюстного синусита (Овчинников Ю. М., 1995).

Острый одонтогенный верхнечелюстной синусит (гайморит) относится к наиболее известным заболеваниям околоносовых пазух. При этом синусите больных беспокоит головная боль, локализующаяся в области проекций верхнечелюстной пазухи. Однако во многих случаях ее распространение отмечено в области лба, скуловой кости, виска. Она может иррадиировать и в глазничную область и в верхние зубы, т. е. практически болью охватывается вся половина лица.

Очень характерно усиление и ощущение как бы «прилива» тяжести в соответствующей половине лица при наклоне головы кпереди. Головная боль связана со вторичной невралгией тройничного нерва и нарушением барофункции пазухи в результате отека слизистой оболочки и закупорки соустья. Возможно появление припухлости щеки на пораженной стороне.

Пальпация в области проекции пазухи усиливает болевые ощущения. Выраженный отек лица, а также век более характерен для осложненного синусита. Больные отмечают заложенность носа и слизистые или гнойные выделения, а также снижение обоняния на стороне воспаления.

Передняя риноскопия позволяет установить гиперемию и отек слизистой оболочки нижней и особенно средней носовой раковины. Характерно наличие серозных или гнойных выделений (гнойной дорожки) в среднем носовом ходе, что также может быть установлено и при задней риноскопии. В тех случаях, когда гнойная дорожка не обнаруживается (при выраженном отеке слизистой оболочки, перекрывающей соустье), рекомендуется также произвести анемизацию области среднего носового хода и повернуть голову пациента в здоровую сторону. При таком положении выводное отверстие пазухи оказывается внизу, и гной (при его наличии) появится в среднем носовом ходе.

Диагноз острого одонтогенного синусита устанавливается на основании жалоб, анализа описанной симптоматики и результатов лучевого обследования. Рентгеновское исследование в настоящее время продолжает оставаться ведущим среди лучевых и других неинвазивных диагностических методов. При рентгенологическом исследовании верхнечелюстных пазух применяют носолобную и носоподбородочную укладки, а также проводится ортопантомограмма и прицельные снимки зубов. Более информативным рентгенологическим исследованием является линейная томография. Еще больше информативна компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).

. Фронтальная (коронарная) проекция. Срез проходит через верхнечелюстные пазухи (1) и клетки решетчатого лабиринта (2):
а - хорошо видны соустья верхнечелюстных пазух с полостью носа (стрелка), крючковидный отросток (две стрелки), формирующие остио-меатальный комплекс; б - в левой верхнечелюстной пазухе и левом решетчатом лабиринте имеется воспалительный процесс с вовлечением структур остио-меатального комплекса. Отмечается гаперостоз левой верхнечелюстной пазухи, указывающий на хроническое воспаление (стрелка)

Рентгеновские и КТ-методы исследования производят известную лучевую нагрузку. Поэтому в тех случаях, когда она не желательна (например, лицам, получившим лучевое поражение), целесообразно применение методов, не основанных на ионизирующем излучении. Таким наиболее известным и простым методом является диафаноскопия. Диафаноскоп представляет собой малогабаритный прибор, позволяющий локально освещать околоносовые пазухи. В темной комнате осветитель диафаноскопа вводят в рот больного. В норме хорошо освещаются воздухосодержащие верхнечелюстные пазухи, которые представляются в виде розовых полей под глазницами. При наличии гноя или опухоли в этих пазухах они не просвечиваются. Результаты исследования при диафаноскопии носят ориентировочный характер. В последние годы в амбулаторную практику внедряются методы ультразвуковой биолокации, термографии и тепловидения. Эти методы отличаются безопасностью и быстротой получения результатов. Однако их информативность уступает рентгенологическим, КТ и МРТ исследованиям.

При исследовании верхнечелюстных пазух применяют также пункцию и трепанопункцию.

Наиболее распространенной манипуляцией является пункция верхнечелюстной пазухи. Пункция производится под эпимукозной (аппликационной) анестезией 2 % раствором дикаина или 3-5 % раствором кокаина с добавлением нескольких капель 0,1 % раствора адреналина. Прокол пазухи производится иглой Куликовского, которая вводится под нижнюю носовую раковину, отступя 2 см от ее переднего конца в месте прикрепления раковины к латеральной стенке, где ее толщина - наименьшая. Возможные при этом осложнения (среди них попадание иглы в глазницу) описаны в монографии И. Я. Темкина (1963). Пункция может быть произведена троакаром, через который доступно введение эндоскопа для обозрения пазухи.

Для острых синуситов характерно гомогенное затемнение пазух, вовлеченных в воспалительный. Если снимок производят в вертикальном положении обследуемого, то при наличии в пазухе экссудата возможно наблюдать уровень жидкости. Лечение неосложненных острых одонтогенных верхнечелюстных синуситов, как правило, консервативное. Оно может проводиться амбулаторно и в стационарных условиях. Полисинуситы, а также верхнечелюстные одонтогенные синуситы, сопровождающиеся сильной головной болью, отеком мягких тканей лица и угрозой развития глазничных и внутричерепных осложнений, должны лечиться в стационаре. Лечение острых одонтогенных синуситов, как и других очаговых инфекций, состоит из сочетания общих и местных методов. В основе местного лечения острых синуситов лежит известный принцип «ubi pus bi evacuo» (если гной - удали).

Все лечебные мероприятия, лежащие в основе этого принципа, направлены на лечение зубов, прилегающих к нижней стенке верхнечелюстных пазух и улучшение оттока гнойного секрета из пазух. Первым и простейшим из них является анемизация слизистой оболочки полости носа, которую можно осуществить, используя официнальные сосудосуживающие средства (нафтизин, санорин, галазолин). Более эффективно целенаправленное промазывание врачом слизистой оболочки в области среднего носового хода 3-5 % раствором кокаина либо анестетика - 2 % раствора дикаина с 3-4 каплями 0,1 % раствора адреналина на 1 мл препарата. Анемизация слизистой оболочки и уменьшение ее объема способствуют расширению соустий пазух и облегчают отток экссудата. Этому также способствуют тепловые процедуры (солюкс, диатермия, УВЧ). Однако назначаться они должны при условии хорошего оттока из пазух. Не потерял своего значения и компресс. Правильно наложенный на соответствующую половину лица, компресс улучшает микроциркуляцию в области воспалительного процесса, уменьшает отек мягких тканей лица и слизистой оболочки полости носа, восстанавливая проходимость соустий и дренаж пазух. УВЧ плохо переносится больными с сосудистыми нарушениями, в том числе с вегетативно-сосудистой дистонией.

В последние годы диапазон физиотерапевтических средств расширился. Появились новые аппараты для микроволновой терапии (например, «Луч-2»), позволяющие не только увеличить нагрев тканей, но и локализовать точно дозированную энергию на ограниченный участок, что снижает опасность нежелательных побочных эффектов. Этим требованиям удовлетворяют и такие новые методы, как лазеротерапия, магнито- и магнитолазеротерапия.

Пункция верхнечелюстных пазух, несмотря на известные опасности (Темкина И. Я., 1963), продолжает оставаться одним из наиболее распространенных методов консервативного лечения и применяется как в стационарной, так и в амбулаторной практике.

При необходимости повторных пункций верхнечелюстных пазух прибегают к постоянным дренажам, представляющим собой тонкие полиэтиленовые либо фторопластовые трубочки, которые вводятся в пазуху на весь период лечения, избавляя больного от малоприятных манипуляций.

Через введенную дренажную трубку проводят систематическое промывание пазухи изотоническим либо фурацилиновым (1: 5000) раствором и вводят другие лекарственные препараты (чаще антибиотики).

Введение лекарственных растворов в верхнечелюстные пазухи возможно по методу «перемещения» по Проетцу. При этом методе в полости носа с помощью хирургического отсоса создается разрежение. Оно позволяет удалять из пазух патологическое содержимое, и после вливания в полость носа лекарственных растворов последние устремляются в открывшиеся пазухи.

Более успешно беспункционный метод лечения воспалительных заболеваний околоносовых пазух, особенно при полисинуситах, проводится с помощью синукатетера «ЯмиК» (Марков Г. И., Козлов В. С., 1990; Козлов В. С., 1997). Данный аппарат позволяет создавать управляемое давление в полости носа и околоносовых пазухах и за счет этого эвакуировать патологический экссудат из пазух с последующим введением в них лекарственных растворов через открывшиеся соустья.

В качестве общего лечения больных острым одонтогенным верхнечелюстным синуситом назначают анальгетики, жаропонижающие, антигистаминные и антибактериальные препараты. В настоящее время в связи с известными неблагоприятными побочными эффектами антибиотиков (дисбактериоз, развитие грибковой флоры, аллергизация, угнетение выработки антител) наблюдается тенденция к сужению показаний к их применению. Однако, в случае необходимости, может быть назначен пенициллин по 500 000 ЕД 4-6 раз в сутки, а также другие антибиотики, имеющие более широкий спектр действия (цепорин, кефлин, кефзол и др.). Назначение антибиотиков следует корригировать в соответствии с чувствительностью микрофлоры, полученной из очага воспаления. Сульфаниламидные препараты (сульфадиметоксин, сульфален, бисептол и др.) назначаются как самостоятельно, так и в сочетании с антибиотиками. Учитывая вероятность наличия анаэробной флоры, обычно при острых синуситах с выраженной клинической формой антибактериальную терапию рекомендуется усилить препаратами, обладающими этиотропным действием на анаэробную инфекцию (трихопол, метрагил).

При одонтогенных верхнечелюстных синуситах, когда приходится удалять «причинные» зубы (осложненный кариес, пародонтит) возможно нежелательное вскрытие верхнечелюстной пазухи. Образовавшийся канал, соединяющий пазуху с полостью рта (ороантральный свищ), может закрыться самостоятельно или после повторных смазываниях йодной настойкой. В противном случае прибегают к пластическому закрытию свища путем перемещения лоскута, выкроенного из мягких тканей десны, что представляет собой непростую операцию, наиболее успешно выполняемую челюстно-лицевыми хирургами.

В последнее время для закрытия свежих ороантральных сообщений применяют имплантационные материалы (коллагеновые пленки с метилурацилом и композиции «гидроксиапатит-хонсурид»), что значительно сокращает сроки и повышает эффективность его лечения (Рождественская Е. Д., 1998). Р. Г. Анютин (1999) для этой цели применяет другие композитные материалы, созданные на основе гидроксиапатита, - гидроксиапол и колапол.

Хронические одонтогенные верхнечелюстные синуситы обычно возникают в результате неоднократно повторяющихся и недостаточно излеченных острых синуситов. Существенное значение в их развитии имеет сочетание неблагоприятных факторов общего и местного характера - таких, как снижение реактивности организма, нарушение дренажа и аэрации пазухи, вызванных анатомическими отклонениями и патологическими процессами в полости носа, а также заболеваниями зубов.

Разнообразие патоморфологических изменений при хронических синуситах, представляющее собой различные варианты экссудативных, пролиферативных и альтернативных процессов определяет пестроту клинико-морфологических форм и трудности их классификации.

В настоящее время наиболее приемлемой продолжает оставаться классификация хронических синуситов, предложенная Б. С. Преображенским (1956). Согласно этой классификации, различают экссудативные (катаральная, серозная, гнойная) и продуктивные (пристеночно-гиперпластическая, полипозная) формы синуситов, а также холестеатомный, некротический (альтеративный), атрофический и аллергический синуситы.

При экссудативных формах наблюдается картина диффузной воспалительной инфильтрации лимфоцитами, нейтрофилами и плазматическими клетками. Она более выражена при гнойной, чем при катаральной и серозной формах. В этих случаях эпителий уплощен, местами метаплазирован. Отек наблюдается в очагах наибольшего воспаления.

При гиперпластических формах утолщение слизистой оболочки более выражено, чем при предыдущих формах. Патоморфологические изменения носят преимущественно пролиферативный характер за счет разрастания соединительнотканных элементов собственного слоя слизистой оболочки. Отмечается образование грануляционной ткани и полипов. Развитие соединительной ткани в одних участках может сочетаться со склерозом и уплотнением слизистой оболочки в других ее местах (Воячек В. И., 1953). Воспалительный процесс распространяется на все ее слои, захватывая в ряде случаев и периостальный слой. Это приводит к периоститу, а при неблагоприятном развитии процесса и к остеомиелиту. Вследствие развития склероза слизистой оболочки и задержки резорбтивных процессов при заболевании кости возможно образование псевдохолестеатомы, представляющей собой сгущенную слизь без холестериновых включений и с большим количеством лейкоцитов, а также колоний гнилостных микробов. Накопление псевдохолестеатомных и казеозных масс и оказываемое ими давление на стенки верхнечелюстных пазух приводят к резорбции костной ткани и образованию свищей (Хилов К. Л., 1960). В настоящее время установлено, что такие формы синуситов могут развиваться и вследствие грибковых поражений пазух (Дайняк Л. Б., Кунельская Н. Я., 1979; Лопатин А. С., 1995). Особое место занимают аллергические формы синуситов, которые сочетаются с аналогичными процессами в полости носа и называются аллергическими риносинуситами (риносинусопатиями). Для этой формы характерно появление в верхнечелюстных пазухах образований округлой формы. Они представляют собой локальный отек слизистой оболочки и часто неправильно называются кистами. В этих случаях при пункции верхнечелюстной пазухи игла прокалывает это кистоподобное образование и в шприц изливается серозная жидкость янтарного цвета, а стенки пузыря спадаются.

Принципиальное отличие такой псевдокисты от истинной кисты одонтогенного происхождения состоит в том, что она имеет только наружную эпителиальную выстилку, образованную слизистой оболочкой пазухи. Полость псевдокисты образуется в результате расщепления собственного слоя слизистой оболочки накапливающимся в ее толще транссудатом. Истинная же киста одонтогенного происхождения имеет еще и внутреннюю эпителиальную оболочку, исходящую из пародонта.

:
1 - внутренняя эпителиальная оболочка, исходящая из пародонта; 2 - слизистая оболочка, выстилающая пазуху

Величина псевдокисты (аллергического отека слизистой оболочки) может изменяться под действием гипосенсибилизирующей терапии и назначения глюкокортикоидов.

На рентгенограммах в случаях одонтогенных кист может быть замечен тонкий, частично резорбированный костный слой, контурирующий кисту. Он образован в результате смещения нижней стенки верхнечелюстной пазухи развивающейся кистой.

Клинические симптомы при хронических одонтогенных верхнечелюстных синуситах вне стадии обострения менее выражены, чем при острых. У отдельных больных возможно снижение трудоспособности. Характер симптомов и их выраженность во многом зависят от формы синусита, локализации процесса и его распространенности. Головная боль при хронических синуситах менее сильная, она может иметь неопределенный характер. Однако в ряде случаев больные точно локализуют боль в области пораженной пазухи. Заложенность носа обычно умеренная, более выраженная при полипозных аллергических и грибковых формах синусита, что связано с аналогичными поражениями слизистой оболочки полости носа. Нередко больные отмечают нарушение обоняния.

Характер выделений из носа также зависит от формы синусита. При грибковых поражениях они имеют определенные характерные отличия. Так, при плесневых микозах отделяемое обычно вязкое, иногда желеобразное, имеет белесовато-серое или желтоватое окрашивание. При аспергиллезе выделения серого цвета, возможны черноватые вкрапления, которые могут быть густыми, напоминая холестеатомные массы. При кандидозе выделения подобны творожистой массе белесоватого цвета.

При грибковых синуситах нередко отмечаются неврологические боли в области пораженной пазухи. Чаще, чем при других формах синусита, наблюдается припухлость мягких тканей лица, обычно в области верхнечелюстной пазухи (Дайняк Л. Б., Кунельская В. Я., 1979).

При обострении хронических одонтогенных верхнечелюстных синуситов клиническая картина напоминает острый процесс поражения пазухи и нередко зависит от наличия или отсутствия осложнений. Необходимо обратить внимание на способность хронических синуситов протекать в маловыразительной латентной форме, когда клинические симптомы недостаточно ясны. Такое состояние свидетельствует о наличии известного равновесия в развитии патологического процесса - равновесия между организмом и болезнью. Вызывая перенапряжение и истощение иммунных механизмов, оно приводит, как правило, к развитию тех или иных, нередко очень серьезных, осложнений. Именно на такую особенность латентных синуситов указал А. И. Фельдман (1929), дав им не только безупречное определение, но и подчеркнув их затаенную опасность. «Латентными синуситами», по словам автора, называются такие, которые проходят скрытно, незаметно для больного и даже врача; их физические симптомы почти отсутствуют, и только какое-нибудь осложнение со стороны соседних органов заставляет и больного, и врача обратить внимание на нос. Интересно отметить, что еще в 1857 г. профессор Медико-хирургической академии Заблоцкий-Десятовский в своей работе «О болезнях носа и носовых полостей» отмечал, что их хронические заболевания часто протекают бессимптомно или малосимптомно.

Диагноз хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита устанавливается на основании клинических и рентгенологических данных. Рентгенологические, а также КТ- и МРТ-исследования являются важнейшими диагностическими методами выявления различных форм хронических синуситов. Они дополняются пункциями пазух и лабораторными исследованиями полученного содержимого.

Необходимо отметить, что проведение описанных диагностических процедур требует от врача хорошей ориентации в глубоких отделах носа и высокой техники манипуляций.

Тактика лечения хронических одонтогенных верхнечелюстных синуситов определяется клинической формой заболевания. При обострении хронического синусита его экссудативные формы (катаральная, серозная, гнойная) лечатся, как правило, консервативно. При этом используются те же средства и методы лечения, которые применяются при лечении острых синуситов. Продуктивные формы хронических одонтогенных верхнечелюстных синуситов (полипозные, полипозно-гнойные) лечатся оперативно. Независимо от формы хронического синусита при наличии зрительных и внутричерепных осложнений, основным методом должно быть оперативное лечение.

При полипозном синусите , сочетающемся с полипозом носа, показана предварительная носовая полипотомия.

Основная цель хирургического лечения при хронических одонтогенных верхнечелюстных синуситах состоит в удалении пораженных зубов и создании условий для восстановления нормальной функции пораженной верхнечелюстной пазухи. Для этого, независимо от варианта оперативного подхода, создается заново или восстанавливается нарушенное соустье пазухи с полостью носа, обеспечивающее ее свободный дренаж и вентиляцию. Таким образом, речь идет о восстановлении нарушенной функции остио-меатального комплекса.

Современные представления о функциональной значимости слизистой оболочки (транспортной функции мерцательного эпителия) определяют максимальное щажение тканей. В связи с этим некоторые авторы (Proetz, 1953) сравнивают выскабливание слизистой оболочки пазухи во время операции по поводу хронического синусита с удалением слизистой оболочки бронхов при бронхите. Аналогичной позиции придерживаются и другие авторы (Воячек В. И., 1953; Хилов К. Л., 1960; Пискунов С. З., Пискунов Г. З., 1991).

Известно значительное число различных вариантов и модификаций оперативных вмешательств на верхнечелюстных пазухах, предложенных для лечения синуситов. Все они, в зависимости от подхода, делятся на экстраназальные и эндоназальные.

Характер анестезии при операциях на пазухах зависит от возраста больного, его общего состояния, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений и объема оперативного вмешательства. Анестезия может быть местной (сочетание эпихмукозной, инфильтративной и проводниковой) и общей.

Экстраназальные операции - операции на верхнечелюстной пазухе. Наиболее распространенными в клинической практике являются операции по Калдвелл-Люку, А. И. Иванову и Денкеру, которые производятся через преддверие рта.

Операция по Калдвелл-Люку. После оттягивания тупыми крючками верхней губы производят разрез слизистой оболочки и надкостницы по переходной складке, начиная от второго резца (отступя 3-4 мм от уздечки) и заканчивая на уровне второго большого коренного зуба.

:
а - разрез слизистой оболочки по передней стенке пазухи; б - расширение трепанационного отверстия; в - наложение соустья пазухи с нижним носовым ходом

Слизистая оболочка и надкостница отсепаровываются кверху до обнажения fossa canina. Желобоватой стамеской Воячека или желобоватым долотом в наиболее тонком месте передней стенки пазухи делается небольшое отверстие, позволяющее произвести предварительное обследование пазухи пуговчатым зондом. После ориентировки оно расширяется с помощью щипцов Гаека или более широких стамесок Воячека до размера, необходимого для детальной ревизии пазухи и проведения последующих манипуляций. Удаляется патологическое содержимое (гнойные и некротические массы, грануляции и полипы), а также слизистая оболочка на ограниченном участке медиальной стенки пазухи, где предполагается наложение соустья с полостью носа. Большая часть малоизмененной слизистой оболочки пазухи сохраняется. Стамеской или долотом удаляется часть костной стенки между пазухой и полостью носа. Образуется эллипсовидное отверстие. Верхний край его не должен находиться выше прикрепления нижней носовой раковины. Нижний край отверстия сглаживается острой ложкой таким образом, чтобы между дном носа и дном пазухи не было порога. В нижний носовой ход вводится изогнутый пуговчатый зонд, которым выпячивают слизистую оболочку боковой стенки носа в верхнечелюстную пазуху. Острым глазным скальпелем со стороны пазухи выкраивают П-образный лоскут, который укладывается на нижний край сформированного соустья. Однако в большинстве случаев при сохранении слизистой оболочки в пазухе необходимость в П-образном лоскуте отпадает и он удаляется. Для предотвращения послеоперационного кровотечения полость пазухи рыхло тампонируется длинным тампоном, пропитанным антисептиком с вазелиновым маслом. Конец тампона выводится наружу через образованное соустье и фиксируется ватным «якорьком» вместе с петлевыми тампонами соответствующей половины носа. Рана ушивается кетгутовыми швами. Тампоны удаляются через 2 сут.

Операции на верхнечелюстной пазухе по А. Ф. Иванову и Денкеру представляют собой варианты операций по Калдвелл-Люку. А. Ф. Иванов предлагает делать отверстие на передней стенке пазухи несколько латеральнее, а Денкер, напротив, медиальнее. При этом удаляется часть стенки грушевидного отверстия. Операция по Денкеру производится в тех случаях, когда необходим более широкий подход не только к верхнечелюстной пазухе, но и к более глубоким отделам полости носа и носоглотки.

Следует отметить, что большинство челюстно-лицевых хирургов при хирургическом лечении одонтогенного верхнечелюстного синусита, особенно при наличии стойкого ороантрального сообщения, оперируют с применением традиционной методики радикальной максиллотомии и пластики сообщения.

Однако анализ изучения жалоб больных в отдаленные сроки после операции показывает, что наиболее часто больные жалуются на выделения из носа на стороне операции, на чувство тяжести и дискомфорта в области оперированной верхней челюсти, на нарушения чувствительности кожи и слизистой оболочки верхней губы на соответствующей стороне, на онемения слизистой оболочки десны и чувство онемения в зубах верхней челюсти (Цвигайло Д. А., 2001). При этом немаловажную роль играют послеоперационные рубцовые изменения в выстилающей слизистой оболочке верхнечелюстной пазухе, вследствие которых образуются зоны застоя, препятствующие продвижению секрета в синусе, в норме направленного к естественному соустью за счет колебательных движений ворсинок мерцательного эпителия. Все это создает благоприятную почву для развития хронического воспалительного процесса в оперированной пазухе. В подобной ситуации отек слизистой оболочки полости носа, возникающий при простудных заболеваниях, является пусковым моментом обострения хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита.

Поэтому в настоящее время хирургическое лечение хронических одонтогенных верхнечелюстных синуситов с наличием стойкого ороантрального сообщения в специализированных клиниках проводятся по щадящей эндоскопической методике максиллотомии с одномоментной пластикой ороантрального сообщения.

Эндоназальные операции околоносовых пазух разрабатывались практически одновременно с экстраназальными. Однако только с появлением современных эндоскопов с волоконной оптикой, длиннофокусных операционных микроскопов эндоназальные операции стали внедряться в клиническую практику.

Современные эндоназальные синусотомии базируются на оперативной технике, разработанной еще в начале XX в. Галле, О. Гиршем, А. Ф. Ивановым, Ф. С. Бокштейном и др. Уместно добавить, что эндоназальные операции являются реальным воплощением щадящего принципа В. И. Воячека в оториноларингологии, пропагандируемого им на протяжении всей его продолжительной клинической деятельности.

Приводим описание современной эндоназальной полисинусотомии. Операция начинается с предварительного осмотра полости носа с использованием торцевого эндоскопа (с оптикой 0°). Производится детальная средняя риноскопия с определением всех анатомических образований и опознавательных пунктов. Затем распатором медиально оттесняется средняя носовая раковина. Производится идентификация крючковидного отростка, заводя за него кончик пуговчатого зонда. Сзади от отростка располагается передняя стенка решетчатой буллы. Эти образования формируют полулунную щель. Серповидным ножом движением сверху вниз отсекается крючковидный отросток и удаляется носовыми щипцами. Этими же щипцами перфорируется передняя стенка решетчатой буллы, при этом инструмент проникает в ее полость. Удаляя костные перемычки, последовательно вскрываются все клетки решетчатого лабиринта. Обнажается его крыша, которая является основанием черепа. Кость в этой области имеет, как правило, более белый оттенок. Следует помнить, что слишком медиальное манипулирование на основании черепа может вызвать повреждение ситовидной пластинки и привести к проникновению инструмента в переднюю черепную ямку. С другой стороны, слишком латеральное направление инструмента может привести к повреждению бумажной пластинки и содержимого глазницы, для расширения соустья верхнечелюстной пазухи, после предварительного удаления крючковидного отростка, предпочтительно пользоваться эндоскопом с оптикой 30°. Он подводится в средний носовой ход. С помощью пуговчатого зонда идентифицируется естественное соустье верхнечелюстной пазухи. Используя кусачки для антротомии, так называемый обратный выкусыватель или острую ложку (кюретку), соустье расширяют.

:
а - носовые щипцы-кусачки (обратный выкусыватель) для антротомии (вскрытия верхнечелюстной пазухи); б - ложка типа Siebermann - Ю. Б. Преображенского; в - ложка с острыми краями (т. н. зубатка), предложенная на кафедре отоларингологии академии

Оно должно распространяться кзади от верхнего края нижней носовой раковины и кпереди до уровня слезного бугорка, имея диаметр 5-7 мм. Следует при этом учитывать, что расширение соустья кпереди дальше уровня слезного бугорка чревато повреждением слезовыводящих путей, а кзади до уровня заднего конца средней носовой раковины опасно повреждением a. sphenopalatina. Чрезмерное расширение соустья кверху может привести к травме орбиты.

"Заболевания, повреждения и опухоли челюстно-лицевой области"
под ред. А.К. Иорданишвили

Околоносовые пазухи представляют собой пустоты, заполненные воздухом, которые располагаются в костях лицевого черепа. Они имеют некие протоки в носовую полость. Всего у человека выделяют 4 группы полостей, гайморовы и лобные полости расположены симметрично, то есть по обеим сторонам носа. Их внутренняя поверхность выстилается эпителием с некими клетками, которые имеют возможность производить слизистое содержимое. Слизь подобного рода при помощи ресничек продвигается к протокам и вымещается.

Околоносовые пазухи окружают нос человека со всех сторон, они представлены в виде полостей, к которым относят и гайморовы. По месту локализации их именуют верхнечелюстными пазухами носа, а свое первое название они получили в честь английского медика, впервые описавшего болезнь гайморит. Во внутренних частях таких полостей находятся сосуды и нервные окончания. Подобные составляющие вымещаются в носовую полость при помощи соустья.

Особенности строения верхнечелюстной пазухи

Гайморовы пазухи формируются намного раньше, нежели воздухоносные полости, располагающиеся в лицевой части черепа. У грудных детей они имеют вид некоторых ямочек малых размеров. Процесс их формирования полностью завершается к 12-14 годам.

Интересно знать, что у людей преклонного возраста часто происходит распадение костных тканей, и именно поэтому верхнечелюстная пазуха у них увеличивается.

Анатомически строение гайморовых пазух выглядит следующим образом. Они совмещаются с носовой полостью посредством соединительного канала узкой формы, который получил название соустье. Анатомическая особенность их строения заключается в том, что в спокойном состоянии они заполняются кислородом и пневмотизируются. Внутри эти выемки состоят из тонких слизистых оболочек, на которых расположено некоторое количество нервных сплетений и эластичных образований. Именно потому , локализующееся в носовых полостях, достаточно часто протекает в скрытой форме, и только потом появляются выраженные симптомы.

Гайморовы пазухи состоят из верхних, внешних, внутренних, передних и задних стенок. Для каждой из них присущи индивидуальные характеристики. Стоит отметить то, что заметить проявление заболевания можно самостоятельно, но предпринимать какие-либо действия, направленные на лечение, не стоит. Самолечение – достаточно опасное занятие, которое часто становится причиной отрицательных последствий. Человек должен обратиться к специалисту, который подберет лечение.

Соустье и его строение

Данная часть носа отвечает за вольную циркуляцию воздуха внутри полости. Соустье верхнечелюстных пазух располагается в их задних стенках. Ему присуща круглая либо овальная форма. Размер соустья от 3-5 миллиметров. Оно покрыто слизистыми оболочками, в которых находится минимум окончаний нервов и сосудов.

Соустье имеет особенность расширяться и сужаться. Оно увеличивается по причине оттока слизи, которая защищает его. Спровоцировать сужение соустья могут следующие причины:

• вирусные и инфекционные заболевания;
• особенности строения организма;
• различные патологии верхних дыхательных путей.

В соустье расположено множество мелких частичек, именуемых ресничками, которые постоянно находятся в движении и продвигают скопившуюся слизь к выходу. В случае если соустье имеет значимый диаметр, слизистое содержимое, как правило, не успевает скапливаться. Эвакуация содержимого обеспечивается в таком случае даже в момент вирусных заболеваний.

Смена конфигурации соустья, безусловно, воздействует на развитие заболеваний. Если соустье уменьшается, вырабатываемая слизь скапливается в полости, и затем происходит ее застой. Таким образом создается максимально благоприятная среда для развития и размножения патологических бактерий. Случается , и диагностируют гайморит.

Расширение сосудов также нередко становится причиной патологии, в некоторых случаях возникают кисты. Это случается по причине того, что при каждом вдохе в полость проникает ток прохладного воздуха. Образования подобного рода в большинстве случаев не требуют терапии, но постоянное наблюдение за ними просто необходимо. Главная задача пациента всего лишь состоит в регулярном посещении отоларинголога.

Верхняя и нижняя стенки

Толщина верхних стенок гайморовых пазух не превышает 1,2 мм. Они граничат с глазницей, и именно поэтому воспалительный процесс в такой полости часто оказывает отрицательное влияние на глаза и функцию зрения в целом. Стоит заметить, что последствия в этом случае могут быть самыми непредсказуемыми. На фоне гайморита часто развивается конъюнктивит и остальные, более опасные патологии органов зрения.

Толщина нижней стенки достаточно небольшая, на определенных участках кости она совершенно отсутствует, и проходящие в подобных местах сосуды и нервные окончания отделяются только лишь надкостницей. Именно этот фактор повышает риск возникновения гайморита из-за заболеваний зубов. Это происходит по причине того, что корни зубов верхней челюсти располагаются достаточно близко и не ограждаются.

Внутренняя стенка

Внутреннюю стенку также называют медиальной, располагается она рядом со средним и нижним носовыми ходами. Смежная зона часто бывает соединенной, но при этом достаточно тонкой. Именно через нее часто проводят .

Стенка, присоединяющаяся к нижнему ходу, в большинстве случаев имеет перепончатое строение. В этой области находится отверстие верхнечелюстной пазухи, сквозь которое случается соединение гайморовых пазух и носовых полостей, в случае закупоривания которого формируется воспалительный процесс. Именно поэтому стоит помнить о том, что обычный насморк должен быть поводом для обращения к врачу, потому что длительное самолечение часто становится причиной отрицательных последствий.

Следует заметить, что верхнечелюстная пазуха имеет соустье, длина которого достигает 1 сантиметра. Из-за расположения его в верхнем отделе гайморит приобретает хроническую форму. Это происходит из-за того, что отток жидкости весьма затруднен.

Передняя и задняя стенки

Лицевая стенка верхнечелюстных пазух характеризуется как самая плотная. Ее закрывают ткани щеки, и только она доступна для прощупывания. На ее передней стенке располагается клыковая ямка, ориентир на которую держат при вскрытии нижнечелюстной полости.

Углубление такого рода может иметь различную глубину. В некоторых случаях она достигает значительных размеров и при пункции пазух со стороны нижнего носового хода игла имеет возможность проникать в глазницу или мягкие ткани щеки . Это часто становится причиной гнойных осложнений, потому крайне важно для выполнения манипуляции привлекать только опытного специалиста.

Задняя стенка гайморовых пазух часто прилегает к верхнечелюстному бугру. Обратной стороной она повернута к крылонебной ямке, в которой располагается некое специфическое венозное сплетение. Не стоит забывать о том, что при воспалительных процессах в придаточных пазухах возможно заражение крови.

Гайморова пазуха выполняет важнейшие внутренние и внешние функции. Среди внутренних выделяют вентиляционную и дренажную, среди внешних – барьерную, секреторную и всасывающую.

10-01-2013, 21:18

Описание

Согласно наиболее признанной из теорий развития придаточных пазух носа, придаточные полости носа образуются в результате врастания слизистой оболочки носовых ходов в губчатую костную ткань. Слизистая оболочка, соприкасаясь с костным веществом, способна вызвать его рассасывание. Размеры и форма придаточных пазух находятся в прямой зависимости от резорбции кости.

Начало развития придаточных пазух относится к 8-10-й неделе эмбриональной жизни, причем раньше всех (на 8-й неделе) появляются зачатки верхнечелюстной кости и решетчатого лабиринта. У новорожденного имеются все придаточные пазухи, за исключением лобных, находящихся в зачаточном состоянии. Разнообразие формы и протяженности отдельных пазух, слабое их развитие или даже недоразвитие, в частности, лобных пазух, не только у различных людей, но даже у одного и того же лица следует объяснить перенесенными воспалительными заболеваниями слизистой оболочки носа в раннем детском возрасте, т. е. в том периоде, когда формировались придаточные пазухи (уменьшение резорбирующей способности слизистой оболочки).

Придаточные пазухи носа образуются из слизистой среднего носового хода, врастающей в костную ткань. В носовых ходах образуются выпячивания; далее в них развиваются бухты, представляющие зачатки придаточных пазух.

Придаточные полости носа находятся в непосредственной близости к таким жизненно важным органам, как средняя черепная ямка и глазница с ее содержимым . Поэтому, излагая клиническую анатомию придаточных пазух носа, которые не без основания именуют "периорбитальными" полостями, поскольку лишь одна наружная часть орбиты не соприкасается с придаточными полостями носа, мы в соответствии с темой монографии детально остановимся на взаимоотношениях между придаточными полостями носа и глазницей.

Верхнечелюстная, или гайморова, пазуха (sinus maxillaris) расположена в теле верхнечелюстной кости и по объему является самой большой из придаточных полостей носа; средний объем ее равен 10 см3.

У новорожденных она имеет вид небольшой щели или углубления между наружной стенкой носа, глазницей и зачатками зубов. Размеры углубления: продольный диаметр 7-14 мм, высота 5-10 мм, ширина 3-5 мм (Л. И. Свержевский). К концу первого года жизни пазуха приобретает круглую форму, а размеры ее достигают 10-12 мм в длину и 3-9 мм в ширину. До 7 лет она растет медленно, с 7-летнего возраста растет быстрее и к 15-20 годам достигает полного развития. Расположение верхнечелюстной пазухи в отношении глазницы и альвеолярного отростка меняется с возрастом. У грудного ребенка нижняя стенка глазницы располагается над двумя рядами зачатков молочных и постоянных зубов, а щель верхнечелюстной полости находится только частично над зубными зачатками и не имеет прямого отношения к ним (А. И. Фельдман и С. И. Вульфсон).

По своей форме верхнечелюстная пазуха напоминает неправильную четырехгранную пирамиду, образованную четырьмя гранями: лицевой - передней, орбитальной - верхней, задней и внутренней. Основанием для пирамиды является нижняя стенка или дно пазухи.

Не всегда пазухи обеих сторон имеют одинаковый размер, причем часто наблюдается асимметрия . Это следует принимать во внимание при оценке рентгеновской картины. Объем пазухи зависит в основном от толщины стенок полости; при большой верхнечелюстной пазухе стенки ее тонки, при малом объеме они очень толсты. Эти моменты должен учитывать клиницист при объяснении особенностей развития и течения патологического процесса как в самой пазухе, так и при распространении заболевания на смежные области.

Верхняя стенка верхнечелюстной пазухи , являющаяся частично нижней стенкой орбиты, представляет глазничную поверхность верхнечелюстной кости. Из всех стенок пазухи верхняя - самая тонкая. По глазничной поверхности сзади наперед располагается борозда (sulcus infraorbitalis), в которой лежит n. infraorbitalis (от n. maxillaris - II ветви тройничного нерва). Поблизости от края орбиты борозда (sulcus infraorbitalis) переходит в канал (canalis infraorbitalis), который, направляясь книзу и кпереди, как бы пробуравливает угол между глазничной и лицевой стенкой пазухи и заканчивается на лицевой стенке несколько ниже орбитального края в виде подглазничного отверстия (foramen infraorbitalis), через которое на лицевой стенке выходит n. infraorbitalis и одноименные артерия и вена.

Нижняя стенка канала подглазничного нерва часто вдается в верхнечелюстную пазуху в виде костного возвышения; кость в этом участке бывает резко истонченной или совсем отсутствует. Нередко в кости отмечаются дегисценции (люки), располагающиеся различно: или на нижней стенке канала нерва, или на других участках глазничной стенки. Это создает благоприятные условия для распространения воспалительного процесса на глазницу, для возникновения невралгий и травм нерва при неосторожной чистке слизистой оболочки верхней стенки пазухи, которая имеет треугольную форму. Внутренним своим краем в переднем отделе она соединена со слезной костью и принимает участие в образовании верхнего отверстия слезноносового канала; далее - с бумажной пластинкой решетчатой кости и, наконец, в заднем отделе - с глазничным отростком небной кости. Кнаружи верхняя стенка доходит до нижней глазничной щели, которая отделяет ее от большого крыла основной кости. Верхняя стенка иногда распространяется настолько кзади, что почти достигает зрительного отверстия, отделяясь от него лишь тонким мостиком малого крыла основной кости.

Л. И. Свержевский, много занимавшийся вопросами взаимоотношения между придаточными пазухами носа и глазницей (вместе с ее содержимым), отметил, что в ряде случаев, когда верхняя часть верхнечелюстной пазухи в виде узкой бухты проникает глубоко в область внутренней стенки орбиты, отдавливая решетчатый лабиринт кверху и кзади, наблюдаются значительные патологические изменения со стороны глаз , которые неправильно расцениваются в клинике как результат заболевания решетчатого лабиринта, в то время как их причиной является гайморит.

Передняя (лицевая) стенка верхнечелюстной пазухи простирается от нижне-орбитального края глазницы до альвеолярного отростка верхней челюсти и лишь в небольшом проценте случаев она расположена во фронтальной плоскости. В большинстве случаев передняя стенка отклонена от фронтальной плоскости, приближаясь к такому положению, при котором ее можно принять за боковую стенку.

В верхнем отделе лицевой стенки из канала выходит подглазничный нерв , распадаясь на несколько веточек, идущих к зубам верхней челюсти (rr. alveolares superiores, r. alveolaris medius, r. alveolaris superior anterior, rr. nasales и др.). В среднем отделе передней стенки пазухи имеется вдавление - собачья ямка (fossa canina), где передняя стенка наиболее тонка, что используется при оперативном вскрытии верхнечелюстной пазухи.

Внутренняя стенка верхнечелюстной пазухи является одновременно наружной стенкой носовой полости. В области нижнего носового хода эта стенка образована костью, в среднем - она частично перепончата. Здесь слизистые оболочки верхнечелюстной полости и носа соприкасаются, образуя роднички (передний и задний), отделенные друг от друга крючковидным отростком . В толще переднего отдела внутренней стенки проходит слезноносовой канал, который открывается под нижней носовой раковиной, ниже места ее прикрепления, т. е. в нижнем носовом ходе.

Выходное отверстие верхнечелюстной пазухи (ostium maxillare) расположено в верхне-заднем отделе внутренней стенки полулунной щели (semicanalis obliquus). Размеры выходного отверстия, имеющего часто овальную форму, различны: длина колеблется от 3 до 19 мм, а ширина от 3 до 6 мм.

Кроме постоянного выходного отверстия, иногда обнаруживается добавочное отверстие (ostium maxillare accessorium), располагающееся кзади и книзу от основного.

Высокое расположение и косое направление выводного протока полости создают неблагоприятные условия для оттока из пазухи заключенного в ней патологического содержимого. Это зависит от того, что положение отверстия в самой пазухе не соответствует положению носового устья, а находится от него на расстоянии 1 см. В связи с этим как с диагностической целью, так и для дренирования пазухи широкое распространение получил метод пунктирования пазухи через нижний носовой ход . Прокол производится через наружную стенку носовой полости под нижней носовой раковиной тотчас же под местом ее прикрепления и несколько позади носового устья слезноносового канала. В этом участке кость очень тонка, что облегчает введение иглы в верхнечелюстную пазуху. Выбор описанного выше участка для пункции оправдывается еще и тем, что дает возможность избежать повреждения устья слезноносового канала.

Задняя стенка верхнечелюстной пазухи соответствует верхнечелюстному бугру (tuber ossis maxillae superior), простирается от proc. zygomaticus назад и обращена своей поверхностью к крылонебной ямке (fossa sphenopalatina). Задняя стенка, в особенности ее задне-верхний угол, близко подходит к задней группе клеток решетчатого лабиринта и к основной пазухе.

Для рино-офталмологов большой клинический интерес представляет то, что задняя стенка пазухи находится в близком соседстве с ganglion sphenopalatinum и его ветвями, plexus pterygoideus, a. maxillaris с ее ветвями, что может создать условия для перехода процесса из верхнечелюстной пазухи на задние клетки решетчатого лабиринта, основную пазуху, а через вены plexus pterygoideus на вены глазницы и пещеристую пазуху.

Нижняя стенка, или дно, верхнечелюстной пазухи образуется альвеолярным отростком верхней челюсти и входит в состав твердого неба; она простирается от бугра верхней челюсти до I малого коренного зуба. Границы дна пазухи могут доходить и до альвеолы клыка, резцов и зуба мудрости. В зависимости от толщины альвеолярного отростка верхнечелюстная пазуха может быть больших или меньших размеров (в вертикальном направлении). Если альвеолярный отросток компактен, пазуха обычно неглубока и, наоборот, пазуха представляется большой, если имеется значительная резорбция губчатой ткани альвеолярного отростка. Дно верхнечелюстной пазухи, которое обычно находится на одном уровне с носовой полостью, может быть гладким или на нем обнаруживаются альвеолярные бухты (recessus alveolaris), которые отмечаются в тех случаях, когда имеется значительная резорбция альвеолярного отростка. При наличии бухт дно пазухи располагается ниже дна носовой полости. Бухты образуются в области не только моляров, но и премоляров. В этих случаях альвеолы зубов выступают в верхнечелюстную пазуху, и зубы ввиду рассасывания губчатого вещества альвеолярного отростка отделяются от слизистой пазухи тонкой костной пластинкой толщиной с папиросную бумагу; иногда корни зубов непосредственно соприкасаются со слизистой оболочкой пазухи.

Самым низким местом верхнечелюстной пазухи является область I моляра и II премоляра . В связи с тем, что корни этих зубов ближе всего подходят к верхнечелюстной пазухе, а костная пластинка, отделяющая при этом купол альвеолы этих зубов от пазухи, имеет наименьшую толщину, при вскрытии верхнечелюстной пазухи со стороны альвеолы обычно пользуются именно этим участком. Данный метод в свое время был предложен петербургским профессором И. Ф. Бушем, а затем Купером; теперь применяется редко.

Приведенные выше анатомические соотношения могут играть существенную роль при развитии одонтогенного гайморита.

Кроме альвеолярной бухты, образовавшейся в результате пневматизации губчатой ткани альвеолярного отростка и создающей связь верхнечелюстной пазухи с корнями зубов, имеются и другие бухты, связывающие пазуху со смежными областями. Так, нередко наблюдается инфраорбитальная (прелакримальная) бухта , образующаяся при выпячивании дна инфраорбитального канала в пазуху и связывающая пазуху с орбитой. Сфероидальная бухта (rec. sphenoidalis) верхнечелюстной пазухи близко подходит к основной полости. В случае, описанном Оноди, верхнечелюстная пазуха непосредственно сливалась с основной пазухой. При распространении прелакримальной бухты вверх и внутрь она окружает слезный мешок сзади, что имеет значение в клинической практике рино-офталмолога. Большое значение приобретает и то, что верхнечелюстная пазуха находится на широком протяжении (от ostium maxillare до заднего угла пазухи) в тесной связи с клетками решетчатого лабиринта (угол между орбитальной и медиальной стенкой верхнечелюстной пазухи). В этих местах при гнойных процессах чаще всего возникают свищи и некрозы. Задние клетки решетчатого лабиринта могут и сами вдаваться в верхнечелюстную пазуху, а прелакримальная бухта нередко проникает в передние клетки решетчатого лабиринта, что способствует распространению патологического процесса из верхнечелюстной пазухи на слезный мешок, слезноносовой канал и передние клетки решетчатого лабиринта. Переходу процесса из верхнечелюстной пазухи на клетки решетчатого лабиринта и обратно способствует также и то, что выводные протоки клеток решетчатого лабиринта открываются рядом с устьем верхнечелюстной пазухи.

В области задне-верхнего угла верхнечелюстная пазуха граничит с полостью черепа.

Как редкие аномалии развития описываются случаи, когда верхнечелюстная пазуха делится костными перекладинами на две половины, или сообщающиеся между собой, или изолированные. К числу редко встречающихся аномалий следует отнести наблюдения, когда в верхнечелюстной кости пещера отсутствовала (задержка пневматизации вследствие отсутствия резорбции губчатой ткани верхней челюсти).

Решетчатый лабиринт (labyrintus ethmoidalis, cellulae ethmoidalis). Передние клетки решетчатого лабиринта отпочковываются на 13-й неделе эмбрионального развития из переднего конца среднего носового хода. Одна из четырех передних клеток, врастая в лобную кость, может образовать лобную пазуху; задние решетчатые клетки, отшнуровываясь от слепого конца верхнего носового хода, растут в направлении крыши носовой полости. У новорожденных решетчатый лабиринт состоит из нескольких клеток, выстланных слизистой оболочкой; к 12-14 годам он окончательно сформирован и в нем обычно насчитывается 8-10 клеток. В редких случаях отсутствуют перегородки, отделяющие клетки друг от друга, и тогда вместо группы клеток имеется одна большая клетка (cavum ethmoidale).

Клетки решетчатого лабиринта образуются в решетчатой кости (os ethmoidale). В ней различают среднюю, вертикально расположенную, перпендикулярную пластинку (lamina perpendicularis) и две боковые части, в которых и заключены клетки решетчатого лабиринта, соединенные вверху горизонтальной пластинкой (ситовидная пластинка, lamina cribrosa).

Перпендикулярная пластинка (lamina perpendicularis) составляет верхний отдел перегородки носа. Продолжением ее в полости черепа является петуший гребень (crista galli). Ниже решетчатой пластинки передний край перпендикулярной пластинки граничит с лобной и носовой костями, а задний конец - с crista sphenoidalis.

Решетчатая пластинка (lamina cribrosa) находится по обе стороны петушьего гребня. В ней имеется около 30 мелких отверстий, через которые проходят веточки обонятельного нерва (fila olfactoria), а также передние этмоидальные артерия, вена и нерв.

Наружный отдел решетчатого лабиринта ограничен тонкой костью - бумажной пластинкой (lamina papyracea), а изнутри - наружной стенкой носа.

В промежутке между бумажной пластинкой и наружной стенкой носа, образованной за счет решетчатой кости, и располагаются клетки решетчатого лабиринта ; в нем различают передние, средние и задние клетки, причем под передними и средними клетками разумеются клетки, которые открываются в средний носовой ход (передний отдел полулунной щели). Задние клетки открываются в верхний носовой ход и граничат с основной пазухой. Вперед клетки решетчатого лабиринта простираются за пределы бумажной пластинки и снаружи прикрыты слезной костью и лобным отростком верхней челюсти.

Количество, размеры и расположение клеток решетчатого лабиринта непостоянны. Наиболее постоянной клеткой лабиринта является bulla ethmoidalis, расположенная в нижней части лабиринта. Внутренней стенкой эта клетка обращена в полость носа, а наружной прилежит к бумажной пластинке. При глубоком расположении bulla ethmoidalis отдавливает среднюю раковину к носовой перегородке. Кзади bulla ethmoidalis может простираться до основной полости. Менее постоянными клетками являются bulla frontalis (встречаются в 20% черепов) и bulla frontoorbitalis.

Bulla frontalis проникает в лобную пазуху или выпячивается в ее просвет, образуя как бы добавочную лобную пазуху.

Bulla frontoorbitalis располагается вдоль верхней стенки орбиты, т. е. в горизонтальной пластинке лобной кости. Различают передние фронто-орбитальные клетки, возникающие из передних клеток решетчатого лабиринта и распространяющиеся далеко латерально, а также задние фронто-орбитальные клетки, обусловленные распространением далеко кпереди задних клеток лабиринта. Задняя группа клеток решетчатого лабиринта может распространяться вплоть до турецкого седла, особенно при резко выраженной пневматизации.

Клиническое значение фронтальных и фронто-орбитальных клеток состоит в том, что в ряде случаев неудача оперативного лечения лобной пазухи объясняется тем, что эти клетки остались невскрытыми.

Помимо фронтальных и фронто-орбитальных клеток, встречаются agger cellulae и cellulae lacrimalis, располагающиеся впереди средней раковины, и concha bullosa - в средней раковине.

Описанные клетки решетчатого лабиринта (постоянные и непостоянные) при значительном их распространении обусловливают то, что решетчатый лабиринт на широком протяжении приходит в соприкосновение со смежными органами и полостями (полость черепа, слезный мешок, зрительный нерв и т. п.), а это в свою очередь объясняет патогенез различных синдромов, осложняющих основной процесс в лабиринте.

В клинической практике внимание ринологов и офталмологов привлекают топографо-анатомические взаимоотношения между задними клетками лабиринта и каналом зрительного нерва.

При значительной пневматизации малого крыла основной кости канал зрительного нерва нередко оказывается окруженным задней клеткой решетчатого лабиринта. По данным Л. И. Свержевского, в 2/3 всех случаев канал зрительного нерва образуется за счет стенок задней клетки решетчатого лабиринта. Увеличенная в своем размере задняя клетка лабиринта может принять участие в образовании внутренней и нижней стенок обоих каналов и даже войти в соприкосновение с перекрестом зрительных нервов.

Варьирование числа, размеров и расположения клеток решетчатого лабиринта настолько значительно, что Оноди выделил 12 групп разных взаимосвязей между клетками решетчатого лабиринта и каналом зрительного нерва. По его данным, задние клетки лабиринта могут сливаться с лобной пазухой, причем зрительный нерв располагается в этой полости; они могут принимать участие в образовании одной или нескольких стенок канала, а иногда образуют стенки канала противоположной стороны. В этих случаях клетки одной стороны заходят на противоположную сторону.

Распространению воспалительного процесса из решетчатого лабиринта на орбиту, зрительный нерв, полость черепа и на другие придаточные пазухи способствуют не только описанные выше анатомо-топографические особенности, но также и малая резистентность тонкой бумажной пластинки , дегисценции и, наконец, то, что в среднем носовом ходе, наряду с выводными отверстиями передних клеток решетчатого лабиринта, открываются отверстия лобной и верхнечелюстной пазухи.

Лобная пазуха (sinus frontalis) развивается за счет передней решетчатой клетки, внедрившейся в лобную кость. У новорожденных лобная пазуха находится в зачаточном состоянии и процесс ее развития начинается лишь к концу первого года жизни, когда слизистая среднего носового хода начинает внедряться -в лобную кость, вызывая рассасывание губчатого вещества кости. Размеры пазухи на втором году жизни таковы: высота 4,5-9 мм, ширина 4-5,5 мм и глубина 3-7 мм. До 6-7 лет эта пазуха развивается медленно, сохраняя округлую форму и оставаясь рудиментарной. После 7 лет она отчетливо различима между наружной и внутренней кортикальными пластинками лобной кости. На 8-м году жизни ее размеры таковы: высота 14-17 мм, ширина 4-11 мм, глубина 7-9 мм. В этом возрасте лобные пазухи уже сформированы, хотя рост их еще продолжается. К 12-14 годам заканчивается рост лобной пазухи в медиальном и латеральном направлении; рост же в высоту продолжается до 25 лет. К этому возрасту лобная пазуха достигает полного развития.

Лобная пазуха заложена у взрослого в чешуе лобной кости и в большинстве случаев продолжается в ее горизонтальную пластинку (глазничная часть).

Лобная пазуха (средний объем колеблется между 2,5 и 4 см3) имеет форму трехгранной пирамиды, причем часть верхней стенки глазницы является ее дном; вершина пазухи находится на месте перехода передней, лицевой, стенки в заднюю, мозговую. В лобной пазухе различают переднюю стенку (paries frontalis), заднюю (paries cerebralis), нижнюю (paries orbitalis) и внутреннюю (межпазушная перегородка - septum interfrontale), которая делит пространство в лобной кости на две полости - правую и левую лобные пазухи.

Наиболее толстой из стенок лобной пазухи является передняя (лицевая) , толщина ее колеблется от 1 до 8 мм. Наибольшей толщины Она достигает в области надбровных дут (arcus superciliaris). На передней поверхности, несколько выше надбровных дуг, расположены отделенные от них небольшими впадинами лобные бугры (tubera frontalia). Между надбровными дугами расположена плоская поверхность - переносица. В медиальном отделе верхне-глазничного края (margo supraorbitalis) имеется отверстие, или вырезка (foramen supraorbitale дли incisura supraorbitale).

Нижняя стенка, дно пазухи, отделяет ее от глазницы и является наиболее тонкой. Этим можно объяснить, почему при эмпиемах гной из пазухи прорывается в глазницу именно через эту стенку; особенно часто костные дефекты обнаруживаются в верхне-внутреннем углу орбиты. Нижняя стенка состоит из носового и глазничного отделов. Носовая часть располагается над полостью носа, глазничная - латеральнее, над самой орбитой. Границей между этими отделами служит верхний край слезной кости. Размеры нижней стенки зависят от величины пазухи как во фронтальном, так и в сагиттальном направлении. При больших пазухах она достигает слезной кости и бумажной пластинки, может захватить всю поверхность крыши орбиты, граничить с малыми крыльями основной кости, основной пазухой, зрительным отверстием, образуя его верхнюю стенку, и достигнуть средней черепной ямки. Такое близкое соседство с важными органами может способствовать заболеванию орбиты, глаза, зрительного нерва (ретробульбарный неврит) и даже мозговой ткани .

Задняя (мозговая) стенка состоит из lamina vitrea лобной кости, т. е. не содержит диплоэтической ткани, в силу чего она настолько тонка, что просвечивает при рассматривании ее перед источником света. При эмпиемах и даже невоспалительных процессах (например, при мукоцеле) она, как и нижняя, может подвергнуться некрозу и даже полному рассасыванию на большем или меньшем протяжении. В связи с этим чистка грануляций на ней требует осторожности. Задняя стенка переходит в нижнюю под прямым углом (angulus cranio-orbitalis). Во избежание рецидивов после оперативного вскрытия и очистки лобной пазухи особенно тщательно следует обработать именно эту область, поскольку здесь локализуются добавочные клетки (cellulae fronto-orbitalis), в которых могут находиться гной и грануляции.

Внутренняя стенка (межпазушная перегородка - septum interfrontale) проходит по сагиттальной плоскости и чаще всего по средней линии, т. е. над корнем носа. Нередко верхний отдел перегородки отклонен в ту или другую сторону от средней линии, вследствие чего возникает асимметрия пазух. В таких случаях ринохирургу грозит опасность, оперируя на одной пазухе, вскрыть пазуху другой стороны. Описаны случаи, когда перегородка располагается горизонтально, а пазухи - одна над другой. При наличии распространенной пазухи, кроме основной, межпазушной, наблюдаются неполные перегородки в виде костных гребней, выступающих в просвет полости. В результате пазуха состоит как бы из нескольких отдельных ниш или бухт, иногда располагающихся веерообразно. Реже встречаются полные перегородки в пазухе той или другой стороны, образующие двойные и даже многокамерные лобные пазухи. В связи с этим следует подчеркнуть, что при операции на лобной пазухе необходимо вскрыть все добавочные клетки и бухты пазухи. Выявлению задней дополнительной лобной пазухи помогает указание А. Ф. Иванова на то, что при ее наличии обычно выраженный черепно-орбитальный угол (angulus cranio-orbitalis) сглажен и замещен высокой стенкой.

Лобная пазуха более всего варьирует по форме и протяженности, что обусловливается степенью резорбции лобной кости.

При обычной величине лобной пазухи границы ее кнаружи простираются за верхне-глазничную вырезку, а кверху - несколько выше надбровного края. Средние размеры пазухи: высота от бровных дуг кверху 21-23 мм, ширина от медиальной стенки (межпазушная перегородка) 24-26 мм, глубина 6-15 мм.

Встречаются и большие пазухи : верхняя граница может достигать лобных бугров и даже волосистой части головы, кзади простираться до малого крыла основной кости и foramen opticum, а кнаружи - до скулового отростка. В ряде случаев лобная пазуха выпячивается в петуший гребень и образует в нем бухту. Это наблюдается при отклонении межпазушной перегородки от средней линии, причем может встретиться анатомический вариант, который носит название "опасной лобной кости"; при неосторожном пользовании ложкой можно во время операции удалить crista olfactoria, что нередко ведет к возникновению менингита. В наблюдении, опубликованном Оноди, вертикальный размер пазухи был равен 82 мм, а горизонтальный - 50 мм.

Наряду с этим, описаны случаи отсутствия лобной пазухи, чаще на обеих сторонах (5%), реже - на одной стороне (1%), что объясняется заторможенностью процесса пневматизации.

Размеры лобной пазухи имеют значение при выборе оперативного метода их вскрытия.

Лобная пазуха сообщается с полостью носа посредством лобноносового канала (ductus naso-frontalis), начало которого находится на нижней стенке пазухи, на границе с перегородкой и поблизости от задней стенки пазухи. Он представляет собой извилистую узкую щель длиной 12-16 мм и шириной 1-5 мм и заканчивается обычно в полулунной щели среднего носового хода, кпереди от отверстия верхнечелюстной пазухи.

Иногда клетки решетчатого лабиринта окружают канал и принимают участие в образовании его стенок.

В литературе описываются случаи атипичного расположения лобноносового канала и его носового устья, которое может открываться в переднюю клетку решетчатого лабиринта или рядом с ней или кпереди от воронки (infundibulum), что создает трудности при зондировании канала и часто делает его практически невыполнимым. Топографо-анатомическая близость с перечисленными выше отделами поддерживается также общностью сосудистой и нервной сети.

Основная, или клиновидная, пазуха (sinus sphenoidalis) развивается в начале 3-го месяца в верхне-заднем отделе полости носа и имеет форму слепого мешочка. Ее рассматривают как отшнуровавшуюся заднюю клетку решетчатого лабиринта; полного развития она достигает в период созревания.

Основная пазуха расположена в теле основной кости; средние ее размеры достигают в длину и ширину по 9-60 мм, в высоту 9-42 мм. Она имеет 6 стенок: верхнюю, нижнюю, переднюю, заднюю, внутреннюю,и латеральную.

На верхней стенке, толщина которой колеблется от 1 до 7 мм, находятся следующие образования: корни малых крыльев со зрительными отверстиями и турецкое седло (sella turcica), в углублении которого лежит гипофиз (hypophysis cerebri). Покрывающая гипофиз диафрагма отделяет его от расположенного кпереди и кверху перекреста зрительных нервов (chiasma nn. opticorum).

В зависимости от степени пневматизации каналы зрительных нервов и перекрест могут располагаться или близко от основной пазухи, отделяясь от нее очень тонкой костной пластинкой, или отстоять от верхней стенки пазухи на сравнительно большое расстояние. В первом случае стенка канала зрительного нерва может быть образована верхней стенкой, которая, как и задние клетки решетчатого лабиринта, может принимать участие в образовании председельного треугольника (trigonum praecellulare) - области, расположенной между зрительными нервами и хиазмой.

Нижняя стенка основной пазухи частично образует самую заднюю часть крыши носовой полости и принимает участие в образовании свода носоглотки. В боковых отделах нижней стенки имеются вдавления для n. Vidianus. Если основная пазуха соединена каналом с носоглоткой, следует думать о пороке развития, а именно о незакрывшемся краниоглоточном канале зародышевого периода.

Передняя стенка . В верхнем отделе ее находятся выходные отверстия (foramenes sphenoidale) правой и левой пазухи, которые расположены на непостоянном уровне и открываются в recessus sphenoethmoidalis. Форма выходных отверстий различна: овальная, круглая, щелевидная; размеры их колеблются от 0,5 до 5 мм. Передняя стенка граничит с задними клетками решетчатого лабиринта, но иногда основная пазуха является как бы продолжением задней клетки решетчатого лабиринта. При этом обычно отсутствует recessus sphenoethmoidalis, т. е. ниша, прикрытая задними клетками решетчатого лабиринта.

Метод зондирования основной пазухи , предложенный Цукеркандлем, состоит в следующем. Зонд вводят в направлении кзади и кверху на глубину 6-8,5 см (расстояние от spina nasalis inferior до передней стенки основной полости). При введении зонда в указанном направлении и на соответствующую глубину руководствуются линией, соединяющей spina nasalis inferior с серединой свободного края средней раковины. Для того чтобы ввести зонд в ostium sphenoidale, конец его передвигают в сторону или вверх, пока не попадут в отверстие, которое, как указано выше, находится на непостоянном уровне.

Задняя стенка пазухи очень толста. Она связана с затылочной костью и ограничивается верхней частью блюменбахова ската (clivus Blumenbachii). При резко выраженной пневматизации, когда основная пазуха приобретает значительные размеры, задняя стенка представляется истонченной.

Боковые стенки основной пазухи с каждой стороны имеют канал для внутренней сонной артерии и кавернозного синуса. Поблизости от боковой стенки проходят глазодвигательный, блоковой, тройничный и отводящий нервы.

Внутренняя стенка (межпазушная перегородка) делит основную полость на две половины; в большинстве случаев она сохраняет в сагиттальной плоскости вертикальное положение лишь в передней части. В задней части перегородка изгибается в ту или другую сторону, в результате чего одна из пазух приобретает большие размеры. При резко выраженной асимметрии иногда к одной из пазух могут прилегать оба зрительных нерва. Такая аномалия интересна в том отношении, что ею можно объяснить наблюдаемое в клинике двустороннее поражение зрительного нерва при одностороннем поражении основной пазухи.

Основная пазуха находится в очень близком соседстве с серым бугром, с нижней поверхностью лобной и височной долей мозга и с варолиевым мостом.

Особенный интерес для ринолога и офталмолога представляют варианты анатомо-топографических соотношений между основной пазухой и зрительным нервом.

М. И. Вольфкович и Л. В. Нейман, разработавшие этот вопрос, различают следующие варианты:

1. Внутричерепной отрезок зрительного нерва на всем протяжении прилежит к пазухе.
2. Зрительный нерв прилежит к пазухе, но отделен от нее толстой стенкой.
3. Зрительный нерв прилежит к клеткам решетчатого лабиринта, а основная пазуха оттеснена лабиринтом кзади.
4. Стенка канала зрительного нерва тонка и как бы вдавлена в пазуху.
5. Зрительный нерв непосредственно прилежит к слизистой оболочке основной пазухи вследствие наличия дегисценций в стенках канала зрительного нерва.

Артериальное кровоснабжение придаточных пазух носа осуществляется как из системы внутренней сонной артерии (ветви a. ophthalmica - аа. ethmoidales anterior et posterior), так и из системы наружной сонной артерии (ветви наружной и внутренней челюстной артерии - аа. nasales posteriores et a. nasopalatina, а также a. alveolaris superior posterior). Особенно обильно снабжается верхнечелюстная пазуха, которую питают сосуды, отходящие от a. maxillaris interna (VIII ветвь a. carotis externa), aa. alveolares superior posterior, aa. alveolares superior anterior (от a. infraorbitalis), aa. nasales posteriores lateralis (от a. sphenopalatina), a. palatina descendens (непосредственно от a. maxillaris int.). Решетчатый лабиринт питается за счет передней и задней решетчатой артерий, от a. ophthalmica, являющейся единственной ветвью внутренней сонной артерии, выходящей из полости черепа. Передняя решетчатая артерия (a. ethmoidalis anterior) проникает через одноименное отверстие в медиальной стенке орбиты, затем через отверстие в ситовидной (продырявленной) пластинке в полость черепа, где отдает переднюю артерию твердой мозговой оболочке (a. meningea anterior). После этого она проходит через переднее отверстие продырявленной (ситовидной) пластинки в полость носа вместе с этмоидальным нервом и питает переднюю группу клеток решетчатой кости. Задняя решетчатая артерия вступает в foramen ethmoidale posterius бумажной пластинки и достигает задних клеток решетчатой кости.

Решетчатый лабиринт получает также кровь из аа. nasales posteriores laterales (из системы наружной сонной артерии).

Лобная пазуха снабжается из аа. nasales posteriores, a также из веточек a. ophthalmica (в частности, из аа. ethmoidales). Основная пазуха питается не только из аа. nasales posteriores, a. pterygopalatina, a. Vidiana, но получает артериальную кровь еще из веточек твердой мозговой оболочки.

Приведенными данными не исчерпывается снабжение артериальной кровью придаточных пазух носа, поскольку они получают кровь еще из анастомозов : система внутренней сонной артерии анастомозирует с системой наружной сонной артерии через a. angularis (от a. maxillaris externa, ветви a. carotis externa) и с a. dorsalis nasi (от a. ophthalmica, ветви a. carotis interna). Помимо этого, анастомозируют ветви a. maxillaris interna: a. ethmoidalis anterior с a. ethmoidalis posterior; a. ethmoidalis posterior c a. nasalis posterior; a. nasopalatina с a. palatina major и т. д.

Изложенный материал показывает, как обильно снабжаются артериальной кровью придаточные пазухи носа и как много общего имеется в артериальном кровоснабжении придаточных пазух носа и орбиты.

Венозная сеть придаточных пазух носа тоже тесно связана как с венами глаза, так и с венозными сосудами лица, носоглотки и мозговых оболочек.

Венозная кровь верхнечелюстной пазухи направляется в инфраорбитальную вену, в верхне-глазничную вену и plexus lacrimalis (через v. angularis). Помимо этого, вены верхнечелюстной полости анастомозируют с plexus pterygoideus, с венами лица и венами основной полости.

Клинический интерес представляет тот факт, что передние и задние решетчатые вены впадают в верхне-глазничную вену, анастомозируют не только с венами орбиты, но и с венами твердой мозговой оболочки и иногда отдают свою кровь кавернозному синусу непосредственно.

Vv. perforantes лобной пазухи связаны с венами твердой мозговой оболочки, вены лобной пазухи - с v. ophthalmica и с v. supraorbitalis; v. diploica - с v. frontalis и верхним продольным синусом. Вены основной пазухи связаны с венами крыловидного сплетения и изливаются в кавернозный синус.

Наблюдающиеся в клинике осложнения со стороны глаз и орбиты, мозговых оболочек и придаточных пазух носа находят объяснение в приведенных данных, касающихся кровоснабжения придаточных пазух и оттока из них венозной крови.

Лимфатические пути из большинства придаточных пазух ведут к заглоточным, к глубоким шейным, к подчелюстным железам, а также к лимфатическим сосудам лица. По данным Л. Н. Прессмана, интраадвентициальные и периваскулярные пространства в задней костной стенке лобной полости вместе с периневральными пространствами связывают лобную пазуху с полостью черепа.

Иннервация придаточных пазух носа чувствительными волокнами осуществляется I и II ветвью тройничного нерва. От I ветви - n. ophthalmicus (точнее, от ее ветви - п. nasociliaris) берут начало nn. ethmoidales anterior et posterior, а также nn. nasales (mediales, laterales et externus). От II ветви (n. maxillaris) как продолжение основного Ствола n. maxillaris отходит n. infraorbitalis (с его ветвями nn. alveolares superiores), а также основнонебные нервы nn. sphenopalatini. Передний решетчатый нерв проходит через одноименное отверстие в орбите, идет в полость черепа, а оттуда через отверстие ситовидной (продырявленной) пластинки решетчатой кости в носовую полость, иннервируя слизистую передней группы клеток решетчатого лабиринта и лобной пазухи. Задний решетчатый нерв проходит через заднее решетчатое отверстие и иннервирует заднюю группу клеток решетчатого лабиринта и основную пазуху.

Верхнечелюстная пазуха иннервируется верхними луночковыми нервами (nn. alveolares superiores) от I ветви тройничного нерва.

Решетчатый лабиринт иннервируется в переднем отделе передним решетчатым, а в задних - задним решетчатым нервом и носовыми нервами (от I и II ветвей тройничного нерва), а также от крылонебного узла.

Лобная пазуха иннервируется передним решетчатым нервом. К ней направляется также веточка n. supraorbitalis от n. frontalis (I ветви тройничного нерва).

Придаточные пазухи получают симпатические нервные волокна от plexus caroticus через ganglion sphenopalatinum.

Периферический рецептор обонятельного анализатора начинается с клеток обонятельного эпителия; раздражение проводится по fila olfactoria, которые, прободая ситовидную пластинку, достигают в полости черепа обонятельной луковицы. Полученные клетками луковицы раздражения направляются в подкорковые центры обоняния (через tractus olfactorius et trigonum olfactorium в серое вещество), а затем в пирамидальные клетки коры gyrus hippocampus, через pedunculus septi pellucidi, передний конец которой является, по Феррери, центром обоняния.