Лечение антифосфолипидного синдрома современные рекомендации. Антифосфолипидный синдром клинические рекомендации. Лечение антифосфолипидного синдрома

Содержание

Аутоиммунные заболевания сложно поддаются успешному лечению, поскольку клетки иммунитета вступают в борьбу с отдельными жизненно важными структурами организма. Среди распространенных проблем со здоровьем - фосфолипидный синдром, когда иммунная система воспринимает структурную составляющую кости, как инородное тело, стараясь истребить.

Что такое антифосфолипидный синдром

Любое лечение должно начинаться с диагностики. Антифосфолипидный синдром – это аутоиммунная патология с устойчивым противостоянием иммунитета по отношению к фосфолипидам. Поскольку это незаменимые структуры для формирования и укрепления костной системы, неправильные действия иммунитета могут негативно сказаться на здоровье, жизнедеятельности всего организма. Если в крови наблюдаются антифосфолипидные антитела, болезнь не протекает в одиночку, ее сопровождают венозные тромбозы, инфаркт миокарда, инсульт, хроническое не вынашивание беременности.

Указанное заболевание может преобладать в первичной форме, т.е. развивается самостоятельно, как единичный недуг организма. Синдром антифосфолипидный имеет и вторичную форму (ВАФС), т.е. становится осложнением другого хронического заболевания организма. Как вариант, это могут быть синдром Бадда-Киари (тромбоз печеночных вен), синдром верхней полой вены и прочие патогенные факторы.

Антифосфолипидный синдром у мужчин

Обширная медицинская практика описывает случаи заболевания представителей сильного пола, хотя таковы встречаются гораздо реже. Антифосфолипидный синдром у мужчин представлен закупоркой просвета вен, в результате чего нарушается системный кровоток в отдельных внутренних органах, системах. Недостаточное кровоснабжение может привести к таким серьезным проблемам со здоровьем, как:

• тромбоэмболия легочной артерии;
• легочная гипертензия;
• эпизоды ТЭЛА;
• тромбоз центральной вены надпочечников;
• постепенное отмирание легочной, печеночной ткани, паренхимы печени;
• не исключены артериальные тромбозы, нарушения со стороны органов ЦНС.

Антифосфолипидный синдром у женщин

Заболевание влечет за собой катастрофические последствия, поэтому врачи настаивают на немедленной диагностике, эффективном лечении. В большинстве клинических картин пациентки – представительницы слабого пола, причем не всегда беременные. Антифосфолипидный синдром у женщин является причиной диагностированного бесплодия, а результаты обследования на АФС показывают, что в крови сосредоточено огромное количество тромбов. Международный код МКБ 10 включает указанный диагноз, который чаще прогрессирует при беременности.

Антифосфолипидный синдром у беременных

При беременности опасность заключается в том, что при формировании сосудов плаценты развивается и стремительно прогрессирует тромбоз, который нарушает кровоснабжение плода. Кровь не обогащается в достаточном объеме кислородом, а эмбрион страдает от кислородного голодания, не получает ценные для внутриутробного развития питательные вещества. Определить недуг можно на плановом скрининге.

Если развивается антифосфолипидный синдром у беременных, для будущих мамочек это чревато преждевременными и патологическими родами, выкидышем на раннем сроке, фето-плацентарной недостаточностью, поздними гестозами, отслойкой плаценты, врожденными заболеваниями новорожденных. АФС при беременности – это опасная патология на любом акушерском сроке, которая может закончиться диагностированным бесплодием.

Причины антифосфолипидного синдрома

Определить этиологию патологического процесса сложно, а современные ученые по сей день теряются в догадках. Установлено, что синдром Снеддона (его же называют антифосфолипидным) может иметь генетическую предрасположенность при наличии локусов DR7, DRw53, HLA DR4. К тому же, не исключено развитие заболевания на фоне инфекционных процессов организма. Другие причины антифосфолипидного синдрома подробно изложены ниже:

• аутоиммунные заболевания;
• длительный прием медицинских препаратов;
• онкологические заболевания;
• патологическая беременность;
• патологии сердечно-сосудистой системы.

Симптомы антифосфолипидного синдрома

Определить заболевание можно по анализу крови, однако дополнительно предстоит провести еще ряд лабораторных исследований на обнаружение антигена. В норме в биологической жидкости его быть не должно, а появление лишь свидетельствует, что в организме идет борьба с собственными фосфолипидами. Основные симптомы антифосфолипидного синдрома подробно изложены ниже:

• диагностика АФС по сосудистому рисунку на чувствительных кожных покровах;
• судорожный синдром;
• сильные приступы мигрени;
• тромбоз глубоких вен;
• психические нарушения;
• тромбоз нижних конечностей;
• снижение остроты зрения;
• тромбоз поверхностных вен;
• надпочечниковая недостаточность;
• тромбоз вен сетчатки глаза;
• ишемическая нейропатия зрительного нерва;
• тромбоз воротной вены печени;
• нейросенсорная тугоухость;
• острая коагулопатия;
• рецидивирующие гиперкинезы;
• синдром деменции;
• поперечный миелит;
• тромбозы церебральных артерий.

Диагностика антифосфолипидного синдрома

Чтобы определить патогенез заболевания, положено пройти обследование на АФС, при котором требуется сдавать анализ крови на серологические маркеры – волчаночный антикоагулянт и антитела Ат к кардиолипину. Диагностика антифосфолипидного синдрома помимо сдачи анализов предусматривает антикардиолипиновый тест, АФЛ, коагулограмму, допплерометрию, КТГ. В основе диагностики лежат показатели крови. Чтобы повысить достоверность результатов, по рекомендации лечащего врача показан комплексный подход к проблеме. Итак, обратить внимание на следующий симптомокомплекс:

• волчаночный антикоагулянт увеличивает численность тромбозов, при этом сам был впервые диагностирован при системной красной волчанке;
• антитела к кардиолипину противостоят натуральным фосфолипидам, способствуют их стремительному разрушению;
• антитела, контактирующие с кардиолипином, холестерином, фосфатидилхолином, определяются ложноположительной реакцией Вассермана;
• бета2-гликопротеин-1-кофакторзависимые антифосфолипидные антитела становятся главной причиной симптомов тромбоза;
• антитела к бета-2-гликопротеину, ограничивающие шансы пациентки благополучно забеременеть.
• АФЛ-негативный подтип без обнаружения антител к фосфолипидам.

Лечение антифосфолипидного синдрома

Если диагностирован АФЛС или ВАФС, при этом признаки недуга выражены отчетливо без дополнительных клинических обследований, это означает, что лечение требуется начать своевременно. Подход к проблеме комплексный, включает прием медикаментов нескольких фармакологических групп. Основная цель – нормализовать системное кровообращение, предотвратить формирование тромбов с последующими застойными явлениями организма. Итак, основное лечение антифосфолипидного синдрома представлено ниже:

1. Глюкокортикоиды в малых дозах для предотвращения повышенной свертываемости крови. Желательно выбирать медицинские препараты Преднизолон, Дексаметазон, Метипред.
2. Иммуноглобулин для коррекции иммунитета, ослабленного длительной медикаментозной терапией.
3. Антиагреганты необходимы для предотвращения свертываемости крови. Особенно актуальны такие медикаменты, как Курантил, Трентал. Не лишним будет прием аспирина и Гепарина.
4. Непрямые антикоагулянты для контроля вязкости крови. Врачи рекомендуют медицинский препарат Варфарин.
5. Плазмаферез обеспечивает очищение крови в условиях стационара, однако дозы указанных медикаментов положено снизить.

При катастрофическом синдроме антифосфолипидном положено увеличить суточную дозу глюкокортикоидов и антиагрегантов, в обязательном порядке проводить чистку крови с повышенной концентрацией гликопротеина. Беременность должна протекать под строгим врачебным контролем, иначе клинический исход для беременной женщины и ее ребенка не самый благоприятный.

Антифосфолипидный синдром - что это такое. Диагностика, анализы и клинические рекомендации при атф синдроме

Спасибо

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Антифосфолипидный синдром – что это такое?

Антифосфолипидный синдром представляет собой аутоиммунное заболевание невоспалительного характера со своеобразным комплексом клинических и лабораторных признаков, в основе которого лежит образование антител к некоторым видам фосфолипидов, являющихся структурными компонентами мембран тромбоцитов , клеток кровеносных сосудов и нервных клеток. Такие антитела называются антифосфолипидными, и вырабатываются собственной иммунной системой, которая ошибочно принимает собственные структуры организма за чужеродные, и стремится уничтожить их. Именно из-за того, что в основе патогенеза антифосфолипидного синдрома лежит выработка антител иммунной системой против структур собственных клеток организма, заболевание относится к группе аутоиммунных.

Иммунная система может вырабатывать антитела на различные фосфолипиды, такие, как фосфатидилэтаноламин (ФЭ), фосфатидилхолин (ФХ), фосфатидилсерин (ФС), фосфатидилинозитол (ФИ), кардиолипин (дифосфатидилглицерол), фосфатидилглицерин, бета-2-гликопротеин 1, которые входят в состав мембран тромбоцитов, клеток нервной системы и кровеносных сосудов. Антифосфолипидные антитела "распознают" фосфолипиды, против которых они были выработаны, прикрепляются к ним, образуя на мембранах клеток крупные комплексы, активирующие работу свертывающей системы крови. Прикрепившиеся к мембранам клеток антитела выступают в качестве своего рода раздражителей для системы свертывания, поскольку имитируют неблагополучие в сосудистой стенке или на поверхности тромбоцитов, что вызывает активацию процесса свертывания крови или тромбоцитов, так как организм стремится устранить дефект в сосуде, "заделать" его. Такая активизация свертывающей системы или тромбоцитов приводит к образованию многочисленных тромбов в сосудах различных органов и систем. Дальнейшие клинические проявления антифосфолипидного синдрома зависят от того, сосуды какого именно органа оказались закупорены тромбами.

Антифосфолипидные антитела при антифосфолипидном синдроме являются лабораторным признаком заболевания и определяются, соответственно, лабораторными методами в сыворотке крови. Некоторые антитела определяют качественно (то есть устанавливают только тот факт, имеются они в крови, или нет), другие – количественно (определяют их концентрацию в крови).

К антифосфолипидным антителам, которые выявляют при помощи лабораторных анализов в сыворотке крови, относят следующие:

• Волчаночный антикоагулянт. Данный лабораторный показатель является количественным, то есть определяется концентрация волчаночного антикоагулянта в крови. В норме у здоровых людей волчаночный антикоагулянт может присутствовать в крови в концентрации 0,8 – 1,2 у.е. Повышение показателя выше 2,0 у.е. является признаком антифосфолипидного синдрома. Сам волчаночный антикоагулянт является не отдельным веществом, а представляет собой совокупность антифосфолипидных антител классов IgG и IgM к различным фосфолипидам клеток сосудов.
• Антитела к кардиолипину (IgA, IgM, IgG). Данный показатель является количественным. При антифосфолипидном синдроме уровень антител к кардиолипину в сыворотке крови более 12 Ед/мл, а в норме у здорового человека данные антитела могут присутствовать в концентрации менее 12 Ед/мл.
• Антитела к бета-2-гликопротеину (IgA, IgM, IgG). Данный показатель является количественным. При антифосфолипидном синдроме уровень антител к бета-2-гликопротеину повышается более 10 Ед/мл, а в норме у здорового человека данные антитела могут присутствовать в концентрации менее 10 Ед/мл.
• Антитела к различным фосфолипидам (кардиолипину, холестерину , фосфатидилхолину). Данный показатель является качественным, и определяется с помощью реакции Вассермана. Если реакция Вассермана дает положительный результат при отсутствии заболевания сифилисом , то это является диагностическим признаком антифосфолипидного синдрома.

Тем не менее, несмотря на широкий спектр клинических признаков антифосфолипидного синдрома, врачи выделяют ведущие симптомы заболевания, которые присутствуют всегда у любого человека, страдающего данной патологией. К ведущим симптомам антифосфолипидного синдрома относят венозные или артериальные тромбозы , патологию беременности (невынашивание беременности, привычные выкидыши , отслойка плаценты , внутриутробная гибель плода и др.) и тромбоцитопению (низкий уровень тромбоцитов в крови). Все остальные проявления антифосфолипидного синдрома комбинируются в топические синдромы (неврологический, гематологический, кожный, сердечно-сосудистый и др.) в зависимости от пораженного органа.

Наиболее часто развиваются тромбозы глубоких вен голени, тромбоэмболия легочной артерии , инсульт (тромбоз сосудов мозга) и инфаркт миокарда (тромбоз сосудов сердечной мышцы). Тромбозы вен конечностей проявляются болью, отечностью, покраснением кожи , язвами на коже, а также гангреной в области закупоренных сосудов. Тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт и инсульт являются жизнеугрожающими состояниями, которые проявляются резким ухудшением состояния.

Помимо этого, тромбозы могут развиваться в любых венах и артериях, вследствие чего у людей, страдающих антифосфолипидным синдромом, часто поражена кожа (трофические язвы , высыпания , похожие на сыпь, а также сине-фиолетовая неровная окраска кожи) и нарушено мозговое кровообращение (ухудшается память, появляются головные боли , развивается слабоумие). Если у женщины, страдающей антифосфолипидным синдромом, наступила беременность, то в 90% случаев она прерывается из-за тромбозов сосудов плаценты. При антифосфолипидном синдроме наблюдаются следующие осложнения беременности: самопроизвольные аборты , внутриутробная гибель плода, преждевременная отслойка плаценты, преждевременные роды, HELLP-синдром, преэклампсия и эклампсия .

Выделяют две основные разновидности антифосфолипидного синдрома – первичный и вторичный. Вторичный антифосфолипидный синдром всегда развивается на фоне какого-либо другого аутоиммунного (например, системная красная волчанка, склеродермия), ревматического (ревматоидный артрит и др.), онкологического (злокачественные опухоли любой локализации) или инфекционного заболевания (СПИД , сифилис, гепатит С и т.д.), или после приема лекарственных препаратов (оральные контрацептивы, психотропные средства, Изониазид и др.). Первичный антифосфолипидный синдром развивается на фоне отсутствия иных заболеваний, и его точные причины в настоящее время не установлены. Однако предполагается, что в развитии первичного антифосфолипидного синдрома играет роль наследственная предрасположенность, тяжелые хронические длительно текущие инфекции (СПИД, гепатиты и др.) и прием некоторых лекарств (Фенитоин , Гидралазин и др.).

Соответственно, причиной вторичного антифосфолипидного синдрома является имеющееся у человека заболевание, которое и спровоцировало увеличение концентрации антифосфолипидных антител в крови с последующим развитием патологии. А причины первичного антифосфолипидного синдрома неизвестны.

Несмотря на отсутствие знаний о точных причинах антифосфолипидного синдрома, врачи и ученые выявили ряд факторов, которые можно отнести к предрасполагающим для развития АФС. То есть условно данные предрасполагающие факторы можно считать причинами антифосфолипидного синдрома.

В настоящее время к предрасполагающим факторам антифосфолипидного синдрома относят следующие:

• Генетическая предрасположенность;
• Бактериальные или вирусные инфекции (стафилококковые и стрептококковые инфекции , туберкулез, СПИД, цитомегаловирусная инфекция , вирусы Эпштейна-Барр , гепатиты В и С, инфекционный мононуклеоз и т.д.);
• Аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, системная склеродермия, узелковый периартериит, аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура и др.);
• Ревматические заболевания (ревматоидный артрит и др.);
• Онкологические заболевания (злокачественные опухоли любой локализации);
• Некоторые заболевания ЦНС;
• Длительный прием некоторых лекарственных препаратов (оральные контрацептивы, психотропные средства, интерфероны , Гидралазин, Изониазид).

Антифосфолипидный синдром – признаки (симптомы, клиника)

Если тромбозы поражают мелкие сосуды, то это приводит к легким нарушениям функционирования органа, в котором находятся закупоренные вены и артерии. Например, при закупорке мелких сосудов миокарда отдельные небольшие участки сердечной мышцы теряют способность сокращаться, что вызывает их дистрофию , но не провоцирует инфаркт или иные тяжелые повреждения. Но если тромбоз захватывает просвет основных стволов коронарных сосудов, то произойдет инфаркт.

При тромбозах мелких сосудов симптоматика проявляется медленно, но степень расстройства функций пораженного органа неуклонно прогрессирует. При этом симптоматика обычно напоминает какое-либо хроническое заболевание, например, цирроз печени , болезнь Альцгеймера и т.д. Таково течение обычных типов антифосфолипидного синдрома. Но при тромбозе крупных сосудов происходит резкое нарушение работы органа, что вызывает катастрофическое течение антифосфолипидного синдрома с полиорганной недостаточностью, ДВС-синдромом и другими тяжелыми состояниями, опасными для жизни.

Поскольку тромбоз может затрагивать сосуды любого органа и ткани, в настоящее время описаны проявления антифосфолипидного синдрома со стороны центральной нервной системы, сердечно-сосудистой системы, печени, почек, желудочно-кишечного тракта, кожи и др. Тромбоз сосудов плаценты при беременности провоцирует акушерскую патологию (выкидыши, преждевременные роды, отслойку плаценты и др.). Рассмотрим симптоматику антифосфолипидного синдрома со стороны различных органов.

Во-первых, необходимо знать, что тромбозы при АФС могут быть венозными и артериальными . При венозном тромбозе тромбы локализуются в венах, а при артериальном, соответственно, в артериях. Характерной особенностью антифосфолипидного синдрома являются рецидивы тромбозов. То есть если не проводить лечение, то эпизоды тромбозов различных органов будут повторяться вновь и вновь, до тех пор, пока не наступит недостаточность какого-либо органа, несовместимая с жизнью. Также у АФС имеется еще одна особенность – если первый тромбоз был венозным, то и все последующие эпизоды тромбозов также бывают, как правило, венозными. Соответственно, если первый тромбоз был артериальным, то все последующие также будут захватывать артерии.

Наиболее часто при АФС развиваются венозные тромбозы различных органов. При этом чаще всего тромбы локализуются в глубоких венах нижних конечностей, и несколько реже – в венах почек и печени. Тромбозы глубоких вен ног проявляются болями , отечностью, покраснением, гангреной или язвами на пораженной конечности. Тромбы из вен нижних конечностей могут отрываться от стенок сосудов и с током крови доходить до легочной артерии, провоцируя опасные для жизни осложнения – тромбоэмболию легочной артерии, легочную гипертензию , кровоизлияния в легкие . При тромбозе нижней или верхней полой вены развивается синдром соответствующей вены. Тромбоз вены надпочечников приводит к кровоизлияниям и некрозу тканей надпочечников и развитием их последующей недостаточности.

Тромбоз вен почек и печени приводит к развитию нефротического синдрома и синдрома Бадда-Киари. Нефротический синдром проявляется наличием белка в моче, отеками и нарушением обмена липидов и белков. Синдром Бадда-Киари проявляется облитерирующим флебитом и тромбофлебитом вен печени, а также выраженным увеличением размеров печени и селезенки, асцитом , усиливающейся с течением времени гепатоцеллюлярной недостаточностью и иногда гипокалиемией (низкий уровень калия в крови) и гипохолестеринемией (низкий уровень холестерина в крови).

При АФС тромбоз поражает не только вены, но и артерии. Причем артериальные тромбозы развиваются примерно в два раза чаще венозных. Такие артериальные тромбозы тяжелее по течению по сравнению с венозными, поскольку проявляются инфарктами или гипоксией мозга или сердца, а также расстройствами периферического кровотока (кровообращение в коже, конечностях). Наиболее часто встречается тромбоз внутримозговых артерий, вследствие которого развиваются инсульты, инфаркты, гипоксия и другие повреждения ЦНС. Тромбоз артерий конечностей приводит к гангрене, асептическому некрозу головки бедренной кости. Относительно редко развивается тромбоз больших артерий – брюшной аорты, восходящего отдела аорты и др.

Поражение нервной системы является одним из наиболее тяжелых проявлений антифосфолипидного синдрома. Вызывается тромбозом мозговых артерий. Проявляется транзиторными ишемическими атаками, ишемическими инсультами, ишемической энцефалопатией , судорогами , мигренью, хореей, поперечным миелитом , нейросенсорной тугоухостью и рядом других неврологических или психиатрических симптомов. Иногда неврологическая симптоматика при тромбозах сосудов мозга при АФС напоминает клиническую картину рассеянного склероза . В некоторых случаях тромбозы сосудов мозга вызывают временную слепоту или нейропатию зрительного нерва.

Транзиторные ишемические атаки проявляются потерей зрения , парестезией (ощущение бегания "мурашек", онемение), двигательной слабостью, головокружениями и общей амнезией . Нередко транзиторные ишемические атаки предшествуют инсульту, появляясь за несколько недель или месяцев до него. Частые ишемические атаки приводят к развитию слабоумия, потере памяти, ухудшению внимания и другим умственным нарушениям, которые похожи на болезнь Альцгеймера или токсическое поражение мозга.

Рецидивирующие микроинсульты при АФС часто протекают без четкой и заметной симптоматики, и могут проявляться через некоторое время судорогами и развитием слабоумия.

Головные боли также являются одним из наиболее частых проявлений антифосфолипидного синдрома при локализации тромбоза во внутримозговых артериях. При этом головные боли могут иметь различный характер – от мигренозных до постоянных.

Кроме того, вариантом поражения ЦНС при АФС является синдром Снеддона, который проявляется сочетанием артериальной гипертензии, сетчатого ливедо (сине-фиолетовая сетка на коже) и тромбоза сосудов мозга.

Поражение сердца при антифосфолипидном синдроме проявляется широким спектром различных нозологий, включая инфаркт, поражение клапанов, хроническую ишемическую кардиомиопатию , внутрисердечный тромбоз, повышенное артериальное давление и легочную гипертензию. В редких случаях тромбозы при АФС вызывают проявления, похожие на миксому (опухоль сердца). Инфаркт миокарда развивается примерно у 5% больных антифосфолипидным синдромом, причем, как правило, у мужчин младше 50-летнего возраста. Наиболее часто при АФС происходит поражение клапанов сердца, степень выраженности которого варьирует от минимальных нарушений (утолщение створок клапанов, заброс части крови обратно) до пороков (стеноз , недостаточность клапанов сердца).

Несмотря на то, что поражение сердечно-сосудистой системы при АФС развивается часто, оно редко приводит к сердечной недостаточности и тяжелым последствиям, требующим хирургической операции.

Тромбоз сосудов почек приводит к различным расстройствам функционирования данного органа. Так, наиболее часто при АФС отмечается протеинурия (белок в моче), которая не сопровождается какими-либо другими симптомами. Также при АФС возможно развитие почечной недостаточности с артериальной гипертензией. Любые нарушения работы почек при АФС обусловлены микротромбозом сосудов клубочков, который вызывает гломерулосклероз (замещение тканей почек рубцом). Микротромбозы клубочковых сосудов почек обозначаются термином "почечная тромботическая микроангиопатия".

Тромбоз сосудов печени при АФС приводит к развитию синдрома Бадда-Киари, инфаркту печени, асциту (выпот жидкости в брюшную полость), повышению активности АсАТ и АлАТ в крови, а также к увеличению размеров печени за счет ее гиперплазии и портальной гипертензии (повышенное давление в системе воротной вены печени).

При АФС примерно в 20% случаев отмечается специфическое поражение кожи из-за тромбозов мелких сосудов и нарушения периферического кровообращения. На коже появляется сетчатое ливедо (сосудистая сетка сине-фиолетового цвета, локализующаяся на голенях, ступнях, кистях, бедрах, и хорошо видимая при охлаждении), язвы, развивается гангрена пальцев рук и ног, а также множественные кровоизлияния в ногтевое ложе, которые по внешнему виду напоминают "занозу". Также иногда на коже появляется сыпь в виде точечных кровоизлияний, по внешнему виду напоминающая васкулит .

Также частым проявлением антифосфолипидного синдрома является акушерская патология , которая встречается у 80% беременных женщин, страдающих АФС. Как правило, АФС вызывает потерю беременности (выкидыш, замершая беременность , преждевременные роды), задержку внутриутробного развития плода, а также гестоз , преэклампсию и эклампсию.

Относительно редкими проявлениями АФС являются осложнения со стороны легких , такие, как тромботическая легочная гипертензия (повышенное кровяное давление в легких), кровоизлияния в легкие и капиллярит. Тромбозы легочных вен и артерий могут приводить к "шоковому" легкому – критическому для жизни состоянию, которое требует немедленного медицинского вмешательства.

Также редко при АФС развиваются желудочно-кишечные кровотечения , инфаркты селезенки, тромбозы мезентериальных сосудов кишки и асептические некрозы головки бедренной кости.

При АФС практически всегда имеется тромбоцитопения (количество тромбоцитов в крови ниже нормы), при которой количество тромбоцитов колеблется от 70 до 100 Г/л. Такая тромбоцитопения не требует лечения. Примерно в 10% случаев при АФС развивается Кумбс-положительная гемолитическая анемия или синдром Эванса (сочетание гемолитической анемии и тромбоцитопении).

Симптомы катастрофического антифосфолипидного синдрома

Антифосфолипидный синдром у мужчин, женщин и детей

Антифосфолипидный синдром и беременность

Что вызывает АФС при беременности?

В настоящее время доказано, что антифосфолипидный синдром может вызывать следующие акушерские осложнения:

• Бесплодие неясного происхождения;
• Неудачи ЭКО ;
• Выкидыши на ранних и поздних сроках беременности;
• Замершая беременность;
• Внутриутробная гибель плода;
• Преждевременные роды;
• Мертворождение;
• Пороки развития плода;
• Задержка развития плода;
• Гестозы;
• Эклампсия и преэклампсия;
• Преждевременная отслойка плаценты;
• Тромбозы и тромбоэмболии.

После наступления беременности врач выбирает одну из рекомендованных тактик , основанных на концентрации антифосфолипидных антител в крови и наличия тромбозов или осложнений беременности в прошлом. В целом золотым стандартом ведения беременности у женщин с АФС считается применение низкомолекулярных гепаринов (Клексан, Фраксипарин, Фрагмин), а также Аспирина в низких дозировках. Глюкокортикоидные гормоны (Дексаметазон , Метипред) в настоящее время не рекомендуется применять для ведения беременности при АФС, поскольку они оказывают незначительный лечебный эффект, но зато существенно повышают риск осложнений как для женщины, так и для плода. Единственные ситуации, когда применение глюкокортикоидных гормонов оправдано – это наличие иного аутоиммунного заболевания (например, системной красной волчанки), активность течения которого необходимо постоянно подавлять.

• Антифосфолипидный синдром, при котором у женщины в крови повышены уровни антифосфолипидных антител и волчаночного антикоагулянта, но в прошлом не было тромбозов и эпизодов потери беременности на ранних сроках (например, выкидыши, замершие беременности до 10 – 12 недель). В этом случае в течение всей беременности (до родов) рекомендуется принимать только Аспирин по 75 мг в сутки.
• Антифосфолипидный синдром, при котором у женщины в крови повышены уровни антифосфолипидных антител и волчаночного антикоагулянта, в прошлом не было тромбозов, но были эпизоды потери беременности на ранних сроках (выкидыши до 10 – 12 недель). В этом случае в течение всей беременности вплоть до родов рекомендуется принимать Аспирин по 75 мг в сутки, или комбинацию Аспирина 75 мг в сутки + препараты низкомолекулярного гепарина (Клексан, Фраксипарин, Фрагмин). Клексан вводят под кожу по 5000 – 7000 МЕ через каждые 12 часов, а Фраксипарин и Фрагмин – по 0,4 мг по одному разу в сутки.
• Антифосфолипидный синдром, при котором у женщины в крови повышены уровни антифосфолипидных антител и волчаночного антикоагулянта, в прошлом не было тромбозов, но были эпизоды замершей беременности на ранних сроках (выкидыши до 10 – 12 недель) или внутриутробной гибели плода, либо преждевременных родов вследствие гестоза или плацентарной недостаточности. В этом случае в течение всей беременности, вплоть до родов, следует применять низкие дозы Аспирина (по 75 мг в сутки) + препараты низкомолекулярного гепарина (Клексан, Фраксипарин, Фрагмин). Клексан вводят под кожу по 5000 – 7000 МЕ через каждые 12 часов, а Фраксипарин и Фрагмин – по 7500 – 10000 МЕ каждые 12 часов в первом триместре (до 12-ой недели включительно), и далее по 10000 МЕ каждые 8 – 12 часов во втором и третьем триместрах.
• Антифосфолипидный синдром, при котором у женщины в крови повышены уровни антифосфолипидных антител и волчаночного антикоагулянта, в прошлом были и тромбозы, и эпизоды потери беременности на любых сроках. В этом случае в течение всей беременности вплоть до родов следует применять низкие дозы Аспирина (по 75 мг в сутки) + препараты низкомолекулярного гепарина (Клексан, Фраксипарин, Фрагмин). Клексан вводят под кожу по 5000 – 7000 МЕ через каждые 12 часов, а Фраксипарин и Фрагмин – по 7500 – 10000 МЕ каждые 8 – 12 часов.

Так, всем женщинам с АФС, получающим во время беременности гепарины и Аспирин, рекомендуется вводить профилактически иммуноглобулин внутривенно по 0,4 г на 1 кг веса тела в течение пяти суток в начале каждого месяца, вплоть до родов. Иммуноглобулин профилактирует активизацию хронических и присоединения новых инфекций. Также рекомендуется женщинам, получающим гепарин, в течение всей беременности принимать препараты кальция и витамина D, чтобы предотвратить развитие остеопороза .

Применение Аспирина прекращают на 37-ой неделе беременности, а гепарины вводят вплоть до начала регулярной родовой деятельности, если роды ведут через естественные пути. Если назначено плановое кесарево сечение , то Аспирин отменяют за 10 дней, а гепарины за сутки до даты операции. Если гепарины применялись до начала родов, то таким женщинам нельзя давать эпидуральную анестезию .

После родоразрешения лечение, проводившееся во время беременности, продолжают еще 1 – 1,5 месяца. Причем возобновляют применением Аспирина и гепаринов через 6 – 12 часов после родов. Дополнительно после родов проводят мероприятия по профилактике тромбозов, для чего рекомендуется как можно раньше вставать с постели и активно двигаться, а также бинтовать ноги эластичными бинтами или надевать на них компрессионные чулки.

После 6-недельного применения гепаринов и Аспирина после родов дальнейшее лечение антифосфолипидного синдрома проводит врач-ревматолог , в компетенции которого и находится выявление и терапия данного заболевания. Через 6 недель после родов ревматолог отменяет гепарины и Аспирин, и назначает уже необходимое для дальнейшей жизни лечение.

В России в некоторых регионах распространена практика назначения беременным женщинам с АФС Вобэнзима

Антифосфолипидный синдром (АФС), или синдром антифосфолипидных антител (САФА), представляет собой клинико-лабораторный синдром, основными проявлениями которого являются образование тромбов (тромбозы) в венах и артериях различных органов и тканей, а также патология беременности.

Конкретные клинические проявления антифосфолипидного синдрома зависят от того, сосуды какого именно органа оказались закупорены тромбами. В пораженном тромбозами органе могут развиваться инфаркты, инсульты, некрозы тканей, гангрена и т.д. К сожалению, на сегодняшний день отсутствуют единые стандарты профилактики и лечения антифосфолипидного синдрома вследствие того, что нет четкого понимания причин заболевания, а также нет каких-либо лабораторных и клинических признаков, позволяющих с высокой степенью достоверности судить о риске рецидива. Именно поэтому в настоящее время лечение антифосфолипидного синдрома направлено на уменьшение активности свертывающей системы крови, чтобы снизить риск повторных тромбозов органов и тканей. Такое лечение базируется на применении препаратов групп антикоагулянтов (Гепарины, Варфарин) и антиагрегантов (Аспирин и др.), которые позволяют профилактировать повторные тромбозы различных органов и тканей на фоне заболевания. Прием антикоагулянтов и антиагрегантов обычно производится пожизненно, поскольку такая терапия только предотвращает тромбозы, но не излечивает заболевание, позволяя, таким образом, продлить жизнь и поддерживать ее качество на приемлемом уровне.

Антифосфолипидный синдром – что это такое?

Антифосфолипидный синдром (АФС) также называется синдромом Хьюджа или синдромом антикардиолипиновых антител. Данное заболевание было впервые выявлено и описано в 1986 году у пациентов, страдающих системной красной волчанкой. В настоящее время антифосфолипидный синдром относят к тромбофилиям – группе заболеваний, характеризующихся усиленным образованием тромбов.

• Волчаночный антикоагулянт. Данный лабораторный показатель является количественным, то есть определяется концентрация волчаночного антикоагулянта в крови. В норме у здоровых людей волчаночный антикоагулянт может присутствовать в крови в концентрации 0,8 – 1,2 у.е. Повышение показателя выше 2,0 у.е. является признаком антифосфолипидного синдрома. Сам волчаночный антикоагулянт является не отдельным веществом, а представляет собой совокупность антифосфолипидных антител классов IgG и IgM к различным фосфолипидам клеток сосудов.
• Антитела к кардиолипину (IgA, IgM, IgG). Данный показатель является количественным. При антифосфолипидном синдроме уровень антител к кардиолипину в сыворотке крови более 12 Ед/мл, а в норме у здорового человека данные антитела могут присутствовать в концентрации менее 12 Ед/мл.
• Антитела к бета-2-гликопротеину (IgA, IgM, IgG). Данный показатель является количественным. При антифосфолипидном синдроме уровень антител к бета-2-гликопротеину повышается более 10 Ед/мл, а в норме у здорового человека данные антитела могут присутствовать в концентрации менее 10 Ед/мл.
• Антитела к различным фосфолипидам (кардиолипину, холестерину, фосфатидилхолину). Данный показатель является качественным, и определяется с помощью реакции Вассермана. Если реакция Вассермана дает положительный результат при отсутствии заболевания сифилисом, то это является диагностическим признаком антифосфолипидного синдрома.

Перечисленные антифосфолипидные антитела вызывают повреждения мембран клеток сосудистой стенки, вследствие чего свертывающая система активируется, образуется большое количество тромбов, при помощи которых организм пытается «залатать» дефекты сосудов. Далее из-за большого количества тромбов возникают тромбозы, то есть происходит закупоривание просвета сосудов, в результате чего кровь по ним не может свободно циркулировать. Вследствие тромбозов возникает голодание клеток, которые не получают кислород и питательные вещества, исходом чего становится гибель клеточных структур какого-либо органа или ткани. Именно гибель клеток органов или тканей и дает характерные клинические проявления антифосфолипидного синдрома, которые могут быть различными в зависимости от того, какой именно орган подвергся разрушению из-за тромбоза его сосудов.

• Тромбоз сосудов. Наличие одного или более эпизода тромбоза. Причем тромбы в сосудах должны быть выявлены гистологическим, допплеровским или визиографическим методом.
• Патология беременности. Один или более случай смерти нормального плода в сроке до 10 недель гестации. Преждевременные роды в сроке до 34 недель гестации вследствие эклампсии/преэклампсии/фетоплацентарной недостаточности. Более двух выкидышей подряд.

К лабораторным критериям АФС относят следующие:

• Антикардиолипиновые антитела (IgG и/или IgM), которые были выявлены в крови минимум дважды в течение 12 недель.
• Волчаночный антикоагулянт, выявленный в крови минимум два раза в течение 12 недель.
• Антитела к бета-2 гликопротеину 1 (IgG и/или IgM), которые были выявлены в крови минимум дважды в течение 12 недель.

Диагноз антифосфолипидного синдрома выставляется в том случае, если у человека имеется как минимум один клинический и один лабораторный критерий, присутствующие непрерывно в течение 12 недель. Это означает, что поставить диагноз антифосфолипидного синдрома после однократного обследования невозможно, так как для диагностики следует на протяжении 12 недель минимум два раза провести лабораторные анализы и выяснить наличие клинических критериев. Если оба раза будут выявлены лабораторные и клинические критерии, то в конечном итоге выставляется диагноз антифосфолипидного синдрома.

Антифосфолипидный синдром – фото

На данных фотографиях изображен внешний вид кожи человека, страдающего антифосфолипидным синдромом.

На данной фотографии изображено посинение кожи пальцев при антифосфолипидном синдроме.

Классификация антифосфолипидного синдрома

В настоящее время существует две основные классификации антифосфолипидного синдрома, которые основываются на различных характеристиках заболевания. Так, одна классификация основана на том, сочетается ли заболевание с какими-либо иными аутоиммунными, злокачественными, инфекционными или ревматическими патологиями, или нет. Вторая же классификация основана на особенностях клинического течения антифосфолипидного синдрома, и выделяет несколько типов заболевания в зависимости от особенностей симптоматики.

Первичный антифосфолипидный синдром представляет собой вариант заболевания, при котором в течение пяти лет с момента проявления первых симптомов патологии отсутствуют признаки каких-либо иных аутоиммунных, ревматических, инфекционных или онкологических заболеваний. То есть если у человека появились только признаки АФС без комбинации с другими преобладающими заболеваниями, то это именно первичный вариант патологии. Считается, что примерно половина случаев АФС – это именно первичный вариант. В случае с первичным антифосфолипидным синдромом следует постоянно быть настороже, поскольку очень часто данное заболевание трансформируется в системную красную волчанку. Некоторые ученые даже полагают, что первичный АФС является предвестником или начальным этапом развития красной волчанки.

• Катастрофический антифосфолипидный синдром. При данном варианте течения заболевания в течение короткого промежутка времени (менее 7 часов) образуются тромбозы многих органов, вследствие чего развивается полиорганная недостаточность и клинические проявления, похожие на ДВС-синдром или гемолитикоуремический синдром.
• Первичный антифосфолипидный синдром, при котором нет каких-либо проявлений системной красной волчанки. При данном варианте заболевание протекает без каких-либо иных сопутствующих аутоиммунных, ревматических, онкологических или инфекционных заболеваний.
• Антифосфолипидный синдром у людей с подтвержденным диагнозом системной красной волчанки (вторичный антифосфолипидный синдром). При данном варианте антифосфолипидный синдром сочетается с системной красной волчанкой.
• Антифосфолипидный синдром у людей, страдающих волчаночноподобными симптомами. При данном варианте течения у людей, помимо антифосфолипидного синдрома, имеются проявления красной волчанки, которые, однако, обусловлены не волчанкой, а волчаночным синдромом (временное состояние, при котором у человека имеются симптомы как при системной красной волчанке, но проходящие бесследно после отмены лекарственного средства, вызвавшего их развитие).
• Антифосфолипидный синдром без антифосфолипидных антител в крови. При данном варианте течения АФС у человека в крови не обнаруживаются антитела к кардиолипину и волчаночный антикоагулянт.
• Антифосфолипидный синдром, протекающий по типу других тромбофилий (тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, гемолитикоуремический синдром, HELLP-синдром, ДВС-синдром, гипопротромбинемический синдром).

В зависимости от наличия антифосфолипидных антител в крови АФС подразделяют на следующие виды:

• С наличием антител, реагирующих с фосфатидилхолином;
• С наличием антител, реагирующих с фосфатидилэтаноламином;
• С наличием 32-гликопротеин-1-кофакторных зависимых антифосфолипидных антител.

Причины антифосфолипидного синдрома

Точные причины антифосфолипидного синдрома в настоящее время не выяснены. Временное повышение уровня антифосфолипидных антител наблюдается при различных бактериальных и вирусных инфекциях, но тромбозы при данных состояниях не развиваются практически никогда. Однако многие ученые предполагают, что большую роль в развитии антифосфолипидного синдрома играет вялотекущая бессимптомная инфекция. Кроме того, зафиксировано повышение уровня антител в крови родственников людей, страдающих антифосфолипидным синдромом, что дает основания полагать, что заболевание может быть наследственным, генетическим.

• Генетическая предрасположенность;
• Бактериальные или вирусные инфекции (стафилококковые и стрептококковые инфекции, туберкулез, СПИД, цитомегаловирусная инфекция, вирусы Эпштейна-Барр, гепатиты В и С, инфекционный мононуклеоз и т.д.);
• Аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, системная склеродермия, узелковый периартериит, аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура и др.);
• Ревматические заболевания (ревматоидный артрит и др.);
• Онкологические заболевания (злокачественные опухоли любой локализации);
• Некоторые заболевания ЦНС;
• Длительный прием некоторых лекарственных препаратов (оральные контрацептивы, психотропные средства, интерфероны, Гидралазин, Изониазид).

Антифосфолипидный синдром – признаки (симптомы, клиника)

Рассмотрим признаки катастрофического АФС и других форм заболевания по-отдельности. Такой подход представляется рациональным, поскольку по клиническим проявлениям различные виды антифосфолипидного синдрома одинаковы, а отличия имеются только у катастрофического АФС.

Симптомы антифосфолипидного синдрома

Клинические проявления антифосфолипидного синдрома многообразны, и могут имитировать заболевания различных органов, но они всегда обусловлены тромбозами. Появление конкретных симптомов АФС зависит от размера пораженных тромбозом сосудов (мелкие, средние, крупные), скорости их закупорки (быстрое или медленное), вида сосудов (вены или артерии), а также их локализации (головной мозг, кожа, сердце, печень, почки и т.д.).

Симптомы катастрофического антифосфолипидного синдрома

Катастрофический антифосфолипидный синдром является видом заболевания, при котором происходит быстрое фатальное усиление нарушения функционирования различных органов из-за повторяющихся частых эпизодов массивных тромбозов. При этом в течение нескольких дней или недель развивается респираторный дистресс-синдром, нарушения мозгового и сердечного кровообращения, ступор, дезориентация во времени и пространстве, почечная, сердечная, гипофизарная или надпочечниковая недостаточность, которые при отсутствии лечения в 60% случаев приводят к гибели. Обычно катастрофический антифосфолипидный синдром развивается в ответ на заражение инфекционным заболеванием или перенесенную операцию.

Антифосфолипидный синдром у мужчин, женщин и детей

Антифосфолипидный синдром может развиваться и у детей, и у взрослых. При этом детей данное заболевание встречается реже, чем у взрослых, но протекает тяжелее. У женщин антифосфолипидный синдром встречается в 5 раз чаще, чем у мужчин. Клинические проявления и принципы терапии заболевания одинаковы у мужчин, женщин и детей.

Антифосфолипидный синдром и беременность

Что вызывает АФС при беременности?

Антифосфолипидный синдром негативно сказывается на течении беременности и родов, поскольку приводит к тромбозам сосудов плаценты. Вследствие тромбоза сосудов плаценты возникают различные акушерские осложнения, такие, как внутриутробная гибель плода, фетоплацентарная недостаточность, задержка развития плода и т.д. Кроме того, АФС при беременности, помимо акушерских осложнений, может провоцировать тромбозы и других органов – то есть проявляться теми симптомами, которые характерны для данного заболевания и вне периода гестации. Тромбозы других органов также негативно сказываются на течении беременности, поскольку нарушается их функционирование.

• Бесплодие неясного происхождения;
• Неудачи ЭКО;
• Выкидыши на ранних и поздних сроках беременности;
• Замершая беременность;
• Маловодие;
• Внутриутробная гибель плода;
• Преждевременные роды;
• Мертворождение;
• Пороки развития плода;
• Задержка развития плода;
• Гестозы;
• Эклампсия и преэклампсия;
• Преждевременная отслойка плаценты;
• Тромбозы и тромбоэмболии.

Осложнения беременности, протекающей на фоне имеющегося у женщины антифосфолипидного синдрома, фиксируются примерно в 80% случаев, если не проводится лечение АФС. Чаще всего АФС приводит к потере беременности по причине замершей беременности, выкидышей или преждевременных родов. При этом риск потери беременности коррелирует с уровнем антикардиолипиновых антител в крови женщины. То есть чем выше концентрация антикардиолипиновых антител – тем выше риск потери беременности.

Ведение беременности при антифосфолипидном синдроме

Женщин, страдающих антифосфолипидным синдром, необходимо на первом этапе подготовить к беременности, обеспечив оптимальные условия и минимизировав риск потери плода на ранних сроках гестации. Затем необходимо вести беременность с обязательным применением препаратов, уменьшающих образование тромбов и, тем самым, обеспечивающих нормальное вынашивание плода и рождение живого здорового ребенка. Если беременность наступила без подготовки, то ее необходимо просто вести с применением препаратов, уменьшающих риск тромбозов, чтобы обеспечить нормальное вынашивание плода. Ниже мы приведем рекомендации по подготовке и ведению беременности, утвержденные российским Минздравом в 2014 году.

• Препараты низкомолекулярного гепарина (Клексан, Фраксипарин, Фрагмин);
• Препараты группы антиагрегантов (Клопидогрель, Аспирин в низких дозировках по 75 – 80 мг в сутки);
• Микронизированный прогестерон (Утрожестан по 200 – 600 мг в сутки) вагинально;
• Фолиевая кислота по 4 – 6 мг в сутки;
• Магний с витамином В 6 (Магне В6);
• Препараты омегажирных кислот (Линитол, Омега-3 Доппельгерц и др.).

Препараты низкомолекулярного гепарина и антиагреганты назначают под контролем показателей свертывания крови, корректируя их дозировку до тех пор, пока данные анализов не придут в норму.

• Антифосфолипидный синдром, при котором у женщины в крови повышены уровни антифосфолипидных антител и волчаночного антикоагулянта, но в прошлом не было тромбозов и эпизодов потери беременности на ранних сроках (например, выкидыши, замершие беременности до 10 – 12 недель). В этом случае в течение всей беременности (до родов) рекомендуется принимать только Аспирин по 75 мг в сутки.
• Антифосфолипидный синдром, при котором у женщины в крови повышены уровни антифосфолипидных антител и волчаночного антикоагулянта, в прошлом не было тромбозов, но были эпизоды потери беременности на ранних сроках (выкидыши до 10 – 12 недель). В этом случае в течение всей беременности вплоть до родов рекомендуется принимать Аспирин по 75 мг в сутки, или комбинацию Аспирина 75 мг в сутки + препараты низкомолекулярного гепарина (Клексан, Фраксипарин, Фрагмин). Клексан вводят под кожу по 5000 – 7000 МЕ через каждые 12 часов, а Фраксипарин и Фрагмин – по 0,4 мг по одному разу в сутки.
• Антифосфолипидный синдром, при котором у женщины в крови повышены уровни антифосфолипидных антител и волчаночного антикоагулянта, в прошлом не было тромбозов, но были эпизоды замершей беременности на ранних сроках (выкидыши до 10 – 12 недель) или внутриутробной гибели плода, либо преждевременных родов вследствие гестоза или плацентарной недостаточности. В этом случае в течение всей беременности, вплоть до родов, следует применять низкие дозы Аспирина (по 75 мг в сутки) + препараты низкомолекулярного гепарина (Клексан, Фраксипарин, Фрагмин). Клексан вводят под кожу по 5000 – 7000 МЕ через каждые 12 часов, а Фраксипарин и Фрагмин – по 7500 –МЕ каждые 12 часов в первом триместре (до 12-ой недели включительно), и далее поМЕ каждые 8 – 12 часов во втором и третьем триместрах.
• Антифосфолипидный синдром, при котором у женщины в крови повышены уровни антифосфолипидных антител и волчаночного антикоагулянта, в прошлом были и тромбозы, и эпизоды потери беременности на любых сроках. В этом случае в течение всей беременности вплоть до родов следует применять низкие дозы Аспирина (по 75 мг в сутки) + препараты низкомолекулярного гепарина (Клексан, Фраксипарин, Фрагмин). Клексан вводят под кожу по 5000 – 7000 МЕ через каждые 12 часов, а Фраксипарин и Фрагмин – по 7500 –МЕ каждые 8 – 12 часов.

Ведение беременности осуществляется врачом, который контролирует состояние плода, маточно-плацентарного кровотока и самой женщины. При необходимости врач корректирует дозировки препаратов в зависимости от значения показателей свертываемости крови. Указанная терапия обязательна для женщин с АФС во время беременности. Однако помимо данных препаратов, врач может назначать дополнительно и другие лекарственные средства, которые необходимы каждой конкретной женщине в текущий момент времени (например, препараты железа, Курантил и др.).

Причины прерывания беременности – видео

Депрессия при беременности: причины, симптомы и лечение. Страх послеродовой депрессии (рекомендации врача) – видео

Читать еще:

Оставить отзыв

Вы можете добавить свои комментарии и отзывы к данной статье при условии соблюдения Правил обсуждения.

Антифосфолипидный синдром. Общие принципы фармакотерапии

Венозные и артериальные тромбозы

Пациенты с первым венозным тромбозом

Пациенты с рецидивирующими тромбозами

Пациенты без клинических признаков АФС, но с высоким уровнем аФЛ

Острые тромботические осложнения при АФС

"Катастрофический" АФС

Рис. 15. Алгоритм лечения "катастрофического" АФС

"Катастрофический" синдром является единственным абсолютным показанием для проведения сеансов плазмафереза у пациентов АФС, которые следует сочетать с максимально интенсивной антикоагулянтной терапией, использованием для замещения свежезамороженной плазмы и, при отсутствии противопоказаний, проведением пульс-терапии глюкокортикоидами и циклосросфамидом. Отдельные клинические наблюдения свидетельствуют об определенной эффектности внутривенного иммуноглобулина.

Беременные с АФС

Пациентки с АФС без неплацентарных тромбозов (например, без тромбоза глубоких вен голени) в анамнезе и женщины с аФЛ и двумя или более необъяснимыми спонтанными абортами (до 10 нед гестации) в анамнезе: Ацетилсалициловая кислота 81мг/сут с момента зачатия до момента родов + Нефракционироваппый гепарин (10000 ЕД каждые 12 ч) с момента документированной беременности (обычно через 7 нед после гестации) до момента родов

■ эхоКГ для исключения вегетации на клапанах;

■ анализ мочи: суточная протеинурия, клиренс креатинина;

■ биохимическое исследование: печеночные ферменты.

■ анализ на кол-во тромбоцитов каждую нед. в течение первых 3-х нед, от начала лечения гепарином, затем 1 раз вмес;

■ обучение по самостоятельному выявлению признаков тромбоза;

■ сравнение изменений веса, АД, белка моче (для ранней диагностики преэклампсии и HELLP синдрома);

■ ультразвуковое исследование плод (каждые 4-6 нед., начиная с 18-20 нед. беременности) для оценки роста плода;

■ измерять число сердечных сокращений у плода начиная с 32-34 нед. гестации.

Гематологические нарушения при АФС

Умеренная тромбоцитопения

Резистентная тяжелая тромбоцитопения

Прогноз

Сиалограмма позволяет определить стадии процесса, проводить динамическое наблюдение и контролировать эффективность терапии. Сиалография в Институте ревматологии РАМН проводится всем больным с поражением слюнных желез, так как данный метод показал себя наиболее информативным. Учитывая системность пор.

Феномен Рейно - чрезмерная спастическая реакция пальцевых (дигитальных) артерий и кожных сосудов при воздействии холода или эмоционального стресса. Феномен клинически проявляется резко очерченными изменениями цвета кожи пальцев кистей. В основе повышенного спазма сосудов лежит локальный дефе.

Сложность профилактики и лечения АФС связана с неоднородностью патогенетических механизмов, лежащих в основе АФС, полиморфизмом клинических проявлений, отсутствием достоверных клинических и лабораторных показателей, позволяющих прогнозировать рецидивы тромботических нарушений.

Видео о санатории Sofijin Dvor, Римские Термы, Словения

Диагностирует и назначает лечение только врач при очной консультации.

Научно-медицинские новости о лечении и профилактике болезней взрослых и детей.

Зарубежные клиники, госпитали и курорты - обследование и реабилитация за границей.

При использовании материалов сайта - активная ссылка обязательна.

Ревматология - специализация внутренней медицины, занимается диагностикой и лечением ревматических заболеваний.

Антифосфолипидный синдром (АФС) - симптомокомплекс, включающий рецидивирующие тромбозы (артериальный и/или венозный), акушерскую патологию (чаще синдром потери плода) и связан с синтезом антифосфолипидных антител (аФЛ): антикардиолипиновых антител (аКЛ) и/или волчаночного антикоагулянта (ВА), и/или антител к b2-гликопротеин I (анти-b2-ГП I). АФС является моделью аутоиммунного тромбоза и относится к приобретенным тромбофилиям.

Код МКБ 10 - Д68.8 (в разделе другие нарушения свертывания крови; коагуляционные дефекты, связанные с наличием «волчаночных антикоагулянтов» О00.0 спонтанные при патологической беременности)

Один или более клинических эпизодов артериального, венозного или тромбоз мелких сосудов в любой ткани или органе. Тромбоз должен быть подтвержден воспроизведением изображения или допплеровским исследованием или морфологически, за исключением поверхностных венозных тромбозов. Морфологическое подтверждение должно быть представлено без наличия значительного воспаления сосудистой стенки.

а) один или более случаев внутриутробной гибели морфологически нормального плода после 10 недель гестации (нормальные морфологические признаки плода документированы на УЗИ или непосредственным осмотром плода) или

б) один или более случаев преждевременных родов морфологически нормального плода до 34 недель гестации из-за выраженной преэклампсии или эклампсии, или выраженной плацентарной недостаточности или

в) три или более последовательных случаев спонтанных абортов до 10 недель гестации (исключение – анатомические дефекты матки, гормональные нарушения, материнские или отцовские хромосомные нарушения)

1. Антитела к кардиолипину IgG или IgM изотипов, выявляемые в сыворотке в средних или высоких титрах, по крайней мере, 2 раза в течение 12 нед, с помощью стандартизованного иммуноферментного метода.

2. Антитела к b2-гликопротеину I IgG и/или IgM изотип, выявляемые в сыворотке в средних или высоких титрах, по крайней мере, 2 раза в течении 12 нед, с помощью стандартизованного иммуноферментного метода.

3. Волчаночный антикоагулянт в плазме, в двух или более случаях исследования с промежутком не менее 12 недель, определяемый согласно рекомендациям Международного Общества Тромбозов и Гемостаза (исследовательская группа по ВА/фосфолипид-зависимым антителам)

а) удлинение времени свертывания плазмы в фосфолипид-зависимых коагулогических тестах: АПТВ, КВС, протромбиновое время, тесты с ядами Рассела, текстариновое время

б) отсутствие коррекции удлинения времени свертывания скрининговых тестов в тестах смешивания с донорской плазмой

в) укорочение или коррекция удлинения времени свертывания скрининговых тестов при добавлении фосфолипидов

д) исключение других коагулопатий, как, например ингибитора VIII фактора свертывания крови или гепарина (удлиняющих фосфолипид-зависимые тесты свертывания крови)

Примечание. Определенный АФС диагностируется при наличии одного клинического и одного серологического критерия. АФС исключается если менее 12 недель или более 5 лет выявляются аФЛ без клинических проявлений или клинические проявления без аФЛ. Наличие врожденных или приобретенных факторов риска тромбозов не исключает АФС. Больные должны быть стратифицированы с а) наличием и б) отсутствием факторов риска тромбозов. В зависимости от позитивности по аФЛ рекомендовано разделять больных АФС по следующим категориям: 1. выявление более одного лабораторного маркера (в любой комбинации); IIа. Только ВА; IIв. только аКЛ; только антитела к b2-гликопротеину I .

Определённый профиль аФЛ может быть идентифицирован как высокий или низкий риск для последующих тромбозов

Таблица 2. Высокий и низкий риск наличия различных аФЛ для последующих тромбозов

Позитивность трёх типов антифосфолипидных антител (ВА + антител к кардиолипину (аКЛ) + анти-β 2- гликопротеина1 антитела (а- β 2- ГП1)

Изолированная постоянная позитивность по аКЛ в высоких и средних уровнях a

a Исследовано только для системной красной волчанки (СКВ)

Рекомендации градуированы согласно системе Американской Коллегии торакальных врачей (American College of Chest Phisicians (ACCP) : сила рекомендаций исходит из соотношения риск/преимущества: класс 1: «сильная» рекомендация = «мы рекомендуем»; класс 2 «слабая» рекомендация = «мы советуем». Качество доказательств градуируется: научные доказательства высокого качества =А; среднего качества =В; низкого или очень низкого качества = С, таким образом имеется 6 возможных классов рекомендаций: 1А; 1В; 1С; 2А; 2В;2С.

Таблица 3. Дифференциальная диагностика антифосфолипидного синдрома

Дифференциальный диагноз с тромбоэмболическими заболеваниями зависит от вовлеченного сосудистого ложа (венозного, артериального или обоих).

При венозных окклюзиях, если определяется только венозный тромбоз или ТЭЛА, в круг дифференциального диагноза включают:

• приобретенные и генетические тромбофилии;
• дефекты фибринолиза;
• неопластические и миелопролиферативные заболевания;
• нефротический синдром.

Лица с венозными тромбозами моложе 45 лет с наличием родственников I степени родства с тромбозами в молодом возрасте должны исследоваться на генетическе тромбофилии. На сегодня ясно, что исследование аФЛ следует проводить при некоторых эндокринных заболеваниях: болезни Аддисона и гипопитуитаризме (синдроме Шихена). Хотя указание на венозный тромбоз является показателем тромбофилического статуса, в то же время некоторые сопутствующие клинические проявления могут быть признаком системного заболевания с более высоким риском венозного тромбоза. Например, указание в анамнезе на болезненные язвы слизистых во рту и гениталиях у молодых пациентов с венозными тромбозами должно наводить на диагноз болезни Бехчета, при которой подобно АФС поражаются сосуды любого калибра.

При выявлении тромбоза только артериального русла исключаются следующие заболевания:

• атеросклероз;
• эмболии (при мерцательной аритмии, миксоме предсердия, эндокардите, холестероловые эмболы), инфаркт миокарда с тромбозом желудочков сердца;
• декомпрессионные состояния (Кессонова болезнь);
• ТТП/гемолитико-уремический синдром.

Особого внимания требуют молодые пациенты с инсультами, у которых более чем в 18% случаев выявляются аФЛ в крови (Калашникова Л.А.). Некоторые аФЛ-позитивные больные могут иметь клинические проявления, сходные с рассеянным склерозом, которые являются следствием множественных церебральных инфарктов, подтвержденных методами нейровизуализации (МРТ). Подобный тип повреждения ЦНС отмечается при рассеянном склерозе и церебральной аутосомно-доминирующей артериопатии с подкорковыми инфарктами и лейкоэнцефалопатией. Этих пациентов необходимо тщательно расспрашивать о наличии в семьях родственников с инсультами и деменцией в молодом возрасте. При исследовании аутопсий подобных случаев находят множественные глубокие мелкие инфаркты мозга и диффузную лейкоэнцефалопатию. Данный генетический дефект сцеплен с 19-й хромосомой.

При сочетанных тромбозах (артериального и венозного) в круг дифференциального диагноза включаются:

• нарушения в системе фибринолиза (дисфибриногенемия или дефицит активатора плазминогена);
• гомоцистеинемия;
• миелопролиферативные заболевания, полицитемия;
• парадоксальная ночная гемоглобинурия;
• гипервязкость крови, например, при макроглобулинемии Вальдстрема, серповидноклеточная болезнь и т.д.;
• васкулиты;
• парадоксальный эмболизм.

При сочетании рецидивирующих окклюзий микроциркуляторного русла с тромбоцитопенией дифференциальный диагноз проводится между тромботическими микроангиопатиями (табл. 4).

Таблица 4. Основные клинические и лабораторные признаки, связанные с тромбоцитопенией при антифосфолипидном синдроме и тромботическими микроангиопатиями

Примечание: АФС - антифосфолипидный синдром, КАФС - катастрофический АФС, ТТП - тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание, АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время, ПДФ - продукты деградации фибриногена, АНФ - антинуклеарный фактор, аФЛ - антифосфолипидные антитела.

*отрицательный тест смешивания (при определении волчаночного антикоагулянта).

# позитивный тест смешивания (при определении волчаночного антикоагулянта).

≠ ТТП может быть ассоциирована с СКВ.

Дифференциальный диагноз между АФС и тромботическими ангиопатиями часто сложен. Необходимо учитывать, что незначительная тромбоцитопения при АФС может быть связана с активацией тромбоцитов и их потреблением; многие клинические и лабораторные проявления могут быть общими для СКВ и ТТП. ТТП может развиться у больных СКВ и, наоборот, аФЛ могут быть при ТТП, гемолитико-уремическом синдроме и HELLP-синдроме, а ДВС отмечается при КАФС. Исследование аФЛ как скрининговых тестов показано пациентам с тромбоцитопенией неясного генеза, особенно беременным с тромбоцитопенией, когда риск развития геморрагий из-за тромбоцитопении и риск тромбоза из-за аФЛ ухудшает исход, как у плода, так и у матери.

Кожные проявления, среди которых наиболее частое ливедо, может иметь место при различных ревматических заболеваниях. Более того, кожные некрозы, кожные язвы, изменение окраски кожи от бледности до покраснения требует исключения и системных васкулитов, а также вторичных васкулитов на фоне инфекций. Гангренозная пиодермия также часто является кожным проявлением системных ревматических заболеваний, но имеются сообщения случаев.

Патология клапанов сердца требует исключения инфекционного эндокардита, хронической ревматической лихорадки. В таблице 5 и 6 приведены признаки, встречающиеся при этих патологиях. Как видно, имеется ряд схожих признаков. Ревматическая лихорадка (РЛ) и АФС - два заболевания со сходной клинической картиной. Пусковым фактором в обеих патологиях является инфекция. При РЛ доказан инфекционный агент - b-гемолитический стрептококк группы Streptococcus pyogenes. Молекулярная мимикрия между микробом и молекулами ткани сердца объясняет этиологию заболевания РЛ, подобные механизмы имеют место и при АФС. Сроки развития заболевания после инфекции при РЛ и АФС разные. РЛ индуцируется в первые три недели после инфекции, имеется четкая связь с перенесенной стрептококковой инфекцией, тогда как при АФС большинство случаев развивается по механизму «удар и пробег», т.е. развитие заболевание отсрочено во времени. Характер поражения клапанов сердца также различен. При АФС стенозы клапанов развиваются редко и, в отличие от ревматического стеноза, у этих больных, по нашим данным, не отмечалось спаяния комиссур, сужение отверстия обусловливалось большими тромбоэндокардиальными наложениями и деформацией створок.

Таблица 5. Дифференциальный диагноз поражения клапанов сердца при антифосфолипидном синдроме, ревматической лихорадке и инфекционном эндокардите

Таблица 6. Схожие проявления антифосфолипидного синдромаи острой ревматической лихорадкой (ОРЛ) (Blank M. и соавт., 2005)

включая Т, реагирующие с М-протеином клетки

включая Т, реагирующие с b2 ГП1

Акушерская патология АФС также требует лабораторного подтверждения и исключения других причин потери беременности. Это и генетические тромбофилии, и воспалительная патология половых органов. АФЛ могут выявляться при инфекционных заболеваниях в низких или средних позитивных уровнях, а для исключения связи с инфекцией необходимы повторные исследования аФЛ через 12 недель.

В заключение следует подчеркнуть, что АФС - это антителоиндуцированный тромбоз, основой диагноза которого наряду с клиническими проявлениями является обязательное наличие серологических маркеров. Акушерскую патологию при АФС следует рассматривать как тромботическое осложнение. Однократное исследование аФЛ не позволяет верифицировать или исключить АФС.

1. Ведение пациентов с артериальными и/или венозными тромбозами и аФЛ, не набирающих критерий для достоверного АФС (серологические маркёры в низких уровнях), не отличается от ведения аФЛ негативных больных с подобными тромботическими исходами (уровень доказательства 1С)

Для цитирования: Насонов Е.Л. Профилактика и лечение антифосфолипидного синдрома: современные рекомендации и перспективы // РМЖ. 2004. №6. С. 377

ГУ Институт ревматологии РАМН, Москва

ГУ Институт ревматологии РАМН, Москва

А нтифосфолипидный синдром (АФС) - клинико-лабораторный симптомокомплекс, характеризующийся венозными и артериальными тромбозами, патологией беременности и некоторыми другими реже встречающимися клиническими проявлениями и лабораторными нарушениями, патогенетически связанными с синтезом антифосфолипидных антител (аФЛ) .

Профилактика и лечение АФС - сложная и недостаточно разработанная проблема . Это объясняется неоднородностью патогенетических механизмов, лежащих в основе АФС, отсутствием достоверных клинических и лабораторных показателей, позволяющих прогнозировать риск рецидивов тромбоза. В настоящее время не существует общепринятых международных стандартов тактики ведения пациентов с различными формами АФС, а предлагаемые рекомендации основаны главным образом на результатах «открытых» испытаний или ретроспективного анализа исходов заболевания . Недостаточно изучены подходы к профилактике и лечению атеросклеротического поражения сосудов, нередко развивающегося у пациентов с АФС . Поскольку «специфические» методы лечения иммунопатологических нарушений, лежащих в основе АФС, не разработаны, ведение пациентов с АФС (как и с другими тромбофилиями) основано на применении антикоагулянтных (антагонисты витамина К, гепарин) и антиагрегантных препаратов - ацетилсалициловая кислота (АСК). Характерная особенность АФС - высокий риск повторных тромбозов . Поэтому большинство пациентов вынуждены принимать антиагрегантные и/или антикоагулянтные препараты в течение длительного времени, а иногда и пожизненно.

Полагают, что риск развития (и рецидивирования) тромбозов при АФС можно снизить путем исключения потенциально контролируемых «факторов риска», но истинная эффективность этих рекомендаций не известна. Факторы риска, которые необходимо учитывать при разработке тактики ведения пациентов, представлены в таблице 1.

Гидроксихлорохин

Существенный профилактический эффект, по крайней мере, при вторичном АФС, связанный с системной красной волчанкой (СКВ), могут оказать аминохинолиновые (антималярийные) препараты (гидроксихлорохин) . Наряду с противовоспалительным гидроксихлорохин обладает определенными антитромботическим (подавляют аггрегацию и адгезию тромбоцитов, уменьшают размер тромба) и гиполипидемическим эффектами. Применение гидроксихлорохина, несомненно, показано всем аФЛ-позитивным пациентам с СКВ .

Варфарин

Лечение антагонистами витамина К (варфарин) безусловно, более эффективный, но менее безопасный (по сравнению с АСК) метод профилактики венозных и артериальных тромбозов при АФС . Напомним, что применение антагонистов витамина К-антикоагулянтов требует тщательного клинического (геморрагические осложнения) и лабораторного (определение протромбинового времени) контроля. Для стандартизации результатов этого теста следует оценивать параметр «международное нормализованное отношение» (МНО), который учитывает влияние используемого в тесте тромбопластина на величину протромбинового времени.

Схема лечения варфарином при АФС такая же, как и при других тромбофилиях, и заключается в назначении «насыщающей» дозы (5 мг/день) в течение первых 2-х дней, а затем в подборе оптимальной дозы препарата, ориентируясь на «целевое» МНО. Следует помнить, что у лиц пожилого возраста для достижения того же уровня антикоагуляции следует использовать более низкие дозы варфарина, чем у молодых .

Особое значение имеет вопрос об интенсивности и длительности антикоагуляции. Известно, что увеличение МНО с 2-3 до 3,1-4,0 ассоциируется с возрастанием частоты тяжелых геморррагических осложнений (интракраниальные геморрагии или геморрагии, приводящие к летальному исходу, требующие переливания крови или госпитализации) . Напомним, что к факторам риска геморрагических осложнений на фоне лечения варфарином относятся:

• пожилой возраст (увеличение на 32% частоты любых кровотечений и увеличение частоты «больших» кровотечений на 46% каждые 10 лет после 40 лет)
• неконтролируемая артериальная гипертензия (систолическое АД >180 мм Hg, диастолическое АД > 100 мм Hg)
• язвенная болезнь желудка
• прием алкоголя
• прием НПВП (включая низкие дозы АСК) и парацетамола
• наличие инсульта в анамнезе
• прием нескольких лекарственных препаратов
• прием азатиоприна
• прием высоких доз метилпреднизолона
• полиморфизм цитохрома Р450СY2C2, отвечающего за метаболизм гепарина
• диффузное снижение плотности белого вещества головного мозга (выявляемой при МРТ или КТ).

В общей популяции пациентов с венозными тромбозами отмена варфарина ассоциируется с одинаковой (5-10%) частотой рецидивирования тромбозов независимо от длительности предшествующего лечения варфарином (6, 12 и 24 мес.) . Однако, как уже отмечалось, для АФС характерен высокий риск рецидивирования тромбозов. Поэтому пациентам с АФС и венозными тромбозами лечение варфарином должно проводиться более длительно (>12 мес), чем пациентам без АФС (3-6 мес).

Одна группа авторов при риске рецидивирования тромбозов (включая ишемический инсульт) у пациентов АФС рекомендует интенсивную антикоагуляцию варфарином, позволяющую поддерживать МНО на уровне >3,1 . В то же время другие авторы указывают на эффективность (особенно при венозных тромбозах) среднего уровня антикоагуляции, позволяющего поддерживать МНО на уровне 2,0-3,0 . M.A. Cronwther и соавт. провели рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование, в котором сравнивалась эффективность и безопасность умеренной интенсивной (МНО 2-3) и высокоинтенсивной (МНО 3.1-4) антикоагуляции варфарином при АФС. В исследование было включено 114 пациентов с высоким/умеренным уровнем аФЛ и по крайней мере одним эпизодом тромбоза (венозного и артериального) в анамнезе; длительность лечения составила 2,7 года. За период наблюдения рецидивы тромбозов имели место у 6 из 56 (10,7%) пациентов, получавших высокоинтенсивную терапию, и у 2 из 58 (3,4%) получавших умеренно интенсивную терапию варфарином. Интересно, что частота тяжелых кровотечений в сравниваемых группах была примерно одинаковой (у 3 пациентов, которым проводили интенсивную антикоагуляцию, и у 4 - умеренную).

Таким образом, в настоящее время наиболее аргументировано использование варфарина в средних дозах (МНО 2,0-3,0) у пациентов с первым эпизодом венозного тромбоза в отсутствие других факторов риска рецидивирования тромбоэмболических осложнений, в то время как у пациентов с рецидивами тромбозов в анамнезе, вероятно, более оправдана интенсивная антикоагуляция (МНО >3,0).

Специального обсуждения заслуживает вопрос о применении варфарина у пациентов с АФС и ишемическим инсультом . Это связано с тем, что по данным многочисленных контролируемых исследований варфарин не имеет преимуществ перед АСК в отношении профилактики рецидивов инсульта в общей популяции пациентов с мозговыми инсультами и часто вызывает тяжелые интракраниальные кровотечения . Однако, по мнению многих авторов, при АФС риск повторных мозговых тромбозов выше, чем риск кровотечений . При этом риск кровотечений на фоне интенсивной антикоагуляции при АФС может быть в определенной степени компенсирован тем, что пациенты с этим синдромом, как правило, молодого возраста . По данным G. Ruiz-Irastorza и соавт. , у пациентов с АФС на фоне лечения варфарином частота «больших» кровотечений составила 6 случаев на 100 пациентов-год, ни в одном случае не было фатальных кровотечений, а интракраниальные геморрагии имели место только у 1 пациента. При этом рецидивы тромбозов развивались главным образом у пациентов, у которых наблюдалась недостаточная антикоагуляция (МНО< 3,0). Таким образом, вопрос об оптимальном уровне антикоагуляции у пациентов с АФС и с ишемическими инсультами остается открытым и должен решаться индивидуально как с учетом тяжести и факторов риска рецидивов тромбоза, так и риска кровотечений .

Следует подчеркнуть, что у многих пациентов с АФС наблюдаются спонтанные колебания МНО, затрудняющие подбор эффективной и безопасной дозы варфарина . При этом колебания МНО связаны с приемом лекарственных препаратов, влияющих на метаболизм варфарина, многие из которых широко используются в ревматологии (например, цитостатики, ГК, аллопуринол, НПВП, цефалоспорины и др.). Кроме того, колебания МНО могут быть связаны с различными свойствами тромбопластина, использующегося для определения протромбинового времени. Дозу непрямых антикоагулянтов сложно подбирать при наличии в крови ВА, присутствие которого иногда приводит к «ложно-положительным» результатам - к увеличению протромбинового времени и МНО in vitro , при отсутствии эффективной антикоагуляции in vivo . У пациентов с АФС нередко наблюдается резистентность к варфарину, которая имеет генетическую природу (мутация V и II факторов свертывания крови).

Т.М. Решетняк и соавт. изучалась эффективность варфарина у 20 больных (5 - мужчин и 15 - женщин) с АФС, среди которых у 8 был первичный АФС и 12 - АФС с СКВ. 18 пациентов получали варфарин в течение года, а двое - в течение 4 лет. Больные с артериальными тромбозами в анамнезе получали пентоксифиллин или низкие дозы АСК (50-100 мг/сутки).

Больные с АФС были разделены на три группы. В первую группу вошли 8 пациентов с целевым МНОЈ2,0, во вторую - 7 - с МНОЈ3,0 и в третью - 7 больных с МНОЈ2,0, получавших АСК (100 мг/сут) и пентоксифиллин (600 до 1200 мг/сут.). Рецидив венозного тромбоза имел место у двух больных с МНО<2,0. В других группах рецидивов не отмечено. Однако у 2-х пациентов 2 и 3 групп имели место «большие» кровотечения. Частота «малых» геморрагий в сравниваемых группах не различалась.

При недостаточной эффективности монотерапии варфарином возможно проведение комбинированной терапии непрямыми антикоагулянтами и низкими дозами АСК (и/или дипиридомола), которая наиболее оправдана у лиц молодого возраста без факторов риска кровотечений (вторичный АФС, тромбоцитопения, нарушения функции тромбоцитов, связанные с присутствием ВА, дефекты протромбина) .

В случае избыточной антикоагуляции (МНО>4,0) в отсутствие кровотечений рекомендуется временно отменить варфарин до того момента, когда значение МНО вернется к желаемому уровню . Более быстро нормализации МНО можно достигнуть путем введения небольших доз витамина К: 1 мг перорально (позволяет снизить риск по крайней мере «малых» кровотечений) или 0,5 мг внутривенно. Следует избегать назначения высоких доз витамина К, так как это может привести к длительной (в течение нескольких дней) резистентности к антагонистам витамина К. Подкожные инъекции витамина К не рекомендуются из-за выраженной вариабильности абсорбции. В случае гиперкоагуляции, сопровождающейся «большими» кровотечениями, введения только витамина К недостаточно, так как полный эффект развивается только через 12-24 часа после введения. В этом случае рекомендуется введение свежезамороженной плазмы или, что более предпочтительно, концентрата протромбинового комплекса.

1. Определить базальный уровень АЧТВ, протромбиновое время и общий анализ крови.

2. Подтвердить отсутствие противопоказаний для гепаринотерапии.

3. Ввести внутривенно 5000 МЕ гепарина.

4. Решить вопрос о тактике гепаринотерапии.

Начать непрерывную внутривенную инфузию нефракционированного гепарина - 18 МЕ/кг/час (в среднем 30000/24 часа мужчине 70 кг веса):

Определять АЧТВ каждые 6 часов в течение первых 24 часов, затем ежедневно;

Поддерживать АЧТВ на уровне 1.5-2.5;

Продолжать инфузии в течение 5-7 дней.

Подкожное введение гепарина: начать с дозы 17500 МЕ каждые 12 часов (или 250 МЕ/кг каждые 12 часов).

5. Каждый день определять уровень тромбоцитов из-за возможности развития тромбоцитопении.

6. Если больные до этого не получали варфарин, то его следует назначить в течение первых 24-48 часов от начала гепаринотерапии.

7. Продолжить лечение гепарином по крайней мере в течение 4-5 дней после назначения варфарина. У пациентов с массивным илеофеморальным тромбозом или легочной тромбоэмболией лечение гепарином проводится в течение не менее 10 дней.

8. Прекратить введение гепарина при достижении МНО > 2 в течение 48 часов.

У пациентов с факторами риска рецидивирования тромбозов в течение длительного времени должна проводиться интенсивная профилактика с использованием низкомолекулярного гепарина.

Катастрофический антифосфолипидный синдром

Прогноз катастрофического АФС во многом зависит от того, насколько рано поставлен диагноз и начата «агрессивная» терапия. Для лечения «катастрофического» АФС используется весь арсенал методов интенсивной и противовоспалительной терапии, применяемый для лечения критических состояний при ревматических болезнях (рис. 1) .

Рис. 1. Алгоритм лечения <катастрофического> АФС

Эффективность терапии в определенной степени зависит от возможности устранить факторы, провоцирующие его развитие (например, подавление инфекции и/или активности основного заболевания). При подозрении на наличие инфекции следует незамедлительно назначать антибактериальную терапию, а при развитии гангрены конечностей проводить ампутацию. Важное значение имеет «неспецифическая» интенсивная терапия, например, гемодиализ у пациентов с быстро развивающейся почечной недостаточностью, вентиляция легких, введение инотропных препаратов и др.

Проведение интенсивной терапии глюкокортикоидами направлено не на лечение самих «тромботических» нарушений, а определяется необходимостью курирования синдрома «системного воспалительного ответа». Напомним, что синдром системного воспалительного ответа характеризуется диффузным воспалением сосудистого эндотелия, связанным с гиперпродукцией ФНО-a и ИЛ-1. Целый ряд клинических проявлений АФС, связанных как с тромбозом мелких сосудов, так и распространенным некрозом (например, дыхательный дистресс-синдром у взрослых и др.), являются показаниями для назначения высоких доз глюкокортикоидов. Обычно рекомендуется проведение пульс-терапии по стандартной схеме (1000 мг метилпреднизолона в день в течение 3-5 дней) с последующим назначением высоких доз глюкокортикоидов (1-2 мг/кг/день) перорально. Следует еще раз подчеркнуть, что сами по себе глюкокортикоиды не влияют на риск развития повторных тромбозов.

Внутривенный иммуноглобулин вводится в дозе 0,4 г/кг в течение 4-5 дней и особенно эффективен при наличии тромбоцитопении. Следует, однако, помнить, что внутривенный иммуноглобулин может вызывать нарушение функции почек, особенно у лиц пожилого возраста, получавших нефротоксические препараты.

«Катастрофический» АФС является единственным абсолютным показанием для проведения сеансов плазмафереза (рекомендуется удаление 2-3 литров плазмы в течение 3-5 дней) у пациентов АФС, которые следует сочетать с максимально интенсивной антикоагулянтной терапией, использованием для замещения свежезамороженной плазмы, а при наличии показаний - с проведением пульс-терапии ГК и циклофосфамидом. Плазмаферез - метод выбора при тромботической тромбоцитопенической пурпуре и тромботической микроангиопатической гемолитической анемии, нередко осложняющей КАФС.

Циклофосфамид (0,5-1,0 г в сутки) в определенной степени показан при развитии катастрофического АФС на фоне обострения СКВ и для предотвращения синдрома «рикошета» после проведения сеансов плазмафереза.

Данные, касающиеся возможности применения антицитокинов (например, ингибитора ФНО-a ), отсутствуют. Теоретическим основанием для их применения являются данные о существенном повышении уровня ФНО-a при АФС, в том числе катастрофическом АФС. Вероятно, введение инфликсимаба может быть потенциально показано пациентом с синдромом системного воспалительного ответа на фоне АФС.

Патология беременности

Стандартом профилактики рецидивирующих потерь плода (а также венозных и артериальных тромбозов в послеродовом периоде) при АФС является применение низких доз АСК (81 мг/сут) в сочетании с нефракционированным гепарином или низкомолекулярным гепарином в течение всего периода беременности и по крайней мере в течение 6 мес. после родов (табл. 3).

Основными недостатками гепарина являются различная биодоступность при подкожном введении и его неспецифическое связывание с белками плазмы (АТ III и факторы коагуляции), тромбоцитарными белками (например, тромбоцитарный фактор 4) и ЭК. При этом некоторые гепарин-связывающие белки относятся к белкам острой фазы воспаления, концентрация которых существенно увеличивается на фоне воспаления. Наконец, еще одно ограничение гепаринотерапии - снижение способности гепарина инактивировать тромбин, находящийся в комплексе с фибрином и фактор Xa, связанный с активированными тромбоцитами в образующемся тромбе. Поэтому гепарин не оказывает влияния на рост тромба, а после прекращения гепаринотерапии может наблюдаться «рикошетное» усиление коагуляции.

Препараты низкомолекулярного гепарина обладают преимуществами перед нефракционированным гепарином при лечении венозных тромбозов и акушерской патологии у пациентов АФС и почти полностью вытеснили последний (табл. 4).

Недавно было проведено рандомизированное исследование, в котором сравнивалась эффективность низкомолекулярного гепарина в сочетании с АСК и внутривенным иммуноглобулином . В исследование было включено 30 женщин с 3 и более спонтанными абортами в анамнезе. У женщин, получавших гепарин и АСК, число успешных родов (84%) было выше, чем у женщин, получавших внутривенный иммуноглобулин (57%).

При родоразрешении кесаревым сечением введение низкомолекулярных гепаринов отменяется за 2-3 дня и возобновляется в послеродовом периоде с последующим переходом на прием непрямых антикоагулянтов. Лечение АСК и гепарином позволяет снизить риск венозных и артериальных тромбозов, которые нередко развиваются у пациентов с АФС на фоне и после беременности .

Необходимо иметь в виду, что длительная терапия гепарином беременных женщин может приводить к развитию остеопороза, осложняющегося переломами костей скелета. Для уменьшения потери костной массы необходимо рекомендовать прием карбоната кальция (1500 мг) в сочетании с витамином D. Лечение низкомолекулярным гепарином реже приводит к остеопорозу, чем лечение нефракционированным гепарином. Одним из ограничений для применения низкомолекулярного гепарина является опасность развития эпидуральной гематомы при проведении регионарной анестезии. Поэтому, если предполагаются преждевременные роды, лечение низкомолекулярным гепарином следует прекратить не позже, чем на 36-й неделе беременности.

Использование непрямых антикоагулянтов при беременности в принципе противопоказано, так как приводит к варфариновой эмбриопатии, характеризующейся нарушением роста эпифизов и гипоплазией носовой перегородки, а также неврологическими нарушениями. Однако по данным недавно проведенного исследования назначение варфарина между 15 и 34 неделями беременности пациенткам с АФС (n=14) не ассоциировалось с тератогенным эффектом , а частота успешных родов (86%) была такая же, как и у женщин, принимавших низкие дозы АСК и низкомолекулярный гепарин (87%). Эти данные позволяют предположить, что в некоторых случаях у пациенток, нуждающихся в активной антикоагулянтной терапии (но не переносящих лечение гепарином) или имеющих тяжелые системные тромбозы (инсульт и др.), возможно назначение варфарина в сроки от 14 до 34 недели беременности. У пациенток, которым проводится искусственное зачатие или индукция овуляции, необходимо заменить варфарин на гепарин. Гепарин следует отменить за 12-24 часа до проведения операции, а через 6-8 часов возобновить терапию.

Лечение средними/высокими дозами глюкокортикоидов (ГК), популярное в 80-х годах, в настоящее время практически не применяется из-за побочных эффектов как у матери, так и у плода и отсутствия доказательств их эффективности. Более того, глюкокортикоидная терапия приводит к развитию тяжелых побочных эффектов, включая преждевременный разрыв мембраны, преждевременные роды, задержку роста плода, инфекции, преэклампсию, диабет, остеопению и остеонекроз. Однако перед родами отменять ГК у женщин, получавших их во время беременности, не следует, а во время родов им необходимо дополнительно вводить внутривенно ГК, для того чтобы избежать надпочечниковой недостаточности. Применение ГК оправдано при вторичном АФС (в сочетании с СКВ) и направлено на лечение основного заболевания. Лишь в некоторых случаях у пациенток, у которых невынашивание беременности не удается преодолеть на фоне стандартной терапии низкими дозами АСК и гепарином (а также внутривенным иммуноглобулином), возможно назначение преднизолона (20-40 мг/сут).

Применение внутривенного иммуноглобулина (0,4 г/кг в течение 5 дней каждый мес.) не имеет преимуществ перед стандартным лечением АСК и гепарином и показано только при неэффективности «стандартной» терапии АСК и гепарином . Имеется несколько предварительных сообщений об определенной эффективности плазмафереза, однако в настоящее время этот метод используется крайне редко.

Следует подчеркнуть, что выявление аФЛ не влияет на исходы беременности у женщин, которым проводилось искусственное оплодотворение.

При соблюдении представленных рекомендаций удается увеличить частоту успешных родов у женщин с двумя и более эпизодами потери плода в анамнезе до 70-80%. Следует, однако, подчеркнуть, что даже в случае успешных родов у пациенток с АФС отмечается увеличение частоты преэкслампсии, задержки роста плода, преждевременных родов и других форм акушерской патологии. Дети у женщин с АФС, как правило, рождаются здоровыми, без признаков нарушения физического и нейропсихического развития, тромбозов и др., по крайней мере, в течение 5 лет наблюдения.

Гематологические нарушения

Умеренная тромбоцитопения, нередко наблюдающаяся у пациентов с АФС, не требует специального лечения. При вторичном АФС в рамках СКВ, тромбоцитопения обычно хорошо контролируется ГК, аминохинолиновыми препаратами, а в резистентных случаях - низкими дозами АСК.

Тактика лечения резистентной тяжелой тромбоцитопении (<50000/ мм 3), создающей угрозу кровотечений, до конца не разработана. Этим пациентам, наряду с применением ГК в высоких дозах, целесообразно назначение внутривенного иммуноглобулина. Имеются данные об определенной эффективности препарата даназол (слабый андроген) или дапсон.

В случае неэффективности высоких доз ГК методом «выбора» является спленэктомия , причем у подавляющего большинства пациентов отмечена стойкая нормализация уровня тромбоцитов.

Периоперационное ведение пациентов с АФС

У пациентов с АФС имеет место существенное увеличение риска тромбозов (особенно после операций на сосудах и клапанах сердца) и нередко развитие катастрофического АФС. В целом пациенты АФС составляют группу очень высокого риска развития венозных тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде .

Развитие тромбозов в до- и послеоперационном периоде может быть связано со следующими факторами: <

>
• Отменой непрямых антикоагулянтов
• Спонтанным увеличением свертываемости, несмотря на лечение варфарином или гепарином
• Развитием катастрофического АФС.

Кроме того, у некоторых пациентов имеет место очень высокая угроза некотролируемых кровотечений, развитие которых может быть связано со следующими причинами: <

>
• Неадекватной антикоагулятной терапией
• Тромбоцитопенией
• Наличием дефицита факторов свертывания (например, синтезом высокоаффинных антител к протромбину).

Разработаны стандарты антикоагулянтной терапии для группы «высокого риска» , к которой относятся пациенты АФС (табл. 6). Следует, однако, подчеркнуть, что эти рекомендации специально не апробировались при АФС.

По мнению D. Erkan и соавт. , пациентам с АФС необходимо проводить более интенсивную антикоагулянтную терапию и свести к минимуму время, в течение которого антикоагулянтная терапия приостанавливается. У пациентов, которые в течение длительного времени применяли варфарин, препарат следует назначить сразу после операции при отсутствии хирургических противопоказаний. Лечение гепарином следует продолжить до стабилизации МНО на терапевтическом уровне.

В случае необходимости ургентных операций у пациентов с АФС, получающих варфарин, следует перелить свежезамороженную плазму (содержит все факторы свертывания, в том числе витамин К, дефицит которого развивается на фоне приема варфарина). Пациентам с тромбоцитопений (<50х10 9 /Л) или кровоточивостью следует назначать ГК и/или внутривенный иммуноглобулин. Переливание тромбоцитарной массы, как правило, не эффективно и может увеличивать риск развития тромбозов.

1. До операции

• Удлинение АЧТВ (или умеренно удлинение протромбинового времени) не является противопоказанием для хирургических операций
• При уровне тромбоцитов >10х10 9 /л специфической терапии не требуется
• Тромбоцитопения не снижает риск развития тромбозов

2 . Во время операции

• Минимизировать внутрисосудистые манипуляции
• Бинтовать конечности
• Помнить, что любое необъяснимое изменение состояния пациентов может быть связано с тромбозом

3 . Назначение антикоагулянтов

• Следует свести к минимуму промежуток времени без антикоагулянтной терапии
• Необходимо иметь в виду, что у пациентов с АФС могут развиться тромботические осложнения, несмотря на антикоагулянтную терапию
• Необходимо иметь в виду, что «стандартная» антикоагулянтная терапия может быть недостаточно эффективна при АФС
• Больные с АФС часто нуждаются в более агрессивной антикоагулянтной терапии
• Следует вести больных с АФС, имеющих акушерскую патологию, так, как если бы у них был сосудистый тромбоз

4 . Больные с трансплантированной почкой

• Следует проводить агрессивную антикоагулянтную терапию во время операции у всех пациентов с АФС (имеющих тромбоз в анамнезе)
• Тщательно взвесить необходимость антикоагулянтной терапии у «бессимптомных» пациентов с положительными результатами определения аФЛ.
• Назначение АСК позволяет снизить риск тромбозов, индуцированных циклоспорином А, по крайней мере у пациентов после пересадки почки.

Атеросклероз и артериальная гипертензия

Учитывая высокий риск атеросклеротического поражения сосудов при СКВ, и особенно при АФС, профилактика атеротромботических нарушений (как и при сахарном диабете) показана практически всем пациентам (табл. 7).

Для лечения сопутствующей артериальной гипертензии и сердечной недостаточности при АФС, вероятно, наиболее оправдано использование ингибиторов АПФ. Доказано, что терапия данными препаратами улучшает исход у пациентов с гипертонией, застойной сердечной недостаточностью и ИБС.

Перспективы фармакотерапии АФС

Очевидно, что высокий риск развития коронарной болезни сердца при АФС уже сам по себе является веским основанием для широкого применения статинов у пациентов с этими заболеваниями. Однако учитывая данные об иммунных механизмах патогенеза атеротромбоза при СКВ и АФС, применение статинов при этих патологических состояниях имеет очень важные дополнительные патогенетические и клинические обоснования . Известно также, что статины оказывают профилактические действие не только в отношении ИМ, но и других сосудистых осложнений - инсульта и даже тромбоза глубоких вен голени, которые являются наиболее характерными клиническими проявлениями АФС.

Хотя эффективность антикоагулянтов и ингибиторов аггрегации тромбоцитов при АФС не вызывает сомнения, практическое использование этих препаратов имеет свои ограничения из-за недостаточно высокой эффективности, токсичности (или того и другого). Для «стандартных» антикоагулянтов характерно узкое «терапевтическое окно» (трудность достигнуть адекватной антикоагуляции без риска развития кровотечений), а также выраженная вариабельность терапевтического ответа у отдельных пациентов, что диктует необходимость тщательного лабораторного мониторинга. Все это вместе взятое послужило мощным стимулом для разработки новых антитромботических агентов . К ним относятся как уже широко применяющиеся в клинической практике тиоперидиновые ингибиторы АФД рецепторов (тиклопедин и клопидогрел) и ингибиторы тромбоцитарных (GPIIb/IIIa) рецепторов , так и новые антикоагулянты - прямые ингибиторы тромбина, ингибиторы фактора X, ингибиторы тканевого фактора (ТФ), рекомбинантный активированный белок С и др. (табл. 8 и рис. 2).

Рис. 2. Механизмы действия новых антикоагулянтов

В последние годы благодаря расшифровке структуры антигенов, которые являются мишенями для аФЛ, созданы реальные предпосылки для разработки «патогенетической» терапии этого заболевания. Одно из таких принципиально новых направлений фармакотерапии АФС, как аутоиммунной тромбофилии, связано с возможностью индукции специфической В-клеточной толерантности к потенциальным аутоантигенам, индуцирующим синтез «патогенных» аФЛ. Таким «патогенным» типом аутоантител при АФС могут быть антитела к b 2 -гликопротеину (ГП)-I.

Свойствами b 2 -ГП-I «толерагена» обладает препарат LJP 1082 . Он представляет собой рекомбинантную тетравалентную молекулу, состоящую из 4-х копий домена 1 b 2 -ГП-I человека (соединены полиэтиленгликольными мостиками), в котором присутствует, как полагают, основной В-клеточный «аутоэпитоп» этого антигена . Полагают, что LJP 1082 обладает способностью связываться с b 2 -ГПI-специфическими В-лимфоцитами и в отсутствие Т-клеточного сигнала индуцировать анергию или апоптоз В-клеток, синтезирующих антитела к b 2 -ГПI. Недавно было проведено несколько клинических испытаний (в рамках I/II фаз) , в которых продемонстрирована высокая безопасность и переносимость лечения этим препаратом.