Коварная болезнь гемоторакс, что делать? Диагностика и лечение гемоторакса Скопление крови в грудной полости

Гемоторакс – скопление крови в плевральной полости (от др.-греч. αíμα – «кровь» и θώραξ – «грудь»).

В норме плевральная полость ограничена двумя листками плевры: париетальным, выстилающим изнутри стенки грудной полости и структуры средостения, и висцеральным, который покрывает легкие. В плевральной полости содержатся несколько миллилитров серозной жидкости, обеспечивающей плавное, без трения, скольжение листков плевры при дыхательных движениях легких.

При различных патологических состояниях и травмах в плевральную полость изливается кровь – от десятков миллилитров до нескольких литров (в особо тяжелых случаях). В этой ситуации говорят о формировании гемоторакса.

Описания данного патологического состояния встречаются еще на заре становления хирургии (XV–XVI века), однако первые обоснованные рекомендации по лечению гемоторакса, сформулированные Н. И. Пироговым, появились только в конце XIX века.

Причины

Наиболее часто гемоторакс носит травматический характер: кровь скапливается в плевральной полости в 60% случаев проникающих ранений грудной клетки и в 8% случаев непроникающих повреждений.

Основные причины гемоторакса:

• ножевые и огнестрельные ранения;
• тупые ушибленные раны, приводящие к разрывам кровеносных сосудов (в том числе межреберных);
• переломы ребер с повреждением тканей легких;
• туберкулез легких;
• разрыв аневризмы аорты;
• злокачественные процессы легких, плевры, органов средостения (прорастание новообразований в сосуды);
• абсцесс легкого;
• осложнения после хирургического вмешательства на органах средостения и легких;
• торакоцентез;
• заболевания свертывающей системы;
• некорректно проведенная катетеризация центральных вен;
• дренирование плевральной полости.

Если параллельно с кровотечением в плевральную полость проникает воздух, развивается гемопневмоторакс.

После излития крови в плевральную полость под воздействием факторов гемостаза происходит ее свертывание. В дальнейшем в результате активации фибринолитического звена свертывающей системы и механического воздействия, вызванного дыхательными движениями легких, свернувшаяся кровь «разворачивается», хотя иногда данный процесс не осуществляется.

Кровь, поступившая в плевральную полость, сдавливает легкое на стороне поражения, провоцируя дыхательную дисфункцию. В случае прогрессирования гемоторакса смещаются органы средостения (сердце, крупные аортальные, венозные, лимфатические и нервные стволы, трахея, бронхи и др.) в здоровую сторону, развиваются острые нарушения гемодинамики, нарастает дыхательная недостаточность из-за вовлечения в патологический процесс второго легкого.

Формы

В зависимости от определяющего критерия гемоторакс классифицируется по нескольким признакам.

По причинному фактору он бывает:

• травматическим;
• патологическим (явившимся следствием основного заболевания);
• ятрогенным (спровоцированным лечебными или диагностическими манипуляциями).

По наличию осложнений:

• инфицированным;
• неинфицированным;
• свернувшимся (если не произошло обратное «разворачивание» излившейся крови).

В соответствии с объемом внутриплеврального кровотечения:

• малым (объем кровопотери – до 500 мл, скопление крови в синусе);
• средним (объем – до 1 л, уровень крови достигает нижнего края IV ребра);
• субтотальным (объем кровопотери – до 2 л, уровень крови – до нижнего края II ребра);
• тотальным (кровопотеря – более 2 л, рентгенологически определяется тотальное затемнение плевральной полости на стороне поражения).

Наиболее часто гемоторакс носит травматический характер: кровь скапливается в плевральной полости в 60% случаев проникающих ранений грудной клетки и в 8% случаев непроникающих повреждений.

В зависимости от динамики патологического процесса:

• нарастающим;
• ненарастающим (стабильным).

Если кровь в плевральной полости скапливается на изолированном участке в пределах межплевральных спаек, говорят об ограниченном гемотораксе.

С учетом локализации ограниченный гемоторакс может быть следующих типов:

• верхушечный;
• междолевой;
• паракостальный;
• наддиафрагмальный;
• парамедиастинальный.

Если параллельно с кровотечением в плевральную полость проникает воздух, развивается гемопневмоторакс.

Признаки

При малом гемотораксе пациент достаточно активен, может чувствовать себя удовлетворительно или предъявлять жалобы на незначительную одышку, чувство дыхательного дискомфорта, кашель.

При среднем гемотораксе клиника более выражена: состояние средней степени тяжести, интенсивная одышка, усиливающаяся при физической нагрузке, заложенность в грудной клетке, интенсивный кашель.

Субтотальный и тотальный гемоторакс имеют схожие проявления, разнящиеся степенью выраженности:

• тяжелое, иногда крайне тяжелое состояние, что определяется сочетанием дыхательной недостаточности и гемодинамических нарушений вследствие не только сдавления крупных сосудов средостения, но и массивной кровопотери;
• цианотичное окрашивание кожных покровов и видимых слизистых оболочек;
• выраженная одышка при незначительной физической нагрузке, изменении положения тела, в покое;
• частый нитевидный пульс;
• резкая гипотония;
• боль в груди;
• надсадный мучительный кашель;
• вынужденное положение с возвышенным изголовьем, так как в положении лежа развивается удушье.

Диагностика

Основные диагностические мероприятия:

• объективное обследование пациента (на наличие раны, травмы, установление характерной перкуторной и аускультативной картины);
• рентгенографическое исследование;
• магнитно-резонансная или компьютерная томография (в случае необходимости);
• пункция плевральной полости с последующим исследованием пунктата на предмет инфицирования (проба Петрова);
• выполнение пробы Рувилуа – Грегуара (дифференциальная диагностика продолжающегося или остановившегося кровотечения).

Лечение

Лечение гемоторакса включает следующие мероприятия:

• обработка раны грудной клетки и наложение швов (в случае незначительного повреждения, а при вовлечении внутренних органов при массивной травме выполняется торакотомия);
• дренирование плевральной полости для удаления крови;
• восполнение объема циркулирующей крови (при массивной кровопотере);
• антибактериальная терапия (в случае инфицирования гемоторакса);
• противошоковая терапия (при необходимости).

Первые обоснованные рекомендации по лечению гемоторакса, сформулированные Н. И. Пироговым, появились только в конце XIX века.

Последствия и осложнения

Осложнения гемоторакса весьма серьезны:

• гиповолемический шок;
• острая сердечная недостаточность;
• острая дыхательная недостаточность;
• сепсис;
• летальный исход.

Гемоторакс — это скопление крови в плевральной полости вслед­ствие проникающего или непроникающего ранения грудной клетки. Он наблюдается у 25 — 60 % больных с травмой грудной клетки и часто сочетается с пневмотораксом.

Классификация гемоторакса. Различают три степени гемоторак­са; первая степень — малый гемоторакс (скопление крови на 1/3 плевральной полости за­полнено кровью); вторая степень — средний гемоторакс (уро­вень крови достигает нижнего угла лопатки, т. е. 2/3 плевраль­ной полости заполнено кровью); третья степень — большой ге­моторакс (вся или практически вся плевральная полость запол­нена кровью).

Симптомы гемоторакса. Проявления малого гемото­ракса минимальны: в зоне травмы, незначительное ограни- чение объема дыхания. При среднем гемотораксе появляются кашель и одышка, более выраженная боль в грудной клетке, бледность кожных покровов. Большой и нарастающий гемото­ракс сопровождается признаками внутреннего кровотечения: слабостью, мельканием мушек перед глазами, холодным липким потом, одышкой, тахикардией, гипотонией. Иногда развивается геморрагический шок.

Диагностика. Во время физикального осмотра находят укорочение перкуторного звука, ослабление везикулярного дыхания на стороне поражения. При рентгенологи­ческом исследовании грудной клетки определяется затемнение с горизонтальным уровнем жидкости в соответствующем гемитораксе. В случае скопления крови в заднем реберно- диафрагмальном синусе она выявляется при полипозиционном исследовании. Кровь может равномерно распределяться над диафрагмой, создавая впечатление высокого расположения ку­пола. Область затемнения изменяется на свою ширину на латетороскопе, а также в зависимости от акта дыхания (симптом Прозорова): при вдохе объем ее увеличивается из-за рас­ширения грудной клетки.

В диагностике гемоторакса информативны плевральной полости, .

Различают неотложные и отсроченные торакоскопии при травме грудной клетки. Неотложная торакоскопия выполняется в сроки до 24 ч с момента повреждения. Показаниями к проведе­нию тораскопии являются:

1) проникающие ранения грудной клетки ниже VII ребра (для исключения возможности торакоабдоминальных ранений);

2) проникающие ранения проекции сердца и крупных сосудов;

3) закрытая травма грудкой клетки с кровопотерей более 1 литра в сутки, обнаруженной при торакоцентезе или плевральной полости;

4) свернувшийся гемо­торакс;

Торакоскопия противопоказана при: 1) геморрагическом шо­ке; 2) тампонаде сердца; 3) облитерации плевральной полости.

Следует цметь в виду, что для проведения дифференциально­го диагноза между гемотораксом и продолжающимся кровотече­нием в плевральную полость может быть использована проба Рувилуа — Грегуара. Сущность пробы состоит в том, что кровь, полученная при пункции из плевральной полости у больных с продолжающимся кровотечением, сворачивается в течение 1 — 3 мин, а при остановившемся кровотечении теряет эту способ­ность (гемолизирована).

Лечение гемоторакса. Больные гемотораксом подлежат дифференци­рованному лечению. У пострадавших без явлений шока выпол­няются дренирование плевральной полости (при малом гемото­раксе — пункция) обычно в VII или VIII межреберьях по заднеаксиллярной линии с последующим динамическим наблюдением за количеством выделяющейся по или скапливающейся в плевральной полости крови на фоне проводимого интенсивно­го лечения (гемостатические, противошоковые и другие меро­приятия). Если количество выделяющейся крови составляет ме­нее 200 мл/ч, продолжается консервативное лечение. В случае кровопотери 200 мл/ч в течение 5 ч (300 мл/ч в течение 3 ч) по­казаны торакотомия, ревизия плевральной полости и остановка кровотечения одним из существующих методов (ушивание раны легкого, грудной стенки, резекция легкого и др.). Для лечения (за исключением большого гемоторакса и гемоторакса, сочетающе­гося с признаками травмы сердца) используется и видеоторако­скопия, во время которой из плевральной полости удаляется кровь, производится остановка кровотечения из разрывов легко­го, грудной стенки эндоскопической диатермокоагуляцией, квантовой фотокоагуляцией, клипированием или прошиванием сосудов. Экстренная торакотомия выполняется больным с гемо­тораксом, находящимся в состоянии гипотензии, не купирую­щейся в короткие сроки интенсивными консервативными мероприятиями (возмещение ОЦК, обезболивающая терапия и т. д.).

Свернувшийся гемоторакс

У 3 — 12 % пострадавших травма плевральной полости за­вершается формированием свернувшегося гемоторакса. Послед­ний характеризуется образованием в полости плевры плотных сгустков крови, фибринных наслоений, шварт, затрудняющих дыхательную функцию легкого, способствуя протеканию в нем склеротических процессов.

Симптомы свернувшегося гемоторакса. Больные со свернувшимся ге­мотораксом жалуются на тяжесть, боль в грудной клетке на сто­роне поражения различной степени выраженности, одышку. Их состояние значительно ухудшается при инфицировании гемото­ракса (развитие эмпиемы плевры).

Диагностика. Основное значение в установлении нали­чия свернувшегося гемоторакса имеют рентгенологическое и ультразвуковое исследования грудной клетки, торакоскопия.

Лечение свернувшегося гемоторакса. Больные со свернувшимся гемотораксом под­лежат комплексному лечению на фоне общей антибактериаль­ной, противовоспалительной, дезинтоксикациошюй, иммуно- и антиоксидантной терапии, физиотерапевтического лечения. Ге­моторакс пунктируется в его самой низкой точке с последующим однократным (повторным с интервалом 2-3 дня) интраплевральным введением протеолитических препаратов — террилитина, трипсина в сочетании с широкого спектра действия. Как правило, через 2-3 дня происходит лизис сгустков. Затем выполняется повторная пункция плевральной полос­ти, в ходе которой образовавшаяся жидкость асгшрируется, а плевральная полость промывается раствором антисептиков. Для лечения свернувшегося гемоторакса применяется и метод ульт­развуковой фрагментации сгустков крови через торакоскоп. В случае безуспешности консервативного лечения, при появлении симптомов нагноения, для устранения свернувшегося гемото­ракса проводится видеоторакоскопия или торакотомия.

Главной задачей любого метода лечения свернувшегося гемоторакса является ранняя и полная эвакуация патологического содержимого из плевральной полости. Методы лечения свернувшегося гемоторакса представлены в таблице, из которой следует, что у значительной части пострадавших лечение заключалось только в эвакуации жидкостной фракции путем пункции или дренирования плевральной полости на фоне антибактериальной терапии. Как правило, это были пациенты пожилого и старческого возраста, страдающие тяжелыми сопутствующими заболеваниями, с локальной формой свернувшегося гемоторакса и без явлений дыхательной недостаточности.

В этой группе пострадавших формировался ограниченный фиброторакс в результате организации плотной части свернувшегося гемоторакса.

Следует подчеркнуть, что наиболее трудной для диагностики и лечения была фрагментарная форма свернувшегося гемоторакса , поскольку метод УЗИ для визуализации парамедиастинальной и междолевой локализации свертков крови малоинформативен, равно как и для дренирования этих зон под контролем УЗИ. В такой ситуации методом выбора является диагностическая и лечебная видеоторакоскопия, однако ее применение требовало общего обезболивания с раздельной интубацией бронхов, поэтому даже в ранние сроки се выполнение проблематично при наличии пневмонии и гнойного трахеобронхита. В поздние сроки (через 2-3 нед. после травмы) торакоскопия малоэффективна и опасна из-за наличия плотных легочно-плевральных сращений.

По мере накопления опыта в публикациях последних десятилетий возможности торакоскопического вмешательства стали оценивать более сдержанно. В частности, М. A. Rashid отметил опасность выполнения торакоскопических манипуляций при субплевральной гематоме, которую трудно дифференцировать от свернувшегося гемоторакса. Считается, что наилучшим для проведения эффективной торакосконической эвакуации свернувшегося гемоторакса является период со 2-х по 6-е сутки после ранения, так как позже этого срока образуются плотные сращения, которые препятствуют полной ревизии и эвакуации содержимого .

Методы лечения свернувшегося гемоторакса

Однако следует признать, что срок в 2 сут после ранения является слишком ранним для применения торакоскопии, так как свернувшийся гемоторакс возникает обычно не ранее 4-5-х суток после ранения, а следовательно, в первые 3 сут для эвакуации гемоторакса достаточно дополнительного дренирования плевральной полости или просто смены дренажа.

Массивный свернувшийся гемоторакс (более 1500 см 3) является жизненным показанием к операции, независимо от стадии его формирования. Неэффективность или частичная эффективность торакоскопии, местного применения фибринолитических препаратов служат показанием к выполнению в срок от 15 до 20 сут после образования свернувшегося гемоторакса торакотомии, если объем свернувшегося гемоторакса превышает 300-500 см3, а следовательно, отрицательным образом сказывается на функции дыхания и является потенциальной причиной развития эмпиемы плевры.

Операция заключается в классической переднебоковой торакотомии под эндотрахеальным наркозом, в тщательном разделении сращений плевральных листков, эвакуации фибринозных напластований, старых разлагающихся сгустков крови и детрита. Если при этом не удается полностью расправить легкое, приходится выполнять частичную декортикацию, что чревато повреждением паренхимы легкого и образованием мелких множественных бронхиальных свищей.

Для выполнения такого рода операции необходимы большой опыт работы хирурга в торакальном отделении, тщательное выполнение аэростаза и контроль за функционированием плевральных дренажей, подключенных к аспирационной системе.

Если операцию производят в поздние сроки, воспалительно измененную париетальную плевру также необходимо удалять для того, чтобы обеспечить прочное слипание ткани легкого с грудной стенкой и предотвратить развитие осумкованных гнойных полостей. Операция заканчивается санацией плевральной полости и установкой дренажей. Дренирование плевральной полости производится в типичном месте - по заднеподмышечной линии в восьмом межреберье.

При нарушении целости легкого следует установить дополнительный дренаж во втором межреберье по среднеключичной линии. Торакотомную рану ушивают с соблюдением принципов асептики.

Необходимо еще раз подчеркнуть, что торакотомия , декортикация легкого и плеврэктомия (даже частичная) являются чрезвычайно травматичными вмешательствами и по возможности их следует избегать, применяя менее агрессивные методы лечения на ранних этапах.

В последнее десятилетие используем видеоассистированную миниторакотомию , которая сочетает в себе достоинства миниинвазивной технологии и возможности мануального разделения плотных сращений с удалением фибрина в стадии организации .

Наш опыт насчитывает 25 наблюдений применения классической торакотомии с декортикацией и плеврэктомией и 16 наблюдений видеоассистированной торакотомии. Умерших не было.

В послеоперационном периоде основное внимание должно быть уделено состоянию плевральной полости . Необходим ежедневный контроль за функционированием дренажей, в первые 3-4 сут - контрольные УЗИ. При необходимости данные УЗИ могут быть дополнены и сопоставлены с результатами рентгенологического исследования.

Прекращение выделения по дренажам воздуха и жидкости (при условии их проходимости, при эффективной работе аспирационной системы и отсутствии признаков скопления патологической жидкости в плевральной полости) служит показанием к их удалению. Кожные швы с торакотомной раны снимают на 8-10-е сутки.

В конце XX в. в литературе появился ряд сообщений об успешном применении у пострадавших со свернувшимся гемотораксом протеолитических и фибринолитических препаратов. Опыт показал, что использование террилитина, трипсина, хемопсина, папаина, урокиназы и рибонуклеазы способствует лизису свертков крови, фибрина и ликвидации свернувшегося гемоторакса [Брюсов П. Г. и др., Соколов Е. А. и др., Чепчерук Г. С. и др., Pollak J.S. et al., Inci I. et al.].

Анализ результатов применения этих препаратов показал, что наиболее эффективным из них является стрептаза ) - фибринолитический препарат, который способствует превращению плазминогена в плазмин, разрушающий фибрин, фибриноген и некоторые другие белки плазмы крови. При внутривенной инфузии стреитокиназы фибринолитический эффект наблюдается только в течение нескольких часов, однако удлинение тромбинового времени может сохраняться до 24 ч, вследствие одновременного снижения уровня фибриногена и увеличения количества циркулирующих продуктов деградации фибрина и фибриногена. При введении в плевральную полость влияния препарата на свертывающую систему крови не зафиксировано.

В то же время внутриплевральное введение стрептокиназы нередко приводит к сильной боли в груди и гипертермии. Редкие наблюдения острого респираторного дистресс-синдрома, возникающего при введении препарата, некоторые авторы связывают со специфическим анафилактическим действием продуктов фибринолиза на сосуды малого круга кровообращения . Раннее применение стрептокиназы может привести к вторичному кровотечению в плевральную полость . Оптимальным временем применения химического фибринолиза являются сроки от 4 до 10 сут после образования свернувшегося гемоторакса.

В наших 17 наблюдениях мы использовали следующую методику . Порошок стреитазы (стрептокиназы) в дозе 750 тыс. ЕД растворяли в 50 мл изотонического раствора хлорида натрия, добавляли к нему 50 мл 2 % раствора новокаина и вводили через дренаж плевральной полости, стоящий непосредственно в зоне формирования свернувшегося гемоторакса. Так как от локализации дренажной трубки напрямую зависит эффективность введения препарата, ее положение должно быть четко определено и, если нужно, исправлено под контролем УЗИ или КТ.

Для внутриплеврального тромболизиса необходимо использовать стандартную дренажную трубку диаметром не менее 6 мм, так как трубки малого диаметра (Pigtail) не обеспечат надежной эвакуации содержимого плевральной полости после экспозиции препарата, что чревато всасыванием продуктов деградации сгустков и фибрина с гипертермией и эндотоксикозом.

После введения препарата дренаж мы пережимали с экспозицией от 4 до 9 ч, в зависимости от переносимости этой процедуры. Для лучшего контакта лизирующего раствора с тромботическими массами пациент по возможности должен менять свое положение в постели.

По окончании экспозиции дренаж плевральной полости подключали к системе аспирации с разрежением 20-30 см водн. ст. Как правило, одномоментно выделялось от 300 до 1000 мл геморрагического содержимого, после чего выполняли КТ. Если в плевральной полости оставалось плотное содержимое объемом не более 100-150 см3, тромболизис считали завершенным и через 24-48 ч удаляли дренаж. У подавляющего большинства пациентов введение стрептазы было выполнено однократно.

Несмотря на то что мы применяли достаточно высокую дозировку препарата (750 тыс. ЕД против рекомендуемых В. J. Kimbrell и соавт. 250 тыс. ЕД), мы не наблюдали таких осложнений, как вторичное кровотечение, аллергическая реакция. Показатели коагулологии (MHO, протромбиновое время) были в пределах нормы. Примерно 20 % пациентов имели болевые ощущения, максимальные при введении препарата. При использовании раствора новокаина введение было практически безболезненным. Эффективность метода наблюдалась в 87%.

Наличие у 2 пациентов ушитых ран сердца, у 3 - печени, в том числе с наличием под швами гематом (по данным УЗИ и КТ), у 1 - травматического субарахноидального кровоизлияния и у 4 пострадавших пожилого и старческого возраста - последствий нарушения мозгового кровообращения, хронической почечной недостаточности - мы посчитали противопоказанием к применению этого мощного фибринолитического препарата. Противопоказанием является также наличие гастродуоденального кровотечения язвенного или стрессового генеза, геморрагического цистита, беременности.

Всего из 102 больных со свернувшимся гемотораксом умерли 3 (2,9%): одна больная 71 года - от инфаркта миокарда, одна больная 62 лет - от повторного нарушения мозгового кровообращения и один больной 41 года -от сердечной недостаточности на фоне алкогольной кардиомиопатии. Непосредственной связи со свернувшимся гемотораксом летальные исходы не имели.

Таким образом, нами установлено, что причиной свернувшегося гемоторакса после проникающего чаще всего является позднее обращение за медицинской помощью и неполноценное дренирование плевральной полости при гемотораксе.

При рентгенологическом исследовании грудной клетки можно только заподозрить свернувшейся гемоторакс. Его наличие подтверждается пункцией плевральной полости. Ультразвуковой метод, являясь неинвазивным, позволяет подтвердить данные рентгенологического исследования, а также осуществлять динамический контроль за состоянием плевральной полости в процессе лечения. Наиболее полноценную информацию, позволяющую выбрать оптимальную лечебную тактику, дает КТ.

В лечение свернувшегося гемоторакса необходимо использовать различные методы в зависимости от состояния пациента, стадии формирования свернувшегося гемоторакса и его объема. Каждый метод имеет ограниченные показания и не является универсальным.

Наряду с мероприятиями , направленными на ликвидацию свернувшегося гемоторакса, и местным лечением его осложнений, комплексное лечение больных должно включать:
1) антибактериальную терапию с применением антибиотиков «легочно-плеврального» спектра действия, а при возникновении гнойных осложнений - с учетом чувствительности выделенных возбудителей;
2) бронхолитические и муколитические препараты, улучшающие дренажную функцию бронхов;
3) неспецифическую и специфическую иммунную терапию.

Накопленный опыт свидетельствует о существенном улучшении результатов лечения больных со свернувшимся гемотораксом при использовании иммунотропных препаратов. Необходимость включения иммунотерапии в комплекс лечебных мероприятий определяется глубиной, направленностью и продолжительностью нарушений иммунного гомеостаза с учетом стадий развития свернувшегося гемоторакса. На стадии формирования свернувшегося гемоторакса применение иммунотропных препаратов является, по сути, профилактическим и преследует цель ускорения процесса иммунореабилитации после травмы и кровонотери.

Относительное число пострадавших , нуждающихся в эти сроки в применении иммунопрепаратов, возрастает по мере увеличения объема острой кровопотери с 24% (кровопотеря в пределах 1500 мл) до 78% (кровопотеря более 3000 мл). Раньше и интенсивнее под влиянием травмы и операции понижается функциональная активность Т-лимфоцитов, что часто сочетается со снижением фагоцитарной активности нейтрофилов, а в случаях массивной кровопотери - и уровня иммуноглобулинов. Это состояние может сохраняться до 28 сут и способствовать развитию гнойного процесса в полости плевры.

Эффективным в эти сроки является применение тимических препаратов или миелопидов в сочетании с донорским нативным или антистафилококковым иммуноглобулином для внутримышечного введения на фоне инфузионно-трансфузионной терапии, объём и качество которой определяются общим состоянием больного. Тактивин или тимоген вводят подкожно ежедневно в течение 5 дней в дозах 10 мкг, а миелопид - по 3-6 мг внутримышечно или подкожно во второй половине дня. Иммуноглобулин для внутримышечного введения назначают ежедневно по 3 мл в течение 3-5 дней. Наиболее прогностически неблагоприятным иммунологическим признаком в плане развития нагноения является продолжающаяся лимфопения с дефицитом основных популяций и дисбалансом субпоиуляций Т-лимфоцитов на фоне снижения резервного бактерицидного потенциала фагоцитирующих клеток по результатам НСТ-теста.

Отсутствие положительной динамики иммунограммы в течение 2 нед. после травмы или операции у пострадавших, не имеющих признаков нагноения, является показанием к проведению иммунотерапии. Наиболее эффективно применение миелопида, в состав которого входят несколько пептидов, обладающих разнонаправленными биологическими функциями (МП-1 усиливает активность Т-хелперов, МП-3 стимулирует активность фагоцитарного звена). Миелопид применяют подкожно или внутримышечно по 6 мг (2 ампулы) ежедневно в течение 5 сут в комплексе с антибиотиками.

Основные вопросы темы:

• Этиология и патогенез ГТ.
• Классификация.
• Клиника ГТ.
• Методы диагностики.
• Экстренная медицинская помощь, в том числе на этапах эвакуации.
• Коррекция нарушений гомеостаза.
• Показания и принципы хирургического лечения.

1. Гемоторакс - скопление крови в плевральной полости. Причина его - закрытая или открытая травма грудной клетки различной этиологии и объема с повреждением сосудов грудной стенки (межреберные, внутренняя грудная артерия), органов (легких, сердца, диафрагмы), крупных сосудов (аорта, полые вены и их внутригрудные ветви), деструктивно-воспалительные и онкологические заболевания, спайки, оперативные вмешательства.

2. Патогенез - внутреннее кровотечение, приводящее к накоплению крови в плевральной полости и сдавлению легкого на стороне поражения, с возможным смещением средостения, что приводит к клинике острой дыхательной и сердечной недостаточности, анемии.

3. Классификация:

1. по этиологии: травматический (включая огнестрельный), патологический (следствие различных заболеваний), послеоперационный;
2. по величине кровопотери: малый (кровь в синусе, кровопотеря до 500 мл); средний (до нижнего края IV ребра, кровопотеря до 1,5 л), большой (до нижнего края II ребра, кровопотеря до 2 л), тотальный (тотальное затемнение плевральной полости на стороне поражения);
3. по динамике: нарастающий ГТ; ненарастающий;
4. по наличию осложнений: свернувшийся; инфицированный.

4. Клиника – картина внутреннего кровотечения (слабость, бледность кожных покровов и слизистых, тахикардия, падение артериального давления), затруднение дыхания, притупление перкуторного звука, ослабление или отсутствие дыхания на стороне поражения.

5. Диагностика – данные клиники, обзорная рентгенография грудной клетки, плевральная пункция с проведением проб:

• Рувилуа-Грегуара - если кровь в пробирке или лотке сворачивается, то это признак продолжающегося кровотечения, несворачивание – остановившегося;
• Эффендиева – в пробирку наливается 5-10 мл крови из плевральной полости и равное количество дистиллированной воды. В результате кровь гемолизировалась. Если гемолизат был равномерно окрашенным ("лаковая" кровь) – кровь не инфицирована, если в ней выявлялась мутная взвесь, хлопья – инфицированна;

Торакоскопия.

6. Лечение – общее: гемостатическая, дезагрегантная, иммунокорри-гирующая, симптоматическая терапия, общая и местная антибиотикотерапия для профилактики и лечения инфицирования ГТ, введение фибринолитических препаратов для профилактики и лечения свернувшегося ГТ.

7. Показание к хирургическому лечению – продолжающееся кровотечение; свернувшийся большой гемоторакс, препятствующий расправлению легкого; повреждение жизненно важных органов.

Предпочтительнее начинать с видеоторакоскопических вмешательств.

Публикации последнего времени свидетельствуют о возрастающей роли торакоскопии при проникающем ранении груди (ПРГ) [Гетьман В.Г., 1989; Бондаренко В.А., 1968]. С.М. Кутепов (1977), определил следующие показания к торакоскопии при РГ: ранение легкого, осложненное гемо- и пневмотораксом, подозрение на ранение перикарда, сердца, сосудов грудной стенки, а также торакоабдоминальные ранения. В.М.Субботин (1993) и R.S.Smith et al.,(1993) предлагают расширить показания к торакоскопии, как безопасному методу диагностики и лечения при травме груди, но, к сожалению, не приводят возможные объемы свернувшегося гемоторакса. При низких локализациях ран груди слева с целью выявления состояния диафрагмы рекомендуется обязательное использование торакоскопии . P.Thomas et al. (1995) рассматривают этот метод как вспомогательный для выбора оптимального торакотомного разреза, J.L. Sosa et al., (1994) – как метод оценки повреждения и лечения путем дренирования, а А.В.Касатов (1994) – как альтернативу торакотомии.

Неотложная торакоскопия при ПРГ выполнена в 23,3% наблюдений [Кутушев Ф.Х. и соавт., 1989]. О том, что эндоскопия значительно увеличивает возможности диагностики и лечения больных с травматическим пневмотораксом подтверждают данные М.А. Патапенкова (1990). Он считает, что для проведения торакоскопии коллапс легкого должен быть более, чем на 1/3, в то же время, считает торакоскопию показанной при всех случаях ПРГ. Автор подтвердил также данные А.Н. Кабанова и соавт.(1988), что при ПРГ повреждение легкого может быть поверхностным, когда не требуется торакотомия.

Одними из самых частых проявлений РГ являются пневмоторакс и гемоторакс, и/или их сочетание. Так, по данным ряда авторов, гемоторакс был обнаружен у 50% [Шахшаев М.Р. и соавт., 1968], у 55,6% [Бойцов В.И., 1977], у 74,6% [Домедзе Г.П., 1969], у 64,9% [Демченко П.С. и соавт., 1989] пострадавших с ПРГ, пневмоторакс – у 42,7% [В.И. Бойцов, 1977], у 60% [Косенок В.К., 1986], у 84% [Марчук И.К., 1981] раненных в грудь.

По нашим данным из 606 раненых гемоторакс встретился у 220 (36,4%). По объему большой гемоторакс встретился у 25,5%, средний – у 39,3% и малый гемоторакс – у 35,0% наблюдаемых. У 148 пострадавших раны располагались слева, у 62 – справа, и у 10 – с обеих сторон.

К образованию гемоторакса привели в основном раны, расположенные в IV - VI межреберье (56,2%). Источниками кровотечения в плевральную полость оказались: легкие – в 36%, межреберные артерии – в 33%, сердце – в 19%, диафрагма – в 5%, перикарда – в 4% и внутренняя грудная артерия – в 3% наблюдениях.

У пострадавших с гемотораксом, при поступлении в больницу, состояние оценивалось как удовлетворительное у 16%, средней тяжести – у 25%, тяжелое – у 45%, агональное – у 10% и клинической смерти – у 4%. При поступлении в стационар 131 раненому (59,7%) было выполнено рентгенографическое или рентгеноскопическое обследование (31,3% не обследованы из-за тяжести состояния).

Из 131 обследованного рентгенологическая картина гемоторакса в первые сутки была выявлена у 68% пострадавших, на 2 сутки ещё у 28%, на 3 сутки - у 3% и у 1% наблюдаемых – лишь на 4 сутки.

Таким образом, у 3-4% пострадавших рентгенологические признаки гемоторакса проявляются лишь на 3-4 сутки. Поэтому необходимо сделать вывод о том, что пострадавшие с ранениями груди даже без объективных признаков проникающего характера ранения, должны быть госпитализи-рованы.

По мнению большинства авторов, показаниями к торакотомии являются: ранение сердца, подозрение на ранение сердца или крупного сосуда, повреждение крупных бронхов или пищевода, продолжающееся внутриплевральное кровотечение, напряженный пневмоторакс, не устранимый пункциями и дренированием, ранение грудного лимфатического протока, инородные тела плевральной полости [Бектуров Х.Т., 1989; Лысенко Б.Ф. и соавт.,1991; Гудимов Б.С., Лесков В.Н., 1968; Hirshberg A. et al.,1994; Coimbra R. et al.,1995].

Среди приверженцев торакотомии нет единого мнения о моменте ее выполнения, когда она окажется наиболее оправданной. О том, что нет обязательных рекомендаций относительно момента для производства торакотомии, а также о необходимости его определения свидетельствуют работы H. U. Zieren et al., (1992) и K.L. Mattox (1989).

Большие возможности современных многопрофильных лечебных учреждений не исключают, а напротив, предопределяют использование четких диагностических и тактических программ. Мы не можем согласиться с мнением тех хирургов, которые считают, что «подход к решению вопроса об определении хирургической тактики при ранениях груди должен быть индивидуальным». Решение тактических вопросов зависит от конкретных условий оказания помощи.

Из 220 человек с гемотораксом у 120 (63,6%) пострадавших возникла необходимость в выполнении торакотомии, в том числе у 11,6% с реанимационной целью.

При большом гемотораксе все больные были подвергнуты торакотомии, при среднем – 69,0%, и при малом – 28%. Торакотомии при среднем и малом гемотораксах выполнялись в отсроченном порядке по поводу свернувшегося или инфицированного гемоторакса.

При свернувшемся гемотораксе, нет полной ясности в отношении патогенеза, остается открытым вопрос о лечебной тактике. Распространенной является мнение о том, что излившаяся в плевральную полость кровь обычно свертывается, затем наступает ее фибринолиз, и через несколько часов кровь вновь делается жидкой, хотя при этом могут образоваться и плотные сгустки [Вагнер Е.А.,1975].

Для полноты суждения о патогенезе посттравматического свернувшегося гемоторакса нам представлялось интересным уточнить влияние механического гемолиза, имеющего место при гемотораксе за счет кардиореспираторных движений («эффект сепаратора»), на процесс свертывания крови. Механический гемолиз в экспериментах in vitro привел к достаточно четкой закономерности в гемокоагуляции. Изучение данных гемокоагуляции в сопоставлении с выраженностью гемолиза позволило выявить закономерность изменений свертывающей системы крови по типу ДВС-синдрома. Оказалось, что механический гемолиз как высокоинтенсивное внешнее воздействие, приводит к ускорению непрерывно протекающего процесса свертывания крови. Вероятно аналогичная ситуация имеет место при кровоизлиянии в плевральную полость у пострадавших с травмой груди. Результаты наших исследований позволяют предположить, что в патогенезе свернувшегося гемоторакса важным звеном является интенсивность гемолиза в определенном объеме за единицу времени, обусловленного кардиореспираторными движениями. Чем меньше выраженность гемолиза (эритроцитолиза), тем больше вероятность образования свернувшегося гемоторакса. Таким образом, сгустки крови в плевральной полости образуются сразу же, или их не бывает и в последующие сутки. Другое дело когда речь идет о фибринотораксе или фибротораксе.

Диагноз свернувшегося гемоторакса устанавливается благодаря клинике (одышка, боль, лихорадка) и типичной рентгенологической картины (наличие гомогенного и интенсивного затемнения на стороне поражения нижних отделов легочного поля или негомогенное затемнение с уровнями жидкости).

Изучение динамики морфоструктурных изменений сгустка крови, плевры и легкого утвердили нас во мнение, что торакотомия и удаление свернувшегося гемоторакса, выполненные в первые 5 суток, предупреждают развитие эмпиемы плевры, способствуют наиболее адекватному восстановлению функциональных способностей легких.

Следует отметить, что в первом периоде исследования, при продолжающемся кровотечении, ставили показания к торакотомии без учета объема потери крови за единицу времени. При ретроспективном анализе наблюдений с торакотомией, можно предположить, что она была обоснована лишь в 84,1% случаев.

Во втором периоде исследования, при показаниях к экстренной торакотомии по поводу гемоторакса, придерживались следующего принципа: одномоментное выделение крови из плевральной полости после ее дренирования объемом 1000 мл, при АД не ниже 90 мм рт. ст., фиксировали “как точку отсчета”. Если в дальнейшем кровопотеря в течение 1 часа составляла более 250 мл то выполняли торакотомию. В последние три года процент торакотомий не превышает 11%.

Хирургия грудной полости развивается большими темпами.

При открытой или же закрытой травматизации грудной части тела зачастую возникает такое осложнение как травматический гемоторакс – кровоизлияние в область плевры. Кровяная жидкость скапливается внутри после разрывов легочной материи, диафрагмы либо сосудов грудной клетки. Кровоизлияние между плевральными поверхностями иногда происходит при повреждении печени, сердца, селезенки. Объём излитой крови порой достигает 2 л и более.

Обширный гемоторакс сопровождается нарушением целости межреберных кровяных каналов, чуть реже повреждается аорта или другие крупные сосуды грудной части. Легкое сдавливается, органы смещаются в здоровую сторону, состояние прогрессирует, развивается травматический шок, дыхательная недостаточность. Из-за этого и вдобавок из-за обширной потери крови патология считается опасной для жизни, пострадавшему требуется неотложная помощь.

Какие существуют причины?

Травматизация является главной причиной гемоторакса. Такое случается при огнестрельных, ножевых ранах, дорожных катастрофах, природных катаклизмах, падении с высоких мест, переломах ребер, грудины вследствие сильного удара кулаком, тупым тяжелым предметом.

Другие причины менее распространены, но всё же встречаются:

• Рак легочной ткани, плевры, средостения;
• Деструктивные формы туберкулеза;
• Аневризма (расширение, затем разрыв ) грудной аорты;
• Легочный инфаркт;
• Сбои при свертывании крови – геморрагический диатез или же коагулопатия.

• хирургической операции на органах грудной области;
• дренажа полости между плевральными листками;
• взятия плеврального экссудата в лечебных и диагностических целях;
• постановки катетера на центральных сосудах.

Таким образом, скопление крови между плевральными поверхностями происходит по трем основным причинам: травматическим, патологическим, ятрогенным.

Виды патологии

При гемотораксе классификация выделяется в зависимости от объёма излитой крови, от течения заболевания, от локализации процесса.

• Кровотечение малой степени меньше 0,5 л;
• Средней степени от 0,5 до 1,5 л;
• Субтотальный гемоторакс – количество вылитой крови доходит до 2-х л;
• Тотальный haemothorax – больше 2 литров крови, кровь постоянно пребывает, заполняет всю плевральную полость.

Нарушение бывает с нарастанием симптомов либо со стабильным состоянием.

Деление по течению патологии:

• Спонтанный – происходит нечасто, кровь вытекает в плевральную полость спонтанно по неясным причинам;
• Свернувшийся гемоторакс – развивается после вмешательства хирургов, если пациенту вводят коагуляционные медикаменты. Свертываемость повышается, попав в полость, кровь сворачивается;
• Сочетанный вид – происходит в том случае, когда в плевральной полости начинает скапливаться не только кровяная жидкость, но и воздух. При гемопневмотораксе свободный газ и геморрагический выпот приводит к тому, что плевра выделяет серозный экссудат, кровь разжижается, накапливается;
• Травматический – возникает вследствие травмирования.

• Инфицированный;
• Неинфицированный.

Односторонний гемоторакс бывает при поражении одной из долей левого или же правого легкого. Двусторонний процесс характеризуется поражением обеих легких, состояние с неблагоприятным прогнозом, смерть наступает через 2-3 минуты после возникновения.

Проявление

При гемотораксе симптомы будут зависеть от объёма кровоизлияния, от смещения органов внутри, от сдавления легочной материи. Малый haemothorax , когда кровь накапливается в синусе, сопровождается лёгкой одышкой, незначительной болью в груди, усиливающейся при кашле.

Среднее и большое кровоизлияние вызывает сильнейшую резкую боль при дыхании, покашливании, ощущения иррадиируют в спину, плечо. Развивается общая слабость, давление крови падает, растёт поверхностное дыхание. Без лечения расстройства нарастают, боль усугубляется при малом движении. Потерпевший принимает позу вынужденно – сидячее или полусидячее положение.

Признаки гемоторакса при обширном кровоизлиянии такие же, как при внутреннем кровотечении:

• Частое сердцебиение;
• Головокружение до обморока, шока;
• Холодный вязкий пот;
• Сильная боль за грудиной;
• Анемия и бледность кожи.

При перкуссии в легких простукивается тупой звук, аускультативно прослушиваются слабые дыхательные шумы, которые могут внезапно прекратиться.

Если состояние развилось после перелома ребер и грудины, зачастую случается подкожная эмфизема, имеются гематомы мягких структур, при разрыве легочной материи пострадавший испытывает кровохарканье.

Травматическое скопление кровяной жидкости совместно с переломом ребер при пальпации создает резкую боль, выявляется маневренность реберного каркаса. Можно прослушать крепитационный звук на высоте вдоха, перкуторный тон глухой.

Свернувшийся гемоторакс вызывает сильные респираторные затруднения, одышку, жгучую боль в грудной области, нарушение дыхания.

В основном все признаки такие же, как при обычном гемотораксе, дополнительно наблюдаются симптомы скопления кровяных сгустков в плевральной области:

• Плевральный дренаж не функционирует;
• Эффект от плевральной пункции отсутствует;
• Дыхательная функция легких ограничена.

Если процесс инфицировался, клиника характеризуется сильным ознобом, вялостью, слабостью, возникают все признаки общей интоксикации – у пострадавшего появляется повышенная температура, развивается такое осложнение как эмпиема плевры (при гнойных плевритах).

Гемоторакс у маленьких детей и подростков

У детей проникающие раны встречаются нечасто, поэтому разрыв крупных сосудов в детском возрасте не характерен для гемоторакса. Однако патологическое состояние может возникнуть после повреждения межреберных артерий вследствие перелома грудины, ребер после падения. При этом давление быстро снижается. У ребенка до постановки торакостомы надо обеспечить доступ в вену, так как пункция плевральной полости при гемотораксе и резкое удаление крови усугубляет положение, что иногда приводит к остановке сердечной деятельности.

Когда у малыша после травмы грудной клетки развивается гипотензия, а симптомов кровотечения нет, следует подозревать гемоторакс.

Родителям нужно быть очень внимательными, при обнаружении затрудненного дыхания, хрипов на вдохе, бледной или же синюшной кожи следует приложить на грудную область холод и экстренно вызвать медицинскую бригаду. Такого ребенка госпитализируют в медицинское учреждение и проводят соответствующую реанимацию.

Как ставится диагноз?

Диагностика гемоторакса состоит из различных тестов, используются как лабораторные, так и инструментальные методики.

Какие исследования проводятся?

Пациенту делаются наиболее целесообразные из них:

• Рентген обследование;
• Ультразвуковое сканирование;
• Магнитно-резонансные и компьютерные способы томографической терапии;
• Бронхоскопия, совмещенная с биопсией тканей;
• Цитологический метод изучения мокроты для определения атипичных клеток;
• Плевроцентез (торакоцентез ) с проколом грудной стенки специальной иглой с последующими пробами Петрова и Ривилуа-Грегуара;
• Тест Петрова – определяет прозрачность крови, наличие инфицирования;
• Тест Ривилуа-Грегуара – выявляет признаки свертывания крови.

Иногда делается пункционная биопсия плевральной области, чтобы точно определить диагноз, а также в лечебных целях. Это доступное и легкое вмешательство при многих обстоятельствах сохраняет жизнь потерпевшему.

Видеоторакоскопия

Однако самым высокоинформативным способом считают торакоскопию. Этот метод диагностического обследования полости плевры проводится с помощью оптического прибора – торакоскопа – с присоединенным аппаратом для прижигания. Устройство работает на микросхемах, имеет высокое разрешение, картинка передается на экран монитора.

В современных условиях торакоскопию применяют не только в диагностических целях, аппарат позволяет выполнять полноценные хирургические операции.

Торакоскоп вводится непосредственно через грудную клетку, процедура позволяет дать оценку органов, которые расположены в полости плевры: лёгких, перикарда, средостения. Торакоскопия с успехом заменяет торакотомию, которая предполагает вскрытие грудной клетки.

Преимущества торакоскопии:

• Оптическая техника предоставляет возможность увеличивать отдельные структуры на мониторном экране;
• Меньше травмирует пациента, не так болезненна;
• После процедуры не требуется вводить больному наркотические анальгетики;
• По протяженности занимает меньше времени;
• Последствия и послеоперационные осложнения наступают в меньшем количестве;
• Сокращается срок госпитализации;
• Нет необходимости помещать пациента в реанимацию;
• Реабилитация проходит быстрее, на теле не остаются шрамы.

Несмотря на преимущества данного метода, торакоскопия проводится только при наличии серьезных показаний: ножевое ранение грудной области с проникновением, ранение крупных вен, артерий и органов средостения, больше 1 литра крови при проведении плевроцентеза, совмещённый гемо- и пневмоторакс.

Видео

Видео - свернувшийся гемоторакс

Оказание неотложной помощи и лечение

• Вначале нужно позвонить в скорую помощь для вызова бригады медицинских специалистов;
• Придать потерпевшему положение полусидя или лежа с приподнятым головным концом;
• К месту ранения приложить холод: бутылку с ледяной водой, замороженный пакет из холодильника, холодный металлический предмет.

Помощь при гемотораксе совместно с пневмотораксом состоит в обязательном наложении герметизирующей повязки. Следует найти любой воздухонепроницаемый материал для герметизации раны (полиэтилен, кусок клеенки, резины, кожи ). Материал через салфетку прикладывается к ране, конструкция закрепляется повязкой, лейкопластырем, скотчем.

Потерпевшему необходимо обеспечить покой, дальше дожидаться прибытия скорой помощи. При невозможности вызвать медицинскую бригаду нужно своими силами в кратчайшие сроки доставить человека в медицинский или же диагностический центр либо в любое медицинское учреждение.

Лечебные действия

При гемотораксе лечение в стационарных условиях проводится консервативными и инвазивными (пункционными, оперативными) методиками.

Консервативный способ лечения включает:

• Введение коагулянтных препаратов – для остановки кровоизлияния;
• Восстановление объема кровоциркуляции – внутривенно вводятся компоненты крови, цельная кровь, замороженная плазма, эритроцитарная масса, белковые, солевые растворы;
• Предупреждение инфицирования излитой крови в полости плевры – для этого используют антивовоспалительные средства, а также препараты, действующие на широкий спектр микроорганизмов;
• Скорейшее рассасывание излившейся крови – выполняют инъекции специальных ферментов, разрушающих белок, иногда их вводят непосредственно в полость плевры.

Тяжёлая степень гемоторакса с нарастающими симптомами дыхательной недостаточности нуждается в экстренной эвакуации кровяных сгустков.

Это можно сделать двумя способами:

1. При помощи плевральной пункции;
2. С помощью торакоцентеза.

Эту врачебную манипуляцию проводит подготовленный специалист, прокол делается в шестом либо в седьмом межреберьи по задней подмышечной линии. Отсос крови производится шприцем или специальным отсосом . После этого полость промывается антисептическими растворами, водят антимикробные препараты, на место прокола накладывают стерильную повязку.

Терапия свернувшегося гемоторакса заключается в ранней и полной эвакуации кровяных сгустков из плевральной области. Это достигается путем пункции или дренирования на фоне лечения антибиотиками. Фрагментарный свернувшийся гемоторакс наиболее трудно диагностировать, поэтому применяется торакоскопия для диагностики, которая переходит в лечебные мероприятия.

Торакотомия

При отсутствии результата после торакоцентеза или же плевральной пункции проводят срочное вскрытие грудной клетки.

Виды торакотомии:

• Переднебоковая лежа на спине;
• Боковая – пациент лежит на здоровой стороне;
• По заднебоковой поверхности – пациента кладут на живот.

При простой торакотомии делается разрез между седьмым и восьмым ребром. При резекционной операции выполняют частичное удаление ребра (около 3 см ) для лучшего доступа в полость. Иногда массивное кровотечение служит показанием для широкого вскрытия, это дает возможность перевязать поврежденные сосуды или сделать пластику. Иногда для остановки кровотечения применяется техника удаления легкого по Куприянову.

После торакотомии плевральная полость дренируется, диаметр дренажа 2,5 см. Дренажная трубка удаляется только тогда, когда полностью прекращается выделение кровяной жидкости из полости . Все манипуляции проводятся с обязательным соблюдением правил асептики и антисептики.

Прогноз

Успех лечения зависит от характера травмирования либо заболевания, скорости потери крови, своевременности проведения лечебных мер. При малом и среднем неинфицированном процессе прогноз благоприятный. Гемоторакс со свернувшейся кровью имеет риск развития эмпиемы. Большая кровопотеря в один момент, сдавление обоих легких ведут к гибели пациента.

Среди осложнений можно выделить плевральные сращения, которые ограничивают подвижность диафрагмы. Таким пациентам в реабилитационный период рекомендуют заниматься плаванием, делать дыхательную гимнастику.