Аномалии вставления головки плода. Разгибательные вставления головки. Если головка находится над плоскостью входа в малый таз, ее вставление отсутствует

Способ может быть использован в медицине и в акушерской практике для диагностики характера вставления головки плода в родах. У роженицы при ультразвуковом сканировании определяют позицию и вид плода по расположению позвоночника и лицевой части черепа, положение головки плода относительно плоскости входа в малый таз по величине контура головки, находящейся ниже данной плоскости, сгибание или разгибание головки по величине шейно-затылочного угла или подбородочно-грудинного размера в зависимости от вида плода (переднего или заднего), положение стреловидного шва головки по расположению глазниц относительно средней линии тела и их взаиморасположения, вид и степень асинклитизма по расположению глазниц относительно плоскости входа в малый таз и их вертикального смещения относительно друг друга. Оптимальным вариантом вставления головки плода в родах является передний вид затылочного предлежания, который при ультразвуковом сканировании имеет следующие отличительные особенности: позвоночник плода располагается спереди и слева, лицевая часть черепа справа и сзади, ниже плоскости входа в малый таз находится 1/3 контура головки, имеется умеренное сгибание головки (величина шейно-затылочного угла от 120 до 140 градусов) и задний асинклитизм первой степени выраженности (задняя глазница ниже передней и величина вертикального смещения не превышает 2,5 см), стреловидный шов в правом косом размере входа в малый таз (передняя глазница справа от средней линии тела, задняя на ее уровне). При обнаружении отклонений от описанного выше варианта вставления головки плода диагностируется патологическое вставление, которое является одним из симптомов функционально узкого таза и служит основанием к пересмотру тактики ведения родов. Способ позволяет сделать более раннюю, точную и безопасную в плане инфицирования родовых путей диагностику патологических вариантов вставления головки плода в родах, снизить частоту травматически-гипоксических повреждений плода, уменьшить материнский травматизм.

Предлагаемый способ относится к области медицины, а именно акушерству, и может быть использован в диагностике нормального и патологического течения родов. Известен способ диагностики характера вставления головки плода в малый таз в родах при влагалищном исследовании с помощью определения расположения швов и родничков относительно основных анатомических ориентиров (лонное сочленение, промонториум, крестец) и размеров малого таза матери (Айламазян Э. К. Акушерство. Учебник для студентов медицинских институтов. Санкт-Петербург "Специальная литература", 1997, с. 97-98, 126-136, 146-147, 150, 270-275). Указанный способ неточен, часто затруднен наличием родовой опухоли или кефалогематомы. Его осуществление возможно только при значительном открытии шейки матки (не менее 4 см) и, следовательно, патологические варианты вставления головки могут диагностироваться с опозданием, лишь в активной фазе 1 периода родов. Данный способ повышает риск гнойно-септических заболеваний в родах и послеродовом периоде, так как требует многократных влагалищных манипуляций. Задачей исследования является неинвазивный способ, позволяющий в более ранние сроки и с большей точностью диагностировать характер вставления головки плода в малый таз в родах. Эта задача решается с помощью ультразвукового исследования (линейный и конвексный датчики, 3,5 МГц) при трансабдоминальной визуализации основных параметров, характеризующих вариант вставления головки плода в родах: позиция и вид плода, положение головки плода относительно плоскости входа в малый таз, положение стреловидного шва головки относительно основных размеров входа в таз, сгибание или разгибание головки и степень их выраженности, наличие асинклитизма, его вид и степень выраженности. Практически способ определения характера вставления головки плода в родах состоит из 5 этапов и осуществляется следующим образом: 1 этап. Исследование начинается с определения позиции и вида плода по расположению позвоночника и лицевой части черепа относительно сторон тела и передней брюшной стенки. 2 этап. Определение положения головки плода относительно плоскости входа в малый таз осуществляется следующим образом: при продольном сканировании нижний край ультразвукового датчика устанавливается на лонном сочленении. При этом хорошо визуализируется контур головки и плоскость входа в малый таз, ориентируясь на которые выделяются 4 возможных положения головки: 1 положение (головка прижата ко входу в малый таз) - ниже входа в таз находится менее 1/3 контура головки; 2 положение (головка малым сегментом во входе в малый таз) - ниже входа в таз находится 1/3 контура головки; 3 положение (головка большим сегментом во входе в малый таз) - ниже входа в таз находится 2/3 контура головки; 4 положение (головка в полости таза) - над входом в таз визуализируется лишь основание черепа и первый шейный позвонок. 3 этап. Определение сгибания или разгибания головки зависит от вида плода. При переднем виде удобнее пользоваться величиной шейно-затылочного угла. С этой целью после фиксации изображения в нужном ракурсе курсором А проводится прямая линия через остистые отростки 2 и 3 шейных позвонков до ее пересечения с основанием черепа. Затем курсором В проводится прямая линия через затылочную кость до ее пересечения с первой линией. Образовавшийся угол измеряется в градусах и полученные результаты интерпретируются следующим образом: - при гиперфлексии головки угол равен 140-160 o ; - при умеренном сгибании головки - 120-140 o ; - при умеренном разгибании головки - 90-120 o ; - при разгибательных вставлениях головки шейно-затылочный угол менее 90 o: при передне-головном вставлении - 80-90 o , при лобном - 60-80 o , при лицевом - менее 60 o . При заднем виде степень сгибания или разгибания головки плода определяется по расстоянию от подбородка до грудины (подбородочно-грудинный размер) и имеет следующие значения: гиперфлексия 0-2 см, умеренное сгибание 2-3 см, умеренное разгибание 3-5 см, разгибательные вставления головки: переднеголовное 5-7 см, лобное 7-8 см, лицевое 9 и более см. 4 этап. Выяснение положения стреловидного шва головки плода относительно основных размеров входа в малый таз основано на изучении взаиморасположения глазниц относительно средней линии тела. Проводится поперечное сканирование и датчик устанавливается на уровне глазниц плода, изображение фиксируется. В случае, если стреловидный шов находится в поперечном размере входа в малый таз, глазницы располагаются справа или слева от средней линии тела (в зависимости от позиции плода) и дно их практически совмещается. Если стреловидный шов находится в одном из косых размеров, то дно задней глазницы (при переднем виде) или передней глазницы (при заднем виде) соответствует средней линии тела. Если стреловидный шов находится в прямом размере входа в малый таз, то обе глазницы располагаются на равном расстоянии от средней линии тела. 5 этап. Заключительным этапом является определение вида и степени выраженности асинклитизма. С этой целью датчик устанавливается на уровне глазниц в плоскости, соответствующей плоскости входа в малый таз, и определяется положение глазниц относительно этой плоскости. Если передняя глазница находится ниже задней, имеется передний (негелевский) асинклитизм. Если ниже находится задняя глазница, имеется задний (литцмановский) асинклитизм. Степень асинклитизма определяется по величине вертикального смещения глазниц относительно друг друга. Если эта величина не превышает 1 см, вставление считается синклитическим. Если это расстояние находится в пределах от 1 до 2,5 см, имеется асинклитизм 1 степени. При смещении на 2,5-4 см - асинклитизм 2 степени. При смещении более чем на 4 см имеет место 3 степень асинклитизма (ушное вставление). Оптимальным вариантом вставления головки плода в родах является передний вид затылочного предлежания, который при ультразвуковом сканировании имеет следующие отличительные особенности: позвоночник плода располагается спереди и слева, лицевая часть черепа справа и сзади, ниже плоскости входа в малый таз находится 1/3 контура головки, имеется умеренное сгибание головки (величина шейно-затылочного угла от 120 до 140 o) и задний асинклитизм первой степени выраженности (задняя глазница ниже передней и величина вертикального смещения не превышает 2,5 см), стреловидный шов в правом косом размере входа в малый таз (передняя глазница справа от средней линии, задняя на ее уровне). Нами проведено ультразвуковое исследование характера вставления головки плода у 168 рожениц. Контрольную группу составили 100 рожениц, вставление головки плода, у которых определялось на основании общепринятых клинических методов (наружный осмотр, влагалищное исследование). У 123 рожениц (73,2%) исследование проведено в латентную фазу родов первого периода родов, у остальных 45 (26,8%) в активную фазу. У всех рожениц контрольной группы исследование проводилось только в активную фазу родов. Полученные результаты верифицировались по исходам родов (позиция и вид плода при рождении, характер и степень конфигурации головки, расположение родовой опухоли) или при операции кесарево сечение. Установлено, что передний вид затылочного предлежания в основной группе составил 52,4% (88), задний вид затылочного предлежания - 28,6% (48), гиперфлексия головки 10,1% (17), биомеханизм, характерный для плоских тазов - 3,0% (5), высокое прямое стояние головки - 4,2% (7), передне-головное вставление - 1,2% (2), лобное вставление - 0,6% (1). Ошибка в определении характера вставления головки плода в основной группе произошла в одном случае (0,6%), когда ультразвуковые данные были интерпретированы как передне-головное вставление, а при оперативном родоразрешении было установлено лобное предлежание. В контрольной группе передний вид затылочного предлежания установлен в 78% случаев, в 15% - задний вид затылочного предлежания, в 5% данные влагалищного исследования указывали на гиперфлексию головки, в 2% случаев было диагностировано высокое прямое стояние головки. Ошибки в определении характера вставления головки плода в этой группе составили 17%. Приведенные нами данные иллюстрируются следующими примерами. Пример 1. Роженица Ч. , N 827, поступила в операционно-родовый блок 17.06.1997 г. в начале первого периода родов. Из анамнеза: роды первые, беременность протекала без осложнений. Предполагался средних размеров плод (3500-3600 г), при наружной пельвиометрии размеры таза были в пределах нормы. При влагалищном исследовании шейка матки представляла собой канал длиной до 2,5 см, пропускающий исследующий палец, головка плода была плотно фиксирована ко входу в малый таз, сделать заключение о характере вставления головки на данном этапе родов не представлялось возможным. При ультразвуковом исследовании найдено: позвоночник плода обращен кзади, впереди лицевая часть черепа (задний вид), ниже плоскости входа в таз менее 1/3 контура головки плода (головка прижата ко входу в малый таз), подбородочно-грудинный размер - 4,2 см (умеренное разгибание головки), глазницы плода располагаются на одном расстоянии от средней линии тела (стреловидный шов в прямом размере входа в малый таз), вертикального смещения глазниц относительно плоскости входа в малый таз не наблюдалось (синклитическое вставление). На основании полученных данных было сделано заключение о наличии высокого прямого стояния головки в заднем виде. Диагноз был установлен окончательно через 5 часов родовой деятельности при открытии шейки матки на 4-5 см. Во время операции кесарево сечение диагноз подтвержден. Извлечен мальчик, масса тела 3600 г, оценка по шкале Апгар 6 баллов. Пример 2. Повторнородящая Ш. , N 342, поступила в операционно-родовый блок 4.04.1997 г. в первом периоде родов. Из анамнеза: данные роды вторые, предыдущие роды 4 года назад закончились рождением ребенка массой тела 2900 г, без осложнений. По данным наружной пельвиометрии и влагалищного исследования имеется общеравномерносуженный таз 1 степени сужения. Предполагаемая масса плода - 3500 г. При ультразвуковом исследовании получены следующие данные: позвоночник плода обращен влево и кпереди, лицевая часть черепа сзади и справа (передний вид, первая позиция), ниже плоскости входа в малый таз находится 1/3 контура головки (головка малым сегментом во входе в малый таз), шейно-эатылочный угол составил 152 o (гиперфлексия головки), задняя глазница соответствовала средней линии тела, передняя глазница располагалась справа от нее (стреловидный шов в правом косом размере), вертикального смещения глазниц относительно плоскости входа в малый таз не наблюдалось (синклитическое вставление). Ультразвуковое заключение - гиперфлексия головки в переднем виде. Характер вставления головки подтвержден при влагалищном исследовании. Роды завершились через естественные родовые пути, родился мальчик массой тела 3450 г, оценка по шкале Апгар - 7 баллов. При осмотре новорожденного имелась выраженная характерная конфигурация головки, родовая опухоль располагалась в области малого родничка. Предлагаемое изобретение позволяет сделать более ранней и точной диагностику патологических вариантов вставления головки плода в родах, частота ошибок снизилось на 16,4%, избежать трудностей, вызванных наличием родовой опухоли или кефалогематомы, снизить риск гнойно-септических заболеваний матери и плода, что служит основанием к своевременной диагностике функционально узкого таза и пересмотру тактики ведения родов, снижает вероятность травматически-гипоксических повреждений плода и новорожденного, материнский травматизм.

Формула изобретения

Способ диагностики характера вставления головки плода в родах, отличающийся тем, что при ультразвуковом сканировании определяют вид и позицию плода по расположению позвоночника и лицевой части черепа, определяют положение головки плода относительно плоскости входа в малый таз по величине ее сегмента, находящегося ниже данной плоскости, определяют сгибание или разгибание головки по величине шейно-затылочного угла (при переднем виде) или подбородочно-грудинного размера (при заднем виде), определяют положение стреловидного шва головки относительно основных размеров входа в малый таз по расположению глазниц относительно средней линии тела и их взаиморасположения, определяют вид и степень асинклитизма по расположению глазниц относительно плоскости входа в малый таз и их вертикального смещения относительно друг друга и при условии, что ниже плоскости входа в малый таз находится не более 1/3 контура головки, позвоночник плода обращен кзади, а лицевая часть черепа кпереди, величина шейно-затылочного угла менее 120 градусов или более 140 градусов, обе глазницы располагаются слева или cправа от средней линии тела или на равном расстоянии от нее, передняя глазница смещена ниже задней или величина вертикального смещения превышает 2,5 cм диагностируют патологический вариант вставления головки плода в родах.

Похожие патенты:

Изобретение относится к медицинской ультразвуковой диагностической аппаратуре, более конкретно, к специализированным ультразвуковым томографическим устройствам, предназначенным для исследования и ранней диагностики заболеваний грудной железы

Асинклитизмом называют аномалию положения головки во входе или в полости малого таза, при которой стреловидный шов отклонен от срединной линии таза кпереди (к лону) или кзади (к крестцу). В этом случае одна из теменных костей находится ниже другой (внеосевое вставление головки).

Слабо выраженный асинклитизм не оказывает отрицательного влияния на течение родов, а иногда даже благоприятствует прохождению головки через плоскость входа в таз. Однако возможны случаи, при которых асинклитизм выражен настолько резко, что затрудняет или препятствует продвижению головки. Резко выраженные варианты внеосевого вставления головки называют патологическим асинклитизмом.

Эпидемиология
Патологический асинклитизм возникает с частотой 0,1-0,3% всех родов.

Классификация
Различают передний асинклитизм - Негелевский (переднетеменное вставление головки, когда стреловидный шов приближен к мысу) и задний асинклитизм (заднетеменное вставление головки, когда стреловидный шов приближен к лону).

Этиология и патогенез
Причины внеосевого вставления головки в таз разнообразны.

К ним относят следующие ситуации:
- снижение тонуса мышц брюшной стенки, не препятствующей отклоняющемуся вперед дну матки, в результате чего происходит переднетеменное вставление;
- расслабление нижнего сегмента матки, не оказывающего противодействия отклоняющейся вперед головке, вследствие чего происходит заднетеменное вставление;
- сужение, уплощение или большой угол наклона таза роженицы;
- даже при правильном положении матки и находящегося в ней плода возможно возникновение условий, благоприятных для образования как переднетеменного внеосевого вставления головки (при значительном уменьшении угла наклона таза), так и для заднетеменного внеосевого вставления головки (при значительном увеличении угла наклона таза);
- Состояние плода. Раздражение центра, расположенного в шейном отделе спинного мозга плода, вызывает так называемый «шейный рефлекс Магнуса», который проявляется вращением головки по сагиттальной оси, боковым сгибанием головки.

В зависимости от того, к какому плечу склонится головка, возникает заднетеменное или переднетеменное вставление головки.

Клиническая картина и диагностика
Распознать патологический асинклитизм путем наружного исследования очень трудно. В этой связи решающее значение имеет влагалищное исследование, при котором можно пропальпировать стреловидный шов, установить его приближение к мысу (при переднем асинклитизме) или к лону (при заднем асинкли-тизме). В случае резко выраженного асинклитизма под лоном (передний асинкли-тизм) или ниже мыса (задний асинклитизм) определяют ушко или щечку плода (ушное или щечное предлежание).

Механизм родов
При переднем асинклитизме через родовой канал первой проходит передняя теменная кость, заднюю некоторое время задерживает мыс. После того как передняя теменная кость преодолевает сопротивление лона и опускается в плоскость широкой части полости малого таза, задняя теменная кость попадает в углубление, образованное крестцовой впадиной.

При заднем асинклитизме через вход в таз, преодолевая сопротивление мыса, первой проходит задняя теменная кость. Опустившись в широкую плоскость полости малого таза, кость выполняет крестцовую впадину, однако опускание в таз нависающей над лоном передней теменной кости затруднено. Если асинклитизм выражен нерезко, то при наличии хорошей родовой деятельности, незначительном сужении таза и небольшой головке плода происходит преодоление сопротивления таза благодаря конфигурации головки. Значительно опаснее роды при резко выраженном асинклитизме. В любом случае течение родов зависит от причин, вызвавших асинклитическое вставление головки, и от степени выраженности асимметрии. Слабо или умеренно выраженный асинклитизм способствует прохождению головки через вход в таз. В дальнейшем происходит самостоятельное корректирование асинклитизма. Обычно роды принимают осложненное течение при резко выраженном (патологическом) асинклитизме, когда стреловидный шов вплотную подходит под мыс или лоно или поднимается выше. В таких случаях самой низкорасположенной частью головки становится щечка и часть ушка плода.

Следует четко понимать, что заднетеменное вставление - значительно более тяжелое осложнение родов, чем переднетеменное. Головка плода резко конфигурирует, уплощается за счет уменьшения поперечного размера, скашивается в сторону. Большая родовая опухоль переходит с теменной кости на щечку и др. Таким образом, роды при асинклитических вставлениях протекают так же, как и роды при узком тазе. Причем тем тяжелее, чем резче выражены как асинклитизм, так и вызвавшие его причины. В родах возможны те же осложнения, что и при узком (преимущественно плоском) тазе роженицы.

Тактика ведения родов
Роды при слабо выраженном асинклитизме (особенно переднем - Негелевский) следует начать вести выжидательно, так как в подавляющем большинстве случаев происходит самопроизвольное исправление положения головки плода. Вместе с тем недопустимо длительное стояние головки - более 1 часа в плоскости входа в таз, и появление признаков клинически узкого таза. В этом случае, а также при диагностике резко выраженного асинклитизма, роды следует закончить операцией экстренного кесарева сечения. Если плод мертв, то в интересах здоровья и жизни матери следует произвести краниотомию.

Прогноз
Прогноз при патологическом асинклитизме сомнителен как для матери, так и для плода и зависит главным образом от своевременного распознавания и своевременного родоразрешения. Сегодня в эру перинатального акушерства предпочтительна тактика абдоминального родоразрешения, путем операции кесарева сечения в интересах плода.

В начале нормальных родов головка устанавливается над входом в таз или вставляется во вход таким образом, что стреловидный шов, совпадая с проводной линией таза, располагается во входе на одинаковом расстоянии от лона и мыса. Такое осевое или синклитическое вставление головки благоприятствует ее прохождению по родовому каналу. Однако в большинстве случаев головка вставляется во вход таким образом, что передняя теменная кость оказывается глубже задней. (стреловидный шов находится ближе к мысу). Слабо и умеренно выраженный передний асинклитизм благоприятствуют прохождению головки по недостаточно просторному для нее родовому каналу.

Иногда асинклитизм бывает выражен настолько, что препятствует дальнейшему продвижению головки по родовому каналу. Такие резко выраженные степени внеосевого вставления головки называют патологическими асинклитизмами. Различают два вида асинклитизма: передний (асинклитизм Негеле), когда стреловидный шов приближен к крестцу, и передняя теменная кость опускается первой в плоскость входа малого таза, на ней расположена ведущая точка, и задний (асинклитизм Литцмана), при котором первой в таз опускается задняя теменная кость, стреловидный шов отклонен кпереди к лону

К причинам внеосевого вставления головки в таз относят: расслабленное состояние брюшной стенки, оказывающейся не в состоянии противодействовать отклоняющемуся вперед дну матки, в результате чего образуется переднетеменное вставление, или расслабленное состояние нижнего сегмента матки, не оказывающего должного сопротивления отклоняющейся вперед головке, вследствие чего образуется заднетеменное вставление. Влияют на формирование асинклитизма в родах размеры головки плода и состояние таза роженицы (его сужение и особенно уплощение - плоский таз, а также степень угла наклонения таза). Степень асинклитизма определяют при влагалищном исследовании по месту расположения и возможности достижения стреловидного шва.

Роды при сильных и средних степенях асинклитизма (стреловидный шов не определяют или определяют с трудом) протекают так же, как и роды при узком тазе, и при том тем тяжелее, чем резче выражен асинклитизм и причины его вызывающие. Пока головка еще прочно не вколочена во вход в таз, асинклитизм можно в ряде случаев исправить, изменяя положение роженицы в кровати. Для исправления переднего асинклитизма роженице предлагают лечь на спину, а заднего - на живот. Влиять на вставление головки можно путем изменения угла наклонения таза: при переднетеменном асинклитизме - увеличением этого угла (валик под поясницу, вальхеровское положение), при заднетеменном - уменьшением его (валик под крестец, притягивание бедер роженицы к животу, полусидячее положение).

Переднетеменное вставление этим простым вмешательством почти всегда устраняют, даже в резко выраженных случаях. При заднетеменном вставлении его полного или значительного устранения достигают значительно реже. Если, несмотря на принятые меры или независимо от них, наступают явления клинически узкого таза, роды должны быть закончены операцией кесарево сечение.

Неправильные стояния головки плода

К неправильным стояниям головки относят: высокое (во входе) прямое и низкое (в выходе) поперечное стояние стреловидного шва.

Каждое из этих отклонений от физиологического течения биомеханизма родов может привести к серьезным осложнениям.

Высокое прямое стояние стреловидного шва

Если плод в начале родов обращен спинкой прямо кпереди или кзади, а головка его стоит стреловидным швом над прямым размером входа в малый таз, говорят о высоком прямом стоянии стреловидного шва (головки), которое в дальнейшем, после отхождения вод может прейти в высокое прямое вставление стреловидного шва (головки). Такое вставление приводит обычно к серьезным осложнениям родов, так как головка плода, фиксированная прямым своим размером (12 см) в прямом размере входа в таз (11 см), встречает со стороны лонного сочленения и мыса трудно преодолимое препятствие; головка подвергается во входе в таз давлению в переднезаднем направлении - от лба к затылку, т.е. в направлении, обладающем меньшей по сравнению с поперечным конфигурационной способностью.

В зависимости от того, куда обращен малый родничок - кпереди к лону или кзади к мысу, различают передний вид высокого стояния стреловидного шва и задний вид высокого прямого стояния стреловидного шва. Частота этой патологии от 0,2% до 1,2%.

Этиология высокого прямого стояния головки довольно разнообразна. Сюда относят нарушение соотношений между головой и тазом (узкий таз, широкий таз), недоношенность плода (малые размеры его головки), изменения формы его головки (широкий плоский череп) и формы таза (круглая форма входа малого таза при поперечном его сужении), случайное, в момент излития, вод прямое стояние стреловидного шва над входом в таз. При этом, быстро друг за другом следующие, схватки или потуги могут вогнать головку плода во вход малого таза и фиксировать ее в этом положении.

Роды при высоком прямом стоянии стреловидного шва возможны при определенных условиях: плод не должен быть крупным, головка его хорошо конфигурировать, таз матери нормальных размеров, родовая деятельность достаточной силы. Головка плода продвигается по родовому каналу в прямом размере всех плоскостей малого таза, не совершая внутренний поворот. Исход родов может быть не благоприятным для матери (клиника узкого таза и др.) и плода (гипоксия, травма), поэтому родоразрешение, как правило, проводят с помощью кесарева сечения.

Низкое поперечное стояние стреловидного шва

Низким поперечным стоянием стреловидного шва называют патологию родов, характеризующуюся стоянием головки стреловидным швом в поперечном размере выхода таза. Сюда же должны быть отнесены и те случаи, когда головка стоит стреловидным швом длительное время (свыше 2 часов) в поперечном размере узкой части полости малого таза, несмотря на хорошую родовую деятельность. Причинами самопроизвольных родов, при которых головка плода не совершает внутренний поворот, могут быть сужение таза (плоские тазы, особенно, плоскорахитический), маленькие размеры головки плода, сниженный тонус мышц тазового дна. При активной родовой деятельности роды заканчиваются самопроизвольно. Ведение родов выжидательное (до двух часов) до появления осложнений со стороны матери или плода (гипоксия). В таких случаях, при живом плоде показано наложение атипических акушерских щипцов.

1. Вставление головки во вход в таз (Jnsertio capitis), приспособление головки соответствующими размерами ко входу в таз.

У первобеременной женщины головка плода уже к началу родовой деятельности бывает обычно фиксированной во входе в таз в состоянии умеренной степени сгибания. Фиксирование головки происходит4за 4-б недель до срока наступления родов. Этому способствуют форма нижнего сегмента матки, суживающегося книзу, и нормальное состояние тонуса ее мускулатуры, а также тонус самого плода и сила его тяжести. У мертвого плода в положении с опущенной вниз головкой последняя «отвисает» от туловища, в то время как у живого плода она «пружинит», прижимая подбородок к груди. Для осуществления фиксирования головки во входе в таз, конечно, должно быть налицо определенное соотношение величины плода и размеров таза, соответствующее количество околоплодных вод, правильное расположение и величина плаценты и т. п.

У первородящих, но повторнобеременных, головка плода к началу родового акта может быть и не фиксированной во входе в таз.

У повторнородящей женщины фиксирование головки происходит в течение родового акта с помощью рефлексов гладкой мускулатуры матки. Поэтому у повторнородящих женщин головка плода к началу родовой деятельности находится в «непринужденном» положении, в «среднем» состоянии (между сгибанием и разгибанием).

При соприкосновении головки плода с плоскостью входа в таз стреловидный шов устанавливается между поперечным и косым размерами таза. Наиболее интимное соприкосновение головки со входом в таз отмечается у мыса и симфиза. При этом ось плода не совпадает с осью входа в таз.

В центрировании оси плода в отношении оси таза имеет большое значение состояние брюшного пресса, связочного аппарата матки и в первую очередь - круглых связок. У первородящих женщин, имеющих упругую брюшную стенку, ось плода располагается кзади от оси таза (рис. 74). У повторнородящих, имеющих вялую брюшную стенку и расхождение прямых мышц живота, особенно у лиц с отвислым животом (venter propendens) - кпереди от оси таза.

Рис. 74. Соотношение осей плода и таза.

Рис. 75. Асинклитическое вставление головки (передний асинклитизм):
1 - ось плода; 2 - ось головки

Рис. 76. Асинклитическое вставление головки (задний асинклитизм):
1 - ось плода; 2 - ось таза.

Несовпадение оси плода с осью таза неизбежно приводит к смещению стреловидного шва либо кпереди от проводной оси таза - к симфизу, либо кзади от него - к мысу. Это состояние принято обозначать специальным термином - асинклитическое вставление (рис. 75, 76).

При расположении стреловидного шва ближе к симфизу оно будет именоваться заднетеменным вставлением, или литцмановским склонением, а при расположении стреловидного шва ближе к мысу - переднетеменным вставлением (негелевским склонением). Принято различать три степени асинклитического вставления.

Вставление в начальной степени (I) асинклитизма принято считать физиологическим, необходимым приспособлением в биомеханизме родов. Задний асинклитизм способствует процессу конфигурации головки.

Резко выраженные степени внеосевого вставления головки относятся к патологическим формам асинклитизма.

У подавляющего большинства первородящих женщин с упругой передней брюшной стенкой, при нормальных соотношениях между величиной головки и размерами таза, головка плода вставляется во вход таза в состоянии начальной стадии (I) заднего асинклитизма, которое в дальнейшем течении родов переходит в синклитическое вставление.

Значительно реже, преимущественно у повторнородящих женщин, особенно с дряблой брюшной стенкой, наблюдается вставление головки плода в состоянии начальной степени (I) переднего асинклитизма, причем это положение весьма нестойкое, так как силы сцепления значительно выражены у мыса и менее - у симфиза.

Наличие определенной степени асинклитизма (литцмановского или негелевского склонения) говорит о смещении позвоночника плода кпереди или кзади от проводной оси таза.

Форма головки плода, суживающаяся в направлении лба (в виде овала), обусловливает ее вставление в косом или близком к нему размере.

В прямой размер таза вставляется обычно средний размер головки, располагающийся между бипариетальным и битемпоральным.

Положение тела роженицы в течение родового акта (горизонтальное, с несколько приподнятой верхней частью туловища, т. н. фовлеровское) способствует вставлению головки во вход и таз.

Асинклитизмом называют аномалию положения головки во входе или в полости малого таза, при которой стреловидный шов отклонён от срединной линии таза кпереди или кзади (к лону или к крестцу). В этом случае одна из теменных костей находится ниже другой (внеосевое вставление головки).

Слабо выраженный асинклитизм не оказывает отрицательного влияния на течение родов, даже благоприятствует прохождению головки через плоскость входа в таз. Однако возможны случаи, при которых асинклитизм выражен настолько резко, что затрудняет или препятствует продвижению головки. Резко выраженные варианты внеосевого вставления головки называют патологическим асинклитизмом.

КОД ПО МКБ-10
O32.8 Другие формы неправильного предлежания плода, требующие предоставления медицинской помощи матери.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Патологический асинклитизм (чаще передний) возникает с частотой 0,1–0,3% всех родов.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Различают передний асинклитизм (переднетеменное вставление головки, когда стреловидный шов приближен к мысу,рис. 52-8) и задний асинклитизм (заднетемен-ное вставление головки, когда стреловидный шов приближен к лону,рис. 52-9).

Рис. 52-8. Патологический передний асинклитизм при плоскорахитическом тазе (асинклитизм Негеле).

Рис. 52-9. Патологический задний асинклитизм при плоскорахитическом тазе (асинклитизм Литцманна).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причины внеосевого вставления головки в таз разнообразны. К ним относят следующие ситуации:
·снижение тонуса мышц брюшной стенки, не препятствующей отклоняющемуся вперёд дну матки, в результате чегопроисходит переднетеменное вставление;
·расслабление нижнего сегмента матки, не оказывающего противодействия отклоняющейся вперёд головке,вследствие чего происходит заднетеменное вставление;
·сужение, уплощение или большой угол наклона таза роженицы. Даже при правильном положении матки инаходящегося в ней плода возможно возникновение условий, благоприятных для образования как переднетеменноговнеосевого вставления головки (при значительном уменьшении угла наклона таза), так и для заднетеменноговнеосевого вставления головки (при значительном увеличении угла наклона таза);
·состояние плода. Раздражение центра, расположенного в шейном отделе спинного мозга плода, вызывает такназываемый «шейный рефлекс Магнуса», который проявляется вращением головки по сагиттальной оси, боковымсгибанием головки. В зависимости от того, к какому плечу склонится головка, возникает заднетеменное илипереднетеменное вставление головки.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Распознать патологический асинклитизм путём наружного исследования очень трудно. Решающее значение имеетвлагалищное исследование, при котором можно прощупать стреловидный шов, установить его приближение к мысу(при переднем асинклитизме) или к лону (при заднем асинклитизме). В случае резко выраженного асинклитизма подлоном (передний асинклитизм) или ниже мыса (задний асинклитизм) определяют ушко или щёчку плода (ушное илищёчное предлежание).

ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

·Первый период срочных родов. Простой плоский таз, I степень сужения. Передний асинклитизм (лёгкая степень).
·Первый период срочных родов. Первичная слабость родовой деятельности. Плоскорахитический таз, I степеньсужения. Асинклитическое вставление головки, задний вид (асинклитизм Литцманна).

МЕХАНИЗМ РОДОВ

При переднем асинклитизме через родовой канал первой проходит передняя теменная кость, заднюю некоторое время задерживает мыс. После того как передняя теменная кость преодолевает сопротивление лона и опускается в широкую часть полости малого таза, задняя теменная кость попадает в углубление, образованное крестцовой впадиной. При заднем асинклитизме через вход в таз, преодолевая сопротивление мыса, первой проходит задняя теменная кость. Опустившись в широкую часть полости малого таза, кость выполняет крестцовую впадину, однако опускание в таз нависающей над лоном передней теменной кости затруднено.

Если асинклитизм выражен нерезко, то при наличии хорошей родовой деятельности, незначительном сужении таза и небольшой головке плода происходит преодоление сопротивления таза благодаря конфигурации головки и некоторому растяжению сочленений таза. В противном случае роды затягиваются и принимают выраженный патологический характер. Ещё опаснее роды при резко выраженном асинклитизме.

Течение родов зависит от причин, вызвавших асинклитическое вставление головки, и от степени выраженности асимметрии. Слабо или умеренно выраженный асинклитизм способствует прохождению головки через вход в таз. В дальнейшем происходит самостоятельное корректирование асинклитизма. Обычно роды принимают осложнённое течение при резко выраженном (патологическом) асинклитизме, когда стреловидный шов вплотную подходит под мыс или лоно или поднимается выше. В таких случаях самой низкорасположенной частью головки становится щёчка и часть ушка плода. Заднетеменное вставление - значительно более тяжёлое осложнение родов, чем переднетеменное. Головка плода резко конфигурирует, уплощается за счёт уменьшения поперечного размера, скашивается в сторону, большая родовая опухоль переходит с теменной кости на щёчку и др.

Таким образом, роды при сильных и средних степенях асинклитизма протекают так же, как и роды при узком тазе, притом тем тяжелее, чем резче выражены как асинклитизм, так и вызвавшие его причины. В родах возможны те же осложнения, что и при узком преимущественно плоском тазе роженицы.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ РОДОВ

Роды при слабо выраженном асинклитизме (особенно переднем) следует начать вести выжидательно, так как в большинстве случаев происходит самопроизвольное исправление положения головки плода. Недопустимо длительное стояние головки (более 1 ч) в плоскости входа в таз, появление признаков клинически узкого таза. В этом случае, а также при диаг-ностике резко выраженного асинклитизма, роды следует закончить операцией экстренного КС. Если плод мёртв, то в интересах здоровья и жизни матери следует произвести краниотомию.

ПРОГНОЗ

Прогноз при патологическом асинклитизме сомнителен как для матери, так и для плода и зависит главным образом от своевременного распознавания и своевременного родоразрешения путём операции КС.