Послеродовый период уход. Ведение послеродового периода. Восстановительная гимнастика после родов

Сестринский уход в послеродовом периоде

Послеродовый период – период, в течение которого у роженицы заканчивается обратное развитие (инволюция) тех органов и систем, которые подверглись изменениям в связи с беременностью и родам.

Ранний послеродовый период-2 часа, контроль каждые 15 минут, послеродовый период 6-8 недель.

Неукоснительное выполнение норм санитарно – гигиенических требований по-прежнему является ведущим фактором в комплексе мероприятий в послеродовом периоде у матерей и новорожденных. В общих чертах основные санитарно-гигиенические требования к акушерским стационарам включает следующие компоненты:

1)изоляция больных женщин и детей от здоровых;

3) проведение цикличности заполнения палат;

4) проведение профилактической санитарной обработки всего учреждения;

5) строгое соблюдение правил личной гигиены персоналом;

6) строгое выполнение правил внутреннего распорядка в учреждении и организации ухода за родильницами и новорожденными.

При нормальном течении послеродового периода состояние родильницы хорошее, дыхание глубокое, пульс ритмичный, 70-75 в минуту, температура нормальная. Учащение пульса и повышение температуры указывает на осложнение послеродового периода. Мочеотделение обычно нормальное, лишь изредка возникает затрудненное мочеиспускание. После родов может наблюдаться задержка стула, обусловленная атонией кишечника, Атонии способствует расслабление брюшного пресса и ограничение движения.

На 3-4-й день после родов молочные железы начинают отделять молоко. Они набухают, становятся чувствительными, нередко при сильном набухании возникают распирающие боли. Иногда на 3-4-й день самочувствие родильницы может ухудшаться из-за сильного нагрубания молочных желез, хотя молока в эти дни продуцируется немного, поэтому сцеживание при нагрубании бесполезно и вредно.

Ежедневно родильницу во время утреннего обхода осматривает врач акушер-гинеколог. Врач неонотолог проводит ежедневный осмотр новорожденного.

При осмотре родильницы обращают внимание на ее жалобы, измеряют пульс и АД, а показатели температуры измеряют 2 раза в день, также уделяют внимание кожным покровам. При пальпации матки отмечают высоту стояния дна матки с помощью сантиметровой ленты проводят измерение (при уменьшении размера матки менее чем на 2 см. в сутки, говорит о замедлении процесса и по назначении врача вводят Окситацин или Хинин), так же при болезненной инвалюции матки назначают Но-шпа. Обязательно осматривают лохи на подкладной и расспрашивают родильницу о выделениях в течение дня. Осмотр промежности позволяет выявить наличие отека, состояние заживления раны промежности. Акт дефекации у родильниц без швов должен быть самопроизвольным на третьи сутки, при его отсутствии назначают слабительное или очистительную клизму.

В настоящее время принято активное ведение послеродового периода, заключается в раннем (через 4-6 час) вставании, которое способствует ускоренному процессу инвалюции в половой системе. Для получения точного представления об истинных темпах инвалюции матки на 2-3 сутки рекомендуют проводить УЗИ матки. Кроме того, это позволяет оценить количество и структуру лохий в матке. Задержка значительного количества лохий в матке может послужить поводом для ее хирургического опорожнения.

Уход за наружными половыми органами, особенно при наличии разрыва или разреза промежности, включает обмывание слабым дезинфицирующим раствором и обработку швов на коже раствором перманганата калия. Ежедневно следует принимать душ, менять нательное белье. Во время пребывания в родильном доме родильнице часто меняют белье. Рубашка меняется ежедневно. Стерильная подкладная меняется 3-4 раза в день и по мере надобности.

Большая роль в формировании навыков грудного вскармливания и успешной последующей лактации принадлежит медицинскому персоналу (наблюдение, общение, психологическая, эмоциональная и медицинская поддержка).

Для профилактики пролапса гениталий, недержания мочи всем родильницам рекомендуют с первых суток после родов практиковать упражнения Кегеля.

После родов здоровая роженица может вернуться к привычному для нее рациону питания. Однако до восстановления нормальной функции кишечника (обычно это первые 2-3 дня) рекомендуют включить в рацион больше продуктов, богатых клетчаткой. Очень важно наличие в ежедневном меню молочнокислых продуктов, содержащих бифидо и лактокультуры.

При кормлении грудью для поддержания лактации роженица должна принимать пищу с увеличенной калорийностью на 1/3 (3200 ккал/ день) (белки-112г., жиры-88г., углеводы 320 г.). За исключением железа и кальция, все необходимые вещества для грудного кормления роженица получает от обычной диеты. Жидкости необходимо выпивать 2000 мл. в сутки.

Здоровая родильница находится в палате со своим ребенком, медсестра отделения новорожденных помогает ей и учит ухаживать за ребенком.

Выписка из роддома проводится на 5-е сутки.

При уходе необходимо обеспечить роженице, родильнице или гинекологической больной соответствующий санитарно - гигиенический режим, спокойную обстановку, не допускать шума, принимать меры для охраны нервно-психического состояния больных, внимательно относиться к их жалобам и просьбам, следить за чистотой постели, отсутствием складок в постельном белье, перекладывать больных несколько раз в день, регулярно следить за кожей, не допускать у тяжелобольных пролежней, протирать кожу камфорным спиртом, а при первой возможности организовать мытье больной под душем или в ванне). Необходимо наблюдать за функцией желудочно-кишечного тракта (своевременно ставить очистительные клизмы, давать слабительные по указанию врача), обеспечить правильный туалет полости рта (регулярное полоскание или протирание ее). Особенно важны тщательное наблюдение и уход за тяжелобольными.

Гигиена роженицы, родильницы, гинекологической больной включает комплекс мероприятий, способствующих профилактике заболеваний и высокой эффективности лечения. Больных, поступающих в акушерско-гинекологические учреждения, подвергают тщательному осмотру и санитарной обработке (ванна, душ или влажное обтирание).

Уход за кожей начинается с приемного отделения, куда поступают больные. Если характер заболевания позволяет произвести санитарную обработку, то в первую очередь следует вымыть больную. У некоторых женщин, поступающих по скорой помощи, санитарная обработка упрощается (производится обмывание наиболее загрязненных мест – ног и промежности). Беременные и роженицы, поступающие в родильный дом в удовлетворительном состоянии, моются под душем. Если состояние роженицы не позволяет принять душ, ограничиваются влажным обтиранием тела, мытьем ног и подмыванием (после сбривания волос в области лобка и наружных половых органов).

В туалетных комнатах для гинекологических больных должны быть условия для выполнения всех гигиенических процедур. Тяжелобольным в выполнении гигиенических процедур помогает младший медицинский персонал. Гигиенический душ или ванна рекомендуются в плановом порядке один раз в 7-10 дней с последующей сменой нательного и постельного белья.

При необходимости (повышенное потоотделение, загрязнение кожи и постели выделениями, рвотными массами и др.) врач может назначить душ или ванну в любой день, а также перед операцией. Гигиенический уход за женщинами имеет свои особенности. На коже могут скапливаться бактерии, которые у полных женщин могут вызвать раздражение в складках кожи под молочными железами, в паху и в области наружных половых органов. Раздражение, как правило, порождает зуд. Присоединение гноеродной инфекции может повлечь за собой появление гнойничков, фурункулов. В связи с этим особое внимание при уходе следует обращать на состояние кожи, в толще которой располагаются сальные и потовые железы, выделяющие на поверхность кожи жир, пот и другие продукты обмена веществ.

Наружные половые органы лежачим больным подмывают ежедневно один раз (если подмывание не назначено более часто). Перед подмыванием больная должна помочиться и опорожнить кишечник. Под больную подставляют судно и ватным шариком, захваченным корнцангом, поливая из кувшина, тщательно обмывают наружные половые органы, включая область клитора. Для подмывания рекомендуется пользоваться слабым (1:5000) раствором калия перманганата или 1 % водным раствором лизоформа.

Боль – это ощущение в ответ на повреждение, раздражение, сопровождающееся комплексом психических и вегетативных реакций, целесообразных по своей сути.

Оценка острой боли.
Для оценки интенсивности острой боли широко используются визуальная аналоговая шкала (Visual Analog Scale, VAS) и цифровая рейтинговая шкала (Numerical Rating Scale, NRS), которые в равной степени чувствительны для определения острой послеоперационной боли. Менее чувствительной является четырехзначная категориальная вербальная шкала (Verbal Rating Scale, VRS). Все эти три шкалы предназначены для определения субъективного ощущения пациентом боли в момент исследования. Они могут использоваться для определения динамики интенсивности боли в течение 24 часов или недели.
NRS предназначена для определения только одного свойства боли – ее интенсивности и состоит из 11 пунктов от 0 («боли нет») до 10 («худшая боль, какую можно представить»). Эта шкала более удобна для использования на практике и лучше понимается большинством людей, чем VAS, которая представляет собой горизонтальную линию, под левым краем которой написано "нет боли", а под правым – "худшая возможная боль". Больной должен поставить вертикальную линию поперек указанной горизонтальной в том месте, которое более всего соответствует интенсивности боли. Преимуществами NRS можно считать и то, что она не требует ясного зрения у пациента, не требует ручки с бумагой и возможности пациента ими воспользоваться. Ее использование возможно даже при общении с пациентом по телефону. Категориальная вербальная шкала состоит из четырех показателей интенсивности боли: отсутствие боли, умеренная, слабая, умеренная и интенсивная боль. По мнению авторов обзора, эта шкала неточна в оценке боли и может использоваться только в качестве грубого скринингового инструмента, а более аккуратным методом, даже для рутинного использования в клинической практике, являются NRS и VAS (см. рисунок 1). Для детей старше трех лет общепринятыми являются шкалы с рисунками счастливых и несчастливых лиц (см. рисунок 2).

Рисунок 1. Наиболее широко используемые одномерные шкалы интенсивности боли: цифровая рейтинговая шкала (NRS), вербальная рейтинговая шкала (VRS) и визуальная аналоговая шкала (VAS).

Рисунок 2. Соотношение между показателями визуальной аналоговой шкалы и шкалы лиц.

После хирургических операций оценка интенсивности острой боли в покое важна для обеспечения комфорта для пациентов в постели. Однако еще более важным является определение интенсивности боли при движении, при глубоком дыхании, кашле, поскольку такая боль может приводить к иммобилизации, которая, в свою очередь, связана с повышенным риском сердечно-легочных и тромбоэмболических осложнений после операции, а также с риском хронической гипералгической послеоперационной боли. Последняя представляет серьезную проблему для здоровья приблизительно у 1% пациентов и менее серьезную, но длительно беспокоящую проблему, приблизительно для 10% пациентов.
Наркоз (др.-греч. - онемение, оцепенение; синонимы: общее обезболивание, общая анестезия) - искусственно вызванное обратимое состояние торможения центральной нервной системы, при котором возникает потеря сознания, сон, амнезия, обезболивание, расслабление скелетных мышц и потеря контроля над некоторыми рефлексами. Всё это возникает при введении одного или нескольких общих анестетиков, оптимальная доза и комбинация которых подбирается анестезиологом с учётом индивидуальных особенностей конкретного пациента и в зависимости от типа медицинской процедуры.

Местная анестезия - потеря чувствительности какого-то определенного участка тела. По участку блокирования передачи нервного импульса местная анестезия подразделяется на:

• Спинальная анестезия - блокирование передачи импульса на уровне корешков спинномозговых нервов путем введения анестетика в субдуральное пространство.
• Эпидуральная анестезия - блокирование передачи импульса на уровне корешков спинномозговых нервов путем введения анестетика в эпидуральное пространство.
• Комбинированная спинно-эпидуральная анестезия - комбинация спинальной и эпидуральной анестезии.
• Проводниковая анестезия - блокирование передачи импульса на уровне ствола нерва или нервных сплетений.
• Инфильтративная анестезия - блокирование передачи импульса на уровне болевых рецепторов и мелких нервных ветвей.

Обучающие задания.

1. Как часто у больных нужно проводить смену нательного и постельного белья?

а) 1 раз в 10 дней;

б) еженедельно, после приема ванны или душа;

в) по мере его загрязнения, но не реже 1 раза в 10 дней.

2. Что следует предпринять в начальной стадии образования пролежней?

а) усилить все профилактические меры (содержание постели, смена положения больного, тщательный туалет кожи, обработка пораженных участков 1% р-ром бриллиантового зеленого);

б) использовать различные биологически активные мази;

в) хирургическое лечение.

3. Какие мероприятия по уходу за больными следует применять в первой стадии лихорадки - ознобе?

а) напоить горячим чаем и укрыть больного одеялом;

б) обложить его грелками;

в) сменить постельное белье;

г) положить холодный компресс на лоб.

4. В каких случаях применяется пузырь со льдом?

а) внутреннее кровотечение;

б) сильные головные боли и бред на высоте лихорадки;

в) почечная колика;

г) для рассасывания постинъекционных инфильтратов.

5. Какие существуют показания для очистительных клизм?

а) задержка стула более 3-х суток;

б) острые отравления;

в) перед родами;

г) перед рентгенологическими и эндоскопическими исследованиями толстой кишки;

д) все перечисленное верно.

6. Какое количество промывной жидкости необходимо приготовить для постановки сифонной клизмы?

7. Какие из ниже перечисленных признаков характерны для лекарственных клизм?

а) являются чаще всего микроклизмами;

б) применяются для введения препаратов, хорошо всасывающихся в толстой кишке;

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http :// www . allbest . ru /

Наблюдение за роженицей в послеродовый период и уход за ней

После родов на смену беременности приходит новый период - послеродовой, пожалуй, не менее, а порой и более, сложный, чем беременность. Многие женщины, занятые уходом за новорожденным ребенком, не обращают внимания на собственные проблемы, считая их чем-то малозначительным. Эта небрежность впоследствии может вылиться в серьезные осложнения со здоровьем. А ведь их можно предотвратить.

Что такое послеродовой период?

Послеродовым называют период после рождения последа, в течение которого в организме женщины исчезают почти все изменения, которые наступили в связи с беременностью и родами. Происходит также становление функции грудных желез.

Послеродовой период длится примерно 6-8 недель. На протяжении этого времени физическое состояние женщины пока еще далеко от нормального. Матка, которая весит после родов около 1 кг, представляет собой практически сплошную рану.

Он начинается с момента рождения последа и кончается через 6-8 недель. Симптомы: матка после родов хорошо сокращается, стенки ее утолщаются, она плотной консистенции, очень подвижная из?за растяжения связочного аппарата. При переполнении соседних органов (мочевого пузыря, прямой кишки) матка поднимается. С каждым днем послеродового периода матка становится все меньше, о чем можно судить по высоте стояния дна матки - в течение первых 10-12 дней после родов дно матки опускается ежедневно на один поперечный палец. На 1?2?й день дно матки стоит на уровне пупка (при опорожненном мочевом пузыре), а на 10?12?й день дно матки обычно скрывается за лоном.

Шейка матки формируется изнутри кнаружи. Сразу после родов шейка имеет вид тонкостенного мешка, канал ее свободно пропускает кисть. Сначала закрывается внутренний зев, потом - наружный. Внутренний зев закрывается на 7?10?й день, наружный - на 18?21?й день после родов.

Внутренняя поверхность матки после родов представляет собой сплошную раневую поверхность с обрывками эпителия, донышек желез матки и стромы базального слоя эндометрия. Отсюда и происходит регенерация слизистой оболочки. Слизистая оболочка на всей внутренней поверхности матки восстанавливается на 7?10?й день, а в области плацентарной площадки - к концу 3?й недели. При восстановлении эндометрия образуются послеродовые выделения - лохии, представляющие собой раневой секрет. В первые 3-4 дня лохии кровянистые, в следующие 3-4 дня - серозно?кровянистые, к 7?8?у дню уже не содержат примеси крови, становятся светлыми. С 3?й недели они становятся скудными, а к 5?6?й неделе послеродового периода выделения прекращаются. Если выделения и после 7?8?го дня с примесью крови, это указывает на замедленное обратное развитие матки, что бывает при плохом сокращении ее, наличии в матке остатков плацентарной ткани, воспаления и т. д. Иногда выделения отсутствуют, лохии скапливаются в матке.

Стремясь вернуться в свое обычное состояние, матка будет постоянно сокращаться, в результате чего ее размеры будут постепенно уменьшаться. Помимо этого, матка стремится очиститься, это происходит путем послеродовых выделений, которые называются лохии.

В послеродовой период выделения продолжаются примерно 6-8 недель, за это время матка возвращается к своим обычным размерам. Если женщина не кормит ребенка грудью, ее организм начинает функционировать по-прежнему, то есть у нее начинаются менструации. В послеродовой период выделения могут происходить весьма болезненно. Чтобы избежать осложнений, необходимо создать благоприятные условия для выделений, чтобы матка сокращалась беспрепятственно, а лохии выделялись свободно. Если что-то мешает этому процессу, повышается вероятность кровотечений и инфекции матки, а это уже - осложнения, которые приходится лечить в стационаре.

Что способствует сокращению матки? Главным образом, конечно, кормление грудью. В первое время, когда ребенок начинает сосать, мама чувствует нечто похожее на схватки, сопровождающиеся пульсирующей болью внизу живота. Выделения начинают усиливаться, появляются кровяные сгустки - это совершенно нормальные явления.

Второй фактор, способствующий более быстрому сокращению матки - это своевременное опорожнение мочевого пузыря и кишечника. Первые несколько дней после родов женщине желательно почаще лежать на животе - это способствует оттоку лохий.

Если в послеродовой период кровотечения заканчиваются к 8-й неделе и не приносят женщине неприятных ощущений, значит, все происходит как положено. Обычно уже к седьмому дню выделения становятся более скудными, содержание крови в них уменьшается, они становятся светло-розовыми, а потом и вовсе белесыми, слизистыми - и так до тех пор, пока совсем не исчезнут.

Доказано, что у тех женщин, которые кормят грудью, кровотечение в послеродовом периоде заканчивается быстрее. Если же ребенок появился на свет путем кесарева сечения - наоборот, все происходит медленнее.

При нормальном течении послеродового периода состояние родильницы хорошее, дыхание глубокое, пульс ритмичный, 70-76 в минуту, нередко замедлен, температура нормальная. Учащение пульса и повышение температуры указывают на осложнение послеродового периода, чаще всего на развитие послеродовой инфекции. Мочеотделение обычно нормальное, лишь изредка возникает затрудненное мочеиспускание. После родов может наблюдаться задержка стула, обусловленная атонией кишечника. Атонии способствует расслабление брюшного пресса и ограничение движений после родов.

На 3?4?й день после родов молочные железы начинают отделять молоко. Они набухают, становятся чувствительными, нередко при сильном набухании возникают распирающие боли. Иногда на 3?4?й день самочувствие родильницы может ухудшаться из?за сильного нагрубания молочных желез, хотя молока продуцируется немного в эти дни, поэтому сцеживание при нагрубании бесполезно и вредно.

В послеродовом периоде родильнице необходимо создать режим, способствующий правильному обратному развитию половых органов, заживлению раневых поверхностей, нормальной функции организма. Раневые поверхности в матке и других отделах родовых путей являются входными воротами для легкого проникновения инфекции. Поэтому основным правилом в организации ухода за родильницей является строгое соблюдение всех правил асептики и антисептики.

Ранний послеродовой период длится первые 2 часа, в течение которых происходят процессы адаптации организма женщины к новым условиям, нормализуются показатели жизнедеятельности. Роженица находится в родильном зале под наблюдением медперсонала родильного блока, так как именно в это время чаще всего возникают тяжелые осложнения -- послеродовые кровотечения различного генеза.

Сразу после рождения и осмотра последа производят тщательный осмотр родовых путей на целость. Если обнаруживают разрывы, их немедленно зашивают, так как они могут вызвать кровотечения или стать входными воротами для инфекции. Кроме того, незашитые разрывы шейки матки в будущем могут привести к возникновению эрозии, эктропиона, хронического эндоцервицита, разрывы промежности -- к нарушению функций тазового дна.

После родов и связанной с ними большой нагрузки роженица чувствует усталость и хочет спать. Поэтому после осмотра родовых путей под роженицей заменяют пеленку, если роды проводились на кровати Рахманова, ее ножной конец выдвигают из-под головного, на него укладывают польстер, роженица занимает удобное для нее положение, ее укрывают простыней. Если женщина дрожит от холода, ее следует укрыть одеялом, предложить выпить что-то теплое.

В течение раннего послеродового периода врач и акушерка внимательно следят за общим состоянием роженицы, измеряют артериальное давление, считают пульс, частоту дыхания через каждые 15 мин, измеряют температуру тела роженицы через каждый час, контролируют состояние матки через каждые 15 мин: определяют ее консистенцию, положение, высоту стояния над уровнем верхнего края симфиза. Она должна быть твердой, находиться на средней линии живота на уровне пупка или на 2-3 см ниже. Если матка рыхлая, ее нужно массировать до тех пор, пока она не станет твердой. Особое внимание уделяется количеству и цвету кровянистых выделений из половых путей, наличию сгустков. Для контроля кровопотери под таз женщины подкладывают пластиковый лоток, в который стекает кровь из половых путей. Через 2 часа после родов кровь сливают в градуированный сосуд и определяют кровопотерю в послеродовой период. Измеренную таким образом кровопотерю добавляют к полученной в III периоде родов и определяют фактическую кровопотерю в родах.

Уход за родильницей

Главное: наблюдение за общим состоянием и самочувствием, контроль пульса не менее 2 раз в день и температурой тела. Кроме того, следят за состоянием молочных желез (нет ли трещин на сосках). Ежедневно измеряют высоту стояния дна матки, ее консистенцию, форму, чувствительность; осматривают наружные половые органы, определяют характер и количество лохии. Следят за отправлением кишечника и мочевого пузыря. Все эти данные записывают в историю родов.

При болезненных послеродовых схватках можно назначить амидопирин, антипирин (по 0,3-0,5 г). При замедленной инволюции матки применяют средства, усиливающие сокращение матки.

При затруднении мочеиспускания проводят ряд соответствующих мероприятий. При задержке стула на 3?й день делают очистительную клизму, или назначают слабительное (касторовое или вазелиновое масло).

Если послеродовой период протекает без осложнений и нет разрывов промежности, родильнице на 2?е сутки разрешают сидеть, а на 3?4?е - ходить. Раннее вставание способствует лучшему опорожнению мочевого пузыря, кишечника, более быстрому сокращению матки. Не противопоказано раннее вставание и при разрывах промежности I-II степени (при этом не следует садиться). Здоровые родильницы со 2?го дня после родов начинают занятия лечебной гимнастикой. Занятия проводят в первой половине дня, лучше через 2 ч после завтрака, летом - при открытых окнах, зимой - после тщательного проветривания палаты. Занятия способствуют усилению обмена веществ, углублению дыхания, укреплению мышц брюшной стенки и промежности. Упражнения выполняют в медленном темпе. Продолжительность занятия 5?15 мин. Каждой родильнице, выписывающейся домой, надо разъяснить необходимость продолжения лечебной гимнастики и дома.

Перед каждым кормлением родильница должна мыть руки, ежедневно менять рубашку, не реже 2 раз в день производить туалет наружных половых органов. Молочные железы следует обмывать 0,5 % раствором нашатырного спирта или теплой водой с мылом утром и вечером после кормления. Соски обмывают 1 % раствором борной кислоты и обсушивают стерильной ватой. При значительном нагрубании молочных желез ограничивают питье, назначают слабительные средства. Если при сосании молочная железа опорожняется не полностью, после каждого кормления необходимо сцеживать молоко молокоотсосом. Утром и вечером проводят воздушные ванны длительностью 15 мин.

В особом питании родильница не нуждается. К обычному питанию следует добавить 0,5 л кефира, 100-200 г творога, свежие фрукты, ягоды, овощи. Из рациона следует исключить острые и жирные блюда, консервы. Алкоголь противопоказан.

Родильниц с повышенной температурой, катаром верхних дыхательных путей, послеродовыми заболеваниями необходимо изолировать от здоровых родильниц, для чего заболевших переводят в другое акушерское отделение или отдельную палату.

При нормальном течении послеродового периода родильницу выписывают через 7 - 8 сут после родов.

Для большинства женщин все перемены, происходящие в этот период, проходят практически не замеченными: все внимание отдано новорожденному малышу. Но, к сожалению, есть ситуации, когда развиваются осложнения послеродового периода.

Причинами таких проблем могут быть как заболевания матери, так и нарушения со стороны акушерского персонала: начиная с дефектов ведения родов и заканчивая несоблюдением санитарно-гигиенических норм в родильном и послеродовом отделениях.

Патология послеродового периода: изменения в организме женщины

Наибольшие перемены происходят с маткой. С момента отхождения плаценты мускулатура матки сильно сокращается, орган принимает форму упругого толстостенного шара. За счет сокращений происходит сдавление зияющих после родов сосудов и значительное уменьшение кровотечения. В первые сутки после родов дно матки располагается примерно на уровне пупка. В течение двух недель матка, постепенно сокращаясь, скрывается за лонным сочленением. Через месяц, в среднем, матка возвращается к тем размерам, которые были до беременности.

Полость матки начинает очищаться, затем эпителизируется. Дольше всего (до 6 недель) происходит восстановление эпителия в месте прикрепления плаценты. До момента полного заживления у женщины имеются кровянистые выделения из половых путей - лохии. Для определения состояния матки всем женщинам рекомендуется УЗИ в послеродовом периоде.

Шейка матки в послеродовой период, если она не была повреждена в родах, восстанавливается достаточно быстро: через двое-трое суток нормализуется ее тонус, окончательное формирование заканчивается к 7-9 дню после родов.

Яичники в послеродовом периоде восстанавливают свою гормональную функцию, происходит инволюция желтого тела, активно функционировавшего на протяжении всей беременности. В период полноценного грудного вскармливания яичники находятся в «дремлющем» состоянии - гормон, стимулирующий выработку молока, подавляет овуляцию. Как только ребенку вводится докорм, т.е. число прикладываний и время сосания уменьшаются, начинается обычный менструальный цикл.

Влагалище после родов находится в растянутом состоянии, стенки отечны, иногда - травмированы. В течение послеродового периода стенки влагалища подтягиваются, участки с поврежденной структурой восстанавливаются.

Молочные железы, начав изменяться во время беременности, основные перемены претерпевают после родов. До рождения последа лактация (выработка и выделение молока) блокируется гормонами, выделяющимися плацентой. После родов начинается активное функционирование железистой ткани молочной железы, выработка молока. Крайне редко встречается истинная гипогалактия, т.е. неспособность молочных желез секретировать молоко, в основном - каждая женщина в состоянии выкормить своего ребенка. С прекращением грудного вскармливания происходит инволюция железистой ткани, млечных протоков, размер груди возвращается к исходному (увеличение возможно за счет отложения жировой ткани).

Кроме органов, имеющих непосредственное отношение к беременности и родам, изменения, в той или иной мере, происходят и со всем организмом. Снижается нагрузка на кровеносную, пищеварительную, мочевыделительную системы, работавшие во время беременности с удвоенной силой. В течение послеродового периода функции организма полностью восстанавливаются.

Патологический послеродовой период

К сожалению, не всегда процесс восстановления организма матери проходит так гладко. Возможно развитие разного рода осложнений, как со стороны половых органов, так и со стороны других органов и систем. Осложнения послеродового периода могут появиться как в раннем послеродовом периоде, так и в позднем.

Инфекционно-воспалительные процессы

Основная группа осложнений послеродового периода - инфекционно-воспалительные процессы органов малого таза. Основными причинами таких заболеваний служат инфекции мочеполовых органов родильницы, не пролеченные или плохо пролеченные до родов; снижение иммунитета на поздних сроках беременности; нарушение санитарного режима акушерско-гинекологических отделений.

Чаще всего из инфекционно-воспалительных осложнений встречается эндометрит - воспаление внутренней оболочки матки, эндометрия. При распространении воспалительного процесса в глубину стенки матки, с переходом на мышечный слой и околоматочную клетчатку, говорят о метроэндометрите или параметрите. Воспалительные осложнения развиваются обычно на 3-5 сутки после родоразрешения. Заболевание начинается с высокого подъема температуры тела, болезненности в нижних отделах живота, появления сукровично-гнойных выделений из половых путей. Диагностика проводится на основании осмотра, клинико-лабораторного исследования, УЗИ в послеродовом периоде. Необходимо срочное назначение антибиотиков, детоксикационной терапии, постельного режима.

Другие воспалительные заболевания, которые могут осложнять течение послеродового периода

Инфекция мочевых путей (уретрит, цистит, пиелонефрит);

Мастит (воспаление молочных желез);

Инфекционные осложнения раневых поверхностей: шов после кесарева сечения, после эпизео- или перинеотомии. Возможно, что поврежденная шейка матки в послеродовой период так же подвергнется воспалительным изменениям.

Послеродовая инфекция.

1. Эпидемиология. Распространенность послеродовой инфекции трудно оценить, поскольку большинство женщин покидают клинику в течение нескольких суток после родов. Инфекционные осложнения развиваются приблизительно у 1 - 8% родильниц. Чаще всего встречаются эндометрит, цистит, пиелонефрит, мастит и пневмония. Послеродовая инфекция -- четвертая по частоте причина гибели родильниц. В 1974 - 1978 гг. материнская смертность от инфекционных осложнений составила 1,2 на 100 000 нормальных родов . Послеродовую инфекцию следует заподозрить, если в течение первых 10 сут. после родов (за исключением первых 24 ч) температура тела на протяжении 2 сут. подряд достигает 38°C. Температуру измеряют 4 раза в сутки, термометр помещают под язык. При нормальном течении послеродового периода возможна кратковременная субфебрильная температура, обусловленная обезвоживанием, преходящей бактериемией и попаданием в кровь чужеродных белков плода. После родов через естественные родовые пути температура, как правило, нормализуется самостоятельно. Лихорадка после кесарева сечения обычно указывает на инфекционные осложнения (температура самостоятельно снижается только в 30% случаев).

2. Обследование лихорадящих родильниц начинают со сбора анамнеза родов и послеродового периода, особое внимание уделяют факторам риска послеродовой инфекции. Затем, с учетом полученных данных, проводят физикальное исследование.

а. Лабораторные исследования включают общий анализ крови с определением лейкоцитарной формулы, общий анализ и посев мочи, двукратный посев крови и рентгенографию грудной клетки. Посев крови бывает положительным в 10--20% случаев. При подозрении на пневмонию проводят посев мокроты и микроскопию мазка мокроты, окрашенного по Граму.

б. При подозрении на эндометрит для подбора антимикробных средств проводят посев отделяемого из полости матки. Материал получают при промывании полости матки через двухпросветный катетер. При заборе материала для посева тампоном к отделяемому из полости матки примешивается микрофлора влагалища, что затрудняет идентификацию возбудителя.

Отдельные заболевания

а. Эндометрит -- это воспаление эндометрия. Когда воспаление захватывает миометрий, говорят о метроэндометрите. Если воспаление переходит на околоматочную клетчатку, развивается параметрит.

1) Диагностика. Послеродовой эндометрит обычно развивается в течение 5 сут после родов и проявляется лихорадкой, лейкоцитозом, болезненностью матки при пальпации и выделением гнойных лохий с резким запахом.

2) Факторы риска включают кесарево сечение, длительный безводный промежуток, затяжные роды, низкое социально-экономическое положение женщины. Существуют сведения, что длительное проведение прямой КТГ и частые влагалищные исследования также повышают риск эндометрита . Для профилактики эндометрита после кесарева сечения назначают антибиотики, например цефазолин, 1 г в/в каждые 6 ч. Общая доза 3 г.

3) Возбудители. В большинстве случаев послеродовой эндометрит обусловлен полимикробной микрофлорой. В 20--30% случаев выделяют аэробные грамотрицательные палочки (Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus spp.), в 10% -- аэробные грамположительные стрептококки (энтерококки, Streptococcus agalactiae), в 40--60% случаев удается выделить анаэробные грамотрицательные палочки (Prevotella bivia, Prevotella melaninogenica, Bacteroides fragilis, Fusobacterium spp.), а в 25--40% -- анаэробные грамположительные кокки (Peptostreptococcus spp., Peptococcus spp.) .

4) Лечение. Для лечения эндометрита, развившегося после родов через естественные родовые пути, назначают бензилпенициллин в сочетании с аминогликозидами (эффективность лечения составляет 95%). При неэффективности дополнительно назначают средства, действующие на анаэробы, обычно клиндамицин или метронидазол. Это повышает эффективность лечения до 98% . При эндометрите, развившемся после кесарева сечения, эффективность лечения бензилпенициллином в сочетании с аминогликозидами составляет лишь 61--78%. В связи с этим обычно назначают клиндамицин в сочетании с аминогликозидами (эффективность 86--100%) . Антимикробную терапию прекращают через 48 ч после нормализации температуры. Препараты вводят в/в. Дальнейший прием антимикробных средств внутрь не требуется. Неэффективность лечения, как правило, связана с низкой дозой аминогликозидов (см. табл. 30.2) или устойчивостью возбудителя. Если при терапевтической концентрации аминогликозидов в сыворотке лечение неэффективно, дополнительно назначают ампициллин. Некоторые авторы рекомендуют монотерапию цефалоспоринами третьего поколения, однако опыт применения этих препаратов при эндометрите слишком мал, чтобы судить об их эффективности.

5) Осложнения включают септический тазовый тромбофлебит, тазовый абсцесс и септический шок. Неосложненный эндометрит не приводит к бесплодию.

послеродовой акушерский кровотечение воспалительный

Патология послеродового периода

А. Кровотечение.

1. Определение. Послеродовым кровотечением называют состояние, когда общая кровопотеря в третьем периоде родов и в первые 24 ч после родов через естественные родовые пути превышает 500 мл. Поскольку обычная кровопотеря в родах может приближаться к 500 мл, стараются как можно точнее учитывать объем теряемой крови.

2. Причины и факторы риска послеродового кровотечения приведены в табл. 30.1. Их выявление во время беременности и родов позволяет заблаговременно подготовиться (установить венозный катетер, приготовить растворы для инфузионной терапии) и начать профилактические мероприятия. При высоком риске послеродового кровотечения обеспечивают тщательное наблюдение за родильницей. При послеродовом кровотечении принимают неотложные меры, направленные на сохранение жизни женщины .

3. Первоочередные меры. При послеродовом кровотечении парентерально вводят анальгетики и проводят бимануальное исследование, постоянно контролируют ЧСС и АД. Одновременно анализируют анамнез, течение настоящей беременности и родов для выяснения причины кровотечения. При подозрении на атонию матки, задержку в матке частей плаценты, разрыв или гематому влагалища родильницу немедленно переводят в операционную и под общей анестезией производят ручное обследование стенок полости матки и тщательный осмотр шейки матки и влагалища. При необходимости одновременно начинают противошоковые мероприятия (см. гл. 15, п. II.В). Для лечения ДВС-синдрома используют свежезамороженную плазму и тромбоцитарную массу . Если перечисленные меры неэффективны, показано хирургическое вмешательство. О необходимости вмешательства сообщают родильнице и ее родственникам, получают их согласие на операцию, обсуждают вопрос о сохранении детородной функции. Особого внимания требуют случаи отказа родильницы от переливания препаратов крови по религиозным или иным причинам. В таких случаях, если кровотечение не удается быстро остановить консервативными методами, незамедлительно проводят операцию. В периоперационном периоде используют методы сбережения крови и кровезаменители.

Кровотечение в послеродовом периоде: профилактика

Чтобы по возможности предотвратить осложнения, связанные с послеродовыми кровотечениями, необходимо проводить квалифицированные профилактические мероприятия. Именно поэтому во время беременности женщине приходится сдавать множество различных анализов крови. Врачи исследуют количество лейкоцитов, тромбоцитов и эритроцитов, время кровотечения, время свертываемости крови, уровень гемоглобина. В случае, если выявлена какая-то патология, врач назначает беременной женщине ряд специальных профилактических мероприятий.

Такие будущие мамы относятся к группе повышенного риска развития кровотечения во время родов или в послеродовом периоде. Идеальный вариант - если роженица попадет в особый роддом, специализирующийся на врачебной помощи женщинам с болезнями крови. Если врач считает целесообразным, женщине проводят переливание ее собственной крови, взятой у нее заранее.

Кроме того, сразу после родов женщинам вводят специальный препарат, который должен ускорить сокращение матки, а следовательно, сократить время послеродовых кровотечений.Другая большая группа осложнений послеродового периода - кровотечения. Если кровопотеря в родах и послеродовом периоде вдвое превышает обычные объемы, то говорят о патологическом кровотечении. Это может быть кровотечение из стенок матки, шейки матки, влагалища, наружных половых органов. Причина бывает как в нарушениях свертываемости крови родильницы, так и в послеродовых осложнениях: атонии матки, задержке в матке частей плаценты, разрыве или гематоме влагалища. Кровотечение в послеродовом периоде - опасное для жизни состояние. С учетом хорошего кровоснабжения органов малого таза, это состояние может стать причиной смерти, в силу стремительно развивающейся потери крови.

Общая кровопотеря в родах не должна превышать 250 мл.

Кроме наблюдения за женщиной медицинский персонал наблюдает за состоянием новорожденного, который может оставаться с матерью или находиться на пеленальном столике. В последнем случае медперсонал располагает ребенка в таком положении, чтобы мать и младенец могли поддерживать контакт глазами.

Если состояние роженицы и новорожденного остается удовлетворительным, жалоб нет, гемодинамические показатели в норме, матка плотная и кровянистые выделения из половых путей незначительные, то через 2 часа они переводятся в послеродовое отделение.

Поздний послеродовой период начинается после перевода роженицы в послеродовое отделение. Он длится 6 - 8 недель, в зависимости от скорости обратного развития процессов в организме женщины, связанных с беременностью и родами.

При нормальном течении послеродового периода общее состояние родильницы удовлетворительное. Жалоб обычно не бывает. Если есть травмы мягких тканей родовых путей, то в первые дни она чувствует непостоянную боль в области наружных половых органов. В первые сутки возможно однократное повышение температуры тела до 37,5 - 37,7°С, обусловленное нервной и физической нагрузками. В первые дни после повторных родов, особенно при кормлении ребенка, иногда появляются болезненные сокращения матки, которые напоминают схватки. Через 2 суток они проходят без лечения, если же нет -- роженице назначают спазмолитические средства.

Кровотечение в третьем периоде родов. Причины кровотечений в третьем периоде родов.

Связаны с нарушением отделения и выделения последа.

1. Плотное прикрепление

2. Истинное приращение (только при частичном истинном приращении или частичном плотном прикреплении возможно кровотечение).

3. Ущемление последа в области внутреннего зева (спазм зева).

4. Остатки плацентарной ткани в матки

Кровотечение может быть очень обильным.

Неотложная помощь при кровотечении в последовом периоде заключается в немедленной операции ручного отделения плаценты и выделения последа на фоне внутривенного наркоза и обязательного введения утеротоников, с обязательной оценкой общего состояния роженицы и величины кровопотери с обязательным ее возмещением. Приступать к этой операции необходимо при кровопотере в объеме 250 мл и продолжающемся кровотечении, никогда нельзя ждать объема кровопотери в патологическом количестве (более 400 мл). Каждое ручное вхождение в полость матки равняется само по себе потере ОЦК в 1 л.

Кровотечения в раннем послеродовом периоде

Основные причины кровотечения в раннем послеродовом периоде:

Группа риска:

1. Женщины с отягощенном акушерско-гинекологическим анамнезом

2. Беременность, осложненная гестозом

3. Роды крупным плодом

4. Многоводие

5. Многоплодие

Варианты гипотонических кровотечений.

1. Кровотечение сразу, обильное. За несколько минут можно потерять 1 л крови.

2. После проведения мероприятий по повышению сократительной способности матки: матка сокращается, кровотечение прекращается через несколько минут - небольшая порция крови - матка сокращается и т.д. и так постепенно, небольшими порциями увеличивается кровопотеря и возникает геморрагический шок. При этом варианте снижается бдительность персонала и именно они приводят чаще к летальному исходу так как нет своевременного возмещения кровопотери.

Основная операция, которая проводится при кровотечении в раннем послеродовом периоде называется РУЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПОЛОСТИ МАТКИ.

Задачи операции РОПМ:

1. Установить, не осталось ли в полости матки задержавшихся частей последа, удалить их.

2. Определить сократительный потенциал матки.

3. Определить целость стенок матки - нет ли разрыва матки (клинически трудно иногда поставить).

4. Установить нет ли порока развития матки или опухоли матки (фиброматозный узел часто является причиной кровотечения).

Последовательность выполнения операции ручного обследования полости матки.

1. Определить объем кровопотери и общее состояние женщины.

2. Обработать руки и наружные гениталии.

3. Дать внутривенно наркоз и начать (продолжить) введение утеротоников.

5. Опорожнить полость матки от сгустков крови и задержавшихся частей последа (если есть).

6. Определить тонус матки и целость стенок матки.

7. Осмотреть мягкие родовые пути и ушивание повреждений, если таковые есть.

8. Повторно оценить состояние женщины кровопотерю, возместить кровопотерю.

Последовательность действий при остановке гипотонического кровотечения.

1. Оценить общее состояние и объем кровопотери.

2. Внутривенный наркоз, начать (продолжить) введение утеротоников.

3. Приступить к операции ручного обследования полости матки.

4. Удалить сгустки и задержавшиеся части плаценты.

5. Определить целость матки и ее тонус.

6. Осмотреть мягкие родовые пути и ушить повреждения.

7. На фоне продолжающегося внутривенного введения окситоцина одномоментно ввести внутривенно струйно 1 мл метилэргометрина и можно ввести 1 мл окситоцина в шейку матки.

8. Введение тампонов с эфиром в задний свод.

9. Повторная оценка кровопотери, общего состояния.

10. Возмещение кровопотери.

Атонические кровотечения.

Акушеры выделяют еще атонические кровотечения (кровотечение при полном отсутствии сократительной способности - матка Кувелера). Они отличаются от гипотонических кровотечений, тем, что матка находится совершенно в отсутствующем тонусе, и не реагирует на введение утеротоников.

Если гипотоническое кровотечение не останавливается при РОПМ то дальнейшая тактика такая:

1. наложить шов на заднюю губу шейки матки толстой кетгутовой лигатурой - по Лосицкой. Механизм гемостаза: рефлекторное сокращение матки так как огромное количество интерорецепторов находится в этой губе.

2. Этот же механизм при введении тампона с эфиром.

3. Наложение зажимов на шейку матки. Два окончатых зажима вводится во влагалище, одна раскрытая бранша находится в полости матки, а другая в боковом своде влагалища. Маточная артерия отходит от подвздошной в области внутреннего зева, делится на нисходящую и восходящую части. Эти зажимы пережимают маточную артерию.

Эти методы иногда позволяют остановить кровотечение, а иногда являются этапами подготовки к операции (так как они уменьшают кровотечение).

Массивной кровопотерей считается кровопотеря в родах 1200 - 1500 мл. Такая кровопотеря диктует необходимость оперативного лечения - удаление матки.

Приступа к операции удаления матки можно попробовать еще один рефлекторный метод остановки кровотечения:

1. перевязка сосудов по Цицишвили. Лигируют сосуды, проходящие в круглых связках, собственной связке яичника и в маточном отделе трубы, и на маточные артерии. Маточная артерия проходит по ребру матки. Если не помогает, то эти зажимы и сосуды буду подготовительными в удалении.

2. Электростимуляция матки (сейчас от нее отходят). Накладываются электроды на брюшную стенку или прямо на матку и подают разряд.

3. Иглорефлексотерапия

Наряду с остановкой кровотечения ведут возмещение кровопотери.

Лечение акушерских кровотечений

Лечение начинаю с катетеризации периферических вен (по показаниям - центральной) с дальнейшей инфузией утеротонических средств (окситоцин до 40 ед, энзапрост 20 мг).

Катетеризация мочевого пузыря.

Холод на низ живота.

Наружный массаж матки.

Повторный осмотр родовых путей на предмет целостности тканей.

При неэффективности данных мероприятий провожу ручное обследование полости матки, протокол.

Параллельно:

1) - в/в капельно р-р декстрана не более 400 мл

6% оксиэтилированный крахмал в дозе 10-20 мл/кг

2) введение свежезамороженной плазмы 1,5-2 л (15-20 мл/кг)

3) ингибиторы протеаз с целью подавления избыточного фибринолиза: контрикал - 50-60 тыс. ед., гордокс 500-600 тыс. ед.

4) стимуляция сосудисто-тромбоцитарного звена: дицинон, этамзилат

5) по показаниям - восстановление глобумерного объема эритроцитарной массой

6) борьба с развивающейся при кровопотере гипогликемией, 10-20% раствор глюкозы

7) кардиотропная терапия: сердечные гликозиды после восполнения ОЦК

8) стероиды.

Лечение акушерских кровотечений веду совместно с анестезиологом.

Критерием адекватного восполнения дефицита ОЦК является ЦВД и почасовой диурез. Пока ЦВД не достигнет 10-12 мм вод.ст. и почасовой диурез не станет более 30 мл/час - родильница нуждается в проведении инфузионной терапии.

По борьбе с кровотечением применяю следующие методические рекомендации:

Скорость восполнения кровопотери -

При АД 100 мм рт ст - капельно

70-80 мм рт ст - 150-200 мл/мин (в 1 центральную и 2 периферические вены струйно)

40-50 мм рт ст - 200-400 мл/мин (в 2 центральные и 1 периферическую вены струйно)

При стабилизации состояния АД - 90 мм рт ст, исчезновение одышки, диурез 30-50 мл/час, Ht до 30% - переходить на капельное проведение трансфузии.

Контроль за адекватностью инфузии:

1. Контроль за АД:

При АД 100 мм рт ст - уровень центрального кровообращения удовлетворительный,

При АД 80-100 мм рт ст - снижение опасное, несовместимое с поддержанием основных жизненных функций,

Снижение АД < 80 - снижение, угрожаемое жизни,

Повышение диастолического АД > 80 - говорит о повышении сосудистого тонуса

Пульсовое давление С 20 - говорит об уменьшении ударного объема сердца.

2. Контроль за Р:

Пульс - > 100 ударов/мин - говорит о недостаточной трансфузионной терапии (некомпенсированная гиповолемия)

Пульс > 120 ударов в минуту - это бесспорно нерациональная деятельность сердца, вызванная или гиповолемией, или декомпенсацией миокарда,

Пульс 60 и менее - говорит о возможном повышении внутричерепного давления или нарушении дыхания, необходимо проведение ИВЛ, введение атропина.

АД и Р не дают представления, чем вызвано их изменение, гиповолемией или избыточной трансфузией.

3. Необходим контроль за ЦВД, повышение ЦВД 180 - всегда указывает на декомпенсацию сердечной деятельности. Недопустимо увеличение ОЦК, необходима кардиальная терапия.

При ЦВД 120-180 и необходимости продолжения инфузионной терапии проводят пробу: струйно вводится 200-500 мл жидкости.

Если ЦВД повысится и в течение 15 минут не вернется к исходному, то это говорит о неспособности миокарда справиться с дополнительным количеством жидкости.

Если ЦВД не повышается или вернется к исходному в течение 15 минут, то трансфузию можно продолжить под контролем ЦВД.

Восполнение кровопотери

Дефицит ОЦК в %

Объем кровопотери в % к массе тела

Состав инфузионной терапии

До 0.8% (до 500 мл)

Восполнение кровезаменителями

0.8-1% (500-700 мл)

Объем вводимой жидкости составляет 150-200%. Соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов 1,2:1

(1000-1400 мл) Объем трансфузии 200-250%, из них:

Крови 50% от кровопотери

Коллоиды, кристаллоиды 2:1

(1500-2000 мл) Объем трансфузии 300% дефицита ОЦК, из них:

Кровь 80-100%

Коллоиды, кристаллоиды 2.4:1

(более 2000 мл) Объем трансфузии на 300% превышает кровопотерю

Кровь 100-120% от кровопотери

Коллоиды, кристаллоиды - 3.4:1

Кровотечения в раннем послеродовом периоде

Причиной кровотечений в раннем послеродовом периоде могут быть:

* оставленная в матке доля плаценты -- в этом случае применяется ручное обследование полости матки и удаление задержавшейся доли;

* родовые травмы -- в этом случае провести осмотр родовых путей, ушивание разрывов, в некоторых случаях необходим контроль целостности матки;

* нарушения свертывания -- в этом случае, проводится коррекция нарушений свертывания;

* гипотония матки (и как крайний наиболее тяжелый случай -- атония матки). В этом случае необходимо повышение сократительной активности матки.

Профилактика состоит в правильном ведении родов и последового периода, предупреждении родового травматизма, выявлении нарушений свертывания и своевременном применении методов коррекции. Для профилактики кровотечения у женщин с нарушением свертывания можно применять гемостатические препараты (дицинон - 12,5% раствор в количестве 2-4 мл или аналогичные препараты). Следует отметить, что может быть несколько причин, приводящих к кровотечению в раннем послеродовом периоде, одна из наиболее распространенных -- гипотония.

К гипотонии матки может привести астенизация женщины, гормональные нарушения, аномалии родовых сил (все виды), патология матки (аномалии, миомы, патология рецепторов вследствие перенесенных абортов, воспаления матки), последствия перерастяжения матки (при многоплодии, многоводии, крупном плоде).

В целях профилактики гипотонии проводить профилактику вышеперечисленных состояний либо учитывать их в качестве фактора риска, при прорезывающейся головке необходимо введение сокращающих средств, в особо опасных случаях после родов повторяют введение утеротонических средств, проводят наружный массаж матки.

Диагностика основана на выявлении расслабления матки, дно которой располагается выше уровня пупка, и наличия кровотечения. (При этом нет других видимых причин для возникновения кровотечения.)

При гипотоническом кровотечении выполняются неотложные действия:

* наружный массаж матки;

* проверка груза и льда;

* подготовка к экстренной операции ручного обследования матки;

* во время подготовки устанавливают контакт с веной и проводят инфузионную терапию;

* вводят внутривенно, внутримышечно утеротонические и гемостатические средства;

* в область заднего свода вводят тампон с эфиром (при наличии разрывов влагалища имеется риск эмболии);

* выполняют ручное обследование полости матки, массаж матки на кулаке;

* в шейку матки вводят сокращающие средства.

При продолжении кровотечения применяют наложение зажимов по Бакшееву, Генкелю--Тикинадзе и Квантилиани, шов по Лосицкой.

Специальные мягкие зажимы или окончатые зажимы накладывают: а) через своды на область сосудистого пучка (по Генкелю - Тикинадзе); б) одна бранша вводится внутрь шейки, а другая - снаружи в области 3 и 9 часов (по Бакшееву); в) окончатые зажимы захватывают переднюю и заднюю губы шейки матки и низводят матку максимально вниз (по Квантилиани); г) прошивают заднюю губу шейки матки и плотно завязывают шов по Лосицкой. Последние два приема заменяют топографию, при этом сосуды могут пережиматься. Подготавливают кровезаменители и кровь. Если эти мероприятия не помогают, возможно применение лектростимуляции матки и рефлекторных зон, прижатие рюшного отдела аорты.

Большая кровопотеря приводит к геморрагическому шоку, нарушению свертывания. Поэтому в некоторых случаях приходится прибегать к перевязке маточных сосудов, эмболиации сосудов или даже удалению матки. При чревосечении можно положить на матку салфетку с горячим физиологическим раствором, вводить сокращающие средства в матку. Гипотоническое кровотечение может возникнуть и после операции кесарево сечения, особенно на фоне преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты или при предлежании плаценты. В этом случае проводится экстирпация матки.

Кровотечения в позднем послеродовом периоде

К поздним послеродовым кровотечениям относят кровотечения, которые возникают после родов через 2 ч и более.

Причины поздних послеродовых кровотечений: понижение сократительной способности матки, задержка в матке доли плаценты или оболочек, нарушения свертываемости, инфекции, родовые травмы, гематомы. После выписки родильницы из родильного дома к кровотечению могут привести чрезмерные физические нагрузки, половая жизнь в период, когда еще не завершилась инволюция матки, стрессовые ситуации.

При возникновении кровотечения на послеродовом отделении акушерка должна оказать доврачебную помощь и вызвать врача. Если кровотечение выявлено в амбулаторных или домашних условиях, необходимо обеспечить госпитализацию: уложить родильницу в горизонтальное положение с пониженным головным концом, выполнить массаж матки, положить лед на низ живота, измерить пульс и артериальное давление, проводить контроль за самочувствием и состоянием. При значительной кровопотере могут быть признаки геморрагического шока. В этом случае необходимо установить контакт с веной, начать инфузионную терапию, применить гемостатические средства; при невозможности быстрого оказания врачебной помощи разрешается применение утеротонических средств.

Врачебные действия должны быть следующими: для установления акушерской ситуации применяется ультразвуковое исследование, осмотр на зеркалах, бимануальное исследование. Назначается клинический анализ крови. При наличии остатков плацентарной ткани проводится выскабливание полости матки, назначаются сокращающие, гемостатические, антибактериальные средства, при большой кровопотере - инфузионная, гемостимулирующая терапия и даже гемотрансфузии.

Состояния, которые могут привести к опасной для жизни кровопотере

Атония матки. В норме сразу же после родов матка начинает активно сокращаться, тем самым сдавливая зияющие просветы сосудов и останавливая кровотечение. Если по тем или иным причинам этого не происходит, кровотечение продолжается. Диаметр сосудов матки настолько велик, что справиться самостоятельно с создавшейся ситуацией организм не может. Необходима срочная медицинская помощь.

Задержка в матке частей плаценты препятствует нормальному сокращению матки и остановке кровотечения. Проводится срочная ревизия полости матки с последующим удалением остатков плаценты.

Разрывы и гематомы влагалища и промежности. Наиболее простые в диагностике и лечении ситуации. Разрывы ушиваются, гематомы вскрываются и дренируются.

Другие послеродовые осложнения

Встречаются относительно редко по сравнению с предыдущими:

Выворот матки;

Разрыв матки;

Эмболия околоплодными водами;

Тромбоз глубоких вен ног, тромбофлебит;

Неврологические и психические расстройства.

В каких случаях следует обращаться к врачу?

Следует немедленно обратиться к специалисту, если выделения стали гнойными, имеют неприятный запах, а после розовых, сукровичных выделений вновь начались ярко-красные. Все эти признаки свидетельствуют об осложнениях, которые не исчезнут сами по себе, но принесут множество неприятностей, если не обратиться за помощью к врачу.

Должны вызвать беспокойство кровотечения в раннем послеродовом периоде, которые продолжаются больше 15 дней.

Чего еще следует опасаться

Обязательно нужно придерживаться строгих правил личной гигиены: тщательно мыться после каждого посещения туалета, в особенности при наличии послеродовых швов. Многие врачи рекомендуют пользоваться для этих целей детским мылом, а еще лучше, как это ни странно звучит - хозяйственным, самым обычным, коричневым. Именно такое мыло поможет хорошо просушить кожу, не вызывая аллергической реакции.

Кроме того, после каждого посещения нужно менять прокладку - не реже, чем через каждые 4 часа. Эти меры позволят вам на 90% обезопасить себя от различных осложнений.

Весь послеродовой период нельзя спринцеваться, а также пользоваться влагалищными тампонами. Это очень серьезное предупреждение - именно таким образом проще всего занести инфекцию! От инфекций стремится вас уберечь и врач-гинеколог, который запрещает жить половой жизнью во время послеродового периода. Половой контакт - один из кратчайших способов «подхватить» инфекцию.

Вообще следует быть крайне осторожными при начале половых отношений после родов. Дело в том, что слизистые у женщины еще долго остаются ранимыми и чрезмерно чувствительными, и половой акт может ей доставлять не самые приятные ощущения. Первое время обязательно нужно использовать презерватив, желательно со смазкой - он поможет увлажнить влагалище, тем самым снизив болевые ощущения женщины, а кроме того, убережет женщину от различных инфекций, которые в обычном, «дородовом» состоянии, не вызвали бы ни малейшего беспокойства.

Послеродовые проблемы

Все сложности, которые подстерегают женщину после родов, можно разделить на серьезные проблемы и «мелочи». При этом серьезные осложнения, как правило, требуют лечения в стационаре. Однако ошибочно думать, что на «мелочи» можно не обращать внимания. Если не «расправиться» с ними сразу же, они могут принести немало огорчений в дальнейшем.

Факторы, которые могут способствовать развитию послеродового кровотечения:

Чрезмерно растянутая матка - в результате многоплодной беременности или крупного плода.

Сложные длительные роды.

Многоводие.

Несокращающаяся матка - такое происходит из-за долгих родовых схваток.

Слишком быстрое отделение детского места.

Разрывы матки.

Выпадение матки.

Разрывы влагалища.

Остатки последа в матке.

Нарушение у матери свертываемости крови. Это может быть врожденной аномалией, а может стать последствием приема определенных лекарственных препаратов, например, аспирина.

Список литературы

1. Очерки по производственной и клинической трансфузиологии / Под общ. ред. А.И. Воробьёва. -- М.: Ньюдиамед, 2006. -- 632 с.

2. АКУШЕРСТВО. П/р Г.М.Савельевой. М., 2000, стр. 587-588.

3. Бакшеев Н.С. Маточные кровотечения. Киев. Здоровье. 1966, 1970, 1975гг.

4. Гентер Г.Г. Учебник акушерства. Наркомздрав СССР, 1938, стр. 633-638.

6. B-Lynch C., Keith L.G., Lalonde A.B., Karoshi M. A textbook of postpartum hemorrhage. - Duncow: Sapiens Publishing, 2006. -- P. 468.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Анамнез жизни и функций беременной, течение беременности. Акушерское исследование: внешний осмотр и осмотр наружных половых органов. Лабораторные исследования и УЗИ. План ведения родов, их клиническое течение. Дневник течения послеродового периода.

история болезни , добавлен 25.07.2010


Анамнез жизни роженицы. Течение настоящей беременности. Данные лабораторных и инструментальных исследований. Специальный акушерский осмотр. Определение предполагаемой массы плода. Клиническое течение родов. Дневники течения послеродового периода.

история болезни , добавлен 12.06.2013


Изучение половой, детородной и секреторной функций пациента. Исследование системы органов мочеотделения, дыхания и желудочно-кишечного тракта. Акушерский статус роженицы. Клиническое течение родов. Анализ состояния новорожденного. Послеродовой период.

история болезни , добавлен 29.12.2014


Исследование нервной системы. Органы пищеварения и кровообращения. Определение предлежащей части плода. План ведения родов. Характеристика шейки матки. Течение раннего послеродового периода. Отеки, вызванные беременностью, профилактика кровотечения.

история болезни , добавлен 20.04.2016


Послеродовый эндометрит, этиология, факторы риска, клиника, классификация клинических форм. Современные и перспективные методы лечения. Оценка эффективности антибиотикотерапии послеродового эндометрита и антибиотикотерапии в комбинации с метрогилом.

дипломная работа , добавлен 01.01.2009


Понятие акушерских кровотечений как группы патологических кровотечений из матки, других органов репродуктивной системы. Кровотечения в первом триместре беременности, второй ее половине и при родах. Кровотечения при выкидыше. Основные причины кровотечений.

презентация , добавлен 18.12.2013


Профессиональная роль акушерки на современном этапе. Удовлетворенность акушерок своей профессиональной деятельностью. Удовлетворенность акушерской помощью. Зависимость возникновения осложнений послеродового периода от способа оплаты родоразрешения.

дипломная работа , добавлен 25.11.2011


Основные причины акушерских кровотечений на разных этапах беременности. Тактика медицинского персонала в оказании медицинской помощи при кровотечениях. Симптомы самопроизвольного выкидыша. Виды пузырного заноса. Диагностика предлежания плаценты.

реферат , добавлен 03.10.2014


Этиология и патогенез психических расстройств. Факторы, обуславливающие развитие психической патологии. Психозы периода беременности. Симптомы послеродового психоза, экзогенные и эндогенные факторы его развития. Клинические признаки и симптомы, лечение.

презентация , добавлен 21.11.2016


Причины возникновения, классификация и факторы риска акушерских кровотечений I половины беременности. Клиническая картина, диагностика, лечение патологических состояний беременности с кровотечением. Исследование акушерских кровотечений в Валуйском районе.

Каждая беременная готовится к появлению ребенка, и чем ближе срок родов, тем сильнее ожидание. Но часто о том, что происходит в первые часы и дни после рождения ребенка, будущая мама ничего не знает. А ведь послеродовый период - это особое время для женщины, которая теперь уже на практике учится быть мамой, кормить грудью, ухаживать за малышом, постигать материнство.

Давайте поговорим подробнее о происходящем с организмом в послеродовый период, о том, что он собой представляет, каких явлений можно ожидать и к чему стоит приготовиться.

" Послеродовым периодом называют период длительностью примерно 6-8 недель, начинающийся сразу после рождения последа. В этот период происходит обратное развитие (инволюция) всех изменений, возникших в связи с беременностью и родами, до момента восстановления исходного состояния организма женщины.

В акушерстве послеродовый период условно разделяют на ранний и поздний .

• Ранний послеродовый период длится всего 4 часа после окончания родов. В это время за родившей женщиной необходимо вести тщательное наблюдение, так как именно в первые часы после родов наиболее вероятно проявление самых серьезных послеродовых осложнений. Чаще всего он проходит под контролем медицинского персонала родильного дома.
• Поздний послеродовый период начинается через 4 часа после родов и заканчивается полным восстановлением половых органов, нервной, сердечно-сосудистой и других систем женского организма, а также изменениями в эндокринной системе и молочных железах, обеспечивающих функцию лактации. В это же время происходят психологические изменения: женщине необходимо осмыслить происшедшее, привыкнуть к новым чувствам и ощущениям.

Физиологические изменения, которые происходят в организме после родов

Перечислим физиологические изменения, которые обязательно происходят в организме женщины после родов и связаны с завершением беременности и началом периода лактации.

• Сокращается и возвращается к первоначальным размерам матка , восстанавливается ее слизистая оболочка. Поперечный размер матки сразу после родов составляет 12-13 см, масса 1000 г. В конце 6-8 недели после родов величина матки соответствует ее величине к началу беременности, а масса равняется 50-60 г.
• Заживают травмы мягких тканей : трещинки и разрывы. Трещины заживают бесследно, а на местах разрывов формируются рубцы.
• Спадает отек наружных половых органов , который образовался на последних неделях беременности и во время родов.
• Утрачивают свою эластичность связки , которые во время беременности и родов несли большие нагрузки. Утрачивается подвижность суставов и других костных сочленений, которые тоже несли нагрузки в период беременности и родов.
• Занимают свое прежнее положение внутренние органы , которые были смещены из-за больших размеров матки (желудок, легкие, кишечник, мочевой пузырь и т.д.)
• Постепенно возвращаются к работе в прежнем режиме все органы , которые несли во время беременности двойную нагрузку (почки, печень, сердце, легкие и т.д.)
• Происходят перемены в эндокринной системе . Железы внутренней секреции, которые во время беременности были увеличены в размерах, постепенно уменьшаются до обычного состояния. Однако продолжают активно работать органы эндокринной системы, которые обеспечивают лактацию.
• Увеличиваются в размерах молочные железы . Теперь они должны обеспечивать кормление новорожденного и научиться вырабатывать молоко в соответствии с возрастными потребностями растущего организма ребенка.

Теперь давайте обсудим течение послеродового периода и особенности послеродового ухода, исходя из знаний о происходящих в организме женщины изменений.

Течение послеродового периода и особенности послеродового ухода

• Для успешного сокращения матки очень важно прикладывание новорожденного к груди в течение первого часа после рождения и частые (раз в 2 часа в дневное время) и длительные кормления в дальнейшем.
• Сосание ребенком груди стимулирует выработкугормона окситоцина и за счет этого является очень эффективным средством длясокращения матки. Во время кормлений матка активно сокращается, из-за чего женщина может испытывать схваткоподобные боли внизу живота. В первые дни после родов для сокращения матки следует ставить грелку со льдом на 30 минут и чаще лежать на животе.
• Также стоит применять профилактическое траволечение , направленное на сокращение матки, начиная с 4-го дня после родов. Можно использовать для этого траву пастушьей сумки, крапивы, тысячелистника и листья березы. Травы можно чередовать (например, 3 дня пастушья сумка, затем в течение недели чередовать через день крапиву и тысячелистник, затем листья березы; либо менять все травы по очереди через день) или смешивать в равных пропорциях.

1 столовую ложку травы заливают стаканом кипятка и настаивают 30 минут, затем процеживают. Готовый отвар пьют по ¼ стакана 4 раза в день.

• Слишком сильное воздействие на матку и другие органы брюшной полости, которые пока еще не приняли свое первоначальное положение, может повлечь за собой изменение положения этих органов или стать причиной воспалительного процесса. Поэтому не рекомендуется ношение утягивающих бандажей и занятие активными физическими упражнениями, направленными на подтягивание брюшного пресса.
• В связи с сокращением матки в первую неделю после родов из нее выделяются обильные послеродовые выделения - лохии . При вставании или изменении положения тела выделения могут усиливаться. Эти выделения постепенно будут осветляться от кровянистых до бледно-розовых и окончательно прекратятся через 6 недель после родов. , а также для ускорения процессов заживления разрывов или травм мягких тканей, необходимо тщательно проводить туалет наружных половых органов . В первую неделю после родов три раза в день обмывание теплой водой заканчивать подмыванием наружных половых органов отваром из коры дуба.

4 столовых ложки дубовой коры в эмалированной посуде залить 500 мл кипятка. Кипятить 15 минут, доливая выкипающую воду. Снять с огня и настоять еще 15 минут, процедить.

Со второй недели вплоть до осветления выделений можно использовать для этих целей отвар ромашки дважды в день.

2 столовых ложки ромашки залить 1 литром кипятка, настоять 20 минут, процедить.

• Для сращивания тканей очень важно просушивать швы после обмывания и обрабатывать их дополнительно заживляющими средствами. Рекомендуется весь послеродовый период использовать нижнее белье только из натуральных тканей и, по возможности, такие же прокладки.

Начало грудного вскармливания

Важно с первых же дней наладить полноценное грудное вскармливание. Процессы нормальной лактации способствуют нормализации гормонального фона в женском организме, благодаря чему будет успешнее проходить и послеродовый восстановительный период.

На 2-7 сутки, в зависимости от характера протекания родов, наступает прилив молока. С этого времени для поддержки груди удобно использовать топики или майки для кормления . В некоторых случаях прилив молока может сопровождаться высокой температурой, появлением болей и уплотнений в молочных железах. В этом случае необходимо сократить потребление жидкости. Прибегать к сцеживанию следует только тогда, когда в наполненной груди возникают болезненные ощущения, 1-2 раза в день, и сцеживать грудь только до появления чувства облегчения. Длится молочная горячка 1-3 дня.

С момента появления молока важно прикладывать ребенка к груди достаточно часто , это улучшает сократительную деятельность матки и способствует становлению лактации.
Если ребенок находится с матерью, надо постараться прикладывать его к груди не реже, чем раз в 2 часа. При раздельном содержании необходимо наладить регулярное сцеживание каждые 3 часа, кроме ночного интервала с 24.00 до 6.00 утра. В это время женщине необходим отдых.

До появления у ребенка ритмов сосания может наблюдаться беспокойное сосание, где практически нет пауз, или, наоборот, вялое сосание, когда ребенок спит и пропускает кормления. Поэтому, начиная с третьей недели после родов , маме нужно следить за количеством прикладываний, чтобы не развилась потеря в весе и обезвоживание организма, и позволять ребенку находиться у груди столько, сколько ему требуется для компенсации родового стресса.

Важно с первых же дней проследить, чтобы ребенок сосал не только сосок , но и захватывал как можно больше ареолу, во избежание возникновения ссадин или трещин соска.

Кормить ребенка надо в удобной позе , чтобы не уставать. В первое время, особенно если у женщины имеются разрывы, это будет поза «лежа на руке». Дальше мама может осваивать позы «сидя», «стоя», «из-под мышки» и начинает их чередовать. К седьмой неделе молочные железы адаптируются к процессу лактации и кормления.

Профилактика послеродовой депрессии

Термин «послеродовая депрессия » знаком в наше время всем, даже не рожавшим никогда. Причин тому множество, и для их перечисления потребуется отдельная статья. Поэтому обязательно надо проводить профилактику послеродовой депрессии, начиная с 6 дня после родов, на протяжении как минимум двух недель.

• Для этого принимают настой пустырника, валерианы или пиона, по 1 чайной ложке 3 раза в день.
• Немалое значение имеет также поддержка и понимание родных и близких, в первую очередь мужа .
• Стоит в первый месяц ограничить прием гостей , даже с самыми благими намерениями, так как это требует от женщины дополнительных усилий.
• Важно не перегружать родившую женщину заботами о домашнем хозяйстве, позволить ей восстанавливать свои силы, адаптироваться к новой для нее роли матери.
• Полезно высыпаться, в том числе ложиться поспать 1-2 раза днем. Для полноценного сна маме надо научиться спать с ребенком. При у женщины появляется возможность отдохнуть, а не вскакивать при каждом писке новорожденного, да и сами дети гораздо спокойнее спят рядом с мамой.
• Очень важно найти человека, который поможет молодой маме освоиться с новыми для нее обязанностями, подскажет и научит ее обращению с малышом, будет спокойно выслушивать разговоры о связанных с ребенком событиях и переживаниях.

" Традиционно первые девять дней после родов женщина считалась больной, и ей полагался особенно тщательный послеродовый уход. До 42 дня считалось, что женщина и ребенок еще нуждаются в особом уходе.

Поэтому ее не допускали к домашнему хозяйству, позволяя наладить взаимоотношения в паре «мать-дитя» и привыкнуть к изменениям в жизни. А окружающие заботились о самой женщине, следили, чтобы она ни в чем не нуждалась и могла полноценно восстанавливаться после родов.

• Поэтому в течение 6 недель после родов не надо выходить на прогулки. Мать и младенец в это время нуждаются в восстановлении после родов, налаживании грудного вскармливания и покое, а не в прогулках. Особенно если рождение малыша произошло в холодное время года. Из-за снижения иммунных сил даже небольшое охлаждение может привести к развитию воспалительного процесса.
• Из этих же соображений женщине не рекомендуется ходить босиком и в легкой одежде, а прием ванны лучше заменить душем .
• Позаботиться о здоровье родившей женщины помогут и приятные средства в виде напитков. Хорошо восстанавливает силы питье на основе чаги.

Напиток на основе гриба чага

2 столовых ложки измельченной чаги залить 900 мл теплой кипяченой воды. Отдельно кипятить 10 минут в 100 мл воды целый лимон. Затем внутренности лимона раздавить и смешать с чагой, добавить 2 столовых ложки меда. Настаивать 6-8 часов.

Для лучшего восстановления и поддержания иммунитета женщина может принимать плоды шиповника , в виде сиропа (2 чайных ложки 3 раза в день) или в виде компота, настоя, можно с травой чабреца.

2 столовых ложки плодов шиповника и 1 столовую ложку чабреца залить 300-400 мл кипятка. Настаивать термосе 30 минут, пить в течение дня.

Послеродовый период не менее важен для женщины, чем беременность и сами роды. В это время не только восстанавливается функционирование организма, но и происходит переход женщины в новое состояние. Она обучается уходу за новорожденным, грудному вскармливанию, закладывает базу дальнейшего здоровья ребенка, осознает свою материнскую роль и постигает материнскую науку.
От соблюдения правил проведения послеродового ухода и применения традиционных рекомендаций к уходу за роженицей зависит успешность протекания послеродового периода, а в дальнейшем - физическое и психическое здоровье матери и ребенка.

11.04.09
Шмакова Елена,
инструктор дородовой подготовки
и консультант по грудному вскармливанию
Центра «Мамин Дом» г.Новосибирск,
мама четверых детей