Острый гнойный мастит мкб 10. Мастит у новорожденных. Лечение мастита у новорожденных
В зависимости от генеза:
1. Лактационный (послеродовый).
2. Нелактационный.
В зависимости от течения воспалительного процесса:
1. Острый.
2. Хронический.
По характеру воспалительного процесса:
1. Негнойный:
Серозный;
Инфильтративный;
2. Гнойный:
Абсцедирующий;
Инфильтративно-абсцедирующий;
Флегмонозный;
Гангренозный;
В зависимости от стороны поражения:
1. Левосторонний.
2. Правосторонний.
3. Двусторонний.
В зависимости от локализации гнойника в железе:
1. Субтотальный.
2. Подкожный.
3. Инбрамаммарный.
4. Ретромаммарный.
По распространенности процесса:
1. Ограниченный (1 квадрант железы).
2. Диффузный (2-3 квадранта железы).
3. Тотальный (4 квадранта железы).
Основные этиологические факторы:
1. Микротравма сосков молочной железы (трещины и экскориация сосков, повреждения кожи железы; особенно часто развивается у кормящих первородящих матерей);
2. Лактостаз – застой молока в молочной железе:
1) Объективные причины:
Тугоподвижность или трещины сосков;
Мастопатия;
Рубцевание тканей молочной железы после травм и операций;
Тонкие длинные и извитые молочные протоки;
Другие врожденные и приобретенные изменения в молочной железе, нарушающие отток молока;
2) Субъективные причины:
Несоблюдение режима грудного вскармливания;
Недостаточное или нерегулярное сцеживание молока после кормления грудью, нарушение техники сцеживания.
Инфекция в молочную железу может проникать эндогенным или экзогенным путем, гораздо чаще она бывает экзогенной. Входными воротами служат трещины соска (50%), ссадины, экземы соска, небольшие раны, возникающие при вскармливании грудью. В данное время нет единого мнения о непосредственном источнике инфицирования, однако считается, что чаще источником инфицирования является новорожденный, который передает инфекцию матери во время кормления грудью. Эндогенные инфекции чаще всего проникают лимфогенным путем, но иногда галактогенным и гематогенным.
В 85% случаев маститу предшествует лактостаз. У большинства больных его длительность не превышает 3-4 суток. Сочетание лактостаза и обсемененности гноеродной микрофлорой – основная причина возникновения и прогрессирования мастита, а лактостаз становится «пусковым механизмом».
При неполном сцеживании, в протоках остается значительное количество микробных тел, вызывающих молочнокислое брожение, свертывание молока и повреждение эпителия молочных протоков. Свернувшееся молоко обтурирует молочные ходы, возникает лактостаз.
Количество микрофлоры, продолжающей развиваться в замкнутом пространстве, достигает «критического уровня» и возникает воспаление. Параллельно с лактостазом нарушается венозный отток крови и лимфы. Отек межуточной ткани увеличивается, сдавливает протоки соседних долек железы, что приводит к прогрессированию лактостаза и воспалительного процесса.
У 15% больных гнойным маститом встречаются трещины сосков, которые возникают из-за несоответствия между избыточным отрицательным давлением в ротовой полости ребенка и эластичностью, и растяжимостью ткани соска. К новообразованию и прогрессированию трещин соска приводят: частый и длительный контакт соска с влажным от молока лифчиком, который вызывает раздражение и мацерацию кожи; тугоподвижность и недостаточная эрекция сосков; несоблюдение точного времени кормления. В результате вышеуказанного, функция молочной железы нарушается; женщины вынуждены отказаться от кормления этой грудью и тщательного сцеживания. Поэтому в целях профилактики мастита необходимо поддерживать определенный ритм кормления и сцеживания.
На развитие лактационного мастита влияют также: токсикоз первой или второй половины беременности, анемия, нефропатия, угрозы выкидыша или преждевременных родов.
Определенную роль в патогенезе ЛМ играют сенсибилизации организма к различным лекарственным препаратам, стафилококку; аутоиммунные реакции органоспецифичные антигены (молоку и тканям молочной железы). Определенную роль в развитии и течении ЛМ играют нарушения в калликреин-кининовой системе организма.
В развитии мастита основную роль играет золотистый стафилококк, который в 97% случаев высевается из гноя и молока. Эти штаммы характеризуются выраженной патогенностью и резистентностью ко многим антибактериальным препаратам, а также компоненты золотистого стафилококка, как белок А и тейхоевая кислота, обладают значительным иммунодепрессивным действием. В других случаях мастит могут вызывать эпидермальный стафилококк, кишечная палочка, стрептококк, энтерококк, протей и синегнойная палочка.
Имеется группа риска развития ЛМ, в которую входят женщины со следующей патологией:
Имеющие в анамнезе гнойно-септические заболевания;
Страдающие мастопатией;
С аномалиями развития молочных желез и сосков;
Перенесших травму молочной железы или операций на ней;
Склонные к образованию трещин на коже и слизистых;
Имеющие патологический предменструальный синдром, сопровождающийся диффузным увеличением и болезненностью молочных желез во II фазу менструального цикла;
Со слабой родовой деятельностью, получавшие окситацин или простагландины (у этой категории молоко приходит поздно и в большом количестве);
С патологией беременности, родов и ближайшего послеродового периода.
На развитие ЛМ влияют также следующие факторы:
1. Снижение иммунологической реактивности организма. Бедная белками и углеводами пища снижает сопротивляемость организма к инфекционным заболеваниям. В дневной рацион беременной должно входить приблизительно 60-70% белков животного происхождения. Для повышения иммунологической активности необходимо принимать витамины А, С, и группы В. Беременным и кормящим матерям необходимы хороший отдых и прогулки на свежем воздухе (2-3 часа в день, в том числе перед сном), сон – не менее 10 ч. в сутки. Курение и употребление алкоголя несовместимы с беременностью и послеродовым периодом. Необходимо создать благоприятную обстановку для психоэмоционального настроя женщины (беременной, кормящей), которая тоже влияет на состояние иммунной системы.
2. Несоблюдение личной гигиены. Беременным и кормящим необходимо не менее двух раз в день (утром и вечером) принимать теплый душ и менять нижнее бельё. Молочным железам нужен особый уход. В период беременности необходимо дополнительно обмывать их водой комнатной температуры с последующим растиранием чистым махровым полотенцем. Это способствует закаливанию и повышению устойчивости сосков к механическим повреждениям, которые могут возникнуть при кормлении ребенка. Со второй половины беременности и в послеродовом периоде полезны ежедневные 15-20 минутные воздушные ванны для молочных желез: летом – под прямыми солнечными лучами у открытого окна, зимой – в сочетании с небольшими дозами УФО.
3. Избыточное отрицательное давление, создаваемое в ротовой полости ребёнка во время кормления – основная причина возникновения трещин сосков молочных желез. Для профилактики этого осложнения можно рекомендовать в такт с сосательными движениями ребёнка периодически нежно сдавливать двумя пальцами щёчные области новорожденного углов рта. Следует тщательно соблюдать технику кормления и длительно не держать ребёнка у груди. Если ребёнок сосёт вяло и медленно, целесообразно делать короткие перерывы. После кормления молочные железы следует обмыть теплой водой без мыла, высушить чистым мягким полотенцем и оставить открытыми на 10-15 мин. Между лифчиком и ореолой железы необходимо прокладывать стерильную марлевую салфетку (или свернутый кусочек стерильного бинта), которую меняют при пропитывании молоком. При уходе за молочными железами и кожей других участков тела не следует применять лосьоны, кремы и другие средства, обладающие запахом.
4. Образование трещин соска во время кормления. Для успешного лечения трещин необходимо прежде всего временно прекратить кормление грудью, следить за тем, чтобы не было длительного контакта молока с трещиной. Молоко сцеживают руками в стерильную посуду, ребенка кормят из бутылочки, через соску, в которой делают маленькое отверстие раскаленной на огне швейной иглой. Если отверстие сделать большим, ребенок в дальнейшем может отказаться брать грудь. При лечении трещин соска применяют масло облепихи или шиповника, солкосериловую мазь (нанести на стерильную марлевую салфетку и наложить на пораженный участок).
Профилактика лактостаза.
К профилактике лактостаза относятся следующие мероприятия:
1. Особому медицинскому наблюдению подлежат:
Все первородящие;
Женщины с патологией беременности или родов;
Женщины, имеющие анатомические изменения молочных желез.
2. Не применять тугое бинтование молочных желез, которое применяется для купирования лактации. (тугое бинтование крайне опасно, так как продукция молока еще некоторое время продолжается и всегда возникает лактостаз, а нарушение кровообращения в молочной железе ведет к развитию тяжелых гнойных форм мастита).
3. Носить лифчик из хлопчатобумажной или хлопковой ткани (синтетическое белье раздражает соски и может привести к образованию трещин). Лифчик должен хорошо поддерживать, но не сдавливать молочную железу. Его необходимо ежедневно стирать (отдельно от другого белья) и надевать после проглаживания горячим утюгом.
4. Учитывать физиологические механизмы, стимулирующие отделение молока. Раннее прикладывание новорожденного к груди (в первые 30 мин. после рождения) активизирует выброс в кровь пролактина и стимулирует выработку молока.
Возможно применение циркулярного душа на молочную железу за 20 минут до кормления.
Соблюдать правильную технологию сцеживания молока (ручной метод наиболее эффективен в плане профилактики лактостаза). Особое внимание следует уделять сцеживанию молока из наружных квадрантов железы, где чаще возникают лактостаз и гнойное воспаление.
Отличия течения воспалительного процесса при мастите от такового при острой гнойной хирургической инфекции другой локализации.
Отличия течения воспалительного процесса при мастите от такового при острой гнойной хирургической инфекции другой локализации связаны с послеродовым увеличением функциональной активности и особенностями анатомического строения железы.
Особенности анатомического строения молочной железы:
Дольчатая структура;
Большое количество естественных полостей (альвеол и синусов);
Широкая сеть молочных и лимфатических протоков;
Обилие жировой клетчатки.
Краткая анатомическая характеристика молочной железы (по М.Г.Привесу).
Молочные железы, mammae (греч. mastos) – характерные приспособления для вскармливания новорожденных у млекопитающих. Молочные железы производные потовых желез. Число их зависит главным образом от количества рождающихся детенышей. У обезьян и человека имеется одна пара желез, расположенных на груди, отсюда они называются также грудными железами. В рудиментарном виде молочная железа остается у мужчин на всю жизнь, у женщин же с начала полового созревания она увеличивается в своих размерах. Наибольшего своего развития молочная железа достигает к концу беременности, хотя лактация происходит уже в послеродовом периоде.
Молочная железа помещается на фасции большой грудной мышцы, с которой она связана рыхлой соединительной тканью обусловливающей ее подвижность. Основанием своим железа простирается от III до VI ребра, доходя медиально до края грудины. Несколько книзу от середины железы на ее передней поверхности находится сосок (papilla mammae), верхушка которого изрыта открывающимися на нем млечными ходами и окружается пигментированным участком кожи околососковым кружочком (areola mammae). Кожа околососкового кружка бугриста благодаря заложенным в ней крупным железам, между которыми залегают большие сальные железы. В коже околососкового кружка и соска находятся многочисленные гладкие мышечные волокна, которые частью идут циркулярно, частью продольно вдоль соска; последний при их сокращении напрягается, чем облегчается состояние.
Само железистое тело состоит из 15-20 lobi glandule mammarial, которые сходятся радиарно своими верхушками к соску. Молочная железа по типу своего строения относится к сложным альвеолярно-трубчатым железам. Все выводные протоки одной большой дольки (lobus) соединяются в млечный ход (duktus lactiferus), который направляется к соску и оканчивается на его верхушке небольшим воронкообразным отверстием.
Артериальное кровоснабжение (по В.Н.Шевкуненко) осуществляется из наружной молочной артерии, которая является ветвью подмышечной артерии, а также межреберными артериями от третьй до шестой, внутренней молочной артерией, ветвью подключичной артерии. Она дает ветви к железе в третьем, четвертом, пятом межреберных промежутках.
Вены частью сопровождают названные артерии, частью идут под кожей, образуя сеть с широкими петлями, которая отчасти заметна сквозь кожу в виде голубых жилок.
Лимфатические сосуды представляют большой практический интерес ввиду частого заболевания молочной железы раком, переносы которого совершаются по этим сосудам.
Краткая топографо-анатомическая характеристика лимфатической системы молочной железы (по В.Н.Шевкуненко и Б.Н.Ускову).
Лимфатическая система молочной железы состоит из двух отделов: поверхностного и глубокого.
От латеральных отделов железы лимфа оттекает по 2-3 крупным лимфатическим сосудам, проходящим по большой грудной мышце, частично по ее нижнему краю, и впадающим в подмышечные лимфатические узлы. Эти сосуды представляют собой основные пути оттока лимфы от молочной железы.
На уровне III ребра эти сосуды нередко имеют перерыв в виде одного или нескольких лимфатических узлов, залегающих под краем большой грудной мышцы. В этих узлах чаще всего возникают метастазы рака.
Имеются дополнительные пути оттока лимфы от молочной железы. Так, часть лимфатических сосудов направляется через толщу большой грудной мышцы к глубоким подмышечным узлам, расположенным под малой грудной мышцей. Часть лимфатических сосудов от верхних отделов железы направляется, минуя подключичную область, в надключичную область и далее на шею.
Лимфатические сосуды от внутренних отделов молочных желез направляются в узлы, расположенные за грудиной по ходу внутренней молочной артерии. Отсюда возможен переход раковых клеток в лимфатические пути плевры и средостения. Поверхностные лимфатические сосуды обеих молочных желез по внутренним их краям широко анастомозируют друг с другом, вследствии чего возможны перекрестные метастазы.
Пути оттока от грудной железы к регионарным лимфатическим узлам (по Б.Н.Ускову):
· подмышечные узлы;
· грудные узлы большой и малой грудной мышцы;
· грудные узлы грудины;
· подключичные узлы;
· глубокие шейные узлы;
· надключичные узлы.
При остром мастите различают две стадии воспалительного процесса: негнойную (серозная и инфильтративная формы) и гнойную (абсцедирующую, инфильтративно-абсцедирующую, флегмонозную и гангренозную формы).
Острый воспалительный процесс начинается со скопления серозного экссудата в межклеточных пространствах и лейкоцитарной инфильтрации. В этой стадии процесс еще обратим. Однако, воспаление плохо ограничивается и имеет склонность к распространению на соседние участки молочной железы. ЛМ из серозной и инфильтративной форм быстро переходит в гнойную с одновременным поражением новых участков ткани железы. Гнойный воспалительный процесс чаще интрамаммарный, с захватом двух и более квадрантов железы, нередко затяжного течения с частыми рецидивами. Среди гнойных форм чаще встречаются инфильтративно-абсцедирующая и флегмонозная.
В 10% случаев ЛМ имеет стертое (латентное) течение, которое обусловлено длительной антибиотикотерапией при абсцедирующей или инфильтративно-абсцедирующей формах.
В некоторых случаях как местное проявление аутосенсибилизации организма к органоспецифическим антигенам (молоку и воспаленной ткани железы) развивается гангрена молочной железы. Тогда воспалительный процесс протекает особенно злокачественно, с обширным некрозом кожи и быстрым распространением на клетчаточные пространства грудной клетки.
Гнойный мастит всегда сопровождается регионарным лимфаденитом.
Клиническая картина острого гнойного мастита (ЛМ) зависит от формы воспалительного процесса. Выделяют следующие формы: 1) серозная (начальная); 2) инфильтративная; 3) абсцедирующая; 4) инфильтративно-абсцедирующая; 5) флегмонозная; 6) гангренозная.
Серозная (начальная) форма широко распространена в хирургической практике. Для этой формы характерно образование воспалительного экссудата без каких-либо очаговых изменений в тканях железы. Заболевание начинается остро с появления болей, чувства тяжести в молочной железе, озноба, повышения температуры тела до 38°С и выше. Объективно: железа увеличена в объеме, появляется незначительная гиперемия кожи в зоне воспаления. Пальпация в области гиперемии болезненна. Количество сцеженного молока уменьшено. В крови умеренный лейкоцитоз и увеличена СОЭ. На микропрепарате вокруг кровеносных сосудов видны скопления лейкоцитов. При благоприятном течении заболевания серозная форма может принимать абортивный характер; при неадекватном и неэффективном лечении эта форма прогрессирует с развитием следующих фаз и осложнений.
Инфильтративная форма мастита является продолжением первой и может быть ее кратким проявлением. Обычно протекает по асептическому варианту, а при неадекватном лечении переходит в различные гнойные осложнения. При этой форме больные предъявляют такие же жалобы как и при серозной, вышеуказанные симптомы сохраняются, но в тканях железы определяют болезненный инфильтрат без четких границ, участков размягчения и флюктуации. Высокая температура тела и озноб как при серозной так и при инфильтративной формах обусловлены лактостазом, при котором через поврежденные молочные протоки в кровь всасывается молоко, обладающее пирогенным действием. При проведении десенсибилизирующей терапии и купировании лактостаза, у большинства больных температура снижается до 37,5°С. При отсутствии лечения и неадекватной терапии серозная и инфильтративная формы мастита через 3-4 дня переходят в гнойную.
Абсцедирующая форма характеризуется появлением очага размягчения и расплавления с формированием отграниченной гнойной полости. При этой форме самочувствие больных ухудшается, общие и местные симптомы становятся более выраженными, нарастает интоксикация; температура тела выше 38°С; усиливается отек и гиперемия кожи молочной железы. Объективно: в молочной железе пальпируется резко болезненный инфильтрат (абсцесс), отграниченный пиогенной капсулой; у 50% больных – занимает более одного квадранта; у 60% - абсцесс расположен инбрамаммарно, реже – субареолярно или подкожно; у 99% - положителен симптом флюктуации; часто в центре инфильтрата находится участок размягчения.
Инфильтративно – абсцедирующая форма мастита протекает тяжелее абсцедирующей формы. Характеризуется: повышением температуры тела до 38°С и выше, выраженной гиперемией, отеком, самостоятельной и пальпаторной болезненностью; в тканях железы определяется плотный инфильтрат, состоящий из множества мелких абсцессов различной величины по типу «пчелиных сот» (поэтому симптом флюктуации положителен в 5% случаев). У 50% инфильтрат занимает не более двух квадрантов железы и расположен интрамаммарно.
Флегмонозная форма характеризуется ухудшением общего состояния и выраженными признаками интоксикации. Усиливается боль в молочной железе, нарастает слабость, снижается аппетит, отмечается бледность кожных покровов, температура тела колеблется от 38°С (у 80% больных) и более 39°С (у 20%). Объективно: молочная железа резко увеличена в объеме, отечна, резкая гиперемия кожи, местами с цианотичным оттенком; сосок часто втянут. При пальпации железа напряжена, резко болезненна, ткани пастозны, у 70% больных положителен симптом флюктуации. У 60% больных в воспалительный процесс вовлечены сразу 3-4 квадранта. В клиническом анализе крови: повышено количество лейкоцитов, снижен гемоглобин крови, сдвиг формулы крови влево. В клиническом анализе мочи отмечается альбуминурия наличие зернистых цилиндров.
При гангренозной форме состояние больных определяется как крайне тяжелое, имеется обширный некроз кожи и глубжележащих тканей. Эта форма чаще наблюдается у больных, поздно обратившихся за медицинской помощью. Гнойный процесс протекает с быстрым расплавлением тканей и распространением на клетчаточные пространства грудной клетки и сопровождается выраженной системной воспалительной реакцией. У большинства больных температура выше 39°С. Общие и местные симптомы заболевания резко выражены, флюктуация определяется в 100% случаев.
16 | | | | | | | | | | | 27 | | | | |
Это заболевание часто встречается в первые месяцы жизни ребенка. Протекает остро, с повышением температуры до высоких значений, набуханием грудной железы, изменением цвета кожных покровов в области ареолы, развитием абсцесса. При неправильном лечении может произойти генерализация процесса с развитием септического компонента. Частота встречаемости этого заболевания сходна у девочек и мальчиков от рождения до трех лет(согласно статистике).
Согласно МКБ10 (международной статистической классификации болезней) мастит у новорожденных имеет код P39.0.
Врачи всего мира очень часто обращаются к этой классификации. Она помогает выводить статистические данные и ответить на ряд вопросов, связанных с диагнозом, лечением, прогнозом разных заболеваний.
Инфекционное нагноение молочной железы у грудного ребенка встречается часто. Может встречаться у детей обеих полов разных возрастных групп. Однако, девочки до одного месяца более подвержены этой патологии.
Очень часто развитие мастита у грудного ребенка происходит на фоне физиологической мастопатии. Причиной могут послужить эстрогенные гормоны матери. Они переходят на 7 месяце беременности от матери к плоду и у грудничков появляется дисбаланс гормонов. При правильном подходе и соблюдении гигиены, заболевание может самостоятельно проходить в течение недели. Самолечение может привести к занесению инфекции. Причиной часто могут быть применение обеззараживающих мазей, компрессов, которые мамы прикладывают к железе, и тугое перевязывание груди.
Доктор Комаровский считает, что важно не навредить в случаях, когда можно всего лишь оставить ребенка в покое и соблюдать простые гигиенические правила.
Часто чрезмерный уход может стать причиной занесения инфекции (обтирания мочалкой, удаление загрубевших участков, выдавливание секрета). Гнойный мастит может развиться у ослабленного ребенка со сниженным иммунитетом. Другими причинами являются тесная, грубая или грязная одежда, нечастое купание младенца.
Кроме внешних причин, могут быть внутренние, приводящие к этой патологии. Это сопутствующие инфекционные и воспалительные процессы в организме ребенка. Они могут распространиться через кровь или лимфу. Их своевременное лечение может предупредить развитие новых патологий.
В этом возрасте лучше воздержаться от поцелуев. Инфекция может попасть через рот ребенка и распространиться внутренним путем. Опасность гнойного мастита связана с возможностью мгновенного развития сепсиса. К факторам риска относятся также отягощенный акушеро-гинекологический анамнез, урогенитальные заболевания, респираторные вирусные инфекции матери.
Важное место уделяется сегодня естественному кормлению. Грудное молоко является мощной иммунной защитой для детского организма. Искусственное вскармливание с первых дней часто является предпосылкой для снижения защитных сил организма ребенка и развития гнойной инфекции.
Симптомы мастита у ребенка
Клиническая картина гнойного мастита и грудницы схожа, и мамы часто путают эти диагнозы.
При физиологической мастопатии, которая развивается в результате гормональных сбоев, отсутствует инфекция и высокая температура. Ребенок чувствует себя вполне нормально, спокойно. Единственным проявлением является увеличение размеров грудных желез, но цвет кожи над ними не изменяется. Возможно выделение некоторого количество секрета серого или белого цвета, похожего на молозиво. При правильном уходе грудница часто пройдет самостоятельно без лечения. Для этого маме нужно лишь:
- хорошенько отутюживать одежду, постельное белье ребенка
- использовать хлопчатобумажные мягкие ткани
- регулярно купать младенца
Можно, во избежание попадания бактерий, прикладывать на грудную железу сухую чистую мягкую салфетку, часто меняя ее. Нельзя делать компрессы (холодные, горячие), использовать мази, народные рецепты, выдавливать секрет.
Если не соблюдать правила гигиены, не уделять должное внимание уходу за ребенком или, наоборот, чрезмерно лечить, можно занести инфекцию. Нагноение набухшей грудной железы приведет уже к патологическому симптомокомплексу – гнойному маститу.
У грудничка это заболевание начинается часто на седьмой – десятый день после рождения с симптомов интоксикации. Высокая температура, нарушение сна, общее состояние ребенка неудовлетворительное, снижается аппетит, может присоединиться диарея. Параллельно развивается местная симптоматика.
Грудная железа увеличивается, чаще с одной стороны. Кожные покровы вокруг ареолы вначале гиперемированы (краснеют), затем становятся синюшно-багровыми. При дотрагивании ребенок резко реагирует криком и плачем. Над очагом температура повышена, позже присоединяется флюктуация (пульсация) – признак сформировавшегося гнойника. При надавливании может быть выделение незначительного количества гноя, но бывает и самопроизвольное выделение гнойного секрета. Эти симптомы, свидетельствующие о местном воспалительном процессе, развиваются быстро, хотя последовательно. Учитывать стадию гнойного мастита нужно для выбора правильного вида лечения.
Стадии
- На начальном этапе — серозном мастите, местные явления слабо выражены накоплением серозной жидкости, цвет кожи чаще не изменен. Характерно набухание молочной железы, ухудшение общего состояния ребенка, температура невысокая. На этом этапе проводят дифференциальную диагностику с физиологической мастопатией с целью выбора правильной тактики лечения.
- Стадия инфильтрации наступает при переходе процесса на соседние ткани, образования разлитого очага, что сопровождается покраснением кожи, болью и высокой температурой.
- Затем очаги инфильтрации сливаются, накапливаются лейкоциты в большом количестве, которые сражаются с инфекцией, образуется гной. Часто процесс может переходить на нижележащие ткани с формированием флегмоны и гангрены – гнойный этап.
- Осложнения и последствия. В этой стадии мастит у детей имеет опасность, так как молниеносно может развиться и перейти в сепсис. Необходимо поскорее начать лечение, а при необходимости, по рекомендации доктора, согласиться на хирургическую операцию. Хотя такая операция будет иметь нежелательные последствия для будущей мамы, но она проводится по жизненным показаниям и не обсуждается.
Диагностика
Для последующей жизни мастит у девочек более опасен, чем у мальчиков тем, что могут закупориться молочные протоки, а в дальнейшем может наблюдаться aсимметрия молочных желез. В подростковом возрасте тоже имеются нежелательные последствия: когда девочка вырастет, станет мамой, у нее могут быть проблемы с лактацией. Затем эти женщины будут входить в группу риска по онкологии, мастопатии.
Из дополнительных методов обследования достаточно определять общеклинические анализы. Общий анализ крови ребенка часто показывает высокий лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, повышением СОЭ. Однако, по причине незрелости иммунной системы, выраженных изменений может и не быть в картине крови. Но это не исключает острый инфекционный процесс.
Лечение
Тактика лечебных мероприятий зависит от стадии и распространенности процесса.
На начальных этапах – серозном и инфильтративном – лечение часто ограничивается лишь консервативными методами. Устанавливают постельный режим ребенку, на грудную железу прикладывают холод. Делают бактериологическое исследование, и назначают антибиотик с учетом чувствительности бактериальной флоры. Параллельно проводится жаропонижающая, обезболивающая и противовоспалительная терапия. Обычно это медицинские препараты, где действующим веществом выступает парацетамол — его можно применять с первых дней жизни ребенка. Кроме того, используют препараты местного применения — водорастворимые мази, обладающие обезболивающим, антибактериальным действием, одновременно способствующие заживлению.
При формировании флегмоны и абсцесса грудничка сразу оперируют. Вскрывают пораженные участки железы, промывают и дренируют. Лечение антибиотиками ребенка продолжают по усмотрению доктора.
Вспомогательная терапия
Пользоваться средствам народной медицины с прикладыванием различных мазей, настоек, камфорного масла часто не рекомендуется врачами. Все это может привести к печальным последствиям, т.к. есть опасность занесения инфекции и аллергенов в организма ребенка. Поэтому лучше строго выполнять рекомендации доктора и не заниматься самодеятельностью.
Общеукрепляющее, физиотерапевтическое лечение назначают часто в периоде выздоровления. Назначение витаминов, минеральных комплексов, а также правильное сбалансированное питание помогут ребенку быстрее вылечиться, окрепнуть.
Вот какие последствия могут быть в результате невнимательного отношения и пренебрежения простыми правилами гигиены малыша, да и «золотым правилом медицины» — предупреждение заболевания легче, чем лечение!
Послеродовый мастит - воспаление молочной железы, развивающееся после родов и связанное с процессомлактации.
КОД ПО МКБ-10
О91 Инфекции молочной железы, связанные с деторождением.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Послеродовой мастит диагностируют у 2–11% лактирующих женщин, однако точность этих цифр сомнительна, так какчасть экспертов включают сюда и лактостаз, а значительное количество пациенток просто не обращаются к врачам.
КЛАССИФИКАЦИЯ МАСТИТА
Единой классификации послеродового мастита нет. Некоторые отечественные эксперты предлагают делитьпослеродовый мастит на серозный, инфильтративный и гнойный, а также на интерстициальный, паренхиматозный иретромаммарный.
В международной практике выделяют 2 формы мастита:
·эпидемическую - развивающуюся в условиях стационара;
·эндемическую - развивающуюся через 2–3 нед после родов во внебольничных условиях.
ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) МАСТИТА ПОСЛЕ РОДОВ
В подавляющем большинстве случаев (60–80%) возбудителем послеродового мастита оказывается S. aureus.
Значительно реже обнаруживают другие микроорганизмы: стрептококки групп А и В, E. coli, Bacteroides spp. Приразвитии абсцесса несколько чаще выделяют анаэробную микрофлору, хотя и в этой ситуации стафилококкидоминируют.
ПАТОГЕНЕЗ
Входными воротами для инфекции чаще всего становятся трещины соска, возможно интраканаликулярноепроникновение патогенной флоры во время кормления или сцеживания молока.
Предрасполагающие факторы:
·лактостаз;
·структурные изменения молочных желёз (мастопатия, рубцовые изменения и др.);
·нарушения гигиены и правил грудного вскармливания.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) ПОСЛЕРОДОВОГО МАСТИТА
Клиническая картина характеризуется локальной болезненностью, гиперемией и уплотнением молочных желёз нафоне повышения температуры тела. Может появиться гнойное отделяемое из соска.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика основана, прежде всего, на оценке клинической симптоматики. Лабораторные методы недостаточноточны и носят вспомогательный характер.
КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА
·Лихорадка, температура тела >37,8 °С, озноб.
·Локальная болезненность, гиперемия, уплотнение и отёк молочных желёз.
·Гнойное отделяемое из соска.
·Лейкоциты в молоке >106/мл.
·Бактерии в молоке >103 КОЕ/мл.
Острый мастит может развиться в любом периоде лактации, но чаще всего это происходит в первый месяц послеродов.
АНАМНЕЗ
Лактостаз и трещины сосков - основные предрасполагающие факторы мастита.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Необходимо провести осмотр и пальпацию молочных желёз.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
·Клинический анализ крови.
·Микробиологическое и цитологическое исследование молока.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
УЗИ молочных желёз позволяет выявить очаги формирования абсцессов в большинстве случаев.
СКРИНИНГ
Всем родильницам необходимо проводить осмотр и пальпацию молочных желёз.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальная диагностика между лактостазом и острым маститом достаточно сложна. Косвеннымподтверждением мастита служит односторонний характер поражения молочных желёз.
Может потребоваться консультация специалиста ультразвуковой диагностики и маммолога.
ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА
Десятые сутки после естественных родов. Мастит левосторонний.
ЛЕЧЕНИЕ МАСТИТА ПОСЛЕ РОДОВ
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
Купировать основные симптомы заболевания.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
·Абсцедирование молочных желёз.
·Необходимость хирургического вмешательства.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Помимо антибактериальной терапии проводят дополнительные сцеживания молочных желёз, местно применяютхолод (многие авторы, в том числе зарубежные, рекомендуют тепло - компрессы).
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Основа лечения острого мастита - антибиотикотерапия, которая нужно начинать сразу (в пределах 24 ч) послеустановления диагноза.
Рекомендуемые схемы пероральной антибиотикотерапии:
·амоксициллин+клавулановая кислота (по 625 мг 3 раза в сутки или по 1000 мг 2 раза в сутки);
·оксациллин (по 500 мг 4 раза в сутки);
·цефалексин (по 500 мг 4 раза в сутки).
Длительность лечения составляет 5–10 дней. Терапию можно завершить через 24–48 ч после исчезновениясимптомов заболевания. При обнаружении метициллинрезистентного S. aureus назначают ванкомицин.
При отсутствии признаков клинического улучшения в течение 48–72 ч от начала терапии необходимо уточнить диагноздля исключения абсцедирования.
Несмотря на проводимое лечение, абсцессы молочных желёз формируются в 4–10% случаев острого мастита. Этотребует обязательного хирургического лечения (вскрытие и дренирование абсцесса) и перевода больной напарентеральную антибиотикотерапию. Учитывая значительную роль анаэробов в этиологической структуре абсцессовмолочных желёз, эмпирическую терапию целесообразно начинать с парентерального введения амоксициллина склавулановой кислотой, эффективных в отношении как аэробной, так и анаэробной микрофлоры.
Для подавления лактации при абсцедировании используют каберголин (по 0,5 мг внутрь 2 раза в сутки 1–2 дня), либобромокриптин (по 2,5 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 14 дней).
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Абсцессы молочных желёз вскрывают и дренируют под общим обезболиванием.
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
Консультация хирурга необходима при абсцедировании молочных желёз.
ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
Послеродовый мастит - основание для предоставления послеродового отпуска продолжительностью86 календарных дней (дополнительно 16 дней).
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
Медикаментозное лечение эффективно, если основные симптомы заболевания купируются в течение 48–72 ч отначала терапии.
ПРОФИЛАКТИКА МАСТИТА ПОСЛЕ РОДОВ
·Соблюдение правил грудного вскармливания.
·Предупреждение образования трещин сосков и лактостаза.
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ
Родильниц нужно информировать о необходимости немедленного обращения к врачу при повышении температурытела, появлении локальной болезненности и уплотнения молочных желёз.
ПРОГНОЗ
Прогноз благоприятный. При неадекватной терапии возможна генерализация инфекции и развитие сепсиса.
Несмотря на значительные успехи, которых достигла современная медицина в лечении и профилактике инфекций, гнойный мастит продолжает оставаться актуальной хирургической проблемой. Длительные сроки госпитализации, высокий процент рецидивов и связанная с этим необходимость повторных операций, случаи тяжелого сепсиса, плохие косметические результаты лечения по-прежнему сопровождают эту распространенную патологию.
Код по МКБ-10
N61 Воспалительные болезни молочной железы
Причины гнойного мастита
Лактационный гнойный мастит встречается у 3,5-6,0% рожениц. Более чем у половины женщин он возникает в первые три недели после родов. Гнойному маститу предшествует лактостаз. Если последний не разрешается в течение 3-5 дней, то развивается одна из клинических форм.
Бактериологическая картина лактационного гнойного мастита изучена достаточно хорошо. В 93,3-95,0% случаев он вызывается золотистым стафилококком, выявляемым в монокультуре.
Нелактационный гнойный мастит встречается в 4 раза реже лактационного. Причиной его возникновения служат:
- травма молочной железы;
- острые гнойно-воспалительные и аллергические заболевания кожи и подкожной клетчатки молочной железы (фурункул, карбункул, микробная экзема и др.);
- фиброзно-кистозная мастопатия;
- доброкачественные опухоли молочной железы (фиброаденома, интрадуктальная папиллома и др.);
- злокачественные новообразования молочной железы;
- имплантация инородных синтетических материалов в ткань железы;
- специфические инфекционные заболевания молочной железы (актиномикоз, туберкулез, сифилис и др.).
Бактериологическая картина нелактационного гнойного мастита более разнообразна. Примерно в 20% случаев выявляются бактерии семейства Enterobacteriaceae, P. aeruginosa, а также неклостридиальная анаэробная инфекция в ассоциации с золотистым стафилококком или энтеробактериями.
Среди множества приводимых в литературе классификаций острого гнойного мастита наибольшего внимания заслуживает распространенная классификация Н. Н. Каншина (1981).
I. Острый серозный.
II. Острый инфильтративный.
III. Абсцедирующий гнойный мастит:
- Апостематозный гнойный мастит:
- ограниченный,
- диффузный.
- Абсцесс молочной железы:
- солитарный,
- многополостной.
- Смешанный абсцедирующий гнойный мастит.
Симптомы гнойного мастита
Лактационный гнойный мастит начинается остро. Обычно он проходит стадии серозной и инфильтративной формы. Молочная железа несколько увеличивается в объеме, появляется гиперемия кожи над ней от едва заметной до яркой. При пальпации определяется резко болезненный инфильтрат без четких границ, в центре которого может выявляться очаг размягчения. Самочувствие женщины страдает значительно. Появляется резкая слабость, нарушение сна, аппетита, повышение температуры тела до 38-40°С, озноб. В клиническом анализе крови отмечается лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, повышением СОЭ.
Нелактационный гнойный мастит имеет клиника более стертую. На начальных этапах картина определяется клиникой основного заболевания, к которому присоединяется гнойное воспаление ткани молочной железы. Наиболее часто нелактационный гнойный мастит протекает по типу субареолярного абсцесса.
Диагностика гнойного мастита
Диагностируется гнойный мастит на основании типичных симптомов воспалительного процесса и затруднений не вызывает. При сомнении в диагнозе значительную помощь оказывает пункция молочной железы толстой иглой, при которой выявляется локализация, глубина гнойной деструкции, характер и количество экссудата.
В наиболее сложных для диагностики случаях (например, апостематозный гнойный мастит) уточнить стадию воспалительного процесса и наличие абсцедирования позволяет УЗИ молочной железы. В ходе исследования при деструктивной форме определяется снижение эхогенности ткани железы с формированием зон гипоэхогенности в местах скопления гнойного содержимого, расширение млечных протоков, инфильтрация тканей. При нелактационном гнойном мастите УЗИ помогает выявить новообразования молочной железы и другую патологию.
Лечение гнойного мастита
Выбор хирургического доступа зависит от локализации и объема пораженных тканей. При субареолярном и центральном интрамаммарном гнойном мастите выполняют параареолярный разрез. На небольшой молочной железе из этого же доступа можно произвести ХОГО, занимающего не более двух квадрантов. При хирургическом лечении гнойного мастита, распространяющегося на 1-2 верхних или медиальных квадранта, при интрамаммарной форме верхних квадрантов осуществляют радиальный разрез по Angerer. Доступ к латеральным квадрантам молочной железы производят по наружной переходной складке по Мостковому. При локализации очага воспаления в нижних квадрантах, при ретромаммарном и тотальном гнойном мастите осуществляют разрез ХОГО молочной железы доступом Геннига помимо неудовлетворительного косметического результата возможно развитие маммоптоза Bardengeuer, идущий по ходу нижней переходной складки молочной железы. Доступы Геннига и Ровнинского не косметичны, они не имеют преимущества перед выше указанными, поэтому в настоящее время практически не используются.
В основе оперативного лечения гнойного мастита лежит принцип ХОГО. Объем иссечения пораженных тканей молочной железы по сей день многими хирургами решается неоднозначно. Одни авторы для профилактики деформации и обезображивания молочной железы предпочитают щадящие методы лечения, заключающиеся во вскрытии и дренировании гнойного очага из небольшого разреза с минимальной некрэктомией или вообще без таковой. Другие, нередко отмечая при подобной тактике длительное сохранение симптомов интоксикации, высокую потребность в повторных операциях, случаи сепсиса, связанные с недостаточным объемом удаления пораженных тканей и прогрессированием процесса, на наш взгляд, справедливо склоняются в пользу радикальной ХОГО.
Иссечение нежизнеспособных и инфильтрированных тканей молочной железы производят в пределах здоровых тканей, до появления капиллярного кровотечения. При нелактационном гнойном мастите на фоне фиброзно-кистозной мастопатии, фиброаденомы осуществляют вмешательство по типу секторальной резекции. Во всех случаях гнойного мастита необходимо производить гистологическое исследование удаляемых тканей для исключения злокачественного новообразования и других заболеваний молочной железы.
В литературе широко обсуждается вопрос о применении первичного или первично-отсроченного шва после радикальной ХОГО с дренированием и проточно-аспирационным промыванием раны при абсцедирующей форме. Отмечая преимущества этого метода и связанное с его применением снижение длительности стационарного лечения, следует все же отметить довольно высокую частоту нагноении раны, статистика которых в литературе, в основном, обходится стороной. По данным А. П. Чадаева (2002) частота нагноений раны после наложения первичного шва в клинике, нацеленно занимающейся лечением гнойного мастита, составляет, по меньшей мере, 8,6%. Несмотря на небольшой процент нагноений, все же более безопасным для широкого клинического применения необходимо считать открытый способ ведения раны с последующим наложением первично-отсроченного или вторичного шва. Это связано с тем, что клинически не всегда возможно адекватно оценить объем поражения тканей гнойно-воспалительным процессом и, следовательно, осуществить полную некрэктомию. Неизбежное образование вторичных некрозов, высокая обсемененность раны патогенными микроорганизмами увеличивают опасность рецидива гнойного воспаления после наложения первичного шва. Обширная остаточная полость, образовавшаяся после радикальной ХОГО, с трудом поддается ликвидации. Скопившийся в ней экссудат или гематома приводят к частым нагноениям раны даже в условиях, казалось бы, адекватного дренирования. Несмотря на заживление раны молочной железы первичным натяжением косметический результат после операции при применении первичного шва обычно оставляет желать лучшего.
Большинство клиницистов придерживаются тактики двухэтапного лечения гнойного мастита. На первом этапе осуществляем радикальную ХОГО. Рану ведем открыто с применением мазей на водорастворимой основе, растворов йодофоров или дренирующих сорбентов. При явлениях SIRS и при обширном поражении молочной железы назначаем антибактериальную терапию (оксациллин 1,0 г 4 раза в день внутримышечно или цефазолин 2,0 г 3 раза внутримышечно). При нелактационном гнойном мастите эмпирическая антибактериальная терапия включает цефазолин + метронидазол или линкомицин (клиндамицин), или амоксиклав в монотерапии.
В ходе послеоперационного лечения хирург имеет возможность контролировать раневой процесс, направляя его в нужное русло. С течением времени стойко купируются воспалительные изменения в области раны снижается ее обсемененность микрофлорой ниже критического уровня, полость частично заполняется грануляциями.
На втором этапе через 5-10 дней выполняем кожную пластику раны молочной железы местными тканями. Учитывая то, что более 80% пациенток с гнойным маститом - женщины моложе 40 лет, этап восстановительного лечения считаем чрезвычайно важным и необходимым для получения хороших косметических результатов.
Кожную пластику производим по методике J. Zoltan. Иссекают края кожи, стенки и дно раны, придавая ей по возможности клиновидная удобную для ушивания форму. Рану дренируют тонким сквозным перфорированным дренажом, выведенным через контраппертуры. Остаточную полость ликвидируют наложением глубоких швов из рассасывающейся нити на атравматичной игле. На кожу накладывают внутрикожный шов. Дренаж подсоединяют к пневмоаспиратору. Необходимости постоянного промывания раны при тактике двухэтапного лечения нет, осуществляется только аспирация раневого отделяемого. Дренаж обычно удаляют на 3-й сутки. При лакторее дренаж может находиться в ране более длительный период. Внутрикожный шов удаляют на 8-10 сутки.
Выполнение кожной пластики после стихания гнойного процесса позволяет снизить число осложнений до 4,0%. При этом уменьшается степень деформации молочной железы, повышается косметический результат вмешательства.
Обычно гнойно-воспалительный процесс поражает одну молочную железу. Двусторонний лактационный гнойный мастит встречается довольно редко, всего в 6% случаев.
В ряде случаев, когда в исходе гнойного мастита имеется плоская рана молочной железы небольших размеров, ее ушивают наглухо, без применения дренажа.
Лечение тяжелых форм гнойного нелактационного гнойного мастита, протекающего с участием анаэробной флоры, особенно у больных с отягощенным анамнезом, представляет значительные трудности. Развитие сепсиса на фоне обширного гнойно-некротического очага приводит к высокой летальности.
Выбор лечебной тактики зависит от этапа развития заболевания и предполагает решение следующих задач: сохранение или прекращение лактации, борьба с возбудителем заболевания, санация гнойных очагов (в случае их образования). Пациенткам с послеродовым воспалением молочных желез рекомендуется временно прекратить грудное вскармливание ребенка. Секрецию молока подавляют лишь у небольшого количества больных при наличии определенных показаний: быстром прогрессировании воспаления с переходом в инфильтративную фазу в течение 1-3 дней при адекватной терапии, рецидиве гнойного мастита после операции, флегмонозной и гангренозной формах, послеоперационной резистентности к антибиотикам, декомпенсации со стороны других органов и систем.
До перехода воспаления в гнойную форму основу лечения составляют антибактериальные препараты, подобранные с учетом чувствительности инфекционного агента. Кроме этиотропной терапии используются патогенетические и симптоматические средства, которые способствуют более быстрому выздоровлению и предупреждают осложнения. Обычно в лечении лактационной формы мастита применяются:
Антибиотики.
Курс антибиотикотерапии назначают сразу после постановки диагноза и корригируют по результатам данных бактериологического исследования. Используют синтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, комбинированные препараты, производные нитроимидазола.
Противогрибковые средства.
Современные антибактериальные препараты широкого спектра действия наряду с болезнетворными микроорганизмами уничтожают естественную микрофлору. Поэтому для профилактики суперинфекции, дисбактериоза и кандидоза показаны противогрибковые препараты.
Средства для улучшения иммунитета.
Для стимуляции неспецифической защиты применяют иммуномодуляторы, иммунокорректоры, витаминно-минеральные комплексы. Для повышения специфической реактивности используют стафилококковый анатоксин, противостафилококковую плазму и гамма-глобулин.
Антигистаминные препараты.
Прием нескольких антибиотиков на фоне измененной реактивности тканей часто провоцирует аллергические реакции, для профилактики которых назначают лекарственные средства с антигистаминным эффектом, а в более тяжелых случаях - глюкокортикоиды.
Инфузионная терапия.
Начиная с инфильтративной формы мастита, показано введение синтетических коллоидных растворов, составов на основе декстранов, белковых препаратов. Лекарственные средства этих групп позволяют корригировать метаболические нарушения, поддерживать функции основных систем организма.
Выявление гнойного воспаления - прямое показание для хирургической санации патологического очага. С учётом формы воспалительного процесса выполняют вскрытие и дренирование мастита либо пункцию абсцесса с последующим дренированием. Правильно проведенное хирургическое вмешательство позволяет остановить распространение воспалительного процесса, максимально сохранить паренхиму грудной железы, обеспечить оптимальный косметический результат. После операции пациентке назначают комплексную медикаментозную терапию.
Схема комбинированного лечения маститов, возникающих в лактационном периоде, предусматривает активное использование методов физиотерапии. Больным с серозным воспалением показаны ультразвук, УФО, масляно-мазевые повязки с камфорным или вазелиновым маслом, бальзамическим линиментом, бутадиеновой мазью. При переходе заболевания в инфильтративную стадию увеличивают тепловые нагрузки. После вмешательства по поводу лактационного гнойного мастита рекомендованы субтепловые дозы УВЧ, субэритемные и слабоэритемные дозы УФО.
