Детоксикация организма: искусственные и естественные методы. Методы детоксикации Методы детоксикации при отравлении фов

Лечение любого отравления сводится к удалению яда и нейтрализации последствий его воздействия на органы и ткани. Процесс обезвреживания токсинов и ускорения выведения из организма называется детоксикацией.

В настоящее время благодаря многочисленным научным открытиям в области молекулярной биологии существуют самые современные методы детоксикации. Они основаны как на ускорении естественных процессов (мочеотделение, выведение яда из кишечника), так и на использовании различных биологических препаратов и технических средств. Немаловажное значение имеет антидотная терапия - введение специфических веществ, переводящих яд в неактивное состояние или нейтрализующее его влияние на организм.

Какие существуют методы детоксикации

Методы детоксикации организма классифицируются по разным признакам.

1. Естественные и искусственные, или консервативные и активные.
2. По типу очищаемой жидкости - кровь, внутрибрюшная жидкость, плазма, лимфа.
3. По способу обезвреживания яда - антидотная терапия, заместительное переливание, сорбционные методы (очищение крови и плазмы), адсорбция (связывание токсинов в кишечнике). Отдельно стоят стимулирующие методы - усиление мочеотделения, введение биопрепаратов для работы печени, поддержание работы иммунной системы.

К основным методам поэтапной детоксикации организма относятся следующие процедуры.

Некоторые из них можно провести в домашних условиях, но для большинства требуется специальное оборудование. При острых отравлениях наиболее распространены следующие способы выведения яда из организма.

Адсорбенты в пищеварительном тракте

Одни яды быстро всасываются из желудка и кишечника, а другие частично остаются там в течение суток. Токсины, уже перешедшие из желудка в кишечник, при возникновении обратной перистальтики (сокращений мышечной стенки кишечника) могут забрасываться обратно. Поэтому практикуется неоднократное промывание желудка с адсорбирующими растворами, а также приём адсорбентов. Эти вещества обладают способностью связывать большинство ядов и вместе с ними покидают организм естественным путём. К ним относится:

Адсорбция яда в желудочно-кишечном тракте - наиболее простой и действенный метод детоксикации при острых отравлениях. К сожалению, при несвоевременном оказании медицинской помощи или поступлении большой дозы яда значительная часть токсинов проникает в кровеносное русло и требуется проведение более серьёзных процедур.

Форсированный диурез

Форсированный диурез относится к методам усиления естественной детоксикации путём стимуляции работы почек. Пострадавшему вводят 1–2 литра жидкости, а затем применяют мочегонные средства из группы осмотических диуретиков. Доза подбирается индивидуально. Скорость мочеотделения должна составлять порядка 500–700 миллилитров в час, параллельно проводят восполнение потери жидкости. Положительный эффект достигается при суточном объёме мочи в 5–8 литров.

В некоторых случаях требуется изменить кислотность крови и мочи для лучшего растворения токсинов, поэтому врач прописывает внутривенное введение соответствующих препаратов.

Метод форсированного диуреза эффективен в случае отравления ядами, легко выводящимися через почки, и не применяется при интоксикациях жирорастворимыми веществами и молекулами, связывающимися с белками.

Перитонеальный диализ

Брюшинный диализ, или перитонеальный лаваж, относится к основным методам детоксикации организма. Диализ - биохимический процесс, при котором вещество переходит из раствора с большей концентрацией в раствор с меньшей концентрацией. Основан он на способности брюшины работать в качестве полупроницаемой мембраны, через которую яд попадает из кровеносного русла в жидкость брюшной полости.

Поскольку поверхность серозной оболочки, выстилающей эту полость, равняется порядка двадцати квадратных метров, то и процесс фильтрации происходит с хорошей скоростью. Для его проведения в брюшную стенку закрепляют фистулу и вставляют катетер, через который вводят 2 литра специального раствора. Раствор заменяют каждые полчаса.

Перитонеальный диализ - длительная процедура, требуется около суток, иногда и больше. Преимущество метода в том, что он выводит токсины не только из кровеносного русла, но и из тканей, например, сальника кишечника. Также он эффективен для ядов, связывающихся с белками и липидами крови.

Гемодиализ

Гемодиализ проводится с использованием аппарата «искусственная почка». Применим в раннем периоде интоксикации барбитуратами, соединениями ряда металлов и мышьяка, салицилатами, дихлорэтаном, этиленгликолем, изониазидом, хинином, метиловым спиртом и другими менее распространёнными ядовитыми веществами.

При гемодиализе кровь подаётся в аппарат, в котором токсины фильтруются через поры целлофановой мембраны в специальную жидкость. Отравляющее вещество должно соответствовать нескольким требованиям: хорошо растворяться в биологических жидкостях, содержаться в значительной концентрации, не связываться с белками и липидами плазмы. Гемодиализ нельзя использовать в случае стойкого падения кровяного давления.

Гемосорбция

Гемосорбция - это один из наиболее распространённых сорбционных методов детоксикации. Специальный препарат, называемый детоксикатор, подключают к кровотоку пациента. При этом кровь с помощью насоса прогоняют через колонки с активированным углём и ионообменными средами, которые поглощают яд.

Метод имеет недостаток - в процессе лечения снижается артериальное давление, уменьшается количество тромбоцитов в крови. Кроме того, он эффективен только в том случае, если токсин находится в кровеносном русле, но не в клетках органов и тканей.

Обменное переливание крови

Этот метод активной детоксикации организма назначают в случае повреждения ферментных систем, например, при понижении выработки холинэстеразы при отравлении фосфорорганическими препаратами, или при нарушении свёртываемости крови гемолитическими ядами. Также эффективно замещение крови в случае интоксикации метгемоглобин- и сульфметгемоглобинообразователями.

Донорскую кровь вводят в объёме 4–5 литров, такое же количество крови удаляют через катетер из бедренной артерии. Переливание проводят медленно, со скоростью не более 50 миллилитров в минуту.

Гипервентиляция лёгких

При отравлении летучими веществами применяют форсированное дыхание или по-другому - гипервентиляцию лёгких. Эффективен этот метод в случае интоксикации бензином, растворителями для красок, спиртами, трихлорэтиленом, хлороформом, ацетоном, оксидом углерода. Эти яды выводятся с выдыхаемым воздухом. Для проведения процедуры пациента подключают к аппарату искусственного дыхания.

У современной медицины средств существует множество для проведения детоксикации организма при отравлении. Применяются естественные или консервативные методы, активные или искусственные. В первом случае - ускоряются физиологические процессы в органах и тканях, во втором - применяются специальные аппараты или процедуры, позволяющие «извлечь» яд из крови, плазмы и других биологических жидкостей организма.

ТЕМА № 16

Методы детоксикации организма

При острых отравлениях.

СПРАВОЧНЫЙ МАТЕРИАЛ

МЕТОДЫ ДЕТОКСИКАЦИИ ОРГАНИЗМА ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ

Детоксикация. осуществляемая при оказании медицинской помощи больным с острыми отравлениями, имеет целью ускоренное выведение токсикантов во внешнюю среду, а также снижение их токсичности в период нахождения в биосредах организма, и включает три основных группы мероприятий, направленных на стимуляцию естественных процессов очищения организма, либо на их замещение (протезирование) путем использования методов искусственной детоксикации и на обезвреживание ядов с помощью антидотов. Общая схема методов детоксикационной терапии представлена ниже (Е.А.Лужников и соавторы, 2000).

Детоксикация как один из важнейших механизмов химической резистентности – это комплекс биохимических и биофизических реакций организма, направленных на сохранение химического гомеостаза, который обеспечивается кооперативной функцией нескольких систем естественной детоксикации (обезвреживания токсических веществ экзогенного и эндогенного происхождения), включающих иммунную систему крови (белки и форменные элементы), детоксикационную систему печени (микросомальную – с участием ферментов Р-450 и немикросомальную – в составе специфических ферментов для биотрансформации гидрофобных и гидрофильных веще) и систему экскреторных органов (желудочно-кишечный тракт, почки, легкие,кожа).

Большинство методов искусственной детоксикации организма основано на разведении , диализе и сорбции .

Разведение - это разбавление или замещение биологической жидкости, содержащей токсические вещества, другой подобной ей биологической жидкостью или искусственной средой с целью снижения концентрации и выведения токсических веществ из организма.

Диализ - удаление низкомолекулярных веществ, основан на способности полупроницаемых мембран пропускать низкомолекулярные вещества и ионы, соответствующие по размеру их порам (до 500 мкм) и задерживать коллоидные частицы и макромалекулы.

Сорбция - поглощение молекул газов, паров или растворов поверхностью твердого тела или жидкости. Тело на поверхность которого происходит сорбция, называют адсорбентом (сорбентом) адсорбируемые вещества – адсорбтивом (адсорбатом).

МЕТОДЫ ДЕТОКСИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ

Методы стимуляции естественных процессов очищения организма

А. Стимуляция выведения

Очищение желудочно-кишечного тракта:

– рвотные средства (апоморфин, ипекакуана);

– промывание желудка (простое, зондовое);

– промывание кишечника (зондовый лаваж 500 мл/кг - 30 л, клизма);

– слабительные средства (солевые, масляные, растительные);

– фармакологическая стимуляция перистальтики кишечника (КСI + питуитрин, серотонин-адипинат);

– селективная деконтаминация кишечника (антибиотики).

Форсированный диурез:

– водно-электролитная нагрузка (пероральная, парентеральная);

– осмотический диурез (мочевина, маннитол, сорбитол);

– салуретический диурез (лазикс).

Лечебная гипервентиляция легких

Б. Стимуляция биотрансформации

Регуляция ферментативной функции гепатоцитов:

– ферментативная индукция (зиксорин, фенобарбитал);

– ферментативная ингибиция (левомицетин, циметидин).

Лечебная гипер- или гипотермия (пирогенал)

Гипербарическая оксигенация

В. Стимуляция активности иммунной системы крови

Физиогемотерапия (ультрафиолетовая, магнитная, лазерная)

Фармакологическая коррекция (тактивин, миелопид)

Методы искусственной физико-химической детоксикации

Аферетические:

– плазмозамещающие препараты (гемодез);

– гемаферез (замещение крови);

– плазмаферез; криаферез;

– лимфаферез;

– перфузия лимфатической системы.

Диализные и фильтрационные:

– гемо- (плазмо-, лимфо-) диализ; – перитонеальный диализ;

– ультрафильтрация; – кишечный диализ.

– гемофильтрация;

– гемодиафильтрация.

Сорбционные:

Экстракорпоральные методы: Интракорпоральные методы:

– гемо- (плазмо-, лимфо-) сорбция; – энтеросорбция.

– аппликационная сорбция;

– биосорбция (селезенка);

аллогенные клетки печени.

Физиогемотерапия (в специальном режиме при комбинированном применении с другими методами искусственной детоксикации):

– ультрафиолетовое облучение крови;

– лазерное облучение крови;

– магнитная обработка крови;

– электрохимическое окисление крови (гипохлорит натрия);

– озонотерапия.

Хирургические и эндоскопические для механической эвакуации ядов из тканей и полостей.

Антидотная (фармакологическая) детоксикация

Химические противоядия (токсикотропные):

– контактного действия;

– парентерального действия.

Биохимические противоядия (токсикокинетические).

Фармакологические антагонисты (симптоматические).

Антитоксическая иммунотерапия.

Солевые навески для кишечного лаважа

Навески солей растворяют дистиллированной водой в 2/3 объема, затем добавляют 150 мл 10% раствора хлорида кальция, 50 мл 25% раствора сульфата магния и дистиллированной воды до 10 л. В закрытой посуде раствор может храниться 3-4 дня. Раствор, подогретый до 40°С. вводят со скоростью около 100 мл/мин. Через 10-20 мин по аспирационному каналу начинают оттекать промывные воды, которые удаляют с помощью электроотсоса, а с ними и кишечное содержимое. Через 0,5-1,5 ч по дренажу из прямой кишки появляется ее содержимое, одновременно отмечается усиление диуреза. В промывных водах, оттекающих; по аспирационному каналу зонда и по дренажу из прямой кишки, обнаруживается токсичное вещество. Для полного очищения кишечника (о чем можно судить по отсутствию токсичного вещества в последних порциях промывных вод) требуется введение 500 мл солевого раствора на 1 кг массы тела больного (всего 25-30 л). Однако уже после перфузии первых 10-15 л отмечается улучшение клинического статуса пациента, связанное со снижением концентрации токсичного вещества в крови. Процесс детоксикации значительно ускоряется при одновременно проводимом очищении крови методом ГС или гемодиализа.

Кишечный лаваж не оказывает дополнительной нагрузки на сердечнососудистую систему, поэтому может с успехом использоваться как при экзотоксическом шоке, так и у пожилых больных с неустойчивой гемодинамикой. В качестве осложнений возможно развитие симптомов гипергидратации при бесконтрольном введении жидкости и травмы слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки при грубом манипулировании во время проведения зонда из желудка в кишечник.

Таким образом, кишечный лаваж является наиболее эффективным способом очищения кишечника при острых пероральных отравлениях и его применение в сочетании с методами очищения крови дает наиболее быстрый и стойкий эффект детоксикации. При эндотоксикозах проводится селективная деконтаминация кишечника (СДК) для подавления условно-патогенных аэробов в ротоглотке и кишечнике. Перорально (или через зонд) вводят антибиотики кишечной направленности, подавляющие размножение энтеробактерий (протей), псевдомонос, грибков. Показанием к проведению СДК являются: назогастральная и назоинтестинальная интубации, полиорганная недостаточность, длительная ИВЛ, сепсис, критические состояния. Назначают тобрамицин, полимиксин, амфотерицин, таривид, дифлюкан.

Лечебная гипервентиляция

К методам усиления естественных процессов детоксикации организма относится лечебная гипервентиляция, которая может быть обеспечена ингаляцией карбогена или подключением больного к аппарату искусственного дыхания, позволяющему повысить минутный объем дыхания (МОД) в 1,5-2 раза. Этот метод считается особенно эффективным при острых отравлениях токсичными веществами, которые в значительной степени удаляются из организма легкими.

Эффективность этого метода детоксикации при острых отравлениях сероуглеродом (до 70% его выделяется через легкие), хлорированными углеводородами, угарным газом доказана в клинических условиях. Однако длительная гипервентиляция приводит к развитию нарушений газового состава крови (гипокапния) и кислотно-основного состояния (дыхательный алкалоз). Поэтому под контролем указанных параметров проводится прерывистая гипервентиляция (по 15-20 мин) повторно через 1 -2 ч в течение всей токсикогенной фазы отравления.

Гипербарическая оксигенация

Метод ГБО нашел широкое применение для лечения острых экзогенных отравлений, поскольку при этой патологии встречаются все основные типы и формы гипоксии.

При определении показаний к проведению ГБО первостепенное значение имеет стадия отравления. В токсикогенной стадии, когда токсичное вещество циркулирует в крови, ГБО может служить методом усиления естественных процессов детоксикации, но только в тех случаях, когда биотрансформация ядов происходит по типу окисления при непосредственном участии кислорода без образования более токсичных метаболитов (монооксид углерода, метгемоглобинобразующие вещества). Напротив, ГБО противопоказана в токсикогенной стадии отравлений ядами, биотрансформация которых протекает по типу окисления с летальным синтезом, что приводит к образованию более токсичных метаболитов (карбофос, этиленгликоль и т.д.).

Таково общее правило, основанное на теории биотрансформации токсичных веществ в организме, которое имеет ряд исключений, касающихся случаев, когда опасность гипоксии представляется более реальной, чем отравляющее воздействие токсичных метаболитов.

Рекомендуется два вида гипербарических систем: одноместная кислородная барокамера ОКА-МТ, рассчитанная на 1 ати. и одноместная барокамера БЛ-3 (конструкции ВНИИИМТ) на 3 ати. Практически можно пользоваться любой установкой, предназначенной для медицинских целей. Перед началом сеанса рекомендуется сделать рентгенографию грудной клетки, определить показатели КОС, записать исходные ЭЭГ и ЭКГ, которые повторяют после сеанса. Учитывая обычно тяжелое состояние больных с отравлениями, компрессию и декомпрессию в барокамере проводят медленно (в течение 15-20 мин) с изменением давления, со скоростью 0,1 ати/мин. Продолжительность пребывания больного под лечебным давлением (1,0-2,5 ати) - 40-50 мин.

Клиническая эффективность ГБО как метода детоксикации наиболее ярко проявляется при раннем его применении для стимуляции процесса биотрансформации карбоксигемоглобина при отравлении угарным газом, мет- и сульфгемоглобина - при отравлении нитритами, нитратами и их производными. Одновременно происходит повышение насыщения кислородом плазмы крови и стимуляция его тканевого метаболизма, что носит характер патогенетической терапии. При развитии токсической (постгипоксической энцефалопатии в соматогенной фазе отравлений окисью углерода, наркотиками и пр.) рекомендуется применение щадящих режимов ГБО (0,3-0,5 ати) с удлинением курсового лечения (до 30 сеансов) и продолжительности сеанса до 40 мин.

Относительным противопоказанием к использованию ГБО при этих отравлениях является крайняя тяжесть состояния больных, связанная с развитием декомпенсированной формы экзотоксического шока, требующего проведения реанимационных мероприятий для коррекции основных показателей гемодинамики.

Аферетические методы

Операция замещения крови

К основным лечебным факторам данной процедуры, состоящей в одновременно проводимом и равном по объему кровопускании и переливании крови, относятся следующие: детоксикационный , депурационный , субституирующий и общебиологический .

Детоксикационный фактор основан на возможном удалении с кровью больного различных токсичных веществ. В клинической практике имеется реальная возможность проведения лишь частичной операции замещения крови (ОЗК) в объеме 1,5-3 л, в то время как для практически полного (95%) замещения крови больного необходимо перелить не менее 15л крови донора, то есть в количестве, в 2-3 раза превышающем средний ОЦК человека. Это обстоятельство решающим образом влияет на эффективность ОЗК как метода детоксикации, так как значительно снижает его детоксикационные возможности.

Депурационное действие ОЗК состоит в освобождении организма от крупномолекулярных соединений (свободный гемоглобин плазмы, миоглобин и др.), что принципиально отличает этот метод детоксикации от диализных, при которых подобное очищение невозможно.

Субституирующее действие ОЗК заключается в замещении измененной в морфологическом и функциональном отношении крови больного (метгемоглобинемия и др.) полноценной донорской кровью, в результате чего кровь реципиента по своему составу приближается к донорской.

Общебиологическое действие ОЗК представляет собой общую реакцию организма на массивное переливание гомологической донорской крови, так как по существу ОЗК представляет собой пересадку крови как индивидуальной «ткани» организма от нескольких доноров реципиенту. Эта реакция, получившая название синдрома гомологической крови, имеет многие черты иммунобиологической реакции отторжения (агрегация эритроцитов их распад с последующей резорбцией в ретикулоэндотелиальной системе) и в случаях ее умеренной выраженности оказывает на организм стимулирующее действие.

Использование ОЗК для выведения из крови различных ядов (барбитураты, ФОС, хлорированные углеводороды и др.), как и следовало ожидать, не помогает добиться существенных клинико-лабораторных результатов, так как замещение крови в пределах 1/2 ОЦК позволяет заместить лишь до 20% крови больного, а большую часть токсичного вещества вывести из организма при этом не удается. Эффективность ОЗК оценивается по клиническим данным и на основании результатов химико-токсикологических исследований, проводимых в динамике. Клиренс токсичных веществ при ОЗК эквивалентен скорости обмена крови, однако, длительность операции и. следовательно, общее количество выделенного яда строго ограничены объемом реально замещенной крови. Целесообразно выделение абсолютных показаний к операции ОЗК, когда она оценивается как патогенетическое лечение и имеет преимущества перед другими методами, и относительных показаний, которые могут быть продиктованы конкретными условиями при невозможности использования более эффективных методов искусственной детоксикации (гемодиализ, перитонеальный диализ и т.д.).

Абсолютным показанием к ОЗК являются отравления веществами, обладающими непосредственным токсичным воздействием на кровь, вызывающими тяжелую метгемоглобинемию (более 50-60% общего гемоглобина), нарастающий массивный гемолиз (при концентрации свободного гемоглобина более 10 г/л) и снижение холинэстеразной активности крови до 10-15%. Существенным преимуществом ОЗК является сравнительная простота этого метода, который не требует специальной аппаратуры, и возможность его применения в условиях любого стационара.

Противопоказанием к применению ОЗК являются выраженные гемодинамические нарушения (коллапс, отек легких), а также осложненные пороки сердца, тромбофлебиты глубоких вен конечностей.

Осложнениями ОЗК являются временная гипотония, посттрансфузионные реакции и умеренная анемия в послеоперационном периоде. Осложнения в процессе проведения ОЗК во многом определяются клиническим состоянием больных к моменту операции. Большинство больных, у которых до операции не было выраженных гемодинамических расстройств, переносят ее удовлетворительно. При технически правильно проведенной операции уровень артериального давления остается стабильным или меняется в незначительных пределах. Технические погрешности в операции (диспропорции в объеме вводимой и выводимой крови) приводят к временным колебаниям АД в пределах 15-20 мм рт.ст. и легко корригируются при восстановлении нарушенного равновесия.

К наиболее тяжелым осложнениям ОЗК относится "синдром гомологичной крови", развивающийся при переливании больших объемов донорской крови (свыше 3 л) и протекающий как иммунологическая реакция отторжения.

Методы детоксикации лимфы

Наружная лимфорея

Наружную лимфорею применяют с целью детоксикации организма и интерстициальной декомпрессии внутренних органов. Концентрация токсических веществ в лимфе в 1,2-1,6 раза больше, чем в крови. Для наружного лимфоистечения под местной анестезией дренируют грудной лимфатический проток (ГЛП) на шее в области левого венозного угла, образованного внутренней яремной и подключичной венами. Катетеризируют ГЛП полиэтиленовым катетером в ретроградном направлении. Суточная лимфорея составляет 1-1,5 л. Для повышения лечебного эффекта проводят медикаментозную лимфостимуляцию. С этой целью внутривенно вводят гипертонические растворы, дезагреганты антикоагулянты. Суточная лимфорея при этом может достигать 2,5-3,5 литров.

Учитывая наличие в лимфе ценных ингредиентов, выполняющих в организме энергетическую, пластическую, защитную и другие функции, при наружной лимфорее обязательна адекватная заместительная терапия. Восполнение в организме утраченных с лимфой жизненно важных веществ внутривенным введением специальных сред достигается, как правило, лишь частично. Наиболее оправдана внутривенная инфузия больному лимфы, предварительно очищенной от токсичных веществ с помощью лимфодиализа (ЛД) или лимфосорбции (ЛС). При приеме пищи транспорт питательных веществ в значительной степени происходит по лимфатическим сосудам кишечника, печени, затем через ГЛП они поступают в венозную систему. Для сохранения в организме ценных питательных веществ на период приема пищи или проведения энтерального зондового питания необходимо прекращать наружную лимфорею не менее чем на 1 ч. Для этого рекомендуется использовать один из 4-х способов:

2 - повысить давление в лимфатическом катетере до прекращения наружного лимфоистечения путем подъема флакона относительно больного;

3 - всю собранную за этот период лимфу ввести без обработки внутривенно;

4 - ввести в лимфатический катетер 0,5-1 мл физиологического раствора с гепарином и пережать катетер («гепариновый замок»).

Замещение лимфы (ЗЛ)

ЗЛ проводят при высокой степени ее токсичности и невозможности проведения ее эффективной детоксикации. Лимфу замещают белковыми препаратами и растворами аминокислот. При гемолимфе вводят кровь и кровезаменители. Инфузионная терапия должна полностью компенсировать белковые потери. Лечение включает также введение витаминов группы В, С, кокарбоксилазы, гликозидов.

Механизм действия ЗЛ больного специальными растворами обеспечивает детоксикацию организма на весь период лечебной лимфореи. Элиминация токсичных метаболитов пропорциональна количеству удаленной лимфы. При ЗЛ препаратами крови (лейкомасса, кровь, эритроцитарная масса) удается возместить лишь 1/4 часть утраченных лимфоцитов. В связи с этим для сохранения клеточного состава в крови показана сепарация лимфы с помощью мембраны или центрифуги с последующей внутривенной инфузией выделенных клеточных элементов: лимфоцитов, лейкоцитов, а при гемолимфе - эритроцитов. Круглосуточная элиминация с лимфой токсичных веществ эффективно снижает эндогенную интоксикацию, а интерстициальная декомпрессия улучшает внутриорганную микроциркуляцию и способствует ускорению репаративных процессов.

При суточной лимфорее около 2000 мл элиминация азотистых шлаков составляет 60-75% от уровня катаболизма белков. Внутривенная реинфузия выделенных из лимфы форменных элементов повышает лечебный эффект наружной лимфореи, т.к. сохраняется исходный цитологический состав крови и иммунологическая реактивность организма. В тяжелых случаях заболевания, когда имеются противопоказания к экстра-корпоральным методам детоксикации (неустойчивая гемодинамика, опасность кровотечения) лечебная лимфорея с ЗЛ дает возможность продлить сроки между сеансами активных методов лечения, а при среднетяжелых случаях и вовсе отказаться от них.

Все указанные выше аферестические методы детоксикации значительно уступают по скорости очищения организма от ядов сорбционным и диализным методам и поэтому применяются в основном в соматогенной ста­дии отравлений для лечения эндотоксикоза.

Гемосорбция

Среди методов искусственной детоксикации в настоящее время для лечения острых отравлений наиболее широко применяется гемосорбция (ГС). Одним из основных преимуществ ГС при использовании неселективных угольных сорбентов является ее высокая эффективность в отношении очищения крови от широкого спектра токсичных веществ экзо- и эндогенного происхождения, которые из-за своих физико-химических особенностей (образование с белковыми молекулами крупных комплексов, гидрофобность) в недостаточной мере удаляются из организма путем естественных механизмов детоксикации, стимуляции почечной экскреции или гемодиализа. В основе метода детоксикационной ГС лежит фиксация химических веществ - токсикантов на углевых сорбентах природного или синтетического происхождения, которая определяется силами молекулярного сцепления (Ван-дер-Ваальса и пр.) на большой площади поверхности сорбента (до 1000 м 2 /г), образованной различными по объему порами, общей емкостью до 1 мл/г. Степень сорбции преимущественно зависит от емкости микропор (менее 1,6 нм), а также от физико-химических характеристик сорбционного токсиканта. Наиболее распространенными в настоящее время гемосорбентами являются: СКГ-6а, СУГС, СКН, ФАС, СУМС и пр.

В целом в механизме лечебного действия ГС следует усматривать не только этиоспецифический компонент, связанный с ускоренным удалением этиологических факторов - токсикантов, но и патоспецифический, обнаруживающийся при элиминации патогенетически значимых факторов эндотоксикоза - средних молекул, и, неспецифический, проявляющийся в коррекции некоторых показателей общего гомеостаза.

Указанные выше преимущества ГС, включающие также ее относительную техническую простоту, явились основой для ее применения (в том числе и на догоспитальном этапе) при отравлениях наиболее токсичными ядами (хлорированные углеводороды, ФОИ, препараты кардиотоксического действия), а также в случаях отравлений неидентифицированными ядами или сочетаниями нескольких токсичных веществ. ГС сопровождается высоким клиренсом яда (до 50-300 мл/мин) психотропных лекарственных препаратов, ФОС и многих других веществ. Результатом использования ГС является выраженное снижение летальности при различных видах острых отравлений (на 7-30%).

Чрезвычайно интересны факты, свидетельствующие о наличии у ГС неспецифических лечебных механизмов, связанных с ее влиянием на параметры гомеостаза. Например, обращает на себя внимание высокая клиническая эффективность ГС, несмотря на то, что в процессе операции из крови удаляется только от 3 до 25% общего количества всосавшегося яда. Отмечено также, что в случаях близких по величине клиренсов период полувыведенния яда (Т 1/2) при ГС значительно (почти в 2 раза) короче, чем при гемодиализе (ГД). Однако ГС имеет целый ряд недостатков. Она оказывает отрицательное влияние на состояние иммунитета: непосредственно после операции снижается содержание Т-лимфоцитов (на 20-30%), тромбоцитов (10-15%), уровень иммунокомпетентных глобулинов (А, М, G), что уменьшает резистентность организма к инфекции. Снижается концентрация катехоламинов и кислорода крови, что сопровождается снижением АД и углублением гипоксии. Это вынуждает сокращать время операции и объем перфузируемой крови до 1-1,5 объемов ОЦК, что значительно ограничивает эффективность ГС при отравлении токсикантами с большим объемом распределения (< 1,0 л/кг).

Разрабатываются конкретные пути преодоления этих недостатков. В частности, сочетанное применение ГС с методами физиогемотерапии (магнитная, ультрафиолетовая) помогает избежать иммунологических и гемодинамических осложнений. Электрохимическое модифицирование поверхности гемосорбентов до потенциалов 0,1-0,2 В относительно хлорсеребряного электрода сравнения увеличивает их адсорбционную способность и позволяет придать им свойства индифферентности относительно форменных элементов крови. Включение в комплекс реанимационных мероприятий при экзотоксическом шоке вспомогательной вено-аретериальной перфузии (объемная скорость до 30 мл/кг/мин) обеспечивает раннюю стабилизацию основных параметров кислородтранспортных систем и позволяет провести эффективную детоксикацию методами гемосорбции или ди­ализа. Таким образом, к настоящему времени принципиально решены основные проблемы, препятствующие дальнейшему широкому использованию ГС для лечения тяжелых форм острых отравлений.

Энтеросорбция

Энтеросорбция (ЭС) относится к так называемым неинвазивным сорбционным методам, так как не предусматривает прямого контакта сорбента с кровью. При этом связывание экзо- и эндогенных токсичных веществ в желудочно-кишечном тракте энтеросорбентами - лечебными препаратами различной структуры, осуществляется путем адсорбции, абсорбции, ионо-обмена и комплексообразования, а физико-химические свойства сорбентов и механизмы их взаимодействия с веществами определяются их структурой и качествами поверхности (Н.А.Беляков, 1995).

Конечным результатом этих процессов является накопление и концентрированно на разделе двух фаз связываемых молекул, лимитированное удельной сорбционной емкостью сорбента и установление динамического равновесия между сорбционным слоем и контактирующим раствором. В случаях изменения условий сорбции возможен обратный выход сорбата в раствор (десорбция). Близкие же по размерам и химической структуре вещества могут вступать в конкурирующие отношения за место связывания, что ослабляет интенсивность поглощения из раствора основного вещества. Существует также положительная корреляция в сорбции некоторых веществ, когда наличие одного из компонентов в растворе ускоряет снижение концентрации другого.

Абсорбция - процесс поглощения сорбата всем объемом сорбента, что имеет место в тех случаях, когда в качестве сорбента выступает жидкость, а процесс взаимодействия с сорбатом является по своей сути растворением вещества. Процесс абсорбции имеет место при проведении желудочного или кишечного лаважа, а также при введении энтеросорбентов в жидкой фазе, где и происходит абсорбция. Клинический эффект достигается, если растворитель не всасывается или после введения жидкость в скором времени выводится из желудочно-кишечного тракта.

Ионообмен - процесс замещения ионов на поверхности сорбента ионами сорбата. По виду ионообмена выделяют аниониты, катиониты и полиам-фолиты. Замещение ионов в той или иной степени возможно во всех энтеросорбентах. но к ионообменным материалам относят лишь те, где этот вид химического взаимодействия является основным (ионообменные смолы). При этом в ряде случаев необходимо избегать избыточного выхода в химус и всасывания электролитов, происходящего при ионообмене в энтеральной среде.

Комплексообразование имеет место при нейтрализации, транспорте и выведении из организма целевых метаболитов за счет формирования устойчивой связи с лигандом молекулы или иона; образующийся комплекс может быть как растворимым, так и нерастворимым в жидкости. Из числа энтеросорбентов к комплексообразователям можно отнести производные поливинилпирролидона, например энтеродез и энтеросорб. Для выполнения энтеросорбции чаще всего используется оральное введение энтеросорбентов, но при необходимости они могут быть введены через зонд, причем для зондового введения более пригодны препараты в виде суспензии или коллоида (энтеродез, энтеросорб, аэросил), так как гранулированные сорбенты могут обтурировать просвет зонда. Оба указанных выше способа введения энтеросорбента необходимы для выполнения так называемой гастроинтенстинальной сорбции. Энтеросорбенты могут также вводиться в прямую кишку (колоносорбция) с помощью клизм, однако эффективность сорбции при таком пути введения сорбента, как правило, уступает пероральному.

Неспецифические сорбенты в каждом отделе желудочно-кишечного тракта осуществляют сорбцию тех или иных компонентов - в зависимости от состава энтеральной среды. Удаление ксенобиотиков, попавших в организм перорально, происходит в желудке или в начальных отделах кишечника, где сохраняется их наиболее высокая концентрация. В двенадцатиперстной кишке начинается сорбция желчных камней, холестерина, ферментов, в тощей - продуктов гидролиза, пищевых аллергенов, в толстой - микробных клеток и других веществ. Однако при массивной бактериальной колонизации и высоких концентрациях в биосредах организма ядов и метаболитов процесс сорбции происходит во всех отделах желудочно-кишечного тракта. В зависимости от конкретных задач должны выбираться оптимальная форма и дозировка сорбентов. Психологически наиболее труден прием больными гранулированных форм сорбентов, а более охотно принимаются хорошо размельченные сорбенты, например, в виде паст, не имеющие вкуса и запаха и не травмирующих слизистые оболочки; последнее присуще углеволокнистым материалам.

Наиболее употребителен 3-4 кратный прием энтеросорбентов (до 30-100 г в сутки, или 0,3-1,5 г/кг массы тела), но в зависимости от характера патологического процесса (например, при острой кишечной инфекции, при острых отравлениях) необходимого эффекта легче достигнуть одной ударной дозой препарата. Во избежание сорбции лекарственных средств, вводимых перорально, промежуток времени от их приема до использования энтеросорбента должен быть не менее 30-40 мин, но все же лекарственную терапию предпочтительней проводить парентерально.

В настоящее время наиболее распространенными видами энтеросорбентов являются следующие: СКН, СКТ-6а, СУМС, энтеродез, полифепан. аэросия. микросорб-П и пр.

Гемодиализ

Другим эффективным методом искусственной детоксикации является гемодиализ (ГД). Диализ - это способ удаления токсикантов (электролитов и неэлектролитов) из крови и других коллоидных растворов, основанный на свойствах некоторых мембран пропускать средне- и низкомолекулярные вещества и задерживать коллоидные частицы и макромолекулы. С физической точки зрения диализ - это свободная диффузия, сочетающаяся с фильтрацией веществ через полупроницаемую мембрану естественного (брюшина, плевра, базальная мембрана клубочков почек и пр.) или искусственного (целлофан, купрофан и пр.) происхождения.

Решающее значение для диализабельности, т.е. способности к диализу вещества, имеют его физико-химические свойства (молекулярная масса, водорастворимость, степень ионизации и связи с белком, концентрации в растворе и пр.). Диализ осуществляется в различных по конструкции аппаратах "искусственная почка" с помощью диализатора - массообменного устройства (плоского, катушечного, капиллярного), обеспечивающего протекание вдоль разных сторон мембран крови и диализирующей жидкости, по своим осмотическим и электролитным характеристикам соответствующей крови. Переход токсичного вещества из крови в диализирующую жидкость происходит в силу разности (градиента) его концентрации по обе стороны мембраны в направлении наименьшей.

Наиболее интенсивному выведению с помощью данного метода подвергаются низкомолекулярные водорастворимые яды. Благодаря незначительному отрицательному влиянию ГД на гемодинамические показатели и форменные элементы крови сеансы ГД можно проводить длительное время (до 6-12 ч и более) с перфузией за 1 сеанс больших объемов крови (до 70 л), что позволяет добиться выведения из организма значительного количества токсичных веществ, обладающих большим объемом распределения. Широкое применение ГД нашел при лечении острых отравлений барбитуратами, хлорированными углеводородами, ФОС, суррогатами алкоголя и другими ядами. При этом клиренс барбитуратов составил для барбитала - 35 мл/мин, нембутала - 15 мл/мин, дихлорэтана - 40 мл/мин, ФОС - от 30 до 90 мл/мин, а метанола - 150 мл/мин. В некоторых случаях, например при отравлениях соединениями тяжелых металлов и мышьяка, метанолом и этиленгликолем. ГД в настоящее время является наиболее эффективным методом искусственной детоксикации организма.

Дальнейшее совершенствование оборудования для ГД. в частности появление капиллярных диализаторов, позволило ему успешно конкурировать с более современными способами детоксикации. Кроме того, за последние годы широкое внедрение получили такие модификации ГД, как изолированная ультрафильтрация (УФ) крови, гемофильтрация (ГФ) и гемодиафильт рация (ГДФ), дающие возможность более эффективно очищать большой объем (до 100 л за сеанс) крови от среднемолекулярных токсикантов и пептидов и одновременно осуществлять быструю коррекцию водно-электрилитного баланса. В последнем случае указанные преимущества фильтрационных методов позволяют отнести их к числу реанимационных мероприятий, например у больных с отравлениями алкоголем и его суррогатами. осложненными токсической гепато- и нефропатией.

Перитонеальный диализ

Более простым фильтрационным методом искусственной детоксикации является перитонеальный диализ (ПД). Использование брюшины в качестве диализирующей мембраны с большой поверхностью (до 2 м 2) делает возможным выведение в процессе ПД более крупных молекул, что значительно расширяет круг токсичных веществ, удаляемых из организма. Кроме того, наличие в бассейне брюшной полости большого количества жировой клетчатки создает условия для эффективного диализа жирорастворимых препаратов, быстро концентрирующихся в жировых депо (например, барбитуратов короткого действия, хлорированных углеводородов), а анатомически обусловленное отведение крови из кишечника в портальную систему печени позволяет благодаря ПД предупреждать поражение печени при отравлениях гепатотоксичными препаратами. Важным моментом является возможность в процессе ПД управлять его интенсивностью, создавая условия («ловушки») для повышения диализируемости ядов с учетом их физико-химических свойств: растворимости в жирах, рН, благоприятного для диссоциации молекулы яд-белок, прочности связи с белком и др. И хотя клиренс ядов при ПД не достигает высоких значений (в пределах 15,8-33,2 мл/мин), возможность его длительного проведения (в течение суток и более) обеспечивает довольно эффективную детоксикацию. Следует к тому же учесть, что низкие цифры АД, лимитирующие использование экстракорпоральных методов детоксикации, для проведения ПД противопоказанием не являются.

При острых отравлениях рекомендуется фракционный метод ПД, когда в брюшную стенку с помощью с помощью нижнесрединной лапоротомии вшивают специальную фистулу, через которую в брюшную полость вводится перфорированный катетер для инфузии специального диализирующего раствора в количестве 2 л с последующим удалением через 30-40 мин экспозиции, что обеспечивает максимальное накопление в нем токсичного вещества.

Магнитная гемотерапия (МГТ)

Попадая в организм, яды вызывают или смерть человека или же отравление. Все действия врача направлены на то, чтобы яды прекратили воздействовать на организм человека. Все это —методы активной детоксикации. Методы детоксикации, делятся на несколько групп. Рассмотрим их.

При отравлении все действия врача направлены на то, чтобы яды прекратили воздействовать на организм человека

Помощь в естественной очистке организма

Есть способы усиления очистки, это тоже методы детоксикации организма. О каждом из них и поговорим.

Чистка желудочно-кишечного тракта

1. Вызывание рвоты. При острых отравлениях часто возникает рвота, и это нормально, т. к. таким образом включаются защитные силы организма. Врач может стимулировать ее, если даст больному рвотные средства или промоет желудок. Если больной выпил прижигающие жидкости, этот способ опасен, т. к. приводит к ожогу пищевода. В таких случаях обязательно используют зонд. Пишут о том, что не стоит промывать желудок, если прошло время после попадания яда в организм, т. к. он успел всосаться. Однако при вскрытиях обнаружили, что часто яд остается в желудке даже на 2-3 сутки после отравления. Часто проводят не одно промывание, а несколько, через каждые 2-3 часа.
2. Слабительное. После того, как человеку промоют желудок, пациентам дают , чтобы токсичные вещества быстрее вышли из организма. Сульфат магния или натрия не так популярны, т. к. действуют не сразу, а через 5–6 часов. Поэтому лучше использовать вазелиновое масло. Часто применяются и клизмы. Однако не всегда эти способы действенны. Тогда единственный доступный способ очистки – кишечный лаваж.

Форсированный диурез

Форсированный диурез относится к методам усиления естественной детоксикации путём стимуляции работы почек

Это тоже один из методов, когда применяются препараты, которые способствуют возрастанию диуреза. Все яды выводят почки. Этот метод был предложен в 1948 году врачом Олссоном и до сих пор с успехом применяется. Для него используют маннитол, трисамин, мочевину и фуросемид. Этот метод еще называют способом промывания крови. Нужно помнить, что в этом случае большая нагрузка ложится на сердце и почки, поэтому при болезнях этих органов он противопоказан. Также этот метод детоксикации не особо эффективен, если пациенту больше 50 лет.

Гипервентиляция

Если человек отравился теми токсинами, которые могут удалить легкие, применяется гипервентиляция легких. Человека подключают к аппарату искусственного дыхания. Он повышает объем дыхания в минуту в 0,5 – 2 раза. Этот способ врачи применяют при отравлении, вызванном угарным газом, сероуглеродами т.д. Метод действенный, но длительное время его использовать нельзя, т. к. тогда нарушается газовый состав крови. Поэтому ее проводят по 15-20 минут и повторяют примерно через каждые 1–2 часа.

Если легкие могут удалить токсины применяется гипервентиляция легких

Регуляция ферментативной активности

Для этого метода повышают количество ферментов печени, используя специальные препараты. Но их действие начинается не сразу, в где-то через 2 суток, а при острых отравлениях нужна срочная помощь.

Гипертермия и гипотермия

О том, что согревание отдельных частей тела полезно для здоровья, знали давно. Однако этот метод для помощи пока разрабатывается. Пиротерапию применяют вместе с остальными способами при острых отравлениях. Гипотермия изучена меньше, хотя иногда используется.

Искусственная детоксикация

Есть и современные методы искусственной детоксикации, которые возможны только в стенах лечебного заведения. Среди них особенно популярны эфферентные методы лечения, т.е. очищение от токсинов при помощи аппаратных устройств.

Разведение крови

Чтобы снизить количество токсинов в крови при острых отравлениях, применяют различные методы детоксикации, среди них и разведение крови. Для этого пациенту прописывают обильное питье, а затем вводят плазмозамещающие и др. растворы. Плазмозамещающие средства помогают при острых отравлениях. Среди них – растворы сухой плазмы и декстран.

Замещение крови

ОЗК – популярный метод детоксикации

ОЗК – также популярный метод детоксикации при острых отравлениях, который применяют еще с 40 годов. Но для него требуется много крови (10-15 л), а также возможен иммунологический конфликт, поэтому он не так популярен, есть более эффективные методы дезинтоксикации.

Детоксикационный плазмаферез

В этом случае заменяется не кровь больного, а ее плазма различными плазмозамещающими растворами или же возвращение своей плазмы человека после того, как ее очистят. Чаще всего выбирают именно последний способ, чтобы организм человека не потерял необходимые ему вещества.

Детоксикационная лимфорея

При серьезных и острых отравлениях из организма человека выводят большое количество лимфы и возмещают ее потерю. Токсичные вещества скапливаются не только в плазме, но и лимфе, там и там их количество примерно одинаково. Однако этот метод не эффективен при отравлении снотворным, т. к. тогда удается удалить не больше 5-7% ядов.

Ранний гемодиализ

Ранний гемодиализ — один из способов неотложной помощи больному

Это способ неотложной помощи больному при острых отравлениях. Человека присоединяют к аппарату «искусственная почка». Противопоказания – давление больного ниже 80-90 мм рт. ст. Чаще всего этот метод применяют при приеме большого количества барбитуратов. За один час можно вывести столько же барбитуратов, сколько организм выводит естественным путем за 25 – 30 часов. Если в первые же сутки после отравления был применен метод раннего гемодиализа, то 70 % больных выздоравливало. Если помощь подоспела позже, то процент не так велик – 25%.

Перитонеальный диализ

Это самый простой способ очищения от токсинов при острых отравлениях. Он основан на особых свойствах брюшины. Диализат располагается в брюшной полости и в него фильтруются токсины. Когда он загрязняется токсинами, раствор заменяется.

Кишечный диализ

В этот раз естественной полупроницаемой мембраной является слизистая оболочка кишечника, а именно тонкой кишки. Самый распространенный – диализ по Амбурже с использованием зонда, который вводят в кишечник. Есть и другие способы искусственной детоксикации: гемосорбция, когда при помощи аппарата моделируется процесс адсорбции ядовитых веществ, и популярный метод энтеросорбации, когда больной выпивает активированный уголь.

Методы антидотной детоксикации

Эти методы детоксикации эффективен только в ранней стадии отравления . Используются только в том случае, если было точно установлено, что послужило причиной отравления.

Методы антидотной детоксикации эффективны только в ранней стадии отравления

1. Химические противоядия. Оказывают влияние на физико-химическое состояние токсинов. Раньше большой популярностью пользовался антидот ТУМ, однако сейчас его называют малоэффективным. Есть и вещества, которые взаимодействуют с токсичным веществом. Их применяют при интоксикации мышьяком или тяжелыми металлами.
2. Фармакологические противоядия. Лечебный эффект происходит из-за фармакологического антагонизма. Они позволяют купировать опасные симптомы, но полностью излечить отравление не могут.
3. Антитоксическая иммунотерапия. Применяется, если человека укусила змея или ядовитое насекомое. Вводится антитоксическая сыворотка. Ее существенный недостаток – помогает только если больной успел обратиться за помощью в первые 3-4 часа.

• может ли привести к интоксикации?
• Как не используя медикаментов

Методы детоксикации организма позволяют моделировать вне или внутри организма некоторые естественные процессы его очищения или являются существенным к ним дополнением, что в случае повреждения выделительных органов и нарушения их детоксикационных функций дает возможность временного ее замещения.

Методы искусственной детоксикации организма

Методы искусственной детоксикации включают разведение и замещение крови, диализ и фильтрацию, сорбцию и другие.

Операция замещения крови - метод искусственной детоксикации

Наибольшее распространение в педиатрической практике получил такой метод детоксикации организма, как кровопускание, известное с незапамятных времен как средство снижения концентрации токсичных веществ в организме, с последующим возмещением потерянного объема донорской кровью - операция замещения крови.

Операция замещения крови реципиента кровью донора показана при острых отравлениях некоторыми химическими веществами, вызывающими токсическое повреждение элементов крови- образование метгемоглобина (анилин, нитраты, нитриты), длительное снижение активности холинэстеразы (фосфорорганические инсектициды), массивный гемолиз (мышьяковистый водород), а также при тяжелых отравлениях лекарственными препаратами (амитриптилин, беллоид, ферроцирон) и растительными ядами (бледной поганкой) и др.

Для замещения крови используется одногруппная резус-совместимая индивидуально подобранная донорская кровь. Положительный эффект может наблюдаться после замещения 25% ОЦК. Оптимальным обычно является замещение одного ОЦК (70-75 мл/кг массы тела).

Для выведения крови у пострадавшего проводят пункцию и катетеризацию одной из центральных вен. Удаляется определенная часть крови (однократная эксфузия не должна превышать 3% ОЦК) и взамен вводится такое же количество донорской крови. Необходимо строгое соответствие количества вводимой и выводимой крови, а скорость замещения должна составлять не более 25-30% ОЦК в час.

При использовании донорской крови, содержащий цитрат натрия, внутривенно вводят 10 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия и 1 мл 10% раствора глюканата кальция на каждые 100 мл перелитой крови. По показаниям назначаются антигистаминные препараты, гормоны, ингаляции кислорода.

После проведения детоксикации организма необходим контроль и коррекция электролитного состава крови, на следующий день - исследование общего анализа крови и общего анализа мочи.

Противопоказанием к применению ОЗК являются выраженные гемодинамические нарушения (шок, отек легких), а также осложненные пороки сердца.

Осложнениями ОЗК являются временная гипотония, посттрансфузионные реакции и умеренная анемия в послеоперационном периоде.

Детоксикационный плазмоферез - метод искусственной детоксикации

Метод обменного плазмофереза проводится с целью удаления токсичных веществ, находящихся в плазме крови. Различные методики плазмофереза включают в себя получение плазмы крови больного и ее замещение плазмозамещающими растворами (сухая плазма, альбумин; полиглюкин, гемодез и т.д.) или возвращение в организм больного полученной плазмы после ее очищения различными способами искусственной детоксикации (диализ, фильтрация, сорбция).

К достоинствам обменного плазмофереза следует отнести его доступность и гораздо меньшую опасность иммунологических конфликтов, чем при ОЗК.

Показанием к использованию метода служат явления эндотоксикоза при острой печеночно-почечной недостаточности токсической этиологии, развивающиеся в соматогенной фазе отравлений. В токсикогенной фазе острых отравлений эффективность данного метода уступает другим способам искусственной детоксикации.

Детоксикационная лимфорея - метод детоксикации организма

Одним из новых способов искусственной детоксикации является возможность удаления из организма значительного количества лимфы с последующим возмещением потери внеклеточной жидкости. Лимфу удаляют, катетеризируя грудной лимфатический проток (лимфодренаж). Потери лимфы возмещают соответствующим количеством плазмозамещающих растворов.

Операция раннего гемодиализа - метод искусственной детоксикации

Гемодиализ с использованием аппарата "искусственная почка" является эффективным методом лечения отравлений диализирующимися веществами (барбитураты, салицилаты, метиловый спирт, тяжелые металлы и пр.) при его применении в раннем периоде интоксикации с целью ускоренного выведения токсичных веществ из организма.

Гемодиализ при отравлениях солями металлов и мышьяком в 1 сутки после отравления нужно проводить в сочетании со специфической терапией (внутривенное капельное введение во время диализа 5 % раствора унитиола), что дает возможность предупредить развитие острой почечной недостаточности.

Гемодиализ (гемофильтрация, гемодиафильтрация) широко применяют при лечении острой почечной недостаточности, возникшей под действием нефротоксических ядов (антифриз, дихлорэтан, мышьяк, сулема, четыреххлористый углерод).

Противопоказанием к применению гемодиализа является сердечно-сосудистая недостаточность (коллапс, токсический шок).

Перитониальный диализ - метод искусственной детоксикации

Перитониальный диализ используют для ускоренного выведения токсичных веществ, обладающих способностью депонироваться в жировых тканях или прочно связываться с белками плазмы, например - дихлорэтан, четыреххлористый углерод, барбитураты короткого действия и др. Выполнение операции перитониального диализа возможно в условиях любого хирургического стационара.

Перитониальный диализ при острых отравлениях проводят после вшивания в брюшную стенку специальной фистулы прерывистым методом. Через фистулу в брюшную полость вводят диализирующую жидкость. Количество жидкости, требующейся для осуществления однократного промывания брюшной полости, зависит от возраста ребенка.

Особенность этого метода заключается в возможности его применения даже при явлениях острой сердечно-сосудистой недостаточности, чем он выгодно отличается от других способов ускоренного выведения яда из организма.

Противопоказанием к перитонеальному диализу является выраженный спаечный процесс в брюшной полости и поздние сроки беременности.

Детоксикационная гемосорбция - метод искусственной детоксикации

Это метод экстракорпоральной искусственной детоксикации заключается в адсорбции чужеродных веществ крови на поверхности твердой фазы.

Операцию гемосорбции проводят с помощью детоксикатора - передвижного аппаратас перфузионным насосом и набором колонок с объемом заполнения от 50 до 350 см3. В настоящее время основными моделями отечественных аппаратов для гемосорбции являются аппарат УЭГ-1 с колонками, содержащими гемосорбент марки СКН; аппарат УАГ-01, снабженный двумя моторами для перфузии и стеклянными колонками; портативный аппарат АГСП-01, приспособленный для работы в условиях скорой помощи на догоспитальном этапе.

Подключение аппарата к кровеносной системе больного производят через артериовенозный шунт или вено-венозным доступом. Эффективность операции оценивают по динамике клинического состояния больного и данным лабораторно- токсикологического исследования.

Общий лечебный эффект операции гемосорбции как метода искусственной детоксикации организма при острых отравлениях складывается из трех основных факторов:

• этиоспецифического, связанного с удалением из крови токсичного вещества;
• патогеноспецифического, заключающегося в извлечении из крови токсичных эндогенных веществ (мочевины, креатинина, билирубина, а также "средних молекул");
• неспецифического, направленного на улучшение реологических свойств крови и микроциркуляции.

Показаниями к операции гемосорбции являются тяжелые отравления медикаментами психотропной группы (барбитураты, бензодиазепины, фенотиазины, амитриптилин), фосфорорганические соединения, алкоголь и его суррогаты (метиловый спирт, этиленгликоль, дихлорэтан), алкалоиды (хинин, пахикарпин, сердечные гликозиды).

Таблица. Специфическая (антидотная) терапия острых отравлений

Основными противопоказаниями к операции являются стойкое падение артериального давления, особенно при снижении общего периферического сопротивления, стойкое нарушение гомеостаза с явлениями фибринолиза, тромбоцитопении и анемии.

Осложнения операции обычно связаны с нарушением методики подготовки сорбента и проведения гемоперфузии, недостаточной предоперационной подготовкой больного.

Физиогемотерапия - метод искусственной детоксикации

Термин "физиогемотерапия" объединяет все применяемые в клинической практике методы воздействия на систему крови физических факторов - лучевых, электромагнитных и т.д.

Наиболее доступным и хорошо изученным является метод ультрафиолетовой гемотерапии. Кроме него выраженным лечебным эффектом обладает лазерная гемотерапия и электромагнитная гемотерапия.

Антидотная детоксикация - метод искусственной детоксикации

Подробное изучение процессов токсикокинетики химических веществ в организме, путей их биохимических превращений и реализации токсического действия позволило в настоящее время более реально оценить возможности антидотной терапии и определить ее значение в различные периоды острых отравлений химической этиологии.

Антидотная терапия сохраняет свою эффективность только в ранней токсикогенной фазе острых отравлений, длительность которой различна и зависит от токсико-кинетических особенностей вещества. Антидотная терапия отличается высокой специфичностью и поэтому может быть использована только при условии достоверного клинико-лабораторного диагноза данного вида острой интоксикации. В противном случае, при ошибочном введении антидота в большой дозе, может появиться его токсическое влияние на организм.

Эффективность антидотной терапии значительно снижена в терминальной стадии острых отравлений при развитии тяжелых нарушений системы кровообращения и газообмена.

Специфическую терапию при острых отравлениях необходимо проводить в следующих основных направлениях:

Воздействие на физико-химическое состояние яда в желудочно-кишечном тракте. Например, использование хлористого натрия при отравлении азотнокислым серебром, энтеросорбция.

Специфическое химическое взаимодействие с токсичным веществом в гуморальной среде организма. Например, использование тиоловых и комплексообразующих веществ (унитиол, ЭДТА) для образования растворимых соединений (хелатов) с металлами и ускоренного выведения их с мочой.

Выгодное изменение метаболизма токсичных веществ в организме. Например, применение этилового алкоголя при отравлении метиловым спиртом и этиленгликолем, что позволяет задержать образование в печени опасных метаболитов ("летальный синтез").

Выгодное изменение биохимических реакций, в которые вступают вещества в организме. Например, применение реактиваторов холинэстеразы (дипироксим) при отравлении фосфорорганическими соединениями.

Использование фармакологического антагонизма, например, между атропином и эзерином.

Методы естественной детоксикации организма

Представленные ниже методы реализуются на практике с помощью различных средств и способов стимуляции естественных механизмов детоксикации при условии сохранения их функции. Многие из них давно применяются в клинической практике (очищение кишечника, форсированный диурез), другие только начинают приобретать известность (регуляция ферментативной активности).

Очищение желудочно-кишечного тракта - естественный метод детоксикации

При отравлении токсичными веществами, принятыми внутрь, обязательным и экстренным мероприятием является очищение желудка.

В зарубежной литературе ведутся дискуссии о предпочтительности использования рвотных средств - ипекакуаны или апоморфина. В нашей стране эти вещества не применяются в связи с очевидной опасностью аспирационных осложнений. Кроме того, апоморфин угнетает дыхательный центр у маленьких детей. Поэтому среди методов очищения желудочно-кишечного тракта наиболее популярным является зондовое промывание желудка.

Промывание желудка считается целесообразным, если у ребенка имеются клинические проявления отравления, свойственные токсикогенной фазе. Чаще всего родители обращаются за помощью в первые часы с момента приема веществ, поэтому данная манипуляция проводится в ранние сроки интоксикации.

Абсолютных противопоказаний для зондового промывания желудка нет.

Детей младшего возраста перед промыванием желудка необходимо пеленать. У больных находящихся в коматозном состоянии процедура проводится после предварительной интубации трахеи.

Для промывания желудка используют питьевую воду комнатной температуры (18-20Со). Объем жидкости для одномоментного введения в и для полного промывания желудка у детей разного возраста представлен в таблице.

Техника промывания желудка

Предпочтительно оральное введение зонда из-за возможности использовать зонд большего диаметра. Сначала необходимо провести туалет полости рта, при повышенном глоточном рефлексе показано введение атропина, а при бессознательном состоянии необходима предварительная интубация трахеи. Недопустимо грубое введение зонда сопротивляющемуся этой процедуре больному, возбужденному действием яда или окружающей обстановкой. Зонд должен быть смазан вазелиновым маслом или глицерином. Предварительно между зубами оставляют роторасширитель или шпатель, обернутый салфеткой. Врач должен убедиться в том, что зонд находится в желудке. Далее жидкость (питьевую воду) вводят в воронку, которую затем наклоняют ниже уровня желудка, так чтобы жидкость вытекала согласно закону о сообщающихся сосудах.

Таблица. Количество воды, используемое при промывании желудка у детей

Если зонд забивается пищей, его удаляют, очищают и повторяют данную процедуру.

Новорожденным и детям первых 3-4 месяцев промывание желудка осуществляют через катетер, проведенный через нос.

Промывные воды сохраняют в чистой посуде в холодильнике, т.к. они могут понадобиться для химического анализа с целью выяснения характера отравления или для судебно-химической экспертизы.

При отравлении прижигающими жидкостями зондовое промывание желудка является обязательным в первые часы после приема яда. Наличие следов свежей крови в рвотных массах не служит противопоказанием для данной процедуры. Нейтрализация в желудке кислоты раствором щелочи (и наоборот) неэффективна, т.к. может ухудшить состояние ребенка вследствие значительного расширения желудка образовавшимся углекислым газом.

При отравлении кристаллами КMnО4 для очищения слизистой губ, ротовой полости, языка от коричнево-черного налета используют 1% р-р аскорбиновой кислоты.

При отравлении бензином, керосином и другими нефтепродуктами перед промыванием в желудок необходимо ввести 20-50 мл вазелинового масла.

У детей находящихся в бессознательном состоянии (отравления снотворными препаратами, фосфорорганическими инсектицидами и т.п.), промывание желудка проводят повторно 2-3 раза в первые сутки, так как при резком замедлении резорбции в желудочно-кишечном тракте может депонироваться значительное количество не всосавшегося токсичного вещества.

При неквалифицированном проведении промывания желудка возможно развитие целого ряда осложнений, особенно у больных в коматозном состоянии со сниженными защитными рефлексами.

Наиболее опасными из них являются аспирация промывной жидкости; травмы слизистой оболочки глотки, пищевода и желудка, осложненные кровотечением и аспирацией крови. При использовании неоправданно большого количества жидкости для промывания желудка возникает гипергидратация, которая может стать причиной отека мозга и легких.

Среди энтеросорбентов наиболее популярны порошковые формы: карболен, СКТ- 6 АВЧ, СКН, КАУ, лигнин, микросорб, применяемые в разовой дозе из расчета 1 г/кг массы тела детям до 5 лет (весом до 20 кг) и 0,5-1,0 г/кг старше 5 лет (весом более 20 кг).

В качестве слабительного средства можно назначить сернокислый натрий в дозе 0,5 г/кг, но в последние годы эффективность использования солевых слабительных подвергается сомнению, так как они действуют недостаточно быстро (через 5-6 часов после введения). Поэтому более оправдано применение вазелинового масла (3 мл /кг).

Наряду со слабительными средствами в клинической практике используются и другие способы усиления перистальтики кишечника, в частности очистительные клизмы и фармакологическая стимуляция.

Если отравление произошло через кожные покровы, ребенок должен быть освобожден от одежды, кожу необходимо тщательно промыть проточной водой (теплым раствором мыльной воды). Вначале обрабатывают загрязненные участки, а в дальнейшем и всю поверхность тела.

При отравлении через конъюнктиву глаза промывают легкой струей теплой воды, используя 20-грамовый шприц. По окончании процедуры в конъюнктивальный мешок вводится 1% раствор новокаина или 0,5% раствор дикаина с адреналином (1:1000).

При ингаляционных отравлениях следует, прежде всего, вынести пострадавшего из зоны пораженной атмосферы, уложить, обеспечить проходимость дыхательных путей, освободить от стесняющей одежды, назначить ингаляцию кислорода. Лечение проводят в зависимости от вида, вызвавшего отравления вещества. Персонал, работающий в зоне пораженной атмосферы должен иметь средства защиты (изолирующий противогаз).

При поступлении токсичных веществ в прямую кишку, ее промывают с помощью очистительной клизмы.

При укусах змей, а также подкожном или внутримышечном введении токсических доз лекарственных веществ местно используют холод на 6-8 часов. Показаны также введение в место инъекции 0.1 - 0,3 мл 0,1% р-ра адреналина и циркулярная новокаиновая блокада конечности выше места попадания токсинов. Наложение жгута на укушенную конечность противопоказано.

Метод форсированного диуреза - естественный метод детоксикации

Метод форсированного диуреза используется для удаления токсичных веществ из кровеносного русла. Он основан на применении препаратов, способствующих резкому возрастанию диуреза, и является наиболее распространенным методом консервативного лечения отравлений, когда выведение токсичных веществ осуществляется преимущественно почками.

В зависимости от тяжести состояния форсированный диурез проводится с помощью пероральной или внутривенной водной нагрузки.

При отравлении легкой степени (или при подозрении на отравление) пероральная водная нагрузка у детей проводится из расчета 5-6 мл/кг в час. При отравлении средней степени количество жидкости увеличивают до 7,5 мл/кг в час. Водная нагрузка проводится в течение токсикогенной стадии отравления. Для ее осуществления используют растворы глюкозы (5-10%), электролитов, а также питьевая вода, чай, соки, минеральные воды. Если ребенок (младшего возраста) отказывается от приема жидкости, водную нагрузку проводят через зонд. Для этого в желудок вводят тонкий зонд, закрепляют его лейкопластырем и небольшими порциями (по 30-50 мл) вводят необходимое количество жидкости.

Если больной поступил в тяжелом состоянии, форсированный диурез проводят с помощью внутривенных инфузий со скоростью 8-10 мл/кг в час. Используют гемодилютанты кратковременного действия -0,9% изотонический раствор натрия хлорида, р-р Рингера, а также другие растворы электролитов или глюкозы. Помимо этого назначают кровезаменители (реополиглюкин, гемодез 10 мл/кг в сутки), и по показаниям белковые препараты - альбумин, плазму - 10 мл/кг в сутки.

Если нагрузка жидкостью дает достаточного увеличения диуреза, то назначают диуретики (лазикс- 1-3 мг/кг; маннитол - 1-2 г сухого вещества на 1 кг массы тела).

После лечения методом форсированного диуреза необходим контроль содержания калия, натрия, кальция в крови и величины гематокрита с последующей коррекцией обнаруженных нарушений.

При лечении острых отравлений барбитуратами, салицилатами и другими химическими препаратами, растворы которых имеют кислую реакцию, а также при отравлении гемолитическими ядами, показано ощелачивание крови в сочетании с водной нагрузкой. С этой целью внутривенно вводят 4% раствор гидрокарбоната натрия (или другие ощелачивающие растворы) для поддержания постоянной щелочной реакции мочи (рН 8).

Осложнения метода форсированного диуреза (гипергидратация, гипокалиемия, гипохлоремия) - связаны только с нарушением техники уго проведения. Метод противопоказан при интоксикациях, осложненных острой и хронической сердечно-сосудистой недостаточностью (стойкий коллапс), а также при нарушении функции почек (олигурия, азотемия, повышение содержания креатинина крови).

Регуляция ферментативной активности

Естественная детоксикация у детей не возможна без биотрансформации токсичных веществ из важных путей организма. При этом возможно повышение активности индукции ферментов, главным образом в микросомах печени, ответственных за метаболизм токсичных соединений, или снижение активности этих ферментов, т.е. ингибиция, влекущее за собой замедление метаболизма.

Индукторы могут применяться при отравлении веществами, ближайшие метаболиты которых отличаются значительно меньшей токсичностью, чем основное вещество.

Ингибиторы можно использовать при отравлении такими соединениями, биотрансформация которых протекает по типу "летального синтеза", т.е. с образованием более токсичных метаболитов.

Клиническое применение индукторов ферментативной активности показано при отравлениях (передозировке) стероидными гормонами, антикоагулянтами кумаринового ряда, анальгетиками типа антипирина, сульфаниламидами, противоопухолевыми препаратами (цитостатиками), витамином D, а также некоторыми из группы карбаминовой кислоты и фосфорорганическими соединениями.

В настоящее время известно более двухсот веществ, способных влиять на цитохром Р-450. Наиболее изученными индукторами являются барбитураты (фенобарбитал), зиксорин, димедрол, супрастин, алкоголь. Дозы применяемых в клинике индукторов ферментативной активности составляют: зиксорин - 50 - 100 мг на 1 кг массы тела - 4 раза в день, для фенобарбитал - 4 мг/кг 4 раза в день внутрь. Недостатком фенобарбитала является присущий ему снотворный эффект.

В качестве ингибиторов ферментов предложены левомицетин, тетурам, циметидин. Однако их клиническая эффективность ограничена, так как ингибирующее дествие развивается на 3-4 сутки, когда токсикогенная фаза большинства отравлений уже на исходе. Имеются рекомендации по применению больших доз левомицетина при отравлении дихлорэтаном и бледной поганкой.

Гипербарическая оксигенация - естественный метод детоксикации

Метод гипербарической оксигенации (ГБО) нашел широкое применение комплексной терапии острых экзогенных отравлений, поскольку при этой патологии встречаются все основные типы и формы гипоксии.

Клиническая эффективность ГБО наиболее ярко проявляется при раннем его применении для стимуляции процесса биотрансформации карбоксигемоглобина при отравлении угарным газом, мет- и сульфгемоглобина - при отравлении нитритами, нитратами и их производными. Одновременно происходит повышение насыщения кислородом плазмы крови и стимуляция его тканевого метаболизма.

Относительным противопоказанием к использованию ГБО при этих отравлениях является крайняя тяжесть состояния больного, связанная с развитием декомпенсированной формы экзотоксического шока, требующего проведения реанимационных мероприятий для коррекции основных показателей гемодинамики.

Детоксикация - это процесс обезвреживания яда и ускорения ее вывода из организма.

Механизмы детоксикации делятся на следующие группы:

Усиление естественных путей детоксикации (промывание желудка, очищение кишечника, форсированный диурез, лечебная гипервентиляция, фармакологическая регуляция активности ферментов детоксикации).

Методы искусственной детоксикации (гемодиализ, гемосорбция, плазмосорбция, пери тонеальний диализ, замещение крови, плазмаферез).

Детоксикация путем применения антидотов: специфическая (антидотная) терапия.

1. Усиление естественных путей детоксикации

Очищение желудочно-кишечного тракта. Возникновение рвоты при некоторых видах отравления следует рассматривать как защитную реакцию организма, направленную на вывод токсичного вещества. Этот процесс может быть усилен путем раздражения задней стенки глотки и корня языка, нажатием на надчревную участок, а также с помощью рвотных средств (например, раствор апоморфина гидрохлорида). Прежде чем вызвать рвоту, следует выпить несколько стаканов бледно-розового раствора перманганата калия.

В случаях отравления прижигающими веществами спонтанное или искусственно вызванное рвота является нежелательным, поскольку повторное прохождение кислоты или щелочи через пищевод может углубить ожог. Кроме того, возможны аспирация прижигающего вещества и тяжелый ожог дыхательных путей.

Этих осложнений можно предотвратить при применении зондового метода промывание желудка. Значительно преувеличена опасность введения зонда в случае отруенняприпикаючимы жидкостями. При тяжелых отравлениях хлорированные углеводороды и ФОС противопоказаний для промывания желудка зондовым методом практически не существует.

При отравлениях веществами наркотического типа действия промывание желудка нужно проводить через каждые 4-6 ч., Поскольку в таких случаях возможно повторное поступления ядовитых веществ в желудок из кишечника вследствие регургитации химуса и желчи, содержащих токсины.

В коматозном состоянии пострадавшего желудок следует промывать после интубации трахеи, что полностью предотвращает аспирации рвотных масс.

Кроме механического удаления ядов из желудка, применяют различные средства связывания и обезвреживания их. Для этого используют уголь активированный с водой в виде кашицы (1-2 столовые ложки внутрь после промывания желудка). Уголь хорошо адсорбирует алкалоиды, гликозиды, а также различные синтетические органические соединения, соли тяжелых металлов.

Замедлить абсорбирования токсичных веществ можно назначению обволакивающих средств (слизь, желе, кисель), вяжущих (танин), которые особенно эффективны в случаях отравления прижигающими и раздражающими веществами (кислоты, щелочи, соли тяжелых металлов). При отравлении щелочами применяют низкие концентрации слабых кислот (1% раствор кислоты уксусной или лимонной), кислотами - назначают щелочные растворы (раствор натрия магния оксида). Большинство клиницистов считают последнее нецелесообразным, поскольку слабые кислоты и щелочные вещества являются дополнительными раздражающими средствами.

Применение слабительных средств для уменьшения абсорбции и ускорения прохождения токсичных веществ в пищеварительном канале не имеет самостоятельного значения в комплексной детоксикационной терапии. Причиной этого недостаточно быстрый эффект действия солевых слабительных (через 5-6 ч) и свойство ускорять растворения и абсорбирования жирорастворимых ядов в случае применения масляных слабительных. Поэтому в таких случаях целесообразнее применять очистительную клизму , а также проводить стимуляцию кишечника с помощью введения 10-15 мл 4% раствора калия хлорида, 40 % раствора глюкозы и 2 мл (10 ЕД) окситоцина (противопоказано при беременности).

Детоксикационный эффект очистительной клизмы ограниченный по времени: токсичное вещество должно поступить в толстую кишку, поэтому в первые часы после отравления клизма не дает желаемого результата. Кроме того, при отравлении наркотическими препаратами в связи со значительным снижением моторики кишечника слабительные средства не дают желаемого результата. Более благоприятное применение в качестве слабительного вазелинового масла (100-150 мл), не всасывается в кишечнике и активно связывает жирорастворимые токсичные вещества, например, дихлорэтан.

В случаях подкожного или внутримышечного попадания токсичных веществ следует применять холод в течение 6-8 часов. Показано также для уменьшения воздействия токсических веществ на организм проведения новокаиновой блокады вокруг места поступления вещества. В случае попадания токсичного вещества на кожу, нужно обмыть кожу водой, а при ингаляционных отравлениях относится прежде всего вынести пострадавшего из зоны поражения.

Удаление токсических веществ из крови. Для этого применяют метод форсированного диуреза , который является показанным и эффективным в случаях интоксикации различными химическими соединениями, которые выводятся преимущественно почками. Форсированный диурез как метод детоксикации основана на применении осмотических диуретиков (мочевина, маннитол) или салуретиков (фуросемид, этакриновая кислота), которые способствуют резкому повышению диуреза, и является главным способом консервативного лечения больных с ин интоксикации в стационаре.

Метод форсированного диуреза достаточно универсальным средством ускорения выведения из организма различных токсических веществ, выделяемых из организма с мочой. Однако эффективность диуретической терапии снижается вследствие прочной связи многих химических веществ с белками и липидами крови.

Форсированный диурез является весьма эффективным методом детоксикации при отравлениях барбитуратами, морфином, хинином, пахикарпином, ФОС, салицилатами, солями тяжелых металлов и т. Форсированный диурез предусматривает предварительное водную нагрузку, введение диуретика и заместительную терапию растворами электролитов.

Кроме того, при острых отравлениях барбитуратами и салицилатами показано вместе с водной нагрузкой (1000 мл изотонического раствора натрия хлорида) повышать щелочные резервы крови путем внутривенного капельного введения 500- 1500 мл в сутки 4 % раствора натрия гидрокарбоната с одновременным контролем кислотно-основного состояния.

Высокая скорость и большой объем форсированного диуреза, который достигает 10-20 л мочи в сутки, имеют потенциальную опасность быстрого "вымывание" из организма электролитов плазмы (Na +, K +).

Форсированный диурез противопоказан в случаях интоксикаций, осложненных острой и хронической недостаточностью кровообращения, а также пониженной функциональной способности почек (олигурия, азотемия).

Для повышения естественных процессов детоксикации организма применяют лечебную гипервентиляцию . Применение аппарата искусственной вентиляции легких позволяет значительно повышать минутный объем дыхания. Это имеет особое значение, когда токсические вещества удаляются из организма через легкие (например, сероводород, хлорированные углеводы, угарный газ). Однако длительная гипервентиляция невозможна в связи с нарушением газового состава крови и кислотно-основного равновесия. Гипервентиляцию следует проводить по 15-20 мин повторно через 1-2 ч в течение всей ток сикогеннои стадии отравления. Однако применение гипервентиляции лимитируется тем, что со временем развивается нарушение газового состава крови (гипокапния, дыхательный алкалоз).