Дифференциальный диагноз. Дифференциальная диагностика пневмонии Дифференциальный диагноз пневмонии и рака легкого

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Классификация пневмоний, причины, лечение

1. Классификация

2. Этиология (причины)

3. Крупозная (долевая пневмония)

4. Очаговая (бронхопневмония)

5. Диагностика пневмонии

6. Дифференциальная диагностика

7. Осложнения

8. Лечение неосложненной пневмонии

1. Классификация пневмоний

Пневмония - острое инфекционно-воспалительное заболевание, с очаговым поражением респираторных отделов легких, внутриальвеолярной экссудацией, выраженной лихорадочной реакцией и интоксикацией.

1. Внебольничная пневмония. Развивается в «домашних» условиях и является наиболее распространенной формой пневмонии. Возбудителями её чаще являются - пневмококки, стрептококки, гемофильная палочка и другие грамположительные микроорганизмы.

2. Внутрибольничная пневмония (синонимы: госпитальная, нозокомиальная). Развивается во время пребывания больного в стационаре по поводу другого заболевания, но не ранее чем через 48-72 часа после госпитализации или через 48 часов после выписки из стационара.

3. Аспирационная пневмония возникает у больных с нарушением сознания (инсульт, приступ эклампсии, черепно-мозговая травма), а также при аспирации пищи, рвотных масс, инородных тел, при нарушении кашлевого рефлекса.

4. Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция).

По клинико-морфологическому течению пневмонии:

1. Долевая (крупозная) пневмония характеризуется поражением целой доли (реже сегмента) легкого с вовлечением в воспалительный процесс плевры;

1. острое начало с выраженными клиническими проявлениями

2. фибринозный характер экссудата

3. поражение альвеолярной ткани и респираторных бронхиол с сохранением проходимости дыхательных путей

4. стадийность в развитии воспаления

2. Очаговая пневмония (бронхопневмония) характеризуется поражением дольки или сегмента легкого;

1. постепенное начало и менее выраженные клинические проявления;

2. серозный или слизисто-гнойный характер экссудата;

3. нарушение проходимости дыхательных путей;

4. нет стадийности в развитии воспаления.

Степень тяжести пневмонии определяется по выраженности клинических проявлений, и согласно этому различают:

1. Легкую степень тяжести

Температура тела до 38°С, частота дыхательных движений (ЧДД) до 25 в минуту, частота сердечных сокращений (ЧСС) до 90 в минуту, слабо выраженная интоксикация и цианоз, осложнений и декомпенсации сопутствующих заболеваний нет.

2. Среднюю степень тяжести

Температура тела - 38-39°С, ЧДД 25-30 в минуту, ЧСС 90-100 в минуту, тенденция к артериальной гипотензии, умеренно выраженная интоксикация и цианоз, наличие осложнений (плеврит), декомпенсация сопутствующих заболеваний невыраженная.

3. Тяжелую степень тяжести

Температура тела выше 39°С, ЧДД > 30 в минуту, ЧСС> 100 в минуту, резко выраженная интоксикация и цианоз, АД сист. <90 мм рт. ст, АД диаст. <60 мм рт.ст., наличие осложнений (эмпиема, инфекционно-токсический шок, токсический отек легких и др.), выраженная декомпенсация сопутствующих заболеваний.

2. Этиология (причины пневмонии)

Этиология пневмонии связана с типичной микрофлорой, колонизирующей верхние отделы дыхательных путей, но лишь некоторые из них, обладающие повышенной вирулентностью, способны при попадании в нижние отделы дыхательных путей вызывать воспалительную реакцию.

Типичные бактериальные возбудители:

· пневмококки Streptococcus pneumoniae

· гемофильная палочка Haemophilus influenzae.

Редкие бактериальные возбудители

· золотистый стафилококк Staphylococcus aureus;

· клебсиелла и кишечная палочка Klebsiella pneumoniae, Escherichiacoli и другие представители семейства Enterobacteriaceae;

· синегнойная палочка Pseudomonas aeruginosa.

Атипичные бактериальные возбудители:

· микоплазма Mycoplasma pneumoniae;

· хламидия Chlamydia pneumoniae;

· легионелла Legionella pneumophila.

Таким образом, этиология пневмонии связана с микрофлорой верхних дыхательных путей, состав которой зависит от окружающей среды, в которой находится человек, его возраста и общего состояния здоровья. Предрасполагающими факторами к заболеванию пневмонией являются детский, пожилой и старческий возраст, фоновые бронхолегочные заболевания (бронхит, бронхиальная астма, ХОБЛ и др.), патология ЛОР-органов, перенесенные ранее пневмонии, курение и др. К способствующим факторам заболевания пневмонией относятся воздействие холода, травмы грудной клетки, наркоз, алкогольная интоксикация, наркомания, хирургические операции и др.

Патогенез

Выделяют четыре патогенетических механизма, обуславливающих развитие пневмонии:

1. Аспирация содержимого ротоглотки - основной путь инфицирования респираторных отделов легких, а значит, и основной патогенетический механизм развития пневмоний.

2. Ингаляция микробного аэрозоля

3. Гематогенное распространение возбудителя из внелегочного очага инфекции (эндокардит трехстворчатого клапана, септическийэндокардит вен таза)

4. Прямое распространение возбудителя из соседних пораженныхорганов (абсцесс печени, медиастинит) или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки

Симптомы внебольничной пневмонии

Клинические проявления внебольничной пневмонии зависят от этиологии процесса, возраста больного, тяжести заболевания, наличия сопутствующей патологии. Наиболее значимыми возбудителями пневмонии являются:

· Пневмококковая пневмония

Самым частым возбудителем внебольничных пневмоний для всех возрастных групп является пневмококк (30-50% случаев заболевания). Проявляется пневмококковая пневмония обычно в двух классических вариантах: долевая (крупозная) пневмония и очаговая (бронхопневмония).

Заболевание, как правило, начинается остро с лихорадки, озноба, кашля со скудной мокротой, часто с выраженной плевральной болью. Кашель сначала малопродуктивный, однако, вскоре появляется типичная «ржавая» мокрота, иногда с примесью крови.

При физикальном обследовании отмечается притупление легочного звука, бронхиальное дыхание, крепитация, влажные мелкопузырчатые хрипы, шум трения плевры.

Из осложнений наиболее часто встречаются парапневмонические плевриты, острая дыхательная и сосудистая недостаточность.

· Стрептококковая пневмония

Возбудителем является в-гемолитический стрептококк, и заболевание часто развивается после перенесенной вирусной инфекции (корь, грипп и др.), имеет тяжелое течение и нередко осложняется сепсисом. Характеризуется высокой лихорадкой с большими суточными колебаниями, повторными ознобами и потами, колющей болью в боку на стороне поражения, в мокроте появляются прожилки крови. В лихорадочном периоде нередко отмечаются полиартралгии.

Типичными осложнениями этой пневмонии являются экссудативный плеврит (70% больных) и абсцедирование. Летальность достигает 54%.

· Стафилококковая пневмония

Вызывается золотистым стафилококком, часто связана с эпидемией гриппа А и В и другими респираторными вирусными инфекциями.

Для этого возбудителя характерно перибронхиальное поражение с развитием одиночного или множественных абсцессов легкого.

Заболевание начинается остро, протекает с выраженными явлениями интоксикации, лихорадкой, повторными ознобами, одышкой, кашлем с гнойной мокротой. Пневмония обычно многоочаговая, развитие новых очагов, как правило, сопровождается очередным подъемом температуры и ознобом. При субплевральной локализации абсцесса он может дренироваться в плевральную полость с образованием пиопневмоторакса.

· Вирусная пневмония

Чаще вызывается вирусами гриппа А и В, парагриппа, аденовирусы. Пневмония отличается патогенетическими особенностями - воспалительный процесс начинается с выраженного отека слизистой оболочки бронхов, перибронхиального пространства и альвеол, а также осложняется развитием тромбозов, некрозов и кровотечения. Заболевание начинается с лихорадки, озноба, миалгий, конъюнктивита, саднения в горле и сухого кашля. При развитии пневмонии к обычным признакам гриппа присоединяются одышка, отделение гнойно-геморрагической мокроты. Часто развивается спутанность сознания вплоть до делирия. Первично вирусная пневмония с 3-5-го дня от начала заболевания становится вирусно-бактериальной. При аускультации в легких характерно чередование очагов жесткого или ослабленного дыхания, сухих хрипов с очагами крепитации, влажных хрипов.

Также наблюдаются:

Пневмония, вызванная гемофильной папочкой

Пневмония, вызванная клебсиелллой (Фридлендеровская пневмония)

Микоплазменная пневмония

Геморрагическая пневмония.

Физикальные методы диагностики

Подозрение на пневмонию должно возникать, при наличии у больного лихорадки в сочетании с жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боль в грудной клетке. В то же время, возможно атипичное начало пневмонии, когда больной жалуется на немотивированную слабость, утомляемость, сильное потоотделение по ночам. У пожилых больных, при сопутствующей патологии, у наркоманов, на фоне алкогольной интоксикации внелегочные симптомы (сонливость, спутанность сознания, беспокойство, нарушение цикла сна и бодрствования, ухудшение аппетита, тошнота, рвота, признаки декомпенсации хронических заболеваний внутренних органов) нередко преобладают над бронхолегочными.

3. К рупозная (д олевая пневмония )

Симптомы

Информация, полученная при физикальном обследовании пациента, зависит от степени тяжести болезни, распространенности очага воспаления, возраста, сопутствующих заболеваний и, прежде всего, от морфологической стадии развития долевой пневмонии.

Стадия прилива (1-2 сутки) характеризуется резким ознобом, высокой температурой тела (39-40°С), одышкой, нарастающими симптомами интоксикации, болью в грудной клетке, связанной с дыханием, появление сухого, мучительного кашля. При осмотре - больной лежит на спине или больном боку, прижимая руками участок грудной клетки, где наиболее выражена боль. Такое положение несколько уменьшает экскурсию грудной клетки и боль. Кожные покровы горячие, на щеках лихорадочный румянец, акроцианоз, покраснение склер глаз, больше на стороне поражения. Если долевое воспаление легкого сопровождается вирусной инфекцией, то на губах, крыльях носа и мочках ушей отмечаются герпетические высыпания. При тяжелом течении пневмонии отмечается цианоз губ, кончика носа, мочек ушей, что связано с нарастанием дыхательной недостаточности и нарушением гемодинамики.

Отмечается отставание больной стороны грудной клетки в акте дыхания, хотя симметричность грудной клетки ещё сохраняется. При пальпации - определяется локальная болезненность грудной клетки, связанная с воспалением париетальной плевры, небольшое усиление голосового дрожания и бронхофонии на стороне поражения за счет уплотнения легочной ткани. При перкуссии - отмечается притупление (укорочение) перкуторного звука с тимпаническим оттенком.

При аускультации - в проекции пораженной доли легкого выслушивается ослабленное везикулярное дыхание и крепитация. В начальной стадии долевой пневмонии альвеолы только частично сохраняют свою воздушность, внутреннюю поверхность их стенок и бронхиол выстилает вязкий фибринозный (воспалительный) экссудат, а сами стенки отечны и ригидны. В течение большей части вдоха альвеолы и бронхиолы, находятся в спавшемся состоянии, чем и объясняется ослабление везикулярного дыхания. Для расправления слипшихся стенок альвеол требуется более высокий градиент давления в плевральной полости и верхних дыхательных путях, чем в норме и это достигается только к концу вдоха. В этот период стенки альвеол, содержащих экссудат, разлипаются, и возникает специфический звук - начальная крепитация (crepitatioindux). По звучанию она напоминает влажные мелкопузырчатые хрипы, но отличается тем, что возникает только на высоте глубокого вдоха и не изменяется при покашливании.

Стадия опеченения (5-10 сутки - разгар болезни) характеризуется сохранением высокой лихорадки, симптомов интоксикации, появлением кашля с отделением «ржавой» и слизисто-гнойной мокроты, нарастанием признаков дыхательной, а иногда и сердечно-сосудистой недостаточности. При осмотре - в течение нескольких дней от начала заболевания может сохраняться вынужденное положение больного на больном боку, связанное с вовлечением в воспалительный процесс плевры, а также гиперемия лица и покраснение склер на стороне поражения. При тяжелой степени пневмонии усиливается цианоз, за счет нарастания вентиляционной дыхательной недостаточности. Дыхание частое (25-30 и более в 1 мин.) и поверхностное. При вовлечении в процесс двух и более долей легкого - тахипноэ, одышка инспираторного типа (затруднен выдох), участие в акте дыхания вспомогательных мышц, раздувание крыльев носа и т.п. Отчетливо отмечается отставание в акте дыхания больной половины грудной клетки. Голосовое дрожание и бронхофония усилены на стороне поражения. При перкуссии - выраженное притупление перкуторного звука над областью поражения. При аускультации - ослабленное везикулярное дыхание сменяется жестким, бронхиальным, крепитация не выслушивается. В течение нескольких дней над пораженным участком выслушивается шум трения плевры.

Стадия разрешения (с 10-х суток) при не осложнённом течении пневмонии характеризуется снижением температуры тела, уменьшением симптомов общей интоксикации, кашля, дыхательной недостаточности. При перкуссии - притупление перкуторного звука с тимпаническим оттенком, которое постепенно заменяется ясным легочным звуком. При аускультации - ослабленное везикулярное дыхание и в конце вдоха, когда происходит «разлипание» альвеол и бронхиол, выслушивается конечная крепитация (crepitatioredux). По мере удаления из альвеол экссудата и исчезновения отечности их стенок, восстанавливается эластичность и воздушность легочной ткани, над легкими выслушивается везикулярное дыхание, крепитация исчезает.

4. Очаговая (бронхопневмония)

Симптомы

Имеет менее острое и растянутое во времени начало. Часто возникает как осложнение перенесенного ОРВИ, острого или обострения хронического бронхита. В течение нескольких дней больной отмечает повышение температуры тела до 37,5-38,5°С, насморк, недомогание, слабость, кашель с отделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты. На этом фоне трудно диагностировать бронхопневмонию, но отсутствие эффекта от лечения, нарастание интоксикации, появление одышки, тахикардии говорит в пользу очаговой пневмонии. Постепенно у больного усиливается кашель и отделение слизисто-гнойной или гнойной мокроты, нарастает слабость, головная боль, снижается аппетит, температура тела повышается до 38-39°С. При осмотре - определяется гиперемия щек, цианоз губ, кожные покровы влажные. Иногда отмечается бледность кожи, что объясняется выраженной интоксикацией и рефлекторным повышением тонуса периферических сосудов. Грудная клетка на стороне поражения лишь незначительно отстает в акте дыхания. При перкуссии - над очагом поражения отмечается притупление перкуторного звука, но при небольшом очаге воспаления или глубоком его расположении перкуссия легких не информативна. При аускультации - над областью поражения выслушивается выраженное ослабление везикулярного дыхания, обусловленное нарушением бронхиальной проходимости и наличием в очаге воспаления множества микроателектазов. Самым достоверным аускультативным признаком очаговой пневмонии является выслушивание звучных влажных мелкопузырчатых хрипов над областью поражения на протяжении всего вдоха. Эти хрипы обусловлены наличием воспалительного экссудата в воздухоносных путях. При вовлечении в воспалительный процесс плевры выслушивается шум трения плевры.

Таким образом, наиболее существенными клиническими признаками, позволяющими отличить очаговую бронхопневмонию от долевой (крупозной) пневмонии, являются:

· Постепенное начало заболевания, развивающегося, как правило, на фоне ОРВИ или обострения хронического бронхита.

· Кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты.

· Отсутствие острой плевральной боли в грудной клетке.

· Отсутствие бронхиального дыхания.

· Наличие влажных звучных мелкопузырчатых хрипов.

5. Диагностика пневмонии

Основывается на жалобах пациента, данных анамнеза и физикальных методов исследования.

В общем анализе крови выявляется лейкоцитоз, биохимия крови может определить повышение печеночных ферментов, креатинина, мочевины, изменения электролитного состава. Микроскопическое исследование мокроты и серология крови позволяют верифицировать возбудителя пневмонии.

Инструментальные методы: рентгенологическое исследование легких в двух проекциях. Оценивают наличие инфильтрации, плевральный выпот, полости деструкции, характер затемнения: очаговое, сливное, сегментарное, долевое или тотальное.

6. Дифференциальная диагностика пневмонии

этиология патогенез диагностика пневмония

Основными нозологиями, требующие проведения дифференциальной диагностики с пневмонией, являются следующие:

· Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ)

· Межреберная невралгия

· Туберкулез легких

· Острые заболевания органов брюшной полости

· Острый инфаркт миокарда

· Острые респираторные вирусные инфекции

Отсутствие при пневмонии сезонности (что более характерно для ОРВИ), наличие лихорадки, превосходящей таковую при ОРВИ, результаты физикального исследования, полученные при внимательном проведении перкуссии и аускультации - укорочение перкуторного звука, фокусы крепитации и/или влажные мелкопузырчатые хрипы.

· Межреберная невралгия

Ошибочный диагноз «межреберная невралгия» относится к числу наиболее частых причин гиподиагностики пневмонии. Для правильной диагностики пневмонии важно учитывать особенности болевого синдрома: если при пневмонии боль, как правило, связана с дыханием и кашлем, то при межреберной невралгии она усиливается при поворотах туловища, движениях руками. При пальпации грудной клетки выявляются зоны кожной гипералгезии.

· Туберкулез легких

Для верификации диагноза туберкулеза необходимо, прежде всего, использовать общеизвестные методы диагностики, такие как, анамнестические данные (наличие в анамнезе у пациента туберкулеза любой локализации, сведения о перенесенных заболеваниях, как экссудативный плеврит, длительный субфебрилитет неясного генеза, необъяснимое недомогание, обильное потоотделение ночью, похудание, длительный кашель с кровохарканьем). Диагностическую ценность имеют такие физикальные данные, как локализация патологических перкуторных звуков и аускультативных данных в верхних отделах легких.

Ведущая роль в диагностике туберкулеза принадлежит рентгенологическим методам исследования, в т.ч. КТ, МРТ, микробиологическим исследованиям.

· Рак легкого, метастазы в легкие

Большое значение в диагностике рака легкого имеют анамнестические данные (курение, работа с канцерогенными веществами, такими как, тяжелые металлы, химические красители, радиоактивные вещества и др.). В клинической картине рака легкого отмечается упорный кашель, изменение тембра голоса, появление крови в мокроте, похудание, отсутствие аппетита, слабость, боль в грудной клетке. Окончательная верификация диагноза возможна на основании исследовании мокроты на атипические клетки, плеврального экссудата, проведении томографии и/или КТ легких, диагностической бронхоскопии с биопсией слизистой оболочки бронхов.

· Застойная сердечная недостаточность

У больных с левожелудочковой недостаточностью, которая является осложнением ИБС, артериальной гипертонии, порока сердца, кардиомиопатии, приступы удушья, как правило, возникают в ночное время. Больные просыпаются от мучительного надсадного кашля и ощущения удушья. При этом выслушиваются двусторонние влажные хрипы, преимущественно над нижними отделами легких. Дифференцировать происхождение хрипов позволяет простая методика: больному предлагают лечь на бок и через 2-3 минуты повторяют аускультацию. Если при этом количество хрипов уменьшается над вышележащими отделами легких и, напротив, возрастает над нижележащими, то с большей степенью вероятности указанные хрипы обусловлены застойной сердечной недостаточностью. При острой легочной патологии, отмечаются ЭКГ - признаки: P-pulmonale (перегрузка правого предсердия); блокада правой ножки пучка Гисса; высокие зубцы R в правых грудных отведениях. Острые заболевания органов брюшной полости. При локализации пневмонии в нижних отделах легких болевой синдром нередко распространяется на верхние отделы живота. Выраженность боли в животе, иногда сочетающаяся с другими желудочно-кишечными расстройствами (тошнота, рвота, диспепсия), часто служат причиной ошибочной диагностики у больных с пневмонией, острых заболеваний органов брюшной полости (холецистит, перфоративная язва, острый панкреатит, нарушение моторики кишечника). В таких случаях диагностике пневмонии помогает отсутствие у больных напряжения брюшных мышц и симптомов раздражения брюшины.

· Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК)

Симптомы угнетения ЦНС - сонливость, заторможенность, спутанность сознания, вплоть до сопора, развившиеся при тяжелой пневмонии, могут послужить причиной ошибочной диагностики ОНМК и госпитализации больных в неврологическое отделение. Вместе с тем, при осмотре таких больных, как правило, отсутствуют характерные для ОНМК симптомы - парезы, параличи, патологические рефлексы, не нарушена реакция зрачков.

· Острый инфаркт миокарда

При левосторонней локализации пневмонии, особенно у больных с вовлечением в воспалительный процесс плевры, возможно развитие выраженного болевого синдрома, что может приводить к ошибочному диагнозу «Острый инфаркт миокарда». Для дифференциации плевральной боли важно оценить ее связь с дыханием: плевральная боль усиливается на вдохе. Для уменьшения боли пациенты часто принимают вынужденное положение на боку, на стороне поражения, что уменьшает глубину дыхания. Кроме того, коронарный генез боли, как правило, подтверждается характерными изменениями на электрокардиограмме.

· Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)

Острое начало заболевания, наблюдающееся в частности, при пневмококковой пневмонии, характерно и для тромбоэмболии в системе легочной артерии (ТЭЛА): одышка, удушье, цианоз, плевральная боль, тахикардия и артериальная гипотензия вплоть до коллапса. Однако наряду с выраженной одышкой и цианозом при ТЭЛА наблюдаются набухание и пульсация шейных вен, границы сердца смещаются кнаружи от правого края грудины, нередко появляется пульсация в подложечной области, акцент и раздвоение II тона над лёгочной артерией, ритм галопа. Появляются симптомы правожелудочковой недостаточности - увеличивается печень, пальпация её становится болезненной. На ЭКГ - признаки перегрузки: правого предсердия: Р - pulmonale в отведениях II, III, AVF; правого желудочка: признак Мак Джина- Уайта или синдром SI- QIII.

7. Осложнения пневмонии

Диагностическая и лечебная тактика ведения больных с внебольничной пневмонией определяется наличием или отсутствием осложнений. К числу часто встречающихся осложнений относятся:

· Острая дыхательная недостаточность

· Плеврит

· Бронхообструктивный синдром

· Острая сосудистая недостаточность (коллапс)

· Острый респираторный дистресс-синдром (некардиогенный отек легких)

· Инфекционно-токсический шок

Острая дыхательная недостаточность (ОДН)

Это одно из главных проявлений тяжести пневмонии и может развиваться с первых часов от начала заболевания у 60-85% больных с тяжелой пневмонией, причем более чем у половины из них возникает необходимость в проведении искусственной вентиляции легких. Тяжелое течение пневмонии сопровождается развитием преимущественно паренхиматозной (гипоксемической) формы дыхательной недостаточности. Клиническая картина ОДН характеризуется быстрым нарастанием симптоматики и вовлечением в патологический процесс жизненно важных органов - ЦНС, сердца, почек, желудочно-кишечного тракта, печени и самих легких. К числу первых клинических признаков относится одышка, при этом учащенное дыхание (тахипноэ) сопровождается нарастающим ощущением дыхательного дискомфорта (диспноэ). По мере нарастания ОДН заметно выраженное напряжение дыхательной мускулатуры, что чревато её утомлением и развитием гиперкапнии. Нарастание артериальной гипоксемии сопровождается развитием диффузного цианоза, отражающего быстрое увеличение содержания несатурированного гемоглобина в крови. В тяжелых случаях, при значениях SaO2<90%, цианоз приобретает сероватый оттенок. Кожа при этом становится холодной, часто покрывается липким потом. При тяжелой дыхательной недостаточности важно оценить динамику выраженности цианоза под влиянием оксигенотерапии - отсутствие изменений свидетельствует о паренхиматозном характере ОДН, в основе которой лежат выраженные вентиляционно-перфузионные расстройства. Отрицательная реакция на ингаляцию кислорода указывает на необходимость перевода больного, на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). ОДН на начальных стадиях сопровождается тахикардией, отражающей компенсаторную интенсификацию кровообращения. С развитием декомпенсации и дыхательного ацидоза нередко развивается брадикардия - весьма неблагоприятный признак, сопровождающийся высоким риском летального исхода. При тяжелой дыхательной недостаточности нарастает гипоксия ЦНС. Больные становятся беспокойными, возбужденными, а по мере прогрессирования ОДН развивается угнетение сознания и кома.

Лечение. Необходимо обеспечить нормальный газообмен в легких с достижением Sa02 выше 90%, а РаО2>70-75 мм рт.ст. и нормализацию сердечного выброса и гемодинамики. Для улучшения оксигенации проводится ингаляция кислорода, а при недостаточной эффективности оксигенотерапии показана респираторная поддержка в режиме ИВЛ. С целью нормализации гемодинамики проводится инфузионная терапия с добавлением глюкокортикоидных гормонов и вазопрессорных аминов (дофамин).

Плеврит

Плеврит - одно из частых осложнений внебольничной пневмонии и более 40% пневмоний сопровождается плевральным выпотом, причем при массивном накоплении жидкости, он приобретает ведущее значение в клинике заболевания. Начало заболевания характеризуется появлением острой интенсивной боли в грудной клетке, связанной с дыханием. Одышка нередко приобретает характер удушья. На первых этапах накопления жидкости может отмечаться приступообразный сухой («плевральный») кашель. При осмотре - ограничение дыхательных движений, межреберные промежутки более широкие, отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания. При перкуссии - над зоной выпота перкуторный звук укорочен, причем верхняя граница притупления имеет характерный вид дугообразной кривой (линия Дамуазо), ослабление голосового дрожания. При аускультации - ослабленное везикулярное дыхание. При значительном количестве жидкости в нижних отделах плевральной полости дыхательные шумы не проводятся, а в верхних (в зоне коллабирования легкого) дыхание иногда приобретает бронхиальный характер. При перкуссии можно выявить признаки смещения средостения в противоположную сторону, что подтверждается изменением границ сердечной тупости.

Лечение. Для купирования плевральной боли и воспаления показаны нестероидные противовоспалительные препараты, в частности, лорноксикам.

Бронхообструктивный синдром

Этот синдром характерен для больных внебольничной пневмонией, развившейся на фоне хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).

Основные симптомы бронхообструктивного синдрома:

· Кашель - постоянный или усиливающийся периодически, как правило, продуктивный;

· Одышка, выраженность которой зависит, от тяжести воспаления легких и выраженности обструкции бронхов.

При аускультации - над всей поверхностью легких выслушиваются сухие свистящие хрипы на фоне удлиненного выдоха. Влажные хрипы, как правило, ограничены зоной воспалительной инфильтрации. Выраженность бронхиальной обструкции выявляется при оценке выдоха, который оказывается гораздо продолжительнее вдоха, а также с помощью экспираторных проб. Исследование функции внешнего дыхания, в частности, несложная методика пикфлоуметрии, позволяет определить степень выраженности обструктивных нарушений вентиляции.

Лечение. Эффективным препаратом для устранения бронхообструктивного синдрома, у больных с пневмонией относится комбинированный препарат беродуал. Беродуал можно использовать как в виде дозированных аэрозолей, так и в виде растворов черезнебулайзер - в дозе 1-2 мл (20-40 капель) в разведении натрия хлорида 0,9% - 3 мл. Больные, у которых в патогенезе бронхообструктивного синдрома преобладает отек слизистой бронхов, что особенно характерно для ХОБЛ, хороший результат достигается комбинированной терапией через небулайзер: 20-25 капель беродуала в сочетании с кортикостероидом будесонидом (пульмикортом) в стартовой дозе 0,25-0, 5мг. При отсутствии или недостаточной эффективности ингаляционных препаратов, возможно использование теофиллинов, в частности, внутривенное введение 5-10 мл 2,4% раствора эуфиллина медленно, а также внутривенные уколыпреднизолона 60-120 мг. Все отмеченные мероприятия по устранению обструкции бронхов целесообразно оценивать по динамическому контролю результатов пикфлоуметрии. Проведение оксигенотерапии положительно отражается на функции легких и гемодинамике малого круга кровообращения (снижается повышенное давление в легочной артерии), однако у больных с ХОБЛ нужна осторожность, т.к. ингаляция высоких концентраций кислорода во вдыхаемом воздухе чревата развитием гиперкапнической комы и остановки дыхания. У таких больных рекомендуемая концентрация кислорода во вдыхаемом воздухе - 28-30%. Результат оксигенотерапии оценивается пульсоксиметрией. Необходимо добиваться повышения Sa02 более 92%.

Острая сосудистая недостаточность (коллапс)

Больные жалуются на сильную головную боль, общую слабость, головокружение, усиливающиеся при изменении положения тела. В положении лёжа обычно определяется снижение систолического АД до уровня менее 90 мм рт. ст. или снижение привычного для больного систолического АД более чем на 40 мм рт. ст., а диастолического АД менее 60 мм рт. ст. При попытке сесть или встать у таких больных могут возникать тяжелые обмороки. Сосудистая недостаточность при пневмонии обусловлена дилатацией периферических сосудов и снижением ОЦК вследствие перехода жидкости из сосудистого русла во внеклеточное пространство. Неотложная помощь при артериальной гипотензии начинается с придания больному положения с опущенным головным и приподнятым ножным концом. При тяжелой пневмонии и артериальной гипотензии (АД <90/60 мм рт.ст.) необходимо восполнение потери жидкости: у больных с лихорадкой при повышении температуры тела на 1°С количество жидкости в организме уменьшается на 500 мл /сутки.

Лечение. Струйное внутривенное капельное введение 0,9% раствора натрия хлорида 400 мл или 5% раствора глюкозы 400 мл. До нормализации артериального давления не следует назначать жаропонижающие препараты, так как это может привести к усугублению артериальной гипотензии. При сохраняющейся артериальной гипотензии - но только после восполнения ОЦК, показано применение вазопрессорных аминов до достижения систолического АД до 90 - 100 мм рт. ст.: 200 мг дофамина развести в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы и вводить внутривенно капельно по 5-10 мкг/кг в минуту. Капельную инфузию нельзя прекращать резко, необходимо постепенное снижение скорости введения. Для устранения повышенной проницаемости эндотелия сосудов применяют глюкокортикоидные гормоны - преднизолон в начальной дозе 60-90 мг (до 300 мг) внутривенно струйно.

Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС, некардиогенный отек легких)

ОРДС чаще всего развивается в течение первых 1-3 дней ох начала пневмонии. В острой экссудативной фазе ОРДС больного беспокоит мучительная одышка, сухой кашель, чувство дискомфорта в грудной клетке, сердцебиение. Через некоторое время одышка усиливается и переходит в удушье. Если экссудат проникает в альвеолы (альвеолярный отек легких), удушье усиливается, появляется кашель с отделением пенистой мокроты, иногда розоватого цвета. При осмотре - больной возбужден, занимает вынужденное полусидячее положение (ортопноэ). Появляется и быстро нарастает диффузный, серый цианоз, обусловленный прогрессирующим нарушением оксигенации в легких. Кожные покровы влажные, температура тела повышена. Дыхание, независимо от генеза ОРДС, учащенное, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура, например, втяжение во время вдоха межреберных промежутков и надключичных ямок, раздувание крыльев носа. При перкуссии - отмечается небольшое укорочение перкуторного звука в задне-нижних отделах грудной клетки. При аускультации - там же на фоне ослабленного дыхания симметрично с обеих сторон выслушивается крепитация, а в дальнейшем большое количество влажных мелко - и среднепузырчатых хрипов, которые распространяются на всю поверхность грудной клетки. В отличие от аускультативных проявлений пневмонии, хрипы при ОРДС выслушиваются диффузно на симметричных участках легких с обеих сторон. В тяжелых случаях альвеолярного отека легких появляется шумное дыхание и крупнопузырчатые, влажные хрипы, слышимые на расстоянии (клокочущее дыхание). Тоны сердца глухие, ЧСС 110-120 в 1 мин. Артериальное давление снижено, пульс учащенный, может быть аритмичным, малого наполнения. В терминальной стадии острого респираторного дистресс-синдрома могут появиться признаки полиорганной недостаточности, обусловленной воздействием на внутренние органы системного воспаления, и нарушаются функции почек, печени, головного мозга. Отек легких, развивающийся при пневмонии, относится к числу некардиогенных отеков легких. При этом транскапиллярная фильтрация возрастает не за счет повышения гидростатического давления, а преимущественно за счет повышенной сосудистой проницаемости. Накопившаяся жидкость и белок в интерстициальной ткани поступают в альвеолы, что приводит к нарастающему ухудшению диффузии кислорода и углекислого газа. В результате у больных развиваются признаки острого респираторного дистресс-синдрома. Основными клиническими проявлениями отека легких при пневмонии являются кашель и одышка. В отличие от кардиогенного отека легких одышка у больных с ОРДС перерастает в ощущение удушья.

При аускультации над всей поверхностью легких выслушиваются влажные хрипы, резко падает сатурация кислорода (Sa02 < 90%), нарастает артериальная гипотензия. Интенсивная терапия направлена на нормализацию повышенной проницаемости альвеоло-капиллярной мембраны и улучшение газообмена. Для устранения высокой проницаемости стенки капилляров легких и блокирования мембраноповреждающих факторов воспаления (интерлейкины, фактор некроза опухоли и др.) применяют глюкокортикоидные гормоны - преднизолон внутривенно болюсно 90-120 мг (до 300 мг) или метилпреднизолон из расчета 0,5-1 мг/кг (суточная доза 10-20 мг/кг массы тела).

Важным элементом патогенетической терапии ОРДС является адекватная оксигенотерапия, которую начинают с ингаляции 100% увлажненного кислорода через носовой катетер 6-10 л/мин. При отсутствии эффекта и нарастании гипоксемии необходимо перевести больного на искусственную вентиляцию легких. В настоящее время считается нецелесообразным увеличение доставки кислорода к тканям у больных с острым респираторным дистресс-синдромом с помощью инотропных аминов (дофамин). Исключение составляют случаи, где имеются признаки сердечной недостаточности, и снижение сердечного выброса связано не с развитием гиповолемии, а с падением сократительной способности сердечной мышцы.

Инфекционно-токсический шок

Число больных тяжелой пневмонией, осложненных инфекционно-токсическим шоком, может достигать 10%. Чаще всего инфекционно-токсический шок вызывается грамотрицательной флорой, при этом летальность достигает 90%. Развивается так называемый «холодный» или «бледный» шок, в основе которого лежит высокая проницаемость сосудистой стенки, и массивный выход жидкой части крови в интерстициальное пространство с резким снижением ОЦК. Вторым компонентом «холодного» шока является распространенный периферический спазм сосудов. Клинически такой вид шока характеризуется крайне тяжелым состоянием с нарушением сознания, бледностью кожных покровов, нитевидным пульсом и снижением АД ниже критических значений. У одной трети больных шок является результатом воздействия на организм грамположительной флоры, летальность при этом 50-60%. У таких больных развивается так называемый «теплый шок» с периферической вазодилатацией, депонированием крови и снижением венозного возврата к сердцу. Клинически этот вариант шока также проявляется артериальной гипотензией, однако, при этом кожа теплая, сухая, цианотичная. Таким образом, в результате воздействия возбудителей пневмонии на сосудистую систему развивается гиповолемический шок, характеризующийся снижением ОЦК, сердечного выброса, ЦВД (давления в правом предсердии) и давления наполнения левого желудочка. В тяжелых случаях, если токсическое воздействие микроорганизмов продолжается, гипоксия органов и тканей, усугубляемая дыхательной недостаточностью и гипоксемией, приводит к развитию фатальных нарушений микроциркуляции, метаболическому ацидозу, ДВС-синдрому и резкому нарушению сосудистой проницаемости и функции периферических органов.

При осмотре - резкая бледность кожных покровов и видимых слизистых, акроцианоз, кожа влажная и холодная. При обследовании больных выявляются характерные признаки шока:

Тахипноэ;

Нарастающая гипоксемия (Sa02 < 90%);

Тахикардия >120 ударов в минуту, нитевидный пульс;

Снижение систолического АД до 90 мм рт. ст. и ниже;

Значительное уменьшение пульсового АД (до 15-20 мм рт.ст.);

Глухость тонов сердца;

Олигурия.

В тяжелых случаях возможно развитие сопора и даже комы. Холодная, влажная, бледная кожа приобретает землисто-серый оттенок, что является показателем выраженного нарушения периферического кровообращения. Температура тела снижается ниже 36°С, нарастает одышка, ЧДД увеличивается до 30-35 в 1 мин. Пульс нитевидный, частый, иногда аритмичный. Тоны сердца глухие. Систолическое АД не выше 60-50 мм рт. ст. или не определяется совсем.Интенсивная терапия - это проведение комплекса неотложных мероприятий, алгоритм которых зависит от вида и тяжести шока. Прежде всего, важно своевременно начать антибактериальную терапию, используя при этом препараты с наиболее широким спектром действия - цефтриаксон 1,0 гр. внутривенно в разведении 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Из-за высокой частоты гипоксемической дыхательной недостаточности больным с инфекционно-токсическим шоком обычно необходима респираторная поддержка - неинвазивная ИВЛ с оксигенотерапией, а при развитии тахипноэ (ЧДД выше 30/мин.) следует планировать интубацию трахеи и ИВЛ. С целью блокирования системной воспалительной реакции применяют глюкокортикоидные гормоны - преднизолон из расчета 2-5 мг/кг массы тела внутривенно струйно. Инфузионная терапия предполагает внутривенное введение солевых растворов, таких как хлосоль, ацесоль, трисоль 400 мл внутривенно капельно с дофамином 200 мг под контролем АД. Свободнорадикальное окисление липидов и белков, выраженное при инфекционно-токсическом шоке, требует усиления антиоксидант-ной защиты. С этой целью рекомендуется введение аскорбиновой кислоты из расчета 0,3 мл 5% раствора на 10 кг массы тела внутривенно.

8. Лечение неосложненной пневмонии

Неосложненная внебольничная пневмония может лечиться амбулаторно, под контролем врачей поликлиники. Однако в последние годы, пациентов с любыми формами пневмонии стараются госпитализировать в стационар.

Необходим постельный режим в первые дни заболевания, диетотерапия - легкоусваиваемая, с достаточным количеством витаминов и свободной жидкости, ограничением углеводов. Жаропонижающие средства назначают при значительном повышении температуры, нарушающей общее состояние больного. При температуре тела до 38° у пациентов без тяжелой сопутствующей патологии, назначение антипиретиков не оправдано. При сопутствующем бронхите - назначение отхаркивающих, бронхолитических средств. Дыхательная гимнастика.

Этиотропная терапия заключается в проведении антибактериальной терапии. Назначаются амоксиклав или антибиотики из групп макролидов и цефалоспоринов. Продолжительность лечения обычно составляет 10-14 дней.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Пневмония - острое инфекционно-воспалительное заболевание преимущественно бактериальной этиологии. Социально-медицинская значимость пневмоний. Классификация пневмоний. Возбудители внебольничных пневмоний. Основные рентгенологические проявления пневмонии.

реферат , добавлен 21.12.2008


Пневмония - острое инфекционно-воспалительное заболевание лёгочной паренхимы; классификация, рентгено-морфологические признаки форм; этиология, причины. Клиническая картина болезни, патогенез, лечение: антибиотикотерапия, ЛФК, постуральный дренаж.

реферат , добавлен 04.01.2012


Аденовирусная инфекция - острое респираторное заболевание с лихорадкой, умеренной интоксикацией, поражением слизистых оболочек. История открытия аденовирусов, их таксономия и классификация. Пути заражения, патогенез, диагностика и лечение заболевания.

презентация , добавлен 02.05.2013


Пневмония - острое инфекционное легочное заболевание: классификация, этиология и патогенез. Клинические проявления пневмонии, осложнения. Физикальное и инструментальное обследования. Критерии для госпитализации пациента, антибактериальная терапия.

презентация , добавлен 23.10.2015


Клиническая характеристика пневмонии как острого воспаления легких с инфекционным поражением альвеолярного аппарата. Патогенез и этиология микрофлоры при пневмонии. Изучение классификации пневмоний и описание их основных симптомов. Лечение заболевания.

презентация , добавлен 05.10.2014


Понятие и классификация пневмоний. Патогенез развития и этиология заболевания. Клиника, симптомы, физикальные, инструментальные методы исследования. Основные осложнения пневмонии. Продолжительность антибактериальной терапии госпитальной пневмонии у детей.

презентация , добавлен 10.01.2017


Строение дыхательной системы человека. Смертность от внебольничных пневмоний, от нозокомиальных пневмоний. Клиническая классификация. Клиническая картина долевой, очаговой пневмоний. Инструментальные методы диагностики. Общее для всех атипичных пневмоний.

презентация , добавлен 12.11.2015


Определение пневмонии как острого инфекционного заболевания, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением. Распространенность пневмонии, ее классификация. Сегментарное строение легких, причины возникновения пневмонии.

презентация , добавлен 07.08.2013


Корь - острое инфекционное вирусное заболевание с высокой контагиозностью: характер, причины, распространение. Этиология, патогенез и клиническая картина типичной кори; осложнения. Дифференциальная диагностика, лечение и профилактика; вакцинация детей.

презентация , добавлен 14.12.2012


Пневмонии как группа инфекционных заболеваний, основным морфологическим субстратом которых является воспалительный экссудат в респираторных отделах легких. Типы пневмоний и их отличительные признаки, клинические симптомы и рентгенологическая картина.

При постановке диагноза у пациентов с заболеваниями дыхательной системы часто возникают ошибки. У 30-40% пациентов с воспалением лёгких, обратившихся в поликлинику, при первичном осмотре болезнь не всегда распознаётся. Дифференциальная диагностика пневмонии решает эти вопросы и помогает избежать врачебной ошибки при назначении лечения.

Принципы дифференциальной диагностики

Основная причина, по которой невозможно поставить общий диагноз, это позднее обращение пациента за профессиональной медицинской помощью. Такие симптомы, как кашель и повышенная температура тела человек пытается лечить самостоятельно, по рекомендациям знакомых или провизора в аптеке. Запущенность патологического процесса снижает вероятность точного первичного диагноза.

По данным исследований и заключений патологоанатомов, пневмония остаётся нераспознанной у 5% пациентов, находящихся на стационарном лечении.

При диагностике пневмонии перед терапевтом стоят такие задачи:

• отграничение воспаления от других заболеваний органов дыхания;
• дифференциация пневмонии от других заболеваний, внелёгочных патологий, которые проявляются со стороны лёгкого;
• определения вида, этиологии и патогенеза самой пневмонии, возбудителей, вызвавших её, выбор правильного этиотропного лечения (направленного на причину).

Если ограничен или недоступен микробиологический метод исследования, диагностическую ценность приобретает ориентировочное выявление возбудителя инфекции. Учитывают анамнестические и клинические данные.

При постановке диагноза оценивают общий фон, на котором развивается воспаление лёгких: проявилось у здорового человека, или как осложнение туберкулёза, рака, сахарного диабета, иммунодефицита, в процессе лечения гормонами или цитостатиками (химиотерапия).

Анамнез включает такую информацию:

• контакт с больным человеком – предполагают микоплазменную, вирусную пневмонию, туберкулёз;
• контакт с животными – подозревают Q-лихорадку (коксиеллёз), орнитоз;
• неинфекционное воспаление – дифференцируют с раком лёгких (первичным, метатстатическим), аллергией на лекарственные препараты, саркоидозом, коллагенозом, тромбоэмболией лёгочной артерии.

Результаты клинического анализа крови помогают определить степень иммунной реакции в ответ на пневмонию. Если возбудитель клебсиелла – в 75% фиксируется лейкоцитоз. По числу лейкоцитов также дифференцируют классическую пневмонию (пневмококковую), при которой всегда есть лейкоцитоз. Если заболевание вызвано вирусами или микоплазмой, этот показатель не повышен.

Высокие лейкоциты, 30×10 9 /л и более, или низкие – менее 4×10 9 /л являются опасным признаком, при котором значительно возрастает риск неблагоприятного исхода болезни.

Чаще всего ошибочно принимают за пневмонию атипичный отёк или инфаркт лёгких. Чтобы исключить погрешность в диагностике, тщательно проводят физикальный осмотр, собирают анамнез, внимательно интерпретируют результаты лабораторных исследований крови, мочи, мокроты.

Реже пневмонию приходится дифференцировать с опухолями, аллергическим альвеолитом, лёгочной эозинофилией.

Заболевания, которые на разных этапах своего прогрессирования схожи с пневмонией:

• лёгочная эмболия;
• застойная сердечная недостаточность;
• аллергический пневмонит;
• эозинофильная пневмония;
• синдром Леффлера – умеренный сухой кашель, мигрирующая инфильтрация лёгких, аллергические проявления;
• системная красная волчанка;
• синдром Гудпасчера – аутоиммунное заболевание, образование аутоантител к мембранам лёгочных альвеол;
• поражение паренхимы при длительном медикаментозном лечении.

Схожую клиническую картину могут приобретать болезни внутренних органов, которые расположены ниже диафрагмы (в брюшной полости) – панкреатит, прободная язва, абсцесс печени.

Отличительные особенности заболевания

При диагностике воспаления лёгких учитывают основные проявления.

Признаки типичной (бактериальной) пневмонии

• фарингит в продромальном периоде (время между моментом заражения и проявления главных симптомов заболевания);
• внезапное начало;
• интоксикация организма разной степени тяжести, зависит от площади воспаления;
• озноб, лихорадка 39°C и более;
• головокружения, головные боли;
• нарушение сознания;
• продуктивный кашель с отхождением обильной мокроты (серозной, «ржавой», гнойной);
• плевральные боли в груди;
• иногда герпес.

Дыхание учащается до 30 актов в минуту, сердечные сокращения ─120 ударов в минуту.

При физикальном обследовании: аускультации, перкуссии без затруднений обнаруживаются признаки инфильтрации лёгких, экссудативного (выпотного) плеврита. Рентгеновские снимки подтверждают диагноз. По результатам лабораторного исследования – лейкоцитоз, большое содержание белых клеток крови в мокроте с внутриклеточными включениями. Бактериологический посев крови положительный в 10-40% случаев. Положительный терапевтический эффект от пенициллинов.

Симптомы нетипичной пневмонии (вирусной, микоплазменной, легионеллёзной):

• признаки ОРВИ;
• общее недомогание;
• головные, мышечные боли;
• начало болезни постепенное;
• температура тела умеренная, до 38°C;
• интоксикация тяжёлая;
• сухой, продолжительный кашель со скудной мокротой слизистого характера;
• спутанность сознания;
• редко боли в грудной клетке, герпес.

Физикальные данные часто скудные, зависят от площади поражения паренхимы. Хрипы сухие диффузные или влажные. Учащение дыхания и сердечных сокращений нетипично. По результатам анализа крови – незначительный или умеренный лейкоцитоз, иногда лейкопения. В мокроте единичные клетки эпителия. Положительный лечебный эффект от макролидов (кроме вирусной пневмонии).

Туберкулёз

В отличие от пневмонии, туберкулёз развивается постепенно, медленно. Острое начало может быть при воспалительном инфильтрате, который локализуется в области междолевой борозды и охватывает участок плевры. Катаральные явления, интоксикация минимальные или отсутствуют. Кашель невыраженный, человек слегка «покашливает» и на это симптом не обращает внимания, так как он не влияет на качество жизни.

Туберкулёз чаще локализуется в верхней доле или в 6 сегменте нижней доли. Воспаление лёгких в основном поражает нижние доли (базальные сегменты).

Для туберкулёза характерны такие симптомы:

• обильное потоотделение в ночное время;
• бледная кожа лица;
• пациент не ощущает повышенной температуры тела;
• данные перкуссии, аускультации не информативны.

Решающим при дифференциальном диагнозе является рентген, выявление микобактерий (палочек Коха) в мокроте.

Сравнительная таблица рентгеновских данных туберкулёза и пневмонии

Если у пациента затяжная пневмония, в целях дифференцирования с туберкулёзом назначают бронхоскопию с биопсией. Определяют эндобронхит, туберкулёзное повреждение бронхов, рубцы на слизистой.

Рак лёгкого

Вопрос дифференциации при опухолях лёгкого возникает только при развитии у пациента параканкрозной пневмонии (воспаление, затрагивающее новообразование). Возникает необходимость определить обычное воспаление паренхимы от таких заболеваний:

• центральный рак;
• периферический рак;
• аденоматоз (бронхиолоальвеолярный рак).

Центральный рак локализуется в крупных бронхах. Симптомы – кашель, отхаркивание мокроты с кровью. На рентгене чётко виден узел – опухоль высокой плотности. Более детально картину можно увидеть на томографии. Если опухоль прорастает в бронхи, нарушается вентиляция, лёгкое спадается, развиваются признаки пневмонита.

Так как на рентгене есть долевое затемнение, рак необходимо отграничить от сегментарного, долевого, пневмококкового воспаления.

Таблица отличительных признаков опухоли и пневмонии

Разница между пневмонией и бронхитом

Воспаление лёгких от бронхита отличается клинической картиной, результатами физикального и рентгенологического исследования.

Отличительные симптомы бронхита и пневмонии

При аускультации у пациентов с пневмонией слышны шумы над лёгочными полями, крепитация на вдохе, с бронхитом – свистящие сухие хрипы.

Лёгочный инфаркт

Инфаркт лёгкого отличается клиническими проявлениями. На фоне инфаркта развивается воспаление. По мере его усиления повышается температура тела (на 2-4 сутки после закупорки артерии).

При обследовании перкуторный звук в подлопаточной области притуплён. Дыхание ослабленные, хрипы невыраженные, сухие или влажные, слышен шум трения плевральных листков.

На рентгене видно затемнение в виде треугольника, обращённого основанием к плевре. Иногда прослеживается горизонтальная тень над диафрагмой. В зависимости от наличия спаек и плеврального выпота на снимке может быть затемнение в виде ракеты или груши.

Отличия от гранулематоза Вегенера

Гранулематоз Вегнера (ГВ) – образование узелков в респираторном тракте, воспаление стенок сосудов среднего и мелкого калибра, развитие некротизирующего гломерулонефрита.

Триада симптомов при ГВ:

• риниты и синуситы с образованием язв слизистой, гнойные отиты;
• одышка, кашель, мокрота с кровью, геморрагический плеврит;
• диффузный или очаговый гломерулонефрит с некрозом.

Специфический показатель заболевания при лабораторном исследовании – наличие в сыворотке крови антинейтрофильных антител. На рентгене обширные множественные инфильтраты, в центре которых полости распада, которые могут достигать в диаметре 10 см. При исследовании дыхательной функции нарушена вентиляция. Для подтверждения предварительного диагноза проводят биопсию материалов, взятых из носа, синусов, лёгких, почек.

Критерии дифференциальной диагностики (для достоверности достаточно 2-4 признаков):

• воспаление ротовой и носовой полости;
• патологические изменения в лёгких на рентгене;
• микрогематурия (эритроциты или гемоглобин в крови);
• гранулематозное воспаление, подтверждённое на биопсии.

Плеврит

Дифференциальная диагностика при плеврите строится по принципу: выявление плеврального выпота в грудной клетке, определение его характера (экссудат, транссудат) и происхождения. Такой подход – гарантия раннего распознавания болезни.

Диагностический алгоритм при плеврите:

1. Сбор анамнеза, физикальное обследование.
2. Рентген грудной клетки, УЗИ по показаниям.
3. При выявлении выпота торакоцентез (прокол грудной клетки) с диагностической и лечебной целью (удаление жидкости).

Если диагноз неясен, делают закрытую пункционную биопсию плевры. В крайне тяжёлом случае показана торакоскопия.

На рентгене видны изменения, если объём жидкости в грудной полости более 300-500 мл. Определяется интенсивное гомогенное затемнение, верхняя граница косая. Небольшое количество жидкости скапливается в синусах. На боковых снимках это видно как затемнение, выпуклостью обращённое к диафрагме.

Фиброзирующий альвеолит

Альвеолит, независимо от происхождения, – прогрессирующее заболевание, которое сокращает дыхательную поверхность лёгких на фоне пневмосклероза. Постепенно развивается лёгочная недостаточность.

Острую форму болезни часто ошибочно принимают за пневмонию. У пациентов повышается температура до 39-40°C, появляется кашель, одышка, боль в груди, усиливающаяся при вдохе. Интенсивность одышки постоянно нарастает, что является первым сигналом усомниться в пневмонии. Кашель при альвеолите сухой, только у 20% больных наблюдается скудные выделения мокроты.

Физикальные данные отличаются от классического воспаления: хрипы влажные мелкопузырчатые, перкуторный звук с коробочным оттенком, в нижних отделах выслушивается крепитация. На снимках усиление рисунка, интерстициальный отёк, мелкофокусные затемнения.

Уточнение диагноза

В зависимости от этиологии, пневмония подразделяется на виды. Их идентификация необходима для назначения адекватного лечения. Пациентам назначают рентген грудной клетки в нескольких проекциях, крупнокадровую флюорографию. Учитывая патоморфологические изменения, предполагают о возбудителе заболевания.

При стафилококковом воспалении на снимке чётко видно сегментарное поражение паренхимы. Повреждение долей свидетельствует о крупозной пневмонии. Если есть гомогенное затемнение – возбудитель клебсиелла. При бронхопневмонии ткань в области воспалительных очагов становится менее прозрачной.

Если клинические проявления смазаны, при аускультации хрипы не прослушиваются, назначают компьютерную томографию.

Дифференциальная диагностика пневмонии у детей – это актуальная проблема. Заболевание нужно отграничить не только от воспалительной патологии респираторного тракта, но и от детских инфекций – кори, коклюша. Симптомы пневмонии может вызывать инородное тело в дыхательных путях.

Другие болезни у ребёнка, по клинической картине схожие с пневмонией:

• сердечная недостаточность;
• ларингит;
• бронхолит;
• муковисцидоз.

Для постановки диагноза пневмония учитывают в совокупности показатели лабораторных, рентгенологических данных, анамнез. В тяжёлых случаях проводят бронхоскопию, плевроскопию.

В дифференциальной диагностике важным является отличить пневмонию от таких заболеваний, как туберкулез, рак легкого, ТЭЛА.

Течение некоторых форм туберкулеза в начальной стадии очень похоже на клиническую картину бактериальной пневмонии. Однако следует помнить, что начало туберкулеза протекает почти бессимптомно. Больные жалуются на утомляемость, легкое недомогание (как следствие интоксикации), покашливание, потливость. На этой стадии при рентгенологическом исследовании поражение легких уже явны.

Для бактериальной пневмонии характерно выраженое начало с ознобом, повышением температуры выше 38,5 градусов. Кожа у такого пациента сухая и горячая, а потоотделение наблюдается только в момент кризиса. Мокрота при пневмонии - с пузырьками воздуха, более вязкая, чем при туберкулезе.

Туберкулез на рентгеновском снимке выглядит в виде четких округлых полиморфных очагов, чаще в верхней доле. Анализ крови при пневмонии обнаруживает выраженный лейкоцитоз, а при туберкулезе - лимфопению и умеренный лейкоцитоз. Микробиологическое исследование мокроты обнаруживает микобактерии туберкулеза.

Только 5% больных туберкулезом получают положительный эффект от лечения антибиотиками широкого спектра действия. Поэтому если симптомы пневмонии у человека держатся более 2 недель, то диагноз следует уточнить. Вероятно, это туберкулез. Вместе с тем при эмпирической терапии пневмонии не рекомендуется назначать противотуберкулезные препараты широкого спектра действия.

2. Дифференциальная диагностика пневмонии и рака легкого

Кашель, появление мокроты, болевые ощущения и кровохаркание могут сопровождать прорастание метастаз в плевру. До этого момента рак легких проходит бессимптомно, но может быть выявлен на рентгеновском снимке. При этом периферический рак расположен чаще в передних верхних долях легкого, его контуры лучисты.

Онкоклетки могут прорастать в другие органы или появиться в легких как метастазы.

Подробнее отличия острой пневмонии, туберкулеза и рака легкого смотрите в таблице:

3. Дифференциальная диагностика пневмонии и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)

Длительный постельный режим после операции, переломов шейки бедра, при мерцательной аритмии может приводить к тромбофлебиту нижних конечностей. Последствием нередко становится тромбоэмболия легких. У молодых женщин данная проблема иногда возникает после приема пероральных контрацептивов.

Характерными особенностями ТЭЛА, кроме фона, являются:

• · цианоз;
• · отдышка;
• · артериальная гипотензия;
• · тахикардия.

При прослушивании врач выявляет шум трения плевры и ослабление дыхания. Рентген показывает тень треугольной формы, а перфузионное радиоизотопное сканирование - ишемические "холодные" зоны. При этом наблюдается острая перегрузка правого отдела сердца.

Клинический диагноз

На основании:

• - жалоб на приступообразный кашель со скудной трудноотделяемой мокротой гнойного характера около 2 дней, повышение Т до 38,0 ОС около 2 дней, боль в левой половине грудной клетки, насморк, одышку при ходьбе, общую слабость, головную боль;
• - анамнеза заболевания: считает себя больным с 12.04.16г. Заболевание связывает с переохлаждением на воинских учениях. 13.04.16г. после появления сухого приступообразного кашля и слабости обратился в медроту по месту прохождения службы, откуда был направлен на консультацию к пульмонологу ЛРКБ.
• - данных объективного исследования: общее состояние средней степени тяжести, обусловлено интоксикацией, носовое дыхание затруднено, при сравнительной перкуссии притупление перкуторного звука слева от угла лопатки книзу, при аускультации дыхание жесткое, резко ослаблено в нижне-боковых отделах слева, выслушиваются единичные влажные мелкопузырчатые хрипы слева, ЧСС - 95 уд/мин, АД - 90/60 мм.рт.ст;
• -данных дополнительных методов исследования:

Клинический анализ крови 14.04.16г.

Заключение: В анализе крови выявлен лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ, что свидетельствует об остром воспалительном процессе.

Обзорная Р-грамма ОГК от 14.04.16г.: слева в S 9, 10 средней интенсивности неоднородное с нечеткими контурами затемнение. Корни усилены. Тень сердца без особенностей.

Заключение: левосторонняя пневмония S 9, 10.

УЗИ плевральной полости от 18.04.16г.

Заключение: в плевральный полостях с двух сторон свободной жидкости не определяется.

Общий анализ мокроты от 19.04.16г. Заключение: в мокроте выявлены лейкоциты (свидетельствует об инфекции), эритроциты, альвеолярные макрофаги (указывает на то, что поражены нижние отделы дыхательной системы), что свидетельствует о наличии инфекционного воспалительного процесса в легочной ткани.

Можно выставить клинический диагноз:

Основной: Острая внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония S9-10, средней степени тяжести.

Сопутствующий: -

Осложнения: ОДН 0 степени.

Внебольничная пневмония: диагностика и дифференциальная диагностика

А.И. Синопальников

Собирательным термином “пневмония” принято обозначать группу различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальной природы) очаговых поражений респираторных отделов легких с наличием внутриальвеолярной экссудации, проявляющихся выраженными в различной степени лихорадочной реакцией, интоксикацией и выявляемых при физическом и рентгенологическом исследованиях.

Наибольшее распространение получила классификация, учитывающая условия, в которых развилось заболевание, особенности инфицирования легочной ткани, а также иммунологическую реактивность организма. Правильный учет этих факторов позволяет со значительной долей вероятности предсказать этиологию заболевания и, в конечном счете, выбрать адекватное направление эмпирической антимикробной химиотерапии. В соответствии с этой классификацией выделяют следующие виды пневмонии:

а) внебольничная (приобретенная вне лечебного учреждения) пневмония (синонимы: домашняя, амбулаторная);

б) нозокомиальная (приобретенная в лечебном учреждении) пневмония (синонимы: госпитальная, внутрибольничная);

Александр Игоревич Синопальников - профессор, начальник кафедры пульмонологии с курсом фтизиатрии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

в) аспирационная пневмония;

г) пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).

Наиболее практически значимым является подразделение пневмоний на внебольничные и нозокомиальные. Необходимо подчеркнуть, что такое подразделение никак не связано с тяжестью течения заболевания, а основным и единственным критерием разграничения является то окружение, в котором развилась пневмония.

Термин “внебольничная пневмония” описывает случаи острого заболевания, возникшего во внебольнич-

ных условиях, сопровождающегося симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель с мокротой, возможно гнойной, боли в груди, одышка) и рентгенологическими свидетельствами “свежих” очаго-во-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.

Диагностика

Установление диагноза пневмонии затруднено тем обстоятельством, что не существует какого-либо специфического клинического признака или комбинации признаков, на которые можно было бы надежно полагаться при подозрении на этот диагноз. Скорее, отсутствие какого-либо из числа неспецифических симптомов или отсутствие локальных стето-акустичес-

ких изменений в легких делает диагноз пневмонии менее вероятным.

В общем виде ключевые клинические и рентгенологические признаки внебольничной пневмонии (ВбП) могут быть сформулированы следующим образом:

Анализ клинических особенностей и рентгенологических данных позволяет в ряде случаев высказать предположение о том или ином возбудителе, но эта информация имеет относительную ценность;

Внезапное начало, фебрильная лихорадка, потрясающий озноб, плевральные боли в грудной клетке, ло-барная инфильтрация характерны для Streptococcus pneumoniae (нередко при этом удается выделить пневмококк и из крови), отчасти для Legionella spp., реже - для других возбудителей. Напротив, данная картина абсолютно не типична для Mycoplasma pneumoniae и Chlamy-dophila (Chlamydia) pneumoniae;

“классические” признаки пневмонии (острое лихорадочное начало, боли в груди и т.д.) могут и отсутствовать, особенно у ослабленных или пожилых больных;

Примерно у 25% больных ВбП в возрасте старше 65 лет отсутствует лихорадка, а лейкоцитоз регистрируется лишь у 50-70%. При этом симптоматика может быть представлена слабостью, тошнотой, анорексией, болями в животе, интеллектуально-мнестическими расстройствами;

Поздняя диагностика и задержка с началом антибактериальной терапии обусловливают худший прогноз: летальность среди больных старше 65 лет достигает 10-25%;

Наиболее частыми рентгенологическими признаками пневмонии яв-

Подозрение на пневмонию всякий раз должно возникать при наличии у больного лихорадки в сочетании с жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в груди.

аклфцА, [іишмтюпя о «ищплсш 3*2003 7

mm. вЬпаврЬ« FD-pduu

ляются очаговые затемнения в проекции одного или нескольких сегментов;

В случаях лобарной инфильтрации феномен “воздушной бронхограммы” визуализируется у 33% больных;

Плевральный выпот осложняет течение ВбП в 10-25% случаев и не имеет особого значения в предсказании этиологии заболевания;

Образование полостей деструкции в легких не характерно для пневмококковой, микоплазменной и хлами-дийной пневмоний, а, скорее, свидетельствует в пользу стафилококковой инфекции, аэробных грамотри-цательных возбудителей кишечной группы и анаэробов;

Ретикуло-нодулярная инфильтрация в базальных отделах легких характерна для микоплазменной пневмонии (впрочем, в 20% случаев она может сопровождаться очагово-сливной инфильтрацией в проекции нескольких сегментов или даже доли).

Подозрение на пневмонию всякий раз должно возникать при наличии у больного лихорадки в сочетании с жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в груди. Больные, переносящие пневмонию, часто жалуются на немотивированную слабость, утомляемость, сильное потоотделение по ночам.

Информация, получаемая при физическом обследовании больных ВбП, зависит от многих факторов, включая степень тяжести заболевания, распространенность пневмонической инфильтрации, возраст, наличие сопутствующих заболеваний. Классическими объективными признаками пневмонии являются укорочение (тупость) перкуторного тона над пораженным участком легкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или инспираторной крепитации, усиление бронхофонии и голосового дрожания. Впрочем, у части больных объективные признаки пневмонии могут отличаться от типичных или отсутствовать вовсе (примерно у 20% больных).

Рентгенография грудной клетки

Это наиболее важное диагностическое исследование. Практически всегда для диагностики ВбП требуется обнаружение очагово-инфильтративных изменений в легких в сочетании с соответствующей симптоматикой. И хотя бытует мнение, что стето-акустические признаки очаговой инфильтрации обычно совпадают с данными рентгенографии, многочисленными исследованиями показана их невысокая чувствительность и специфичность в диагностике пневмонии.

Существуют несколько причин, объясняющих ложноотрицательные результаты рентгенографии у больных пневмонией. К ним относятся обезвоживание (впрочем, данных за эту теорию недостаточно), глубокая нейтропе-

ния, обусловливающая невозможность развития локализованной острой воспалительной реакции в легочной ткани, ранние стадии заболевания (есть мнение, что при аускультации можно распознать пневмонию еще за сутки до появления инфильтрации на рентгенограмме) и, наконец, случаи пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii у ВИЧ-инфицированных больных (у 10-20% больных рентгенологические изменения отсутствуют).

Иногда возникают диагностические проблемы, связанные и с ложноположительными результатами рентгенологического исследования (см. ниже).

Ценность рентгенографии органов грудной клетки состоит не только в верификации диагноза пневмонии (как правило, при наличии соответствующих клинических признаков), оценке динамики процесса и полноты выздоровления. Изменения на рентгенограмме (распространенность инфильтрации, наличие или отсутствие плеврального выпота, деструкции) соответствуют степени тяжести заболевания и служат своеобразным “проводником” в выборе антибактериальной терапии.

Другие исследования

Клинический анализ крови является стандартным диагностическим исследованием. Очевидно, что ни общее количество лейкоцитов в периферической крови, ни лейкоцитарная формула не позволяют с определенностью высказаться о потенциальном возбудителе пневмонии. Однако лейкоцитоз более 10-12 х 109/л указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции, а лейкопения ниже 3 х х 109/л или лейкоцитоз выше 25 х 109/л являются неблагоприятными прогностическими признаками.

К числу стандартных методов исследования у больных ВбП, нуждающихся в госпитализации, относятся и биохимические анализы крови, включающие функциональные тесты печени и почек, а также анализ содержания электролитов.

У госпитализированных больных ВбП обязательно проведение микробиологических исследований: посев крови дважды (до назначения антибиотиков), при наличии продуктивного кашля - бактериоскопия окрашенного по Граму мазка мокроты и ее посев (см. ниже).

У пациентов с явлениями дыхательной недостаточности, обусловленной распространенной пневмонической инфильтрацией, массивным плевральным выпотом, развитием пневмонии на фоне хронической обструктивной болезни легких, необходимо определение газов артериальной крови. При этом гипоксемия со снижением уровня рО2 ниже 60 мм рт. ст. прогностически неблагоприятна и указывает на необходимость помещения больного в отделение интенсивной терапии.

При наличии плеврального выпота и условий для безопасного проведения плевральной пункции (визуализация на латерограмме свободно смещаемой жидкости с толщиной слоя >1,0 см) исследование плевральной жидкости должно включать подсчет лейкоцитов с лейкоцитарной формулой, определение рН, активности лак-татдегидрогеназы, содержания белка, окрашивание мазков по Граму и на

Отсутствие или недоступность рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в легких делает диагноз пневмонии неточным/неопределенным.

Вероятные возбудители ВбП в зависимости от условий ее возникновения

Условия возникновения Вероятные возбудители

Алкоголизм Хронический бронхит/курение табака Декомпенсированный сахарный диабет Пребывание в домах престарелых Несанированная полость рта Эпидемия гриппа Массивная аспирация Развитие пневмонии на фоне бронхоэктазии, муковисцидоза Внутривенная наркомания Локальная бронхиальная обструкция (например, рак легкого) Контакт с кондиционерами, увлажнителями воздуха и т.п. Вспышка заболевания в коллективе (школьники, военнослужащие) S. pneumoniae, анаэробы, аэробные энтеробактерии (Klebsiella pneumoniae и др.) S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Legionella spp. S. pneumoniae, Staphylococcus aureus S. pneumoniae, Enterobacteriaceae, H. influenzae, S. aureus, Chlamydophila pneumoniae, анаэробы Анаэробы S. pneumoniae, S. aureus, Streptococcus pyogenes, H. influenzae Анаэробы Pseudomonas aeruginosa, P. cepacia, S. aureus S. aureus, анаэробы Анаэробы Legionella pneumophila S. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae

no Bartlett J.G. Management of Respiratory Tract Infections. Philadelphia, 1999. Mandell L.A. et al. // Clin. Infect. Dis. 2000. V. 31. P 383.

кислотоустойчивые бактерии, посев на аэробы, анаэробы и микобактерии.

Постановка диагноза ВбП

Диагноз ВбП является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и о крайней мере двух клинических признаков из числа следующих:

а) острая лихорадка в начале заболевания (температура тела >38,0°С);

б) кашель с мокротой;

в) физические признаки (фокус крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, жесткое бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);

г) лейкоцитоз >10 х 109/л и/или палочкоядерный сдвиг (>10%).

Следует по возможности стремиться к клинико-рентгенологическому подтверждению диагноза ВбП. При этом необходимо учитывать и вероятность известных синдромосходных заболеваний/патологических состояний.

Отсутствие или недоступность рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в легких делает диагноз ВбП неточным/неопределенным. При этом диагноз заболевания основывается на учете данных анамнеза, жалоб и соответствующих локальных симптомов.

Если при обследовании больного с лихорадкой, жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в груди рентгенологическое исследование оказывается недоступным и отсутствуют локальные стето-акусти-ческие симптомы, то предположение о ВбП становится маловероятным.

Этиологический диагноз

Очевидно, что установление факта ВбП, основывающееся на результатах физического и рентгенологического исследований, может быть приравнено лишь к синдромному диагнозу, нозологическим же он становится после определения возбудителя. Безусловным свидетельством причинной роли микроорганизма в развитии пневмонии является его выделение из легочной ткани, однако клиницисту приходится доверяться результатам микро-

биологических исследований крови (положительны в 6-10% случаев), плевральной жидкости, мокроты (возможна контаминация бронхиального секрета при прохождении через ротоглотку) или иммуносерологическим тестам, а также анамнестическим данным (таблица).

Стандартными методами исследования являются бактериоскопия с окраской по Граму и посев мокроты, получаемой при глубоком откашливании. Перед началом микробиологического исследования необходимо произвести окраску мазка по Граму. При наличии в мазке менее 25 лейкоцитов и более 10 эпителиальных клеток дальнейшее исследование нецелесообразно (скорее всего материал представляет собой содержимое ротовой полости). Выявление в мазке значительного количества грамполо-жительных или грамотрицательных микроорганизмов с типичной морфологией (грамположительные ланцетовидные диплококки - S. pneumoniae; скопления грамположительных кокков в виде гроздьев - S. aureus, грамотри-цательные коккобациллы - H. influenzae) может служить ориентиром для

назначения антибактериальной терапии. Диагностическая ценность результатов исследования мокроты может быть оценена как высокая при выделении потенциального возбудителя в концентрации более 105 КОЕ/мл (КОЕ - колониеобразующие единицы).

Очевидно, что интерпретация результатов бактериоскопии и посева мокроты должна проводиться с учетом клинических данных.

Тяжелобольным, в том числе большинству госпитализированных больных, следует до начала антибактериальной терапии дважды произвести посевы венозной крови (кровь берется из разных мест с интервалом не менее 10 мин).

При сборе мокроты необходимо соблюдать следующие правила

1. Мокроту собирают до приема пищи, при возможности до начала антибактериальной терапии.

2. Перед сбором мокроты необходимо тщательно прополоскать полость рта кипяченой водой.

3. Больного инструктируют о необходимости получить содержимое нижних отделов дыхательных путей, а не ротоносоглотки.

4. Сбор мокроты необходимо производить в стерильные контейнеры.

5. Продолжительность хранения проб при комнатной температуре не должна превышать 2 ч.

mm. вЬпаврЬ« re- phju

Несмотря на важность получения лабораторного материала до назначения антибиотиков, микробиологическое исследование не должно служить причиной задержки антибактериального лечения. Особенно это относится к больным с тяжелым течением заболевания.

Серологическая диагностика

инфекций Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae и Legionella не рассматривается в ряду обязательных методов исследования, поскольку, с учетом повторного взятия сыворотки крови в остром периоде и в периоде реконвалесценции (через несколько недель от начала заболевания), это не клинический, а эпидемиологический уровень диагностики.

В настоящее время за рубежом получил широкое распространение иммуноферментный тест для определения специфичного растворимого антигена Legionella pneumophila (1-й серотип) в моче при тяжелой ВбП. Од-

нако в нашей стране использование этого дорогостоящего метода экспресс-диагностики легионеллезной инфекции не вышло за рамки отдельных клинических центров. Как перспективный дополнительный метод рассматривается определение антигена Streptococcus pneumoniae в моче, однако имеющихся данных недостаточно, чтобы дать однозначные рекомендации.

Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) развивается весьма быстро и представляется перспективным для диагностики таких возбудителей ВбП, как C. pneumoniae и M. pneumoniae. Однако этот метод пока не может быть рекомендован в широкую клиническую практику.

Фибробронхоскопия с количественной оценкой микробной обсеме-ненности полученного материала (“защищенная” браш-биопсия, бронхоальвеолярный лаваж) или другие методы инвазивной диагностики (транстрахеальная аспирация, трансторакаль-

ная биопсия и др.) резервируются для отдельных случаев: пневмония у больных с иммуносупрессией, подозрение на туберкулез легких при отсутствии продуктивного кашля, обструктивный пневмонит при раке легкого или аспирации инородного тела и т.д.

К сожалению, в силу субъективных и объективных трудностей: некорректный забор материала или отсутствие мокроты, погрешности в проведении микробиологического исследования, распространенная практика приема больными антибактериальных препаратов до обращения к врачу (например, прием даже одной дозы потенциально эффективного антибиотика делает маловероятным выделение культуры пневмококка) - в большом числе случаев возбудитель пневмонии не удается определить.

Вопросы дифференциальной диагностики будут рассмотрены в следующем номере журнала.

Комбинация гпчшокортнгостероида и бронхолнтика для базисной т&рапии бромлиал ь-ной астмы

BrJLÖKOE ГЛЕСТНО0 ПрйТИЙйЮСПНПИШПЬНОВ И браНЖОПИПИНСНИВ ДЕЙСТВИЕ.

Национальная применения по "■-? ингаляции

■ Воэм^ность сниженич ДОЗЫ I ПКЬССКОрТИ ’■ОО брОНЛОЛИТИКЭ Г pL-

полное контрш с сичптомою бронхиальной астм^ р /лучцинир качества жи^нн Сольных брпнкиапг.нпи згтмои

Улучшение в 2d и p*d па ни мания г тацИвита.

¿Оиикмие Аоимоети (¡аэнсноИ теращи по сравнению с раздельным прич^и^няеи ингаляторов

УДОБНО И ЭФФЕКТИВНО i

T’SliV I JSeuihCJiHLS П[имтчкг Л H. KCfin W* \ Imnt^Ki (0&5J SiW-iSiiQ.

ПУПЬМОМЕД

er и i! 11 »-■:+ ч с-a vt- ■:-c-:-r uw u -m ktim

10) !М«Сф«рА. ПуАКДОСнТОПН. В Шумели 3*2003

Тонкую грань между болезнями лучше всего понимают медики. Именно врачам в ежедневной практике приходится:

• сталкиваться с дифференциальной диагностикой рака легких и пневмонии;
• лечить инфекционные осложнения у онкобольных;
• предотвращать воспаления легких при раке дыхательных путей.

В таких случаях доктор должен работать на стыке двух специальностей: пульмонологии и онкологии.

О сложности выявления обструктивного пневмонита и его дифференцирования от хронической пневмонии говорят следующие цифры: в 1969 году, по данным Ф.Г. Углова и Т.Т. Богдана, у 91% больных раковой пневмонией первоначально определяли хроническое воспаление легких. Из тысячи у 452 пациентов ошибка не выявлялась более года.

Сегодня у половины умерших от недиагностированного рака легких в медицинской карте значится хроническая пневмония.

Роковые ошибки объясняются схожестью симптомов и тем, что рак легких или бронхов сопровождается пневмонией.

Клинические симптомы рака появляются поздно: на стадии нарушений дренажной функции бронха, развитого воспалительного процесса, спадения стенок легкого (ателектаза).

До этого момента к временному улучшению приводит обычный прием антибиотиков. На рентгенограмме после курса терапии у 15-20% пациентов наблюдаются восстановление проходимости пораженного бронха, уменьшение воспаленной области вокруг него.

При определении болезни в первую очередь используют методы лучевой диагностики:

• крупнокадровую флюорографию;
• рентгенографию в двух стандартных проекциях;
• прицельную рентгенографию.

После этого изучают характер затемнений. На рентгенограммах тени опухоли имеют четкие края, на поздних стадиях - с отростками. Опухолевый узел не уменьшается после курса лечения антибиотиками. Случаи центрального рака легких, рака бронхов с воспалением и пневмонии на рентгенограмме могут быть очень похожи: затемнения в обоих случаях могут быть однородными или неоднородными. Отличия заключаются в четких контурах опухоли, иногда причудливой формы, и выраженой тени прикорневого узла.

• компьютерной томографии;
• бронхоскопии;
• бронхографии.

К стандартным рентгеновским проекциям назначают один из названных методов аппаратной диагностики. Выбор зависит от возраста и состояния пациента. Больным старше 65 лет бронхографию обычно не делают.

Для проведения бронхоскопии существует ряд противопоказаний, в т.ч. гипертония, обострение астмы, перенесенные инсульты и инфаркты, психические заболевания. Томограммы высокого разрешения и бронхограммы наиболее четко демонстрируют разницу между затемнениями при пневмонии и раке.

На этапе уточнения диагноза начинают курс интенсивной лекарственной противовоспалительной терапии. Если в первые 2 недели не наступает значительного улучшения, есть предпосылки к онкологическому диагнозу.

Маркеры заболеваний ищут в пробах:

• мокроты;
• смывов слизистой бронхов;
• биопсии тканей.

По итогам обследования пневмонию определяют при:

• остром начале;
• физикальных воспалительных явлениях;
• быстром терапевтическом эффекте от приема антибиотиков;
• положительном изменении на рентгенограмме через 14 дней с начала курса.

Признаки, помогающие провести диагностику очаговых поражений легких, свел в таблицу профессор БГМУ, заведующий 1-й кафедрой внутренних болезней А.Э. Макаревич.

Таблица 1. Дифференциальная диагностика очаговых поражений легких.

Специфика воспаления легких у онкобольных

• опухолевая и лекарственная интоксикация организма;
• истощение;
• анемия;
• операции с кровопотерями;
• облучение;
• дисбактериоз.

Заражение может произойти дома, но опаснее всего стать жертвой «больничной инфекции». Сегодня особо агрессивными считаются комбинации из нескольких видов бактерий или бактерий и грибков. Такие осложнения тяжело поддаются лечению в связи с устойчивостью микробов к известным препаратам.

По информации Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН (г.Москва), треть онкологических больных умирает именно от инфекционных осложнений. Аутопсия дает информацию о 43% пациентов с нераспознанными проявлениями инфекции.

Из всех видов инфекционных осложнений лечения рака на пневмонию в среднем приходится около 39%. Воспаление легких при этом значительно утяжеляет послеоперационный период, снижает качество жизни, становится причиной повторных операций.

Диагностика пневмонии при онкологии затруднена, поскольку проходит без выраженных симптомов. Могут отсутствовать хрипы, бронхофония, резкое повышение температуры. Ясность может внести рентгенография или КТ, но для их проведения большинству пациентов потребуется дополнительная подготовка.

В случаях когда лучевые методы диагностики применить затруднительно, практикуют бронхоальвеолярный лаваж. Исследование полученной в результате жидкости выявляет возбудителя заболевания.

На томограммах:

• бактериальные инфекции видимы как затемнения;
• грибковые - выглядят как множество очагов со светлым ободком;
• вирусные - похожи на сетку.

Подходы к лечению осложнений после лучевой и химической терапии кардинально отличаются: для лучевого пневмонита эффективно применение глюкокортикоидов. Токсическое поражение легких блеомицином и производными нитрозомочевины нейтрализуют цитостатиками и другими препаратами.

При возникновении подозрения на воспаление легких при лечении рака до уточнения диагноза антимикробные средства назначают эмпирически.

Пневмония бактериального происхождения лечится цефалоспоринами III-IV поколения, их сочетанием с аминогликозидами или фторхинолонами с учетом состояния пациента. Согласно исследованиям Н.В. Дмитриевой, И.Н. Петуховой и А.З. Смолянской, такой курс приводит к успеху в 71-89%.

Правильная антибактериальная терапия не только ускоряет выздоровление, но и препятствует культивированию новых штаммов устойчивых к лекарствам бактерий.